Sunteți pe pagina 1din 50

Aparatul urinar prezinta o structura complexa,

in alcatuirea sa intrand organe parenchimatoase


(rinichii), tubulare (sistemul pielocalicial,
ureterele si uretra) si cavitare (vezica urinara).
Imagistica si radiografia conventionala ofera
informatii legate de morfologia si
functionalitatea lui.

RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA : este o radiografie a regiunii abdominale pe care


se proieteaza organele aparatului urinar (mai putin uretra) la care nu se foloseste
substanta de contrast.

Realizarea ei necesita o pozitionare corecta a regiunii de examinat fata de filmul


radiologic, astfel incat pe radiografie sa se vizualizeze :
superior : perechile de coaste XI si XII
inferior : simfiza pubiana

RRS da relatii despre :

morfologia rinichilor (forma, dimensiunile, pozitia si contururile acestora)


despre existenta unor elemente anormale ca de exemplu calcificarile cu diferite
sedii : parenchim renal, arbore pielo-caliceal, vase pelvine, prostata, uter.
Pentru obtinerea unor informatii cat mai complete sunt necesare :
buna pregatire a pacientului ce consta in evacuarea colonului
buna pozitionare a pacientului
utilizarea unor constante electrice corespunzatoare examenului respectiv.

UROGRAFIA INTRAVENOASA = UIV este tehnica de investigare a aparatului urinar in


care se utilizeaza substanta de contrast administrata i.v. Odata introdusa in sistemul
circulator, aceasta in mod normal se elimina in totalitate prin rinichi. Astfel se obtine
opacifierea urinii, prin aceasta punandu-se in evidenta

prezenta si nivelul functiilor de concentratie, secretie si excretie ale rinichilor

aspectul morfologic al rinichilor

morfologia si tonusul organelor tubulare si cavitare

Substantele iodate utilizate au concentratii de 50-70%. Ele pot da reactii de tip alergic
de la prurit la soc anafilactic si exitus.

Trebuie mentionat ca UIV este contraindicata la persoanele cu insuficienta renala si


hepatica, in afectiuni cardiace decompensate, in insuficienta circulatorie coronariana
si cerebrala, in astm, hipertiroidism si la persoanele alergice.
Totdeauna UIV va fi precedata de RRS.
Realizarea unei UIV presupune minim 3 radiografii dupa injectarea substantei de
contrast, realizate la intervalle de 3, 15 si 30 de minute. Examenul se poate continua cu
realizarea de radiografii la 1h, 2h, 4h de la injectare in functie de caz.
Radiografia de la 15 minute este de dorit sa se faca dupa utilizarea compresiei
(comprimarea regiunii abdominale inferioare imediat dupa realizarea radiografiei de
la 3 minute, cu un dispozitiv special). Asfel se pot obtine date utile legate de morfologia
APC si bazinetului, bilateral.

UROTOMOGRAFIA implica realizarea unor sectiuni tomografice conventionale la


nivelul rinichilor la circa 15-20 de minute de la injectarea substantei de contrast (s.c.)
PIELOGRAFIA ASCENDENTA consta in administrarea de s.c. pe calea unei sonde
introduse transuretrovezical in ureter si / sau bazinet. Umplerea se face retrograd,
nefiziologic, iar imaginile obtinute nu reflecta corespunzator starea morfo-functionala
renala. Este o metoda utilizata atunci cand secretia renala este absenta sau insuficienta
pentru a produce imagine prin urografie.

In prezent se poate realiza si pielografie descendenta prin injectarea de s.c.


translombar prin punctie la nivelul APC.
CISTOGRAFIA consta in radiografierea vezicii urinare in care exista urina amestecata cu
s.c. Variante ale acesteia sunt: POLICISTOGRAFIA SI CISTOGRAFIA
MICTIONALA.
ECHOGRAFIA RENALA in prezent este un examen de screening al rinichilor si vezicii
urinare (VU), ieftin si neinvaziv.
Ofera relatii despre parenchimul renal si despre APC ce contin urina care se comporta in
mod normal ca un lichid pur. Echografic se pot masura rinichii in toate diametrele si
se pot evidentia calculii din arborele pielo-caliceal (APC).

Utilizarea echo-doppler-ului poate furniza date valoroase despre circulatia renala.

INVESTIGAREA RADIOIZOTOPICA utilizeaza emitatori de radiatii (I131,


Tc99m) si studiaza in special functia rinichilor (nefrograma izotopica).
COMPUTERTOMOGRAFIA (CT) este o metoda deosebit de valoroasa in
investigarea aparatului urinar. Da relatii despre morfologia si
functionalitatea rinichilor. De asemenea permite studierea raporturilor lor
cu organele vecine. Se obtin imagini in sectiuni axiale. Investigarea CT a
rinichiului presupune realizarea de sectiuni native si de sectiuni dupa s.c.
INVESTIGAREA prin REZONANTA MAGNETICA este utilizata deoarece
ofera imagini foarte apropiate de anatomia reala. Utilizand secventele de
puls se pot obtine detalii de structura normale dar si patologice ce pot fi
deosebit de utile diagnosticului clinic si imagistic.
HISTEROSALPINGOGRAFIA este o metoda conventionala folosita pentru
studiul morfologiei organelor tubulare si cavitare ale aparatului genital
feminin. Presupune injectarea de contrast cu ajutorul unui dispozitiv
aparatul Schtze prin colul uterin in uter si trompe.

RINICHII :

conturul lor poate fi urmarit pe o RRS bine efectuata

la adult ei sunt situati de-o parte si alta a coloanei lombare in loje


renale, avand axul lung orientat oblic dinspre medial spre lateral
asfel incat intre polii renali superiori distanta este de 6-8 cm iar intre
cei inferiori de 10-12 cm.

Dimensiunile rinichiului adultului sunt de aprox. 12/6/3 cm.

Contururile trebuie sa fie nete, la periferie existand o zona


radiotransparenta data de grasimea perirenala.

Sectiunile CT renale evidentiaza structurile parenchimatoase, APC si


bazinetul, hilurile renale, spatiile peri si pararenale.

Echografia diferentiaza corticala renala - care este slab ecogena - de


medulara a carei echogenitate este crescuta. De asemenea se poate
evidentia capsula renala sub forma unei hiperecogenitati atunci cand
aceasta este perpendiculara pe directia fascicolului de ultrasunete.

IRM da relatii in legatura cu structurile parenchimatoase pe care le


prezinta diferentiat (corticala / medulara) si cu vasele renale.

CAILE DE EXCRETIE
Sunt foarte bine sutudiate cu ajutorul UIV.

Caliciile apar la 3-5 de la injectarea s.c. Tijele sunt liniare, iar cupele caliciale :
semicirculare. De remarcat numarul mare de variatii individuale ale acestora.

Bazinetul este de forma aproximativ triunghiulara si are un contur superior rectiliniu


sau usor convex si unul inferior concav. Cele doua bazinete se inscriu in mod normal
in patrulaterul Bazy-Moyrand. Acesta este delimitat de patru linii, doua orizontale si
doua verticale. Liniile verticale sunt dispuse astfel : una uneste apofizele spinoase al ;e
vertebrelor lombare, iar cealalta este paralela cu prima, fiind situata la circa 6 cm de
ea. Liniile orizontale sunt de asemenea paralele si trec prin mijlocul corpurilor
vertebrelor L1 si L2.

Ureterele se prezinta sub forma unor opacitati in banda cu largime variabila, dispuse
lateral de coloana vertebrala. Fiecare ureter are o portiune lombara, iliaca, pelvina si
vezicala. De asemenea, trebuie stiut ca ele prezinta ingustari fiziologice :
la emergenta din bazinet = jonctiunea uretero-bazinetala
la marginea superioara a osului iliac
in portiunea intramurala

Vezica urinara : aspectul ei morfologic depinde de gradul de umplere si de sex (are


forma relativ rotunda si arie de proiectie mai redusa la barbat si este ovalara, usor
turtita la polul superior la femei)

In UIV vom urmari intotdeauna momentul, simetria si gradul de


eliminare a s. c.
In mod normal, secretia apare in primele 3-5 de la injectare in calea
de excretie, intensitatea imaginii este maxima la 12-15 de la
injectare, scade progresiv astfel ca la 20-30 este relativ slab
perceptibila, dupa care dispare.
Concentratia s.c. trebuie sa aiba aceeasi intensitate bilateral atunci
cand opacifiaza caile urinare.Intensitatea comparabila sau egala se
apreciaza ca fiind semnul Lichtenberg.
Excretia : Prezenta ei pe UIV permite evaluarea starii de functionare
a cailor de excretie. Putem aprecia tonusul si contractilitatea lor.
Tonusul este cel care permite largirea cavitatilor comparabil in mod
normal de ambele parti. Tonusul este asigurat de starea de
contractura permanenta a musculaturii parietale a cailor de excretie.
Contractilitatea realizeaza deplasarea coloanei radioopace de la
caliciile minore pana in vezica urinara, sub forma de unde
peristaltice.

Modificarile secretiei:

tulburari ale secretiei renale

intarzierea aparitiei s.c. pana la 20 de la injectare

absenta secretiei lipsa ei dupa 30 de la injectare. Ea poate traduce :


absenta chirurgicala sau congenitala a rinichiului
excluderea lui din functiune
in mod reflex dupa colici renale recente
prin alterare de parenchim datorita unor tumori, infectii sau traumatisme
Modificari ale concentratiei renale traduse urografic prin imagini pielo-caliciale cu intensitate si netitate reduse. Sunt
usor de evidentiat in afectari unilaterale renale (exemplu: tuberculoza renala)

tulburari ale excretiei renale

hipertonia reprezinta o crestere a tonusului organelor cavitare si tubulare care se prezinta urografic diferit in
functie de segmentul afectat (caliciile isi reduc aria de proiectie unele pana la disparitie, ureterele au un aspect
exagerat al segmentatiei fiziologice, vezica urinare devina mica si rotunda)

hiperchinezia se constata o exagerare a peristaltismului evidentiata cinematografic sub forma unui numar crescut
de unde

spasmul este urmarea unei contractii exagerate si de durata a organelor tubulare. Coloana opaca din UIV poate
stationa persistand deasupra regiunii spastice. Se poate asocia cu distensie suprajacenta.

hipotonia si atonia constau in reducerea pana la disparitie a starii de contractie fiziologica a organelor tubulare. Ca
urmare, fibrele musculare se alungesc, iar segmentul unde au loc aceste modificari se dilata. Forma diferitelor
regiuni se modifica : calicile devin rotunde; bazinetul isi mareste aria de proiectie si poate avea conturul intern
placat pe psoasul de aceeasi parte = semnul Hutter; ureterele se vizualizeaza pe tot traiectul
Staza reprezinta incetinirea pana la oprire a scurgeii urinii si stagnarea ei la nivelul unui segment al aparatului uinar.
Staza poate fi :

renala prin obstacol organic sau functional. Se recunoaste urografic prin prezenta nefrogramei (s.c. in
parenchimul renal) fara pielograma( absenta contrastului in APC).

pielocaliciala caracterizata prin imagini nete, persistente asa zisele imagini foarte frumoase (Colliez)

ureterala totala in care ureterul, bazinetul si caliciile au o reprezentare persistenta si neta.

vezicala reprezinta cantitatea de urina restanta postmictional.

RENALE

de dimensiune

rinichi mic (atrofic, hipoplazic)


rinichi mare

patologic in tumori, hidronefroza, pionefroza, rinichi polichistic


hipertrofiat compensator ca rinichi unic congenital sau chirurgical

de forma

de contur

de pozitie

de ax

in anomalii (rinichi sigmoid, rinichi in potcoava)


in procese patologice (tumori)
boseluri unice sau multiple congenitale sau dobandite

deplasari in toate sensurile (rinichi ectopic, rinichi ptozat)

rinichi sagitalizat
rinichi rotat 180

ALE CAILOR DE EXCRETIE

dilatatia este frecvent intalnita si este urmarea unor procese patologice de tip inflamator si stenozant.Ea poate interesa :

stenoza reprezinta reducerea ireversibila a calibrului cailorde excretie in grade diferite si pe intinderi diferite. Poate fi de
cauze extrinseci si intrinseci. Se intalneste in procese tumorale, inflamatorii sau poate fi congenitala.
dezorientarea reprezinta devierea tijelor caliciale si dispunerea caliciilor a urmare a existentei unor formatiuni chistice si /
sau tumorale in vecinatatea acesteia. Aspectul tipic il intalnim pe secventele urografice din rinichiul polichistic.
ulceratia

caliciile hidronefroza
bazinetul in obstructii ureterale cu staza pielica
ureterul care are asociat dilatatiei, alungirea si traiectul sinuos
vezica urinara cauzele pot fi functionale (disectazia de col) sau organice (stenoza uretrala, hiperplazia de prostata)

este recunoscuta sub forma unei opacitati aditionale ca urmare a unor pierderi de substanta din parenchimul renal prin necroza
inflamatorie sau tumorala asociata unei cai de comunicare cu APC.
ulceratiile situate in APC sunt superficiale si se mai numesc si eroziuni marinale. Pe UIV ele produc neregularitati de contur ale
APC.

lacuna reprezinta lipsa de umplere a unei cavitati naturale (caliciu, bazinet, ureter, vezica urinara) datorita existentei unor
procese expansive sau unor corpi straini. Lipsa de umplere poate fi situata central sau marginal.
amputatia poate fi definita ca disparitia partiala sau totala de pe secventele urografice a unui segment al caii de excretie. Ea
poate fi consecinta unor procese patologice de tip inflamator si / sau tumoral.

De numar

rinichiul supranumerar este un rinichi complet izolat de rinichiul existent de partea


respectiva, situat de obicei mai jos decat acesta, mai aproape de linia mediana si mai
mic ca dimensiuni.

Agenezia renala consta in lipsa rinichiului atat in loja renala cat si-n tot restul
abdomenului. Este mai frecventa de partea stanga si se asociaza cu hipertrofia
rinichiului controlateral.
De dimensiuni

hipertrofia renala
poate fi congenitala de obicei este bilaterala
unilaterala in agenezia sau aplazia rinichiului controlateral

aplazia renala unilaterala in care in loja renala unde ar trebui sa fie rinichiul exista o
asa zisa fantoma a rinichiului

hipoplazia renala organica uni sau bilaterala se caracterizeaza prin rinichi a caror
lungime este sub 8 cm, cu structura normala si armonioasa. Se poate asocia cu
elemente displazice de tip chistic sau solid. Elementele de tip solid uneori echografic
pot genera con de umbra posterior.

De pozitie si rotatie

malrotatie uni sau bilaterala. Ea poate consta in sagitalizarea organului sau in rotarea lui
astfel incat bazinetul poate ajunge sa priveasca spre lateral. Pe echografie in sectiunile
sagitale, hilul se vede anterior (la rinichii normali aceasta pozitire o gasim pe sectiunile
frontale).

ectopia renala se caracterizeaza prin prezenta unei loji renale vide in timp ce rinichiul
este situat pelvin, iliac sau, mult mai rar, intratoracic. Ectopia cunoaste doua forme :

Ectopie directa cand rinichiul ectopic este de aceeasi parte a lojei renale vide

Ectopia incrucisata cand rinichiul ectopic este situat de partea opusa a lojei renale vide.

In ambele forme de ectopie se asociaza malrotatie si dilatare pielocaliciala, ureterul este


scurt si vasele rinichiului sunt abusate ectopic in iliace,aorta etc.

ptoza renala sau rinichiul mobil se caracterizeaza prin marirea distantei dintre polul renal
superior si hemidiafragm asociata cu pedicul vascular lung si abusare normotopica a
vaselor renale. Este frecvent intalnit de partea dreapta unde in mod natural nu exista o loja
renala reala.
De fuziune

rinichiul in potcoava este anomalia in care cei doi rinichi sunt uniti prin polul lor inferior
printr-un istm. Este usor de recunoscut pe UIV si CT. Echografic diagnosticul este posibil
daca unirea polilor inferiori se face printr-un istm cu aspect hipoecogen, cu structura de
tesut renal, acesta fiind situat anterior de aorta. Daca acest istm este format din tesut fibros
el este greu evidentiabil echografic.

rinichiul dublu (impropiu denumit asa) este rinichiul cu arbore


pielocalicial si bazinet duble ; uneori ureterul este dublu pana la
nivelul vezicii urinare, situatie in care unul din uretere se
implanteaza ectopic. De multe ori cele doua uretere se unesc la
nivelul uneia din regiunile anatomice (lombara, iliaca, pelvina) ale
ureterului normal.

bifiditatea bazinetului reprezinta o anomalie vizibila ecografic.


Bazinetul prezinta doua compartimente de obicei inegale, separate
de o banda transversala de parenchim cu structura normala.

diverticulul paracalicial se prezinta sub aspectul unui chist atasat


sinusului renal.
[Sindromul de jonctiune pielo-ureterala care consta in prezenta unei
zone de ingustare situata intre varful bazinetului si jonctiunea lui cu
ureterul. Acest aspect poate avea mai multe cauze ca : fibroza
retroperitoneala, bride, hipoplazia intrinseca a peretelui, pensa
vasculara prin anomalii vasculare.]

Ureter supranumerar asociat rinichiului


dublu
Megaureter congenital ureter de dimensiuni
considerabile
Ureter retrocav prezent de partea dreapta
Ureterocelul reprezinta o dilatatie chistica a
portiunii intramurale a ureterului. Este frecvent
intalnit in implantarile ectopice ale ureterului
supranumerar.

= caracterizat prin rinichi mare bilateral, cu


contururi neregulate si aspecte
radioimagistice caracteristice.
UIV se constata alungire de tije caliciale si
dezorientare a acestora , iar CT aspect de
dezorganizare a structurilor renale cu aspect
descris de unii autori ca schweitzer .
Clinic totdeauna sunt asociate: retentia azotata si
hipertensiunea arteriala. Aspectul chistic este
prezent si la nivelul ficatului si uneori al
pancreasului.

Calculii renali se gasesc cantonati in APC. In aparitia lor sunt incriminati mai muli factori
ca: predispozitia genetica, factori de mediu, anomalii pieloureterale. In functie de
compozitia chimica:
CALCULI RADIOOPACI
Calculi alcatuiti din oxalat si fosfat de Ca. Ei sunt variabili ca forma, numar si marime,
sunt intens radioopaci, cei mai mari fiind numiti calculi coraliformi.
Frecventa aparitiei lor este crescuta
cand urina este alcalina (sindromul bautorilor de lapte)
cand dieta este bogata in nuci, ceai si ciocolata
in conditii de mediu ce induc deshidratarea sau cresterea concentratiei urinii
in caz de hiperoxaluria din afectiunile intestinului subtire, rezectii etc.
Calculii alcatuiti din fosfat de magneziu si amoniu. Acestia sunt neomogeni ca structura, se
asociaza frecvent cu infectiile urinare si au opacitatea mai redusa comparativ cu cei de
oxalat si fosfat de calciu.
Calculii din cistinurie ; sunt intalniti ca urmare a insuficientei absorbtiei tubulare a cistinei,
argininei si lizinei.
Calculii de precipitare sunt micsti, fiind alcatuiti dintr-un miez de mucoproteine acoperit
cu un strat subtire de fosfat de magneziu si amoniu, fosfat de calciu.
CALCULII RADIOTRANSPARENTI

Calculi alcatuiti din acid uric ; apar in hiperuricemie cu hiperuricurie. Sunt frecvent
prezenti in diareile cronice.

Calculii xantinici sunt consecinta insuficientei in oxidarea purinelor.