COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COAND TURDA

Specializarea Asistent medical generalist

LUCRARE DE LICEN

Coordonator tiinific,
DR. Laszlo KOVACS

Absolvent:
Alexandra SUCIU

Turda
2013

COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COAND TURDA

Specializarea Asistent medical generalist

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Particularitile i monitorizarea pacientei cu

carcinom al colului uterin

Coordonator tiinific,
DR. Laszlo KOVACS

Absolvent:
Alexandra SUCIU

Turda
2013

CUPRINS

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Capitolul I. Date generale despre boal
1.1 Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie a aparatului afectat
1.2 Prezentarea teoretic a bolii
1.Definiie
2.Etiologie
3.Patogenie
4.Diagnostic clinic(simptomatologie)
5.Diagnostic paraclinic
6.Diagnostic diferenial
7.Evoluie/Prognostic
8.Tratament:
a) igienico-dietetic
b)medical (cu indicaii i contraindicaii pt. medicaia specific
afeciunii)
c) chirurgical
Capitolul II. ngrijiri specifice.
Prezentarea cazurilor de boal (vezi anexele)
-caz 1 cu plan de ngrijire
-caz 2 cu plan de ngrijire
-caz 3 cu plan de ngrijire
Capitolul III. Concluzii
Evaluarea final
Concluzii generale
Bibliografie !!!

Argument

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Chirurgia nseamn manoper,
lucru de mana,
orice om se servete de minile sale,
dar chirurgie nseamn mna
care lucreaz pentru a vindeca.
~Paul Vallery~
Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea i evidenierea
modalitailor de evaluare, investigare, ngrijire i recuperare a unei paciente cu
cancer de col uterin prin care s se asigure legtura de continuitate ntre pregtirea
teoretic dobndit n coal i pregtirea practic, dobndit prin nvmnt
clinic, n uniti de asisten obstetrical.
Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios. Organele genitale
feminine, care ndeplinesc o funcie att de important precum perpetuarea speciei,
sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i practici de
igien. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltrii i funcionarii
normale a organelor genitale, iar pe de alt parte prevenirea mbolnvirii lor.
Doresc s precizez c la femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este
la nivelul colului uterin. Apariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col
evolueaz spre cancer, aceast evolutie fiind n funcie de factorii favorabili locali
sau generali.
Prin tema de fa doresc s pun n eviden importana acestei afeciuni prin
acordarea unei atenii deosebite primelor semne patognomonice. ntruct numrul
cazurilor noi este n cretere la femeile tinere este foarte bine de tiut c
descoperirea n stadiul su incipient poate duce la o vindecare complet, prin
urmare, a dori s menionez c pn la apariia cancerului exist suficient timp ca
aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate corect, n felul acesta prevenindu-se
apariia bolii i agravarea ei.

Capitolul I

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

DATE GENERALE DESPRE BOAL
CANCERUL DE COL UTERIN

Carcinomul colului uterin a fost odat cea mai frecvent cauz de deces prin
cancer la femei, dar, de peste 30 de ani, rata mortalitii a sczut la 50%. Acum,
cancerul de col uterin este, ca i inciden, n urma cancerului de sn, plmn, a
cancerului colorectal, de endometru i ovare. n 1996, erau aproximativ 15.700 de
noi cancere cervicale invazive i mai mult de 50.000 de cazuri de carcinoame in
situ. Erau 4.900 de decese prin aceast boal, iar dintre aceste paciente 85% nu
fcuser niciodat n via un frotiu Pap. Boala rmne principal ntre cancerele
ginecologice n rile nedezvoltate. Este mai frecvent n grupurile cu dezvoltare
socio-economic mai sczut, la femeile cu activitate sexual precoce, cu multiplii
parteneri sexuali i la fumtoare. Muli dintre aceti factori sugereaz o transmitere
veneric a bolii. Se pare c virusul papilomatozei umane (VPU) are un rol etiologic
important. Peste 66 de tipuri de virusuri ale papilomatozei umane au fost izolate,
iar multe dintre ele se asociaz cu papiloame genitale. Tipurile care se asociaz cu
cancerele cervicale sunt 16,
18, 31, 45 i de la 51 la 53.
Acestea, mpreun cu multe
alte tipuri, sunt, de asemenea,
asociate
cu
neoplazia
intraepitelial cervical (NIC).
De un interes particular este
proteina produs de VPU-16,
proteina E7, ce leag i
inactiveaz gena supresoare
tumoral Rb, i proteina E6 a
VPU-18 care are o secven
omoloag cu antigenul T mare
SV40 i are capacitatea de a
lega
i
inactiva
gena
supresoare tumoral p53. E6 i E7 sunt amndou necesare i suficiente pentru a
determina transformarea celular in vitro. Aceste proprieti de legare i inactivare
pot s explice efectele carcinogenetice ale virusurilor.
Infecia necomplicat a tractului genital inferior cu VPU i atipia
condilomatoas a cervixului pot progresa pn la NIC. Aceast leziune precede
carcinomul cervical invaziv i este clasificat n leziune intraepitelial scuamoas
5

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

cu grad sczut de transformare malign (LIS), LIS cu grad mare de transformare
malign i carcinom in situ. Carcinomul in situ, care evideniaz citologic
neoplazia care este fr invazia membranei bazale, poate persista neschimbat
pentru 10-20 de ani, dar, eventual, poate s progreseze ctre carcinom invaziv.
Frotiul Papanicolau este eficace n proporie de 90-95% din cazuri n detectarea
leziunilor precoce cum este NIC, dar este mult mai puin sensibil n detectarea
cancerului cnd acesta este invadant sau cnd sunt prezente mase tumorale.
Inflamaia, necroza i hemoragia pot
produce frotiuri falspozitive, iar
biopsia cervical prin colposcopie este
necesar cnd este vizibil orice
leziune la nivel cervical, dac este
neglijat frotiul Pap. Societatea
American a Cancerului recomand ca
femeile aflate dup debutul activitii
sexuale sau dup vrsta de 20 de ani s
aib dou frotiuri anuale. Dac sunt
negative, frotiurile trebuie repetate la
fiecare 3 ani. Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand
efectuarea unui frotiu Pap anual, cu examinarea anual de rutin a pelvisului i a
snilor. Femeilor cu frotiu Pap anormal sau suspect trebuie s li se recolteze o
biopsie cervical direcionat colposcopic. Colposcopia este o tehnic care
folosete un microscop binocular i acid acetic 3% aplicat pe cervix, iar zonele
anormale apar albe i pot fi biopsiate. Aceast procedur a redus necesitatea
biopsiei conice, care este nc necesar cnd se suspicioneaz o tumor
endocervical, colposcopia fiind inadecvat, iar diagnosticul de carcinom
microinvaziv fiind pus pe biopsie sau atunci cnd exist o discrepan ntre frotiul
Pap i examenul colposcopic. Biopsia conic singur este un gest terapeutic pentru
NIC la multe paciente, dei o excizie mai puin radical cu electrocauter poate fi
suficient. Aproximativ 80% dintre carcinoamele cervicale invazive sunt tumori
celulare scuamoase; 10-15% sunt adenocarcinoame; 2-5% sunt adenoscuamoase,
cu structuri epiteliale i glandulare, i 1-2% sunt tumori mezonefrice cu celule
clare.
Pacientele cu cancer de col uterin au, n general, sngerri anormale sau
postcoitum, care se pot transforma n sngerri intermenstruale sau sngerri
menstruale masive. Pot fi ntlnite, de asemenea, o secreie vaginal glbuie, dureri
lombosacrate i simptome urinare. Stadializarea carcinomului cervical este
completat clinic i general cu o examinare a pelvisului sub anestezie, cu
cistoscopie i proctoscopie. Radiografia toracic, pielografia intravenoas i
6

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

tomografia computerizat sunt utile, de
iar rezonana magnetic nuclear
(RMN) poate fi folosit pentru
evaluarea extensiei extracervicale.
Stadiul 0 este de carcinom in situ; stadiul
este de boal limitat la col; stadiul II
invadeaz structurile dincolo de col, dar
la peretele pelvian sau n treimea
vaginului; stadiul III boala se extinde la
sau n treimea inferioar a vaginului sau
stadiul IV este prezent cnd tumora
urinare sau a rectului sau se extinde
Supravieuirea la 5 ani este dup cum
85%, stadiul II 60%, stadiul III 33% i

obicei,

I
boala
fr a se extinde
inferioar
a
peretele pelvian
determin
hidronefroz;
invadeaz mucoasa vezicii
dincolo de pelvis.
urmeaz: stadiul I
stadiul IV 7% .

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Carcinomul in situ (stadiul 0) poate s fie tratat cu succes, n general, prin
biopsie conic sau histerectomie. Pentru stadiul I de boal, rezultatele par s fie
echivalente att pentru histerectomia radical, ct i pentru radioterapie. Pacienii
n stadiile II-IV de boal sunt tratai, n principal, prin radioterapie radical.
Limfadenectomia retroperitoneal a fost investigat prin trialuri clinice, dar
beneficiul ei este nedovedit. Exenterarea pelvin, dei neobinuit, este realizat
pentru boala persistent sau recurent. S-au fcut
pai importani n reconstrucia vaginului,
vezicii urinare i rectului dup aceast
operaie. Majoritatea pacientelor pot fi tratate
fie chirurgical, fie prin radioterapie, fie cu
amndou. Chimioterapia a fost studiat la
pacientele cu tumori avansate nerezecabile,
cu tumori recurente, precum i ca
sensibilizatoare la radiaii. Citostaticele active
cu 20% rat a rspunsului cuprind cisplatina,
5-fluorouracilul (5-FU), hexametilmelanina i
vincristina. Combinaiile citostaticelor au fost intens studiate, dar nici o combinaie
nu s-a dovedit a fi mai bun dect monoterapia cu citostatice. Chimioterapia
intraarterial a fost studiat att pre-, ct i postoperator, dar aceasta se asociaz cu
toxicitate local substanial i cu o rat de rspuns de aproximativ 20%. Un
interes recent a fost determinat de folosirea citostaticelor ca radiosensibilizatoare.
Agenii activi cuprind hidroxiureea, 5-FU i cisplatina. Dei nu au fost definitivate
trialurile randomizate, chimioradierea concomitent este posibil, iar rspunsul i
rata supravieuirii pot fi mai bune dect n grupurile similare tratate numai prin
iradiere.

1.1 PREZENTAREA NOIUNILOR DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

A APARATULUI AFECTAT
Aparatul genital feminin este alctuit din organele genitale interne, care
sunt: ovarele sau gonadele feminine, calea genital format din tubele sau trompele
uterine, uter, vagin; organul genital extern care este vulva i glandele anexe
(glandele mamare).
Ovarul - gonada feminin, este un organ pelvian pereche situat n fosa
ovarian, sub originea vaselor iliace externe i interne. Este o gland cu dubl
secreie: exocrin, produce ovulul sau gametul feminin i endocrin, secret
8

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

hormonii sexuali: foliculina i progesteronul. Se dezvolt n regiunea lombar pe
faa median a mezonefrosului i printr-un proces de coborre se aeaz pe pelvis.
Ovarul are form ovoidal, uor turtit i prezint p fa medial, acoperit cu
franjuri sau fimbriile uterine i o fa lateral ce vine n contact cu peretele lateral
al pelvisului.
Are o margine, mezoovaric, la nivelul creia se afl hilul ovarului i care
printr-o plic peritoneal mezoovar, se leag de ligamentul lat al uterului i o
margine dorsal. Extremitatea uterin este legat de uter prin ligamentul propriu al
ovarului ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubar este orientat lateral
superior spre partea infundibular a trompei tubei uterine.
Ovarul se leag de tuba uterin printr-o fimbrie mai lung fimbria ovaric
i de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este
strbtut de vasele ovariene n drumul lor spre ovar.
Tubele sau trompele uterine sunt ntinse ntre ovar i uter cu o lungime
de aproximativ 7 12 cm i prezint 4 poriuni: intrauterin (care strbate pereii
uterului i se deschide n cavitatea uterului), istmul trompei (mai strmt), ampula
trompei (mai dilatat, care se afl mai lateral) i infundibulul (n form de plnie)
aceasta prezint un orificiu prevzut cu o serie de franjuri (15-20) prin care se
deschide n cavitatea abdomenopelvian.
Uterul organul cel mai dezvoltat al cii genitale feminine este aezat ntre
tubele uterine i vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median n cavitatea
pelvian, ntre vezica urinar i rect. El se dezvolt prin unirea pe linia median a
canalelor Muller dintre straturi, straturi care alctuiesc tunica muscular sau
miometrul. Prin poziia sa, uterul i ligamentele late care-l leag de pereii laterali
ai pelvisului submpart cavitatea pelvian ntr-o excavaie vezico-uterin alta
recto-uterin.
Form i raporturi: Forma uterului este de par cu extremitatea mare
orientat superior, fiind uor turtit n sens antero-posterior. Extremitatea superioar
de unde pleac tubele uterine numit fundul uterului, care este continuat inferior cu
istmul n prelungirea cruia urmeaz extremitatea inferioar sau colul uterin. n
mod normal, ntre axul corpului i colului i axul pelvisului un unghi de
anteversiune. n mod obinuit, poziia uterului n pelvis este de uoar anteflexie i
anteversiune. n abaterile de la normal, uterul poate fi deviat retroversiune,
retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit n sens sagital, i se disting: faa vezical
anterioar i faa care vine n raport cu colonul sigmoid i ansele intestinului
subire. ntre corp i col se afl o poriune strmtorat numit istmul uterului. Pe
circumferina colului se inser extremitatea superioar a vaginului, care urc mai
sus pe faa posterioar a colului. Datorit acesteia, colul prezint o poriune
supravaginal situat deasupra inseriei vaginului i o poriune intravaginal situat
deasupra vaginului.
9

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu,
care se reflect de pe feele anterioare i posterioare ale corpului uterin pe pereii
laterali ai pelvisului formnd ligamentele late care, mpreun cu peritoneul,
acoper uterul formnd perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu.
Sub peritoneu se afl tunica muscular sau miometrul care reprezint stratul cel
mai dezvoltat al uterului. Tunica intern sau mucoasa uterului sau endometrul,
format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se afl cavitatea uterin
care comunic n jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar n sus cu cele dou
trompe. Cavitatea uterin se submparte ntr-o cavitate a corpului uterin mai mare,
i o cavitate canalul cervical situat la nivelul colului uterin. Cele dou pri
comunic ntre ele prin orificiul uterin situat n dreptul istmului. Inervaia este
asigurat de plexul uterin. n grosimea ligamentelor largi, se gsete un esut
conjuctiv lax coninnd fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie
parametrii.
Colul uterin sau cervixul poriunea inferioar este cuprins ntre istmul
uterin i polul inferior al organului. Are forma unui con cu vrful uor rotunjit
dup sarcini repetate, forma sa este cilindric. Axa colului mpreun cu axa
corpului uterin formeaz un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de
aproximativ 3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea total a
uterului.
La palpare colul prezint o rezisten reductibil. n graviditate colul
prezint o consisten moale catifelat. Culoarea colului este roz palid. n preajma
menstruaiei sau a unei sarcini devine rou violacee.
Inseria vaginului pe col l mparte pe acesta n dou poriuni: poriunea
supravaginal a colului uterin i poriunea intravaginal a colului uterin. Colul
uterin este strbtut de canalul cervical.
Poriunea supravaginal situat n cavitatea pelvin, este cuprins ntre
inseria vaginului pe col i un plan transversal ce trece prin orificiul intern al
canalului cervical. Aceast poriune vine n raport cu vezica urinar prin
intermediul septului vezico-cervical, care prezint o densificare a esutului
conjuctiv subperitoneal.
Posterior, poriunea supravaginal a colului vine n raport cu rectul, lateral
vine n raport cu baza ligamentului larg i prin intermediul acestuia cu poriunea
terminal a uterului i artera uterin, ambele situate la circa 2 cm de col i 15 cm
de fundul de sac lateral al vaginului.
Canalul cervical este canalul ce strbate axul longitudinal al colului, avnd
form alungit fusiform, fiind strbtut de cele dou extremiti. Pereii si sunt
acoperii de o mucoas care la nivelul orificiului intern se continu cu mucoasa
cavitii uterine, iar la nivelul orificiului extern se continu cu poriunea vaginal a
mucoasei colului uterin.
10

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Canalul cervical comunic cu vaginul printr-un alt orificiu orificiul intern,
care apare ca un canal mai ngust dispus ntre dou caviti: uterin i a canalului
cervical. Rolul orificiului intern este de a nchide n mod virtual comunicarea
cavitii uterine cu canalul cervical i vagin. Canalul cervical comunic cu vaginul
prin orificiul extern situat la extremitatea inferioar a colului.
Orificiul extern al canalului cervical mparte poriunea vaginal a colului n
dou buze: anterioar, mai mare i proeminent i una posterioar mai mic. Forma
variaz n funcie de vrst i de starea fiziologic a femeii.n sarcin, colul uterin
se hipertrofiaz uor prezentnd un proces progresiv de ramolire, care ncepe din
primele sptmni de sarcin la nivelul orificiului extern, n timpul sarcinii avnd
loc o dilataie a colului, canalul cervical obstrundu-se datorit formrii i
acumulrii de mucus.
Musculatura colului uterin este format din fibre musculare netede ce provin
din musculatura corpului uterin i din tunica muscular a vaginului. n poriunea
superioar colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele
musculare se mpletesc strns i merg n apropierea canalului cervical. Sunt mai
numeroase i mai groase n poriunea supravaginal. Aceste fascicule se unesc ntre
ele printr-un esut conjunctiv elastic care mai ales n poriunea vaginal este foarte
vascularizat. n jurul vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai
groase, mai rare, iar esutul conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot
mai numeroase spre poriunea inferioar a colului unde fibrele musculare sunt mai
rare.
La nivelul poriunii vaginale predomin un esut conjunctiv elastic, fibrele
musculare fiind n numr mai restrns i cu o dispoziie oblic. Mucoasa colului
uterin este constituit dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul pavimentos stratificat la
nivelul poriunii vaginale sau exocolului i un epiteliu glandular la nivelul
canalului cervical sau mucoasei endocervicale. esutul conjunctiv al corionului
este foarte bogat n fibre colagene formnd papile dup traiecte ondulate. Sub zona
capilar, esutul conjunctiv este mai bogat n fibre colagene dispuse n fascicule
ondulate, orizontale i n fibre elastice.
Vascularizaia este sub form de reele capilare la nivelul papilelor i de
reele nervoase n straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este
constituit dintr-un epiteliu cu un nveli cilindric, gland cervical i corion.
Corionul mucoasei endocervicale este bogat n fibre colagene i rare celule.
Celula de rezerv de la nivelul colului uterin celul de origine
mezodermic dispus la limita dintre epiteliul cervical i corionul subdiacent i
pstreaz o mare capacitate de regenerare i metaplazie amintind de celula
mezenchimatoas nedifereniat unii autori i atribuie un rol esenial n
constituirea displaziilor i carcinoamelor colului uterin. Displaziile colului uterin
conduc uneori la carcinoame intraepiteliale i invasive aprute iniial datorit
11

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

hiperplaziilor celulelor de rezerv. Se vorbete despre o astfel de hiperplazie cnd
ntre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical i membrana sa bazal se
constat prezena unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei,
aceast hiperplazie duce la apariia de 2-5 straturi celulare ajungnd ns i la 1012. Celulele hiperplazice sunt mici, semnnd cu celulele startului bazal al
epiteliului pavimentos al colului cu nuclee mari n raport cu citoplasma.
Vaginul este un canal cilindric musculo-membranos extensibil i elastic
turtit n sens antero-posterior care la extremitatea superioar se inser pe colul
uterin i inferior prin orificiul vaginal i se deschide n spaiul dintre labiile mici
denumit vestibul vaginal. Pereii cavitii vaginale sunt n contact, cel anterior i
cel posterior. Dimensiunile sale variaz n medie avnd 8-9 cm lungime. Peretele
posterior este mai lung dect cel anterior deoarece se inser mai sus pe colul uterin.
La limita dintre vestibulul vaginal i orificiul vaginal se afl o membran numit
himen care nchide incomplet acest orificiu; resturile himenului dup primul
contact sexual poart nume de caruncule himenale. La inseria colului uterin ntre
pereii vaginului i col se afl fornixul vaginului submprit n: fornix anterior,
posterior i lateral (drept i stng). Peretele anterior al vaginului are raporturi cu
fundul vezicii i cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar partea superioar
(fornixul superior), cu excavaia recto-uterin sau fundul de sac Douglas unde
peritoneul este n contact cu peretele vaginal. n prile laterale, vaginul ader pe
marginea median a muchilor ridictori anali iar n partea inferioar vine n raport
cu bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari.
Organele genitale externe:
Vulva este alctuit din labiile mari i cele mici, spaiul interlabial,
aparatul erectil i glandele anexe. Labiile mici sunt situate medial de cele mari i
mrginesc ntre ele pe linia median vestibulul vaginului. Se unesc ntre ele pe
clitoris formnd prepuul clitorisului. Aparatul erectil este format din: bulbii
vestibulari i clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt: glandele Bartholin n numr
de dou, situate n dreapta i stnga extremitii inferioare a vaginei. n poriunea
anterioar a vestibulului, pe feele mediale ale labiilor mici se gsesc glandele
vestibulare mici ale cror secreie intr n constituia smegmei.
Vascularizaia i inervaia: arterele provin din artera ruinoas intern.
Venele se ndreapt spre vena cu acelai nume. Limfaticele se duc unele la
limfonoduluii iliaci iar altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineovulvar a aceluiai nerv ruinos intern.
1.2 PREZENTAREA TEORETIC A BOLII
DEFINIIA CANCERULUI DE COL UTERIN
12

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Cancerul de col uterin se definete prin apariia unor celule canceroase (atipice) la
nivelul crevixului (colului uterin) care au tendina de a se multiplica
constant. Cancerul de col uterin apare mai des la femeile de peste 30 de ani.
ETIOLOGIE
Ca toate neoplasmele, etiologia cancerului de col nu este cunoscut. Totui,
accesibilitatea organului,precum i studii epidemiologice efectuate pe loturi
populaionale, cu mare valabilitate static au evideniat o serie de factori
favorizani ai apariiei afeciunii.
Factorii ce influeneaz apariia cancerului de col uterin sunt:
factori extrinseci, cei mai importani fiind: mediul, rolul igienei genitale
deficitare (rolul smegmei), rolul unor particulariti ale vieii sexuale, rolul
naterilor, al asistenei obstetricale deficitare i al avorturilor;
factori intrinseci, care, fr a li se atribui o ordine prioritar sunt: factori
endocrini, vrsta i factori care in de structura genetic.
Factori extrinseci:
a) mediul factori care au atras atenia printre primii n cadrul cercetrilor
de epidemiologie a cancerului. S-a artat ns c mediul ca stare socio-economic
incrimineaz ca factori prezena sau absena vieii sexuale i caracterul acesteia,
vrsta cstoriei, instabilitatea marital, cstoriile multiple, parteneri multipli,
prostituie, frecvena unor boli venerice, rolul naterilor i al avorturilor, rolul
anticoncepionalelor;
b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) s-a constatat c incidena
cancerului de col uterin este redus la maximum la femeile care se abin de la viaa
sexual (virgine, clugrie, adepte ale unor secte religioase puritane). n opoziie,
viaa sexual dezordonat cu numeroi parteneri, nsoit de o inciden crescut a
bolilor venerice determin un risc mai mare de mbolnviri. O a doua categorie de
observaii atest incidena sczut a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri
circumcii, lipsii de smegm. Fie c este vorba de un carcinogen chimic sau de un
factor viral vehiculat prin smegm, avnd n vedere prostatic, nu putem s nu
atribuim acesteia cel puin un rol parial n prevenirea cancerului de col uterin.
Esenial pentru practic este c igiena genital ca element de profilaxie a
cancerului colului uterin trebuie respectat nu numai de femei, ci i de partenerii
acestora;
c) rolul unor particulariti ale vieii sexuale: lipsa de maturitate biologic
a colului uterin (lips de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale
vaginului, axului vaginal n raport cu axul corpului mai verticalizat la fetie),
13

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

aceasta face ca exocervixul s reprezinte zona de receptivitate crescut i de
rezisten sczut la aciunile carcinogenelor n cadrul crora nu poate fi neglijat
nici rolul factorului traumatic sau infecios, cstoria la vrste foarte tinere
importana debutului precar al vieii sexuale;
d) rolul naterilor, al asistenei deficitare i al avorturilor: calitatea
sczut a asistenei la natere creeaz un risc crescut de mbolnvire.
Factori intrinseci:
a) rolul factorilor endocrini se poate recunoate la bolnavele de cancer de
col uterin cel puin un grad de ntrziere n instalarea menopauzei, de unde i o
prelungire a duratei activitii genitale i mai ales a duratei de menopauz,
perioadei de furtun hormonal care poate fi incriminat n pregtire terenului de
apariie a cancerului de col uterin;
b) rolul vrstei se consider n general c ntre 35-60 de ani se grupeaz
marea majoritate a cazurilor de mbolnvire a cancerului de col;
c) rolul factorilor genetici n cancerul colului uterin influena factorilor
ereditari este mult mai vag exprimat fa de celelalte localizri ale cancerului
(mamelar, corp uterin, colon, etc.).
n concluzie se poate afirma o etiologie multifactorial a cancerului de col
uterin, unii factori fiind importani n inducere, alii n dezvoltarea statusului
neoplazic.
PATOGENIE
Etiopatogenia cancerului de col uterin nu este lamurit, ca de altfel a cancerului n
general. Au fost multe teorii care au ncercat s explice geneza proceselor maligne,
ncepnd cu vechea teorie a iritaiei i sfrind cu teoria parazitar, teoria
endocrin, teoria alimentar, teoria carenelor n ioni(Mg, Ca etc.), recent teoria
virusal. S-a ajuns la convingerea c mecanismul cancerizrii este legat de terenul
neuro-endocrino-metabolic (ndeosebi metabolismul intim celular viciat). nsi
structura morfofuncional i aezarea n plin esut conjunctiv intens vascularizat
la care se adaug inflamaiile cronice, traumatismele obstetricale, mecanice,
chimice i tulburrile hormonale, constituie elemente care solicit colul n mod
permanent, putnd modifica proliferarea i regenerarea esuturilor de nveli
amintite, intervenind n procesul cancerizrii. Se pare c aceasta dezordine
celular are la baz o tulburare de metabolism intim celular, indiferent de cauza
iritaiei (dat de parazii, hormoni, virusuri etc.).
Cancerul de col se dezvolt ntotdeauna pe o leziune preexistent a epiteliului,
aparent sau inaparent clinic (o eroziune adevarat, ectopie etc.). Sub denumirea
14

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

de displzie a colului uterin (leziuni atipice ale colului uterin, col lezional)
nelegem o stare precanceroas.
Cancerul de col uterin se propag pe urmatoarele ci: a) prin continuitate: de la
esut la esut ca un foc care cuprinde un lan; b) prin infiltrare limfatic, o cale
preferat a cancerului; c) prin salturi metastatice. n acest fel invadeaz
parametrele, sistemul limfatic, organele i esuturile vecine.

DIAGNOSTIC CLINIC. SIMPTOMATOLOGIE

Examenul clinic

Este principalul factor care deschide calea tuturor celorlalte mijloace de

investigare a colului uterin. n anumite condiii, examenul clinic poate trezi
suspiciunea unei leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declannd astfel
ntregul mecanism al mijloacelor de stabilire a diagnosticului.
Examenul clinic ginecologic este o investigaie complex, care urmrete
depistarea precoce a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest
examen presupune:

1. Anamneza - va avea n vedere urmtoarele elemente de suspiciune:

Vrsta: exist fr discuie o vrst de risc pentru CCU, care se situeaz ntre
40-50 de ani;
Antecedente familiale de CCU;
Antecedente personale obstetricale: numrul sarcinilor i al naterilor la o
vrst foarte tnr, numrul avorturilor, etc.;
Vrsta menarhei, debutul activitii sexuale, vrsta la prima cstorie,
cstorii multiple;
15

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Antecedente patologice: infecii locale (trichomonas, chlamydia, infecii
virale, etc.);
Antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu;
Examinri profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);
Simptome deosebite din sfera genital: sngerri anormale pe cale vaginal,
sponane sau la act sexual; leucoree i caracterul acesteia; durere pelvin,
simptom tardiv n CCU.
2. Examinarea pe masa ginecologic. Examenul vaginal digital combinat cu
palparea abdominal, examenul vaginal cu valve.
3. Prelevarea de secreii pentru examenul citologic.
4.Colposcopia prezint o evaluare imediat.
5. Biopsia n cadrul leziunilor suspecte.
Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a
dezvolta un carcinom cervical.

1. Risc sczut:
femei fr activitate sexual;
folosirea contraceptivelor;
femei la care s-a practicat histerectomie total;
vrst mai mare de 60 de ani;
femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice n timpul
vieii.
2. Risc mediu:
femei cu activitate sexual;
femei cu avorturi i/sau nateri multiple;
femei care prezint ectropion cervical persistent.
3. Risc crescut:
viaa sexual nceput precoce(sub 20 de ani);
parteneri sexuali multipli;
cstorii multiple;
nivel social sczut,igiena sexual defectuoas.

16

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta
clinicianul spr o investigatie mai detaliata. Din examenul clinic obiectiv,
vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie si reprezinta
prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari. Orificiul extern al colului
poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform, in timp
ce la femeile care au nascut apare ca o fanta transversala.

Prin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului

(eritroplazia), fara a avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi
intalnita la femeile care au nascut si la cele care folosesc contraceptive orale
hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este necesara
realizarea examenului citologic si colposcopic. Suspectam o leziune canceroasa
in cazul sangerarii la atingerea exocolului cu spatula.

Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind

caracterizate prin cresteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul
exocolului. Localizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face
predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la femeile in varsta
necesita o recoltare de tesut (chiuretare, conizatie).

Orice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, chiar si in absenta unui test
Papanicolau atipic. Palparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul
carcinomului intraepitelial si in stadiile precoce de carcinom.

Diagnosticul cancerului invaziv. Principalele simptome sunt:

1. Simptome de debut clinic (stadiul I)
2. Simptome ale cancerului avansat sau simptome tardive ale cancerului
de col uterin (stadiul II,III si IV).

17

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

1. Simptome de debut clinic. Se caracterizeaz prin apariia unei leucoree,
care, dup microtraumatisme (iritaii, act sexual, tueu digital, constipaie
etc.) este ptat cu snge, precede sau nsoete hemoragia; hemoragia apare
n afara menstruaiei. Menstruaiile sunt mai abundente i mai prelungite
(menoragii) i apoi devin neregulate, pstrnd aceeai abunden
(metroragii). Hemoragia este suspect n menopauz. De notat friabilitatea
vascular accentuat ( la cea mai mic atingere, irigaii vaginale, tact
vaginal, femeia sngereaz); durerea este cu totul nensemnat n aceast
faz (i pare mai mult o jen de corp strin), iar uneori poate lipsi total.
La examenul local vizual, cu ajutorul a dou valve, se constat existena unei
zone erodate cu margini bine conturate, de culoare roiatic-murdarglbuie: la tueul vaginal apare forma nodular, un mic nodul dur, care face
corp comun cu masa colului uterin.
ntr-o faz mai avansat evolueaz spre forma infiltrativ; colul are
mobilitate, dar este turgescent, hipertrofiat i de duritate evident; tumora
are o suprafa friabil, foarte hemoragic. Cercetarea friabilitii se face cu
ajutorul unui stilet, prin presarea suprafeei: ptrunderea cu uurin, pn la
esut sntos constituie semn de malignitate, semnul Laroyenne-Chrobak.
2. Simptomele cancerului de col avansat sau simptomele tardive ale
cancerului colului uterin sunt aceleai n stadiile II, III, IV i se contureaz
din ce n ce mai evident. Se adaug durerea, caexia i fistulele, care dau
aspectul grav al bolii.
Leucoreea este evident i abundent (uneori sub form de vomic uterin), discret
colorat n rou, dnd aspectul apei n care s-a splat carnea i este fetid din cauza
ulceraiei, care se necrozeaz i se suprainfecteaz cu flora vaginal facultativ
anaerob.
Hemoragia este din ce n ce mai abundent i mai capricioas pe msur ce
procesul malign avanseaz. Bolnava se anemiaz treptat.
Durerea devine din ce n ce mai violent, astfel c, n stadiul IV, este aproape
insuportabil. Durerea se datorete extinderii procesului malign, care comprim i
mai ales infiltreaz toate plexurile nervoase. Cuprinde ntregul bazin, cu extinderi
n lobe i, mai ales, pe traiectul sciaticului.
Tueul vaginal: constatm o induraie a organelor genitale i, n jurul lor, pe
msur ce cancerul se extinde, un aspect cartonat al esuturilor; din forma

18

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

nodular i apoi infiltrativ, cancerul colului uterin evolueaz spre una din formele
mai avansate:
a) Forma vegetant (exofitic), care crete treptat umplnd vaginul. Este o
mas papilar, burjonant, friabil, puternic vascularizat (vase de
neoformaie) cu tendin la strngere i ramolire. Se mai numesc i
tumori conopidiforme, din cauza asemnrii lor cu conopida.
b) Forma ulcerativ (endofitic) este o ulceraie care evolueaz n
profunzime pe msur ce procesul avanseaz. Acestei forme i s-a dat
denumirea de cancer, rac n sensul sugestiv de ptrundere ca racul.
ntruct seamn cu un crater de vulcan se numete i tumor
crateriform.
Forma ulcerativ este mult mai agresiv dect forma vegetant.
c) Forma schiroas, cu evoluie intramural, endofitic, spre canalul
cervical i cavitatea uterin (greu de difereniat de un nodul fibromatos).
Starea general se altereaz treptat, pe msura ce cancerul colului uterin
progreseaz, bolnava devine palid, datorit impregnrii canceroase toxice i
anemiei (din cauza hemoragiilor repetate), caracterul paliditii de pai este tipic
n cancer. Anorexia este selectiv, mai ales pentru carne i pine. Bolnava slbete
progresiv n fore fizice i psihice. Este astenic i ajunge relativ rapid la caexie.
Hemoragiile repetate, leucoreile fetide, durerile violente, caexia extrem, la care
se adaug fistule recto-vezico-vaginale, constituie tabloul final al unei bolnave de
cancer de col uterin.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Chiar dac din punct de vedere teoretic nu se justific o mprire n forme

preclinice i clinice, din punct de vedere practic, aceast delimitare este util.
Din categoria formelor paraclinice fac parte cancerul n situ, alturi de celelalte
tipuri de neoplazii intraepiteliale i SPI.

19

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Datorit imposibilitii diagnosticului clinic am cuprins n aceast categorie i
cancerul microinvaziv i cancerul invaziv la debut.
Pentru diagnostic n aceast etap se folosesc:
1. Citologia exfoliativ
Citologia este cea mai bun metod de depistare a cancerului de col uterin.
Examenul permite punerea n eviden a atipiilor ce definesc starea canceroas.
Mai mult prezena koilocytelor atest infecia viral. Trebuie subliniat ns c
examinarea are o specialitate foarte bun, dar sensibilitatea metodei este
dependent de gradul atipiilor epiteliale.
Metoda este foarte bun n CIN3 i mai puin bun n CIN2 i CIN1 unde
celulele atipice sunt situate n prefunzime cu descuamare limitat.
Se realizeaz dou frotiuri ce se interpreteaz prin clasele Papanicolau sau
Bethesda:
- Clasa I celule normale, fr atipii.
- Clasa II celule fr suspiciune de malignitate.
- Clasa III unele atipii, fr s se poat afirma malignitatea.
- Clasa IV celule izolate, cu atipii sugernd malignitatea.
- Clasa V celule maligne n placarde.
2. Colposcopia
Colposcopia este o metod de investigaie ginecologic curent, care permite
studiul dinamic al leziunilor colului uterin, prin obinerea unei imagini stereotipice
mrite de 10-30 de ori. Metoda are avantajul c recunoate benignitatea leziunilor,
descoper displaziile epiteliale, evideniaz cele suspecte i permite biopsia intit.
Dezavantajul metodei const n faptul c nu poate fi aplicat leziunilor
endocervicale i nu poate confirma malignitatea lor.
Se examineaz leziunile care sunt roii, congestionate, atipice, bine
delimitate. Aceste zone vor fi studiate i dupa aplicare de acid acetic 3%, zonele
suspecte datorit coagulrii proteinelor epiteliului atipic vor deveni albe.
Urmtoarea etap const n aplicarea de Lugol, zonele suspecte srace n
glicogen nu vor rmne mai deschise la culoare prin lipsa de fixare a colorantului.
O colposcopie corect trebuie s pun n eviden ntreaga zon de jonciune
scuamoas cilindric.

20

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Colposcopia permite i studierea reelei vasculare care poate s fie punctat
sau n reea crend aspectul n mozaic.
Pentru simplificare se pot descrie urmtoarele aspecte colposcopice
anormale:
- epiteliu alb sau leucoplazic;
- mozaicul;
- punctaia;
- vascularizaia atipic.
Prezena acestor modificri justific i ghideaz biopsia intit.
3. Test Lahm-Schiller
Testul Lahm-Schiller const din badijonarea exocolului cu soluie Lugol
concentrat (dup ce n prealabil am ters secreiile cu un tampon de vat uscat).
Colurile cu epiteliu intact, sntos, bogat n glicogen, se vor colora n brun nchis
uniform; cele patologice vor prezenta insule roii, glbui sau necolorate, n funcie
de leziune i de vrsta bolnavei.
4. Biopsia
Biopsia se realizeaz, dac leziunea este vizibil, cu ans diatermic, pens de
biopsie sau se poate practica biopsia dirijat colposcopic.
5. Conizaia colului
n prezena unei leziuni suspecte i cnd jonciunea nu poate fi abordat
colposcopic se recurge la conizaie. Aceast metod este o minioperaie care
vizeaz nu numai extirparea unui simplu fragment al leziunii, ci leziunea n
totalitate.
Se pot obine informaii histologice directe asupra caracterelor morfologice ale
celulelor i nucleilor, putnd fi abordate zone anatomice dificil accesibile canalul
cervical i cavitatea uterin.
6. Tueul rectal
Tueul rectal apreciaz gradul de infiltrare al parametrelor i de mobilitate a
uterului.
7. Examenul cu valvele
21

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Examenul cu valvele pune n eviden leziuni sugestive doar n formele

avansate: burjoni friabili, ulceraii cu marginile neregulate, sngernde la atingere,
sau colul hipertrofiat n butoia, n cancerele endocervicale. n fazele mai puin
avansate, la inspecia colului poate fi identificat adeseori doar o zon mai roie.
8. Tueul vaginal
Tueul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei duriti a colului
n formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrrii neoplazice), interesnd
vaginul i parametrele.
9. Alte investigaii: ecografia, urografia, rectoscopia, irigoscopia, tomografia
computerizat, Rx pulmonar, limfografia.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al carcinomului intraepitelial este numai histologic i
trebuie fcut att cu displaziile simple (ectazii i zone de remaniere) ct i cu
displaziile agravate (leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaic) sau cu epidemizarea
glandelor colului.
Diagnosticul diferenial al cancerului invaziv trebuie fcut cu o metrit
cervical n care leziunea este centrat de col, mai puin burjonat i mai regulat,
cu ancrul moale sau cu tuberculoz genital, n care biopsia traneaz
diagnosticul, iar pentru cancerul endocervical se impune diagnosticului diferenial
cu o endocervicit, cu un polip endocervical.
EVOLUIE. PROGNOSTIC

Evoluia i prognosticul depind de depistarea precoce; n stadiile preclinice

i chiar la stadiul I clinic, tratamentul permite supravieuire mai lung i chiar
vindecare. Prognosticul este grav cnd procesul tumoral este depistat n stadiile III
i IV, considerante inoperabile, deoarece invazia i metastazarea procesului
canceros sunt extinse.

22

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Evoluia depinde de forma histoclinic: formele spinocelulare, epiteliomul
cilindric, sunt mai agresive i radiorezistente; forma schiroas cu vase mai puine
este mai puin activ; forma clinic ulcerativ duce la deces mult mai repede
dect forma vegetant (papilar).
Evoluia este invers proporional cu vrsta, cu ct bolnava este mai tnr are
un prognostic mai grav. Exist n unele cazuri, la tinere, o evoluie a cancerului n
cteva luni (cancer acut). La femeia n vrst (forma schiroas), cancerul colului
uterin are o evoluie mai lung (2-3 ani). n medie, cancerul colului uterin, netratat
evolueaz aproximativ n 2 ani.
1. Evoluia
n evoluia sa, cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.
Stadiul 0 stadiu nceptor, leziunea este limitat la col (exocol sau
endocol), caracterele obinuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul
ginecologic, carcinomul intraepitelial fiind descoperit la examenul histopatologic.
Macroscopic, se observ celule mari cu nuclee mari i neregulate. Boala este
descoperit ntmpltor cu ocazia unor consultaii pentru o alt boal sau la
consultaii medicale periodice.
Stadiul I caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora
invizibil crete dup o perioad de timp ndelungat, prin biopsie este depistat,
este mic, nedureroas, ganglionii din jur nu sunt mrii, se vindec foarte uor
prin operaie sau tratament cu raze. Histologic, n stadiul I se ncadreaz cancerul
cu aspect invaziv, clasic sau microcarcinom.
Stadiul II se caracterizeaz printr-un cancer fie c infiltreaz parametrul
uni sau bilateral, fr a atinge peretele pelvin (stadiul parametru), este vorba de
cancer endocervical propagat la corp (stadiul corp). n stadiul II tumora este mai
mare, ganglionii sunt mrii, mobili, tumora este mai mobil nu ader la planurile
profunde i continu s fie nedureroas, este vindecabil, dar pot aprea i recidive
dup tratament.
Stadiul III se caracterizeaz prin infiltrarea neoplazic a parametrului cu
atingerea peretelui pelvin, uni sau bilateral (stadiul III parametru), fie prin
infiltrare neoplazic pn n treimea inferioar a vaginului (stadiul vagin), fie
prin existena mai multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitiv a
colului putnd fi nc mic (stadiul III metastaz pelvin localizat). n acest stadiu
apar dureri. Tratamentul se face prin operaie i raze.
Stadiul IV caracterizat printr-un cancer care invadeaz fie vezica,
evideniat printr-o fistul vezico-vaginal, sau la examenul citoscopic (stadiul IV
vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie cnd exist o propagare a cancerului n

23

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

afara micului bazin sau cnd exist metastaze la distan (stadiul IV cu diseminare
la distan).
2. Prognostic
Acesta este n funcie de vrst, localizare, natura
histologic, asocierea cu alte stri patologice sau fiziologice i n
funcie de stadiu.
Pot aprea complicaii locale sau generale prin iradiere.
Procesele inflamatorii pot duce la instalarea de piometrie,
pelviperitonit sau peritonit generalizat sau chiar septicemii.
Steroza canalului cervical apare la cteva luni de la
radioterapie, responsabil de piometria cronic manifestat prin
fenomene locale i generale: sindrom febril prelungit, stare
general alterat, durere n etajul abdominal inferior, tulburri de
tranzit intestinal i vezical. Se vor face drenajul cavitii uterine
prin eliminarea coninutului purulent, antibiotice pe baza
antibiogramei, splturi ale cavitii uterine sau histerectomia.
Rata supravieuirii la 5 ani n raport cu stadiul cancerului
este: stadiul I 80%, stadiul II 58%, stadiul III 34%, stadiul IV
9%.
TRATAMENT
Principalele mijloace terapeutice utilizate n carcinoamele de col
uterin sunt
reprezentate de tratamentul chirurgical i radioterapie.
n formele avansate poate fi utilizat n scop paliativ asociat
radioterapiei i
chimioterapia, cu rezultate nc incerte.
Fiecare din cele dou mijloace terapeutice principale (chirurgia i
radioterapia)
prezint avantaje i dezavantaje.
Nu exist o soluie absolut unitar n tratamentul cancerului de
col uterin.
Preferinele pentru una sau alta din msurile terapeutice depind
de stadialitate,
vrst, disponibiliti tehnice, coala oncologic.

24

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Tratamentul chirurgical n exclusivitate este utilizat numai n
tratarea carcinoamelor n situ i a microcarcinoamelor. Unele coli
oncologice prefer n cancerul de col uterin utilizarea n
exclusivitate a radioterapiei (extern sau intracavitar).
Radioterapia rmne principalul mijloc terapeutic disponibil n
stadiile 3-4 n care
tratamentul se aplic doar cu intenie paleativ i nu curativ.
Tratamentul cancerului de col uterin este profilactic, curativ si paliativ.
- Tratamentul profilactic. Este de mult tiut c valoarea tratamentului este
n funcie de precocitatea diagnosticului.
Colul uterin este accesibil tuturor metodelor de investigaie i tratament.
- Tratamentul curativ este legat de urmtoarele condiii: depistarea
precoce, extinderea procesului tumoral, terapia raional i precoce, de
factori adjuvani privind starea general a bolnavei, moralul, psihic
ridicat, vrst i integritatea mecanismelor de autoaprare mpotriva
agresiunii tumorale.
Tratamentul este axat pe metode chirurgicale, radiologice i citostatice.
Metodele chirurgicale urmresc extirparea focarului principal i a diseminrii
ganglionare, n funcie de cele 6 stadii amintite. n formele incipiente, la femei
tinere, n stadiile preclinice se execut amputarea colului uterin. n formele mai
avansate, stadiul I clinic, se execut histerectomie total simpl pn la
histerectomie lrgit. n formele avansate, stadiul II, tratamentul este radical, se
execut limfa-deno-colpo-histerectomie lrgit dup Wertheim-Toma IonescuBrenier. Aceast metod const din extirparea uterului, anexelor, parametrelor,
ligamentelor uterosacrate cu treimea superioar a vaginului, ganglionilor iliaci
externi i hipogastrici, la nevoie iliacii primitivi. Exist i o cale vaginal dup
Schauta.
n cancerele invazive ale colului uterin, intervenia de tip este
reprezentat de
histerectomia radical (lrgit) creia i se asociaz
limfadenectomia pelvian. Dac
bolnava este supus unui tratament radio-chirurgical, intervenia
va succede radioterapiei la un interval de 4-6 sptmni.
Histerectomia radical (lrgit) presupune ablaia:
- uterului i colului uterin;
25

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

- structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii
supra i
subuterali, ultimii n jumtile lor interne), ligamentelor vezicocervicale i
ligamentelor utero-sacrale;
- treimii i jumtii superioare a vaginului;
- anexectomia bilateral.
Interveniei chirurgicale i se reproeaz printre altele: complicaii
preoperatorii
(hemoragii, complicaii anestezice, leziuni uretrale 1-5%),
complicaii postoperatorii
(infecii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

Metodele radiologice constau din aplicarea de radium-,roentgen-terapie i

cobaltoterapie.
Radiumterapia se aplic local, endouterin i intravaginal, cte 22,5-45 milicurie.
Scopul este de a distruge esutul tumoral din focar (cervical) i propagrile din
parametru.
Roentgenterapia poate fi aplicat n mai multe feluri: roentgenterapia de contact,
roentgenterapia profund local i roentgenterapia extern percutant. Se fac
edine zilnice, administrndu-se preoperator i postoperator, zilnic cte 200-300
radiaii pe edin, n cmpuri anterioare, posterioare, sacrate i perineal. Total se
administreaz 8000-12000 radiaii, doz care realizeaz n tumor 3000 radiaii,
socotit cancericid.
COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI I
TRATAMENTULUI CHIRUGICAL N CANCERUL
COLULUI UTERIN
a) Complicaiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin
Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt
destul de greu de stpnit. Complicaiile postoperatorii pot fi imediate i tardive. O
complicaie imediat este n primul rnd complicaia urinar.
Ca alte complicaii: seromul superitoneal (colecie limfatic n fosele
obturatorii);
celulita pelvian, hematomul pelvian.
b) Complicaiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin

26

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

1. Complicaii care pot aprea n cursul tratamentului:
- complicaii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorit
unor tratamente anterioare;
- infecii;
- leziuni ale pielii i esutului cutanat;
- modificri sanguine;
- leziuni ale intestinului i rectului;
- Tratamentul paliativ se aplic n cazurile avansate inoperabile i const n
radium, roentgenterapie, hemostatice i tonice generale.
n general, tratamentul anticanceros necesit ntrirea factorilor de autoaprare prin
vitaminizare, antianemice, ridicarea moralului i evitarea eforturilor fizice i
psihice.

CAPITOLUL II
ngrijiri specifice.
Procesul de ngrijire reprezint un procedeu de analiz i rezolvare n
ngrijire, orientat spre nevoile i problemele specifice ale pacientului. El este
compus din mai multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente
principale:
a) identificarea pacientului;
b) planificarea ngrijirilor, stabilirea obiectivelor i a msurilor;
c) realizarea ngrijirilor planificate;
d) evaluarea msurilor aplicate.
27

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

A. Culegerea sistematic a datelor despre starea de sntate a pacientei.
Aceste date se analizeaz i stabilesc nevoile i problemele pacientei. Aceast
etap se compune din: culegerea datelor i stabilirea problemelor.
1.Culegerea datelor de culegerea depinde calitatea procesului de
ngrijire. La datele obinute la primirea pacientului vom aduga i cele aflate pe
parcurs: starea fizic a pacientului, starea psihic, starea emoional i social,
obiceiuri, dorine mai ales n legtur cu activitile vieii zilnice, ce tie pacientul
i aparintorii despre boal, ce sper pacientul.
Cum se obin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraia ei,
informaiile primite de la aparintori, conversaii, informaiile primite de ctre
medic (de la rezultatele investigaiilor examinrilor). Datele obinuite se pot
mpri n: date obiective (ce se pot vedea i msura) i date subiective (cele spuse
de pacient).
3. Stabilirea problemelor vorbim de o problem atunci cnd
pacientul pierde parial sau total independena n unul din domeniile vieii.
B. Punctul de plecare al planificrii ngrijirilor este starea prezent a
pacientului i se refer la acea stare pe care o dorim s o obinem. Planul se
compune din dou elemente:
- stabilirea obiectivelor (rezultate ateptate);
- alegerea msurilor.
1.Stabilirea obiectivelor: rezultatele ateptate reprezint situaia fa
de care se va evalua succesul sau insuccesul ngrijirilor. La fiecare problem se pot
stabili unul sau mai multe obiective care trebuie s fie formulate dar centrate spre
pacient, s in cont de dorinele i reaciile pacientului. La externarea pacientului
se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea msurilor.
2.Alegerea msurilor: prescripiile de ngrijire se fac de cadrele
sanitare cu diplom i au ca scop rezolvarea unei probleme n termenul stabilit. n
aceast faz este de mare importan interaciunea dintre pacient i asistenta
planificatoare pentru a ctiga participarea activ a pacientului la propria ngrijire.
C.Realizarea ngrijirilor planificate: depinde de starea general a
pacientului i de urgena cu care trebuie s acionm. Din punct de vedere al
componenei deosebim prescripiile de ngrijire:
- a asistentului medical i executate de el;
- a medicului i executate de asistentul medical;
- decizii luate n comun i executate de asistentul medical.
- Evaluarea msurilor: se face cantitativ i calitativ.
Procesul de evaluare are 4 etape componente: alegerea unui criteriu de msurare n
legtur cu obiectivele dorite; aprecierea rezultatelor n raport cu obiectivele
propuse; modificarea planului de ngrijire dac este nevoie; culegerea informaiilor
necesare prin observare sau conversaie.
28

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZURI STUDIATE N SPITAL

CAZUL I
Culegerea datelor :
Nume i prenume : B.D
Sex : F
Data naterii : 10.01.1953
Naionalitate : romn
Religie: ortodox
Ocupaie : pensionar
Domiciliu : Baia Mare
Motivele internrii : Bolnava relateaz c n ultima vreme este astenic, are o
durere persistent n hipogastru, sngerare spontan prin vagin, scdere n greutate.
Condiii de via i munc : normale
Antecedente personale : Pacienta a avut prima menstruaie la 16 ani, cicluri
menstruale repetate, 3 la 30 zile i nu a avut nicio sarcin.
Antecedente heredo-colaterale : Relateaz c n familie nu cunoate cazuri cu
aceast boal.
Istoricul bolii: Debut insidios cu sngerare spontan prin vagin, la nceputul lunii
iulie 2011 i dureri n etajul inferior al abdomenului. Se prezint la consult
ginecologic suspicionndu-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se preleveaz
biopsie i se confirm carcinom anaplazic al colului uterin i polifibromatoz
uterin pentru care se interneaz pentru urmarea tratamentului de specialitate.
29

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Internat n secia de oncologie se recomand urmtoarele
investigaii:
- recoltarea de snge pentru examen de laborator
VSH = 30mm/h (5-10mm/h)
Uree sg. = mg/dl (1540mg/dl)
Hb = 13,1g% (12-14%)
VDRL negativ
Ht = 38% (42%)
Glicemie 70mg/dl (70110)
L = 6900 (6-8 mii)
Recoltarea urinei
Monocite = 2% (4-8%)
Urobiliogen - normal
Limfocite = 14% (26%)
- reacie neutr
- albumin absent
- glucoz absent
- pigmeni biliari abseni
Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale.
T.A. = 140/70mmHg
T = 36-36,5 grade C
R = 18-20 min
P = 75-78/min
Observarea clinic privind cele 14 nevoi
fundamentale
Nr.crt.
Nevoia
Manifestri de dependen
1.
De a se alimenta i hidrata
- dureri abdominale
- inapeten
- scdere n greutate
2.
De a dormi i a se odihni
-astenie
-fatigabilitate
-somn ntrerupt de durere
3.
De a elimina
-metroragii intermitente
-deshidratare
4.
De a evita pericolele
-dureri
-astenie
-inapeten
-nelinite, team
-anemie
5.
De a fi util
-neputin, sentiment de incompeten
30

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

6.

De a se mica i a menine o bun

postur

7.

De a nva

8.

De a avea tegumente curate

-astenie, fatigabilitate
-astenie
-absena activitilor fizice
-limitarea amplitudinii micrilor
-dificultatea de a nelege informaia
-cunotine insuficiente
- sngerare intermitent
- transpiraii
- paliditate

OBIECTIVE URMRITE LA NGRIJIREA BOLNAVEI:

o echilibrarea psihic a bolnavei;
o pacienta s aib o alimentaie bogat-hiperproteic;
o calmarea durerilor;
o oprirea sngerrii vaginale;
o suprimarea pe ct posibil a tumorei;
o asigurarea unui somn odihnitor;
o administrarea corect a tratamentului.
Epicriza:
Bolnava se interneaz cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin (exocol), n
cadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2011. Efectueaz curie-terapie
endocavitar preoperatorie cu Cs137 cu o doz total DT = 5000cGy.
Se externeaz cu fenomene de remisiune clinic local de peste 50% i cu o
radioepitelit secundar. Nu se semnaleaz complicaii radiale i/sau semitardive
ale curieiterapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2011.
Diagnostic la externare:
1.Gastrit cronic fr tulburri de evacuare.
2.Diabet zaharat Tip1
3.Carcinom anaplazic
Recomandri:
-regim alimentar;
-ntreruperea contactului sexual timp de 6 sptmni;
-respectarea tratamentului conform indicaiilor;
-revenirea la control dup 8 sptmni.

31

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZUL II
Culegerea datelor:
Nume i prenume: C.A.
Sex: F
Data naterii: 02.04.1961
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: educatoare
Domiciliu: Suceava
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c ncepnd cu aproximativ o lun n urm are o durere
intermitent abdominal, sngerare pe cale vaginal, prezint polakiurie, leucoree
alb cu striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata .
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2

32

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

nateri, 2 avorturi i o sarcin extrauterin). La 36 de ani a avut un fibrom uterin
operat (histerectomie subtotal).
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie, mama ei a suferit o intervenie chirurgical de fibrom
uterin.
Istoricul bolii:
Pacienta se afl la menopauz indus chirurgical la 36 de ani (histerectomie
subtotal), prezint sngerri aproximativ de o lun pe cale vaginal, polakiurie,
dureri abdominale intermitente. Se interneaz la secia ginecologie unde se practic
biopsia la nivelul colului uterin restant. Este ndrumat pentru tratament de
specialitate n urma rezultatelor biopsiei. Bolnava este internat cu diagnosticul de
carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic
manifestat cu leziune strict limitat la col. n timpul spitalizrii, bolnava a efectuat
urmtoarele examene:
- recoltarea de snge pentru examen de laborator
VSH = 24mm/h (5-10mm/h)
Hb = 12,3g% (12-14%)
VDRL negativ
Ht = 38% (42%)
Glicemie 85mg/dl (70-110)
L = 7000 (6-8 mii)
Recoltarea urinei
Monocite = 8% (4-8%)
Limfocite = 17% (26%)
- albumin absent
- glucoz absent
- pigmeni biliari abseni
- urobiliogen normal
n sediment hematii 8-10/cmp
leucocite 20-30 cmp; 1-2/cmp
Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale.
T.A. = 170/100mmHg
T = 36,6 grade C
R = 19resp/ min
P = 96/min
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale
Nr.
Nevoia
Manifestri de dependen
crt.
- dureri abdominale
1.
De a se alimenta i hidrata
- inapeten
- scdere n greutate
2.
De a dormi i a se odihni
-anxietate
33

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

-durere
-stare depresiv
-dificultate n a stpni stresul
- metroragii intermitente
3.
De a elimina
- deshidratare
- polakiurie
- dureri
4.
De a evita pericolele
- astenie
- risc de infecii
- nelinite, team
- anemie
- neputin, sentiment de
5.
De a fi util
incompeten
- astenie, fatigabilitate
- oboseal slbiciune
6.
De a se mica i a menine o bun
postur
- lipsa interesului
- durere
- sngerare intermitent
7.
De a avea tegumente curate i integre
- transpiraii
- deshidratare
- perturbarea imaginii de
sine
OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI
o echilibrarea psihic a pacientei
o tratarea polakiuriei
o calmarea durerilor
o oprirea sngerrii vaginale
o suprimarea pe ct posibil a tumorei
o asigurarea unui somn odihnitor
o pacienta s fie ncurajat
o administrarea corect a tratamentului.
Epicriza:
Bolnava se interneaz n data de 28.11.2011 n secia oncologie cu fenomene de
evoluie la nivelul colului uterin restant (exocol) n cadrul unui carcinom atipic,

34

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

nedifereniat. Efectueaz curie-terapie endocavitar cu Cs137 cu o doz de DT =
2660cGy. Evolueaz fr fenomene clinice iradiere sau semitardive. n paralel se
efectueaz tratament conform antibiogramei cu Kanamicin 1g/24h pentru infecie
urinar cu germeni n grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare i decizie
terapeutic pe data de 2.02.2012.
Diagnostic la externare:
- Spasmofilie marcat
- Carcinom atipic nedifereniat
Recomandri:
- urmarea tratamentului conform indicaiilor
- regim alimentar
- evitarea alcoolului i al tutunului
- evitarea efortului fizic
- interzis contact sexual timp de 6 sptmni.
- revenirea la control dup 4 sptmni.

CAZUL III
Culegerea datelor:
Nume i prenume: A.P.
Sex: F
Data naterii: 12.05.1957
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: confecioner
Domiciliu: Deva
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c de cteva luni este astenic, prezint cefalee, durere
35

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

abdominal n etajul inferior, sngerare pe cale genital, leucoree abundent albglbuie urt mirositoare, pierdere involuntar de urin, dureri la contact sexual.
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 14 ani, sarcini 3, nateri 3, nici un avort.
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie nu cunoate aceast boal.
Istoricul bolii:
Pacienta se prezint cu dureri abdominale, secreie vaginal alb-glbuie, sngerare
pe cale genital. Se prezint la medicul de circumscripie i se recomand
internarea interneaz n secia ginecologie. Se interneaz n secia ginecologie n
luna septembrie 2011 cu incontinent urinar, se preleveaz biopsie la nivelul
colului, se efectueaz analize i se confirm diagnosticul de carcinom malpighian
i se interneaz pentru tratament de specialitate. Bolnavei i se recomand tratament
chirugical histerectomie.

Observarea clinic privind cele 14 nevoi

fundamentale
Nr.crt.
Nevoia
Manifestri de dependen
1.
De a comunica
-anxietate
-iritabilitate
-neadaptare la situaie
2.
De a se mica i a avea o
-astenie
bun postur
-adinamie
-durere n etajul abdominal inferior
-lipsa interesului
3.
De a se mbrca i dezbrca
-se mbrac i se dezbrac ajutorat
4.
De a elimina
-pierdere involuntar de urin
-scurgeri vaginale, hidratare deadecvat
36

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

5.

De a dormi i se odihni

-insomnie, anxietate
-dificultate n a stpni stresul
- dureri
- anemie
- nelinite, team
- dificultatea de adaptare la o modificare
- inapeten
- astenie
- pierderea imaginii de sine

6.

De a evita pericolele

7.

De a se alimenta i hidrata

- inapeten
- dureri
- scdere n greutate
- stare depresiv
- neacceptarea bolii

8.

De a fi util

-sentiment de incompeten
- neputin

9.

De a avea tegumente curate

- dificultatea de a se mica
- slbiciune
- stare depresiv
- perturbarea imaginii de sine

10.

De aciona dup propriile

credine i valori

- neacceptarea bolii
- frica de moarte
- neadaptarea la un rol nou

11.

De a se recrea

- durere
- stare depresiv
- slbiciune/oboseal
- lips de interes
- anxietate

37

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI
o pacienta s-i revin la nivelul su optim de sntate
o s-i asigure roluri obinuite n familie, n comunitate, dup o convalescen
scurt
o s accepte i s fac fa noii imagini corporale alterate
o calmarea durerilor
o echilibrarea psihic a bolnavei
o suprimarea pe ct posibil a tumorei
o asigurarea unui somn odihnitor
o administrarea corect a tratamentului.

38

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

BIBLIOGRAFIE

I. NEGRU, O. RUSU GINECOLOGIE I OBSTETRIC

WILLIAM W. BECK JR. ediia a 4-a OBSTETRIC I GINECOLOGIE
FLORIN STAMATIAN OBSTETRIC I GINECOLOGIE
C.CONSTANTINESCU, PAULA; MORARIU, VASILE CANCERUL
COLULUI UTERIN
F.TITIRC, LUCREIA BREVIAR DE EXPLORRI FUNCIONALE I
DE NGRIJIRI SPECIALE

39