Sunteți pe pagina 1din 16

PARTEA GENERAL

I.

ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI DREPT


A. Generaliti
1. Consideraii generale
Colonul sau intestinul gros reprezint un segment al tubului digestiv de mare

importan n digestia chimului intestinal i n formarea materiilor fecale. Acesta continu


intestinul subire de la valva ileo-cecal Bauhin i se deschide la exterior prin orificiul anal.
Intestinul gros are o lungime medie de 1,60 1,70 m (variaii ntre 1 2 m) i un diametru
mediu de 7 8,5 cm la origine, ce descrete spre por iunea terminal la 2,5 3,5 cm.
Submprirea intestinului gros se realizeaz n funcie de mai multe criterii:

Din punct de vedere anatomic :


- Cec : poiunea iniial, localizat n fosa iliac dreapt sub valva ileo-cecal,
-

dilatat i care are anexat apendicele vermiform


Colon : poriunea cea mai lung, dispus n cavitatea abdominal sub form de
cadru colic
ascendent corespunde flancului drept; se anguleaz la nivelul feei inferioare
a ficatului (flexur hepatic)
transvers continu colonul ascendent de la nivelul flexurii hepatice pn la

nivelul flexurii splenice, unde se anguleaz din nou


descendent corespunde flancului stng
sigmoid localizat n fosa iliac stng i pelvis
- Rect : se deschide la exterior prin canalul anal, respectiv, orificiul anal.
Din punct de vedere embriologic :
- Originar din mesenteron (intestinul mijlociu primitiv) vascularizate prin ramuri

ale arterei mezenterice superioare :


cecul
apendicele vermiform
colonul ascendent
2/3 drepte ale colonului transvers
Originar din metenteron (intestinul posterior primitiv) vascularizate de ramuri

ale arterei mezenterice inferioare :


1/3 stng a colonului transvers
colonul descendent
colonul sigmoid
2/3 superioare ale rectului
Originar din partea terminal a metenteronului - vascularizate de ramuri ale arterei

mezenterice inferioare :
1/3 inferioar a rectului
canal anal proximal
Origine ectodermal vascularizat de artera ruinoas intern
canal anal distal

Din punct de vedere fiziologic :


- Colon drept au loc procese de fermentaie
- Colon stng au loc procese de putrefacie
Din punct de vedere al mobilitii segmentelor :
- Segmente mobile :
cec
1/3 dreapt a colonului transvers
colonul sigmoid
- Segmente fixe :
colon drept ( colon ascendent i 2/3 stngi ale colonul transvers)
colon descendent
rectul
Din punct de vedere chirurgical distribuia teritoriilor vasculare sangvine i
limfatice (cu implicaii n cancerele de colon) :
- Colon drept poriunea de intestin gros situat la dreapta liniei de inser ie a
mezenterului; vascularizat de artera mezenteric superioar; drenaj limfatic spre
-

ganglionii mezenterici superiori


Colon stng restul intestinului gros, pn la jonciunea recto-sigmoidian;
vascularizat de artera mezenteric inferioar; drenaj limfatic spre ganglionii
mezenterici inferiori

Intestinul gros prezint o serie de diferene fa de intestinul subire, att


macroscopice, vizibile exo- sau endoluminal, ct i de structur, vizibile microscopic :

Lungime mai mic


Diametru mai mare
Aezare i direcie mai fixe
Prezint particulariti morfologice specifice acestui segment :
Teniile musculare : trei benzi musculare, cu o lime de aproximativ 5 mm,
dispuse longitudinal, poziionate la circa 120 n raport cu circumferina
colonului; sunt denumite dup raporturile pe care le au la nivelul colonului
transvers:

tenia

mezocolic

(posterioar/postero-inferioar,

la

inseria

mezocolonului transvers; situat postero-medial la nivelul cecului, colonului


ascendent, colonului descendent i colonului sigmoid), tenia omental (anterior,
corespunde inseriei omentului mare; poziie postero-lateral la nivelul cecului,
colonului ascendent, descendent i sigmoid), tenia liber (inferioar/posteroinferioar; situat abterior pentru cec, colon ascendent, descendent i sigmoid); au
originea la baza apendicelui vermiform (la inseria acestuia pe cec), se continu pe
toat lungimea colonului pn la nivelul sigmoidului, unde se reduc ca numr
(devin dou benzi cu limea mai mare) i dispar la nivelul rectului, unde fibrele
musculare se uniformizeaz.

Haustrele : zone ale peretelui colic proeminente spre exterior, de form


hemisferic, delimitate la exterior de anurile transverse, iar la interior de cte

dou plici semilunare adiacente.


Plicile semilunare : formaiuni semicirculare ce proemin n lumenul intestinului
gros, alcatuite din toate straturile peretelui, delimitnd la suprafa anuri
transversale care se ntind ntre tenii i delimiteaz ntre ele haustrele; acestea
ofer colonului aspectul caracteristic la examenul radiologic cu bariu; se
presupune c ar fi rezultatul fie al condensrii fibrelor musculare circulare
(demonstrat clinic de curgerea haustrelor n decursul micrilor peristaltice), fie
al plicaturrii intestinului gros din cauza faptului c teniile sunt mai scurte (cu
aproximativ 1/6 mai scurte dect colonul; secionarea teniilor duce la dispariia

haustrelor)
Apendici (ciucuri) epiploici : mici aglomerri de esut adipos care apar n primul
an de via, nvelite de seroas, care atrn pe peretele intestinal de-a lungul
teniilor liber i omental; pot avea diferite forme simpli sau lobulai, sesili sau
pediculai, cilindroizi sau aplatizai; densitatea lor este mai mare la nivelul

colonului transvers i sigmoid; se pot infarctiza, producnd complicaii.


Particulariti histologice : peretele intestinului gros este relativ mai subire dect
peretele intestinului subire; este format din patru straturi, de la exterior spre
interior :
tunica seroas : la nivelul cecului, colonului i a primei poriuni a rectului ,
aceasta este reprezentat de peritoneu (ultima poriune a rectului este acoperit de
adventice), care este dublat spre interior de o ptur subire de esut conjunctiv lax
stratul subseros; peritoneul se comport diferit, n funcie de por iunea
intestinului gros.
tunica muscular : este constituit din dou straturi musculare : stratul
logitudinal - dispus extern i stratul circular dispus intern; stratul extern este
grupat n cele trei tenii; stratul intern este uniform i continuu, iar pe suprafaa sa
extern sunt dispuse celule nervoase ganglionare ale plexului Auerbach; la nivelul
musculaturii circulare au fost descrise ngrori cu rol sfincterian : sfincterul
ileocecal (Keith), sfincterul transvers (Cannon-Boehm), sfincterul unghiului
splenic (Payr) i sfincterul sigmoidian proximal (Moutier).
tunica submucoas : stratul cu rezistena cea mai mare la suturile digestive;
conine numerose vase sangvine i limfatice, foliculi limfoizi, plexul nervos
Meissner.

tunica mucoas : culoare alb-cenuie, mai groas dect cea a intestinului


subire; format dintr-un epiteliu cilindric (predominant, celule caliciforme n
numr din ce n ce mai mare spre segmentul terminal al intestinului gros, celule
absorbante i celule argentafine celule endocrine) ce conine numeroase glande
tip Lieberkhn (numeroase, adnci, ramificate i, spre deosebire de intestinul
subire, lipsite de celule Panethm cu numeroase celule caliciforme), corion cu
infiltraii limfoide (foliculii limfoizi depsec mucoasa i ptrund n submucoas)
i musculara mucoasei (slab dezvoltat); nu conine plici circulare, vilozit i
intestinale sau plci Peyer;
2. Dezvoltarea intestinului gros
Particularitile anatomice i structurale ale intestinului gros sunt datorate unor
particulariti n dezvoltarea embriologic a tubului digestiv. La sfritul sptmnii patru,
tubul digestiv este format din intestinul primitiv, care este divizat n intestin anterior
(proenteron), intestin mijlociu (mesenteron) i intestin posterior (metenteron). Iniial,
mesenteronul este poriunea care se dezvolt cel mai mult, astfel nct el va lua forma unei
anse, la apexul creia se inser canalul vitelin, care va delimita intestinul primitiv intr-o
poriune previtelin i alta postvitelin; n mezoul acestuia se gsesc arterele viteline.
ncepnd din sptmna ase, datorit creterii excesive, intestinul primitiv va suferi o serie de
modificri att structurale, dar mai ales de poziie, care vor duce, n final, la dispozi ia
anatomic ntlnit la adult. Aceste modificri se petrec n trei etape :

Prima etap (sptmnile 6 -10) : dezvoltarea intestinului primitiv produce o


disproporie ntre coninut i conintor, n aa fel nct se produce hernierea acestuia
prin cordonul ombilical n celomul extraembrionar (hernia fiziologic); n acelai
timp, are loc o prim rotaie a intestinului cu 90 n sens antiorar, din plan sagital, n
plan orizontal; n sptmna ase apare un diverticul situat imediat sub deschiderea
canalului vitelin poriunea situat distal de acesta va crete n diametru i va forma
viitorul colon ascendent; dup luna a cincea, partea distal a diverticuluilui va rmne

rudimentar, fomnd apendicele vermiform, iar portea sa proximal va forma cecul.


A doua etap (sptmna 10) : intestinul herniat revine n cavitatea peritoneal;
intestinul continu micarea de rotaie cu 180;

ansele intestinului subire revin

primele n cavitatea abdominal i se poziioneaz n fosa iliac stng (n fosa iliac


dreapt se localizeaz ficatul n acest perioad).

A treia etap (sptmna 11 natere) : formarea fasciilor de coalescen Toldt i


imobilizarea colonului ascendent i a colonului descendent (prin fuzionarea
mezenterului celor dou poriuni cu peritoneul parietal), formarea mezocolonului
transvers (prin fuzionarea mezoului acestuia cu foia posterioar a bursei omentale),
coborrea cecului n poziia final;
Intestinul posterior se va deschide, alturi de alantoid, ntr-o cavitate aditus

posterior nchis de membrana cloacal. Cloaca va fi mpr it n dou regiuni prin


dezvoltarea septului urorectal : posterior, n continuarea intestinului posterior i anterior,
sinusul urogenital (deschiderea alantoidei). La rndul ei, membrana cloacal va fi mpr it de
septul urorectal n membran urogenital (anterior) i membrana anal (posterior) se va
perfora n sptmna opt. Inseria membranei anale marcheaz limita ntre poriunea
ectodermic a canalului anal i regiunea endodermic derivat din intestinul posterior. Locul
de contact al septului urorectal va forma centrul tendinos al perineului. Din mezenchimul
septului se va dezvolta musculatura perineal. Segmentul perineal al rectului se va constitui o
dat cu resorbia membranei anale i va fi completat morfogenetic prin dezvoltarea
tuberculilor anali (doi muguri ce apar de o parte i de alta a membranei anale) cnd cei doi
tuberculi se unesc pe linie median, fuzioneaz i nchid segmentul ano-perianal al rectului.
3. Fiziologia intestinului gros
a) Motilitatea intestinului gros
Peristaltismul colonului se realizeaz prin micri ce propulseaz coninutul catre
orificiul anal, prin contracii i relaxri alternative ale musculaturii sale. Contrac iile
intestinului gros sunt contracii segmentare ritmice sau nesistematizate i contrac ii de
propulsie de amplitudine joas sau de amplitudine nalt. Contraciile segmentare reprezint
principala activitate motorie a intestinului gros; ele permit un tranzit lent al con inutului
colonic i contactul acestuia cu mucoasa colonului. Contraciile de propulsie de amplitudine
nalt realizeaz deplasarea coninutului ctre anus; de obicei, apar dimineaa la trezire i n
timpul zilei, dup mese.
Baza anatomic a acestei funcii o reprezint straturile musculare longitudinal i
circular din peretele inestinal i celulele Cajal celule mezenchimale ce formeaz o re ea
tridimensional ntre straturile musculare, cu rol de pace-maker al motilitii intestinului gros
i care se afl n legtur strns cu plexul mienteric. Exist factori de care influen eaz
motilitatea : ntinderea peretelui intestinal (este necesar un volum critic de con inut, ce va

duce la distensia peretelui intestinal i va genera micrile de propulsie; fibrele alimentare por
contribui), mediatori chimici, stresul psihologic (produce contracii de propulsie prelungite)
b) Digestie i absorbie
Colonul particip la digestie prin degradarea proteinelor i anumitor tipuri de amidon
care nu au fost scindate anterior n stomac sau intestinul subire. n realizarea acestui rol
intervine flora bacterian a colonului, reprezentat de peste 400 de specii de bacterii (n cea
mai mare parte anaerobe), care realizeaz procesele de fermantaie i putrefacie.
Carbohidraii sunt degradai prin fermentare, proces ce are loc cu precdere la nivelul
colonului drept. n urma acesteia, rezult acizi grai cu lan scurt (peste 95% sunt produi i
absorbii n colon) : acetat, propionat, butirat surs primar de energie pentru celulele
intestinului gros (necesar pentru proliferarea i diferenierea celular, absorbia apei i a
electroliilor). La nivelul colonului stng are loc procesul de putrefacie prin aciunea
bacteriilor asupra proteinelor, din care se obin acizi grai cu lan scurt, acizi grai
poliramificai, amoniac, amine, fenoli i indoli (o parte dintre aceti metabolii devin sursa de
azot pentru bacteriile saprofite). La nivelul colonului nu exist procese de digestie sau
absorbie a lipidelor.
n absorbie, colonul are un rol esenial absorbia apei i a sodiului. Din cei 1 2 l de
ap ce ajung zilnic n intestinul gros, se absorb circa 90%, n a a fel nct vor fi elimina i doar
100 150 ml lichid prin materiile fecale. n anumite situaii, absorbia poate crete pn la 5
6 l pe zi. La creterea cantitii de luide i electrolii peste capacitatea de absorbie a
colonului, rezult diareea. Absorbia sodiului i a clorului se realizeaz prin mecanisme active,
iar potasiul este absorbit prinmecanisme pasive. Absorbia apei se realizeaz pasiv, datorit
gradientului osmotic creat de absorbia sodiului. La nivelul colonului se secret ioni carbonat
(cu rol de neutralizare a aciditii produse prin degradarea coninutului colonic), uree
(metabolizat ulterior la amoniac).
c) Implicaii chirurgicale ale fiziologiei intestinului gros
Cunoaterea inervaiei colonului i a dezvoltarii embriologice a intestinului gros poate
juca un rol important n stabilirea marginilor de rezecie, conservarea inervaiei i a
vascularizaiei. Rezecia unei poriuni sau a ntregului colon poate afecta profund pacientul;
este responsabilitatea chirurgului s neleag posibilitile fiziologice, pentru a ob ine un
rezultat satisfctor (de exemplu, n cazul pacienilor cu ileostomie nou instituit, este
necesar educarea acestora n ceea ce privete consumul de lichide i electrolii pentru a

compensa poriunea de colon rezecat). De asemenea, cunoaterea fiziologiei intestinului gros


poate fi util n modularea activitii acestuia : de exemplu, utilizarea de prebiotice (principii
alimentare nondigerabile care afecteaz gazda prin stimularea selectiv a creterii i/sau a
activitii unor anumite tipuri de bacterii din colon) sau probiotice (suplimente alimentare pe
baz de microorganisme vii care afecteaz benefic gazda prin mbuntirea echilibrului
microbial intestinal).
B. Cec i apendice
1. Anatomie chirurgical a cecului
Cecul este poriunea iniial a intestinului gros. Este situat sub planul orizontal ce trece
prin locul de deschidere al ileonului n intestinul gros. Deschizndu-se pe peretele su medial,
ileonul formeaz cu acesta un unghi superior (ileocolic) i altul inferior (ileocecal). La nivelul
ileonului terminal, de-a lungul marginii antimezenterice, poate exista un mic apendice grsos
(inconstant), numit faldul lui Treves, care uneori servete la reperarea ultimei anse ileale.
Cecul are form sacular, inchis n partea inferioar, care este liber, continundu-se
superior cu colonul ascendent. Pe faa lui medial se inser apendicele vermiform, de la
rdcina cruia pleac cele trei tenii musculare care merg divergent pe intestinul cecal: tenia
anterioar (liber) pe faa anterioar a cecului, tenia posterioar (omental) pe fa a posterioar
a cecului, iar tenia postero-medial (mezocolic) pe faa medial a cecului ocolete posterior
ileonul terminal, unde ntlnete o ramur vascular. Are un diametru de aproximativ 7,5 8,5
sm i o capacitate de circa 100 cm 3 este partea cea mai dilatat a cadrului colic. Diametrul
colonului dimineuaz de aici progresiv, ajungnd la 2,5 cm la nivelul colonului sigmoid cea
mai ngust parte a intestinului gros. Aceast de osebire de diameru dintre cec i sigmoid
explic observaiile clinice n cazul tumorilor colonice : tumorile de cec i colon ascendent
sunt de obicei de mari dmensiuni n momentul depistrii, pe cnd cele de sigmoid sunt
simptomatice la mici dimensiuni. De asemenea, cecul este locul de perfora ie diastatic n caz
de obstrucie distal conform legii lui Laplace (tensiunea n peretele colonoic este direct
proporional cu presiunea lumenal i cu raza lumenului).

Localizare : cecul este situat n fosa iliac drepat, pe care nu o ocup n ntregime,
situaie considerat ca normal (70-80 % din cazuri); ca urmare a unor abateri de la
procesele normale de dezvoltare din cursul vieii intrauterine, cecul poate fi ntlnit i
n alte poziii :

Poziie nalt (1 2 % - iliac superioar, lombar, prerenal, subhepatic) : situat

ntre creasta iliac i faa visceral a ficatului;


Poziie joas (20 30% - profund/pelvin) : situat inferior de strmtoarea
superioar pelvin, coboar peste vasele iliace, uneori ajungnd i n fundul de sac

Douglas.
Situarea cecului n alte regiuuni dect cele amintite definete noiunea de cec
ectopic (extrem de rar) situat fie periombilical, fie n fosa iliac stng (o
eventual inflamaie apendicular supraadugat va putea simula afeciuni ale

altor organe)
n mod normal, cecul prezin un grad redus de mobilitate, n 92 94% din cazuri
fiind intraperitoneal; modul de fixare este dependent n mare msur de forma i
mrimea prii termiale a mezenterului cnd acesta ajunge pn la unghiul
ileocolic, cecul este mai mobil sau, din contr, cecul este fix cnd mezenterul este
scurt, iar peritoneul se reflect n jos de pe cec pe peretele posterior; uneori poate

prezenta mezou (mezocec)


Raporturi :
- Anterior : peretele anterior al rectului vine n raport cu peretele abdominal
anterior; deseori, cnd este gol, cecul este separat de peretele abdominal prin
-

ansele intestinului subire i marele epiploon;


Posterior : peretele posterior vine n raport cu planurile fosei iliace interne
muchiul iliopsoas, acoperit de fascia iliac; faa anterioar a mu chiului iliopsoas
este strbtut oblic de nervul cutanat femural lateral (de aici posibiliele dureri
care s iradieze pe faa supero-lateral a copasei), iar n interstiiul dintre muchiul
psoas i iliac coboar nervul femural; mai jos, pe marginea medial a psoasului, se

afl vasele iliace externe;


Lateral : peretele lateral vine n raport cu muchiul iliac i, mai spre exterior, cu

creasta iliac i jumtatea lateral a ligamentului inghinal;


Medial : peretele medial (originea apendicelui i a celor trei tenii) are raporturi cu
marginea medial a muchiului psoas, n lungul cruia se afl vasele iliace externe

i cu ansele ileale.
Superior : se continu cu colonul ascendent
Inferior : cnd cecul este situat n poziie obinuit, extremitatea inferioar
corespunde unghiului diedru format de prin ntlnirea peretelui abdominal anterior
cu fascia iliac; cnd se gsete n poziie joas, el coboar n bazin, intrnd n
raport cu organele pelvine (rect, vezic urinar, uter, anexe); n poziie nalt,

stabilete raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul.


Structuri endolunemale :

Valva ileocecal (Bauhin) este o formaiune cu rol de supap, care nchide


intestinul gros fa de cel subire i mpiedic refluxul chilului. Se formeaz prin
invaginarea ileonului terminal n peretele medial al cecului, imediat naintea teniei
postero-mediale. Este alctuit dintr-o labie sau buz superioar, mai mare, i alta
infeioar, acoperit de prima ele circumscriu ostiul ileocecal. Cele dou buze se
unesc, formnd o comisur de la care pleac frurile valvei ileocecale anterior i
posterior. Structural, valva ileocecala este format din mucoas, submucoas i
fibre musculare. Fibrele musculare provin din musculatura circular a ileonului i
cecului, care spre marginea liber a valvei formeaz un sfincter descris de Keith.

ntre aceste fibre circulare se invagineaz fibre longitudinale.


Orificiul apendicelui vermiform este circular/oval i se afl situat la 2 3 cm sub
orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevazut cu o plic

falciform mic, inconstant (valva Gerlach).


La nivelul unghiului ileocolic, foia dreapt a mezenterului ntlnete vasele cecale
anterioare i formeaz plica cecal vascular, posterior de ea aflndu-se recesul
ileocecal superior. Foia stng a mezenterului formeaz plica ileocecal, care ajunge
pn la apendice, unde ia numele de mezou apedicular, n interiorul lui fiind cuprinse
vasele apendiculare. Plica ileocecal formeaz peretele posterior al recesului ileocecal
inferior, mrginit anterior de o plic peritoneal ileoapendicular, n care este cuprins
o ramur recurent ileal din artera apendicular i un fascicul muscular ce merge de
la baza apendicelui la marginea liber a ileonului. Posterior i la dreapta de cec se afl
recesul retrocecal. Pe partea extern a cecului se afl plici peritoneale ce corespund
plicilor semilunare ale colonului, numite plici cecale.
2. Anatomia chirurgicala a apendicelui vermiform
Apendicele vermiform este un segment rudimentar al tubului digestiv, transformat n

organ limfoid. Este fixat pe faa medial a cecului, la 2 3 cm inferior de unghiul ileo-cecal,
la locul unde cele trei tenii se ntlnesc i converg n musculatura longitudinal. Are form de
tub cilindrico-conic sau fusiform cu extremitatea liber (vrful apendicelui) acuit sau
rotunjit. Lungimea sa este de aproximativ 6 12 cm, dar pot exista variaii ntre 2 i 20 cm i
un diametru de 5 8 mm.

Localizare : fosa iliac dreapt, mpreun cu cecul, cu care este solidar n migrarea
acestuia spre fosa iliac dreapt (apendicele va urma cecului n diferitele sale poziii);
n afar de aceste situaii determinate de poziia cecului, apendicele poate lua el nsui

poziii variate fa de cec (normal sau anormal poziionat) acestea au o mare


importan n clinic, n conduita operatatorie i ndezvoltarea posibilelor complicaii
din cadrul apendicitelor acute (indiferent de direcia apendicelui, punctul lui de
inserie este ntotdeauna acelai); astfel, n funcie de localizare, apendicele poate fi :
- Apendice descendent sau pelvin (42% din cazuri) n partea medial a fosei
iliace, inferior de cec, iar vrful su poate ajunge pn la strmtoarea superioar a
-

pelvisului
Apendicele extern (26% din cazuri) coboar posterior de fundul cecului pn n

unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern


Apendicele intern sau mezoceliac (17% din cazuri) ia contact cu ansele ileale,
deseori situndu-se paralele cu ultima ans ileal, iar mezoapendicele scurt (sau
chiar lipsa acestuia) creeaz dificulti tehnice; poate fi, la rndul su, preileal sau

retroileal
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% din cazuri) se insinueaz retrograd,

posterior de cec i chiar de colonul ascendent


Raporturi : raporturile apendicelui sunt similare cu cele ale cecului
Mezoapendicele : provine din foia stng a mezenterului, legnd apendicele de cec i
de ileon. Are form triunghiular i prin marginea lui liber trec artera i vena
apendiculare, limfaticele i nervii apendicelui. Cnd prezint mezou, apendicele este
mobil, iar cnd acesta lipsete, apendicele este fix. La femei, cnd mezoapendicele
este lung, deseori se observ o plic peritoneala care l continu, ajungnd pn la

marginea superioar a ligamentului lat i formnd ligamentul apendiculo-ovarian


Proiecia la nivelul peretelui abdominal : la nivelul peretelui abdominal anterior, locul
de inserie al apendicelui se proiecteaz n diferite puncte sau zone; mai des utilizate
sunt urmtoarele :
- Punctul MacBourney pe linia spino-ombilical, la unirea treimii externe cu cele

dou treimi interne


Punctul Lanz pe linia bispinoas, la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a

respectivei linii
Triunghiul Iacobovici are urmtoarele laturi : linia spino-ombilical, linia

bispinoas, marginea muchiului drept abdominal.


Structura apendicelui : se aseamn cu cea a restului tubului digestiv, cu unele
caracteristici :
- Tunica seroas este format din foiele mezoapendicelui
- Tunica muscular diferit de cec i colon, prezint un strat uniform distribuit de
fibre longitudinale (nu exist tenii) sub care se afl stratul muscular circular mai
gros dect precedentul

Tunica submucoas conine vase de snge i numeroi foliculi limfatici, dar nu

prezint plex submucos


Tunica mucoas format din epiteliu prismatic i columnar, unistratificat i mai
srac n glande, care ptrund profund n esutul limfoid; fiind bogat n foliculi
limfatici, apendicele este considerat din unct de vedere funcional un organ
limfoid, numit i amigdala intestinului .
3. Vascularizaie
a) Vascularivaie arterial

Arterele cecului i apendicelui sunt ramuri ale arterei ileocolice, ramur a arterei
mezenterice superioare. Artera ileocolic strbate rdcina ezenterului. Emind n apropierea
unghiului ileocolic urmtoarele ramuri :

Artera cecal anterioar continu traiectul arterei ileocolice, trecnd prin plica cecal
pe faa anterioar a cecului; plica cecal formeaz peretele anterior al fosetei/recesului
ileocecal superior; ea vascularizeaz circa 2 cm din peretele anterior al colonului
ascendent i d ramuri recurente pentru ultimii 2 cm ai ileonului; uneori, d ramuri i

pentru fundul cecului


Artera cecal posterioar trece posterior de vrsarea ileonului n cec i este mai
voluminoas; ia natere fie separat (mai frecvent), fie printr-un trunchi comun cu
artera cecal anterioar; irig peretele posterior al cecului, 2/3 din fundul cecului i
baza apendicelui vermiform; ca i precedenta, ea vascularizeaz 2 cm din peretele
posterior al colonului ascendent i, prin ramuri recurente, o parte a peretelui posterior

al ileonului terminal.
Artera apendicular trece posterior de ileon, dup care intr n marginea liber a
mezoapendicelui; din artera apendicular se desprinde o ramur cecoapendicular
pentru baza apendicelui i parial a cecului; n traiectul ei spre vrful apendicelui mai
d 3 5 ramuri apendiculare; rareori, artera apendicular irig o mic parte din

peretele porterior al ileonului terminal


Artera recurent ileal particip la irigaia ileonului terminal prin anastomoza cu o

ramur terminal dreapt a arterei mezenterice superioare


Artera ascendent prin anastomoza cu ramura descendent a arterei colice medii,
particip la vscularizaia colonului ascendent
b) Vascularizaie venoas
Venele cecului i apendicelui sunt satelite ale arterelor, fiind aflueni ai venelor

ileocolice i, prin acestea, ai venei mezenterice superioare. Se consider c sngele venos din

regiunea ceco-apendicular prezint, prin circulaia laminar, o oarecare independen n


cadrul sistemului port hepatic circul spre lobul drept al ficatului, fapt ce explic apari ia
abceselor de origine apendicular n aceast zon.
c) Drenaj limfatic
Limfaticele au un mare rol n patologia regiunii. Iau natere din reele capilare
limfatice situate n submucoas i muscular, nsoesc vasele sangvine respective, ajungnd n
cele din urm la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Se disting trei grupe de ganglioni
limfatici :

Ganglionii cecali anteriori, situai n plica cecal vascular


Ganglionii cecali posteriori
Ganglioni ai mezoului apendicular
Din cele trei grupe, limfa se dreneaz n ganglionii ileocolici, de-a lungul arterei

omonime, iar de aici ajung la nivelul ganglionilor mezenterici superiori, ganglionilor


duodeno-pancreatici i apoi in costerna chyli.
n cazul apendicelui, se ntlnesc o serie de limfatice anastomotice ale apendicelui cu
ovarul i tuba uterin care trec prin plica apendiculo-ovarian. Prin aceste vase, descrise de
Clado, limfa se scurge de la anexe ctre ganglionii ileocecali (mai rar n sens invers) explic
relaia clinic dintre anexite i apendicite.
4. Inervaie
Nervii cecului i apendicelui provin din nervul vag i din simpatic, prin nervii
splanhnici i plexul celiac. Att fibrele parasimpatice, ct i cele simpatice, ajung la cec i la
apendice prin plexul periarterial mezenteric superior. Fibrele receptoare ale cecului i
apendicelui ptrund n mduv prin rdcinile posterioare T10 - L1.
C. Colon ascendent
1. Anatomie chirurgical
Colonul ascendent este situat ntre cec i flexura colic dreapt (hepatic) i are o
lungime medie de 12 15 cm, cu variaii ntre 14 24 cm. La suprafa a colonului ascendent
se observ haustrele i teniile, tenia liber fiind anterior, tenia mezocolic postero-medial i
tenia omental postero-lateral. Apendicele epiploice sunt mai uin dense i nepediculate, n

comparaie cu colonul descendent. La nivelul peretelui abdominal, colonul ascendent se


proiecteaz n zona flancului drept.
Raporturi :
-

Iniial, este intraperitoneal, apoi se culc pe peretele posterior al abdomenului,

devenind retroperitoneal;
Posterior, prin intermediul fasciei de coalescen Toldt I, el are raporturi cu

muchiul iliac, muchiul ptrat lombar i faa anterioar a rinichiului drept;


Anterior, medial i lateral, este acoperit de peritoneul parietal, prin intermediul
cruia vine n contact cu ansele intestinului subire, cu omentul mare i, prin

intermediul acestuia, cu peretele abdominal anterior;


Medial i posterior vine n raport cu muchiul psoas i cu partea descendent a

duodenului;
Lateral se afl anul paracolic drept, care se ntinde din fosa iliac dreapt pn la
nivelul ligamentului freno-colic drept.
2. Vascularizaie
a) Vascularizaie arterial

Arterele colonului sunt ramuri colaterale din artera mezenteric superioar i artera
mezenteric inferioar. Din artera mezenteric superioar particip la vascularizaia colonului
arterele ileocolic, colic dreapt i colic medie, iar din artera mezenteric inferioar, arterele
colic stng i sigmoidiene. Toate aceste artere se bifurc la 1 8 cm distan de colon ntr-o
ramur ascendent i una descendent ce se anastomozeaz ntre ele, formnd arcada sau
artera marginal (arcada paracolic) Drummond. Aceasta se ntinde paralel cu cadrul colic, de
la cec la sigmoid. n cazul colonului ascendent, vascularizatia de realizeaz doar prin
intermediul ramurilor arterei mezenterice superioare :
-

Artera ileocolic este cea mai constant dintre artrele colonului drept. Ia natere
de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, la 4 5 cm inferior de artera
colic medie, apoi merge prin rdcina mezenterului sau puin superior de ea spre
regiunea ileocecal. Prin ramura sa, artera ascendent a colonului, se
anastomozeaz cu ramura descendent a arterei colice drepte, formnd originea
arcadei marginale (n comparaie cu celelelte pri ale colonului, arcada marginal

este frecvent discontinu la acest nivel) .


Artera colic dreapt este una dintre arterele colonului cu cea mai amre
variabilitate privind existena, originea i traiectul ei. Poate lua natere din artera
mezenteric superioar ca ramur izolat sau sub form de trunchi comun cu
arterele colic medie sau ileocolic. Retroperitoneal, n funcie de originea ei,

artera colic poate avea direcie transversal, ascendent sau descendent i are
raporturi posterioare cu duodenul, rinichiul drept fa de care trece inferior,
ureterul; de multe ori nu este nsoit de o ven omonim. n vecintatea
colonului, ea d o ramur descendent se anastomozeaz cu artera ascendent
din artera ileocolic i o ramur ascendent se anastomozeaz cu ramura
-

descendent a arterei colice medii .


Artera colic medie este o ramur constant a colonului. Este ramur anterioar a
arterei mezenterice superioare, cu originea la aproximativ 3 4 cm de emergena
acesteia din aort (poate avea i alte origini trunchi celiac, artera hepatic, artera
splenic), imediat sub marginea inferioar a pancreasului, apoi merge ascendent i
la dreapta pe faa anterioar a capului pancreasului , ptrunde n rdcina
mezocolonului transvers i ajunge la extremitatea dreapt a colonului transvers.
La circa 5 7 cm de marginea colonului, se mparte n cele dou ramuri teminale :
ramura dreapta se anastomozeaz cu artera colic draeapta (arcada marginal
Drummond) i ramura stng - se anastomozeaz cu ramura dreapta a arterei
colice stngi.

Arcada marginal Drummond ia natere din ramurile terminale ale arterelor colonului
drept, dup cum s-a artat mai sus. Ea se gsete la distane variabile de marginea mezocolic
a peretelui colic (1 8 cm). Cnd una dintre arterele care particip la formarea ei lipse te, la
formarea arcadei particip o ramur lung i de calibru mai mare din arterele nvecinate.
Arcada marginal constituie o cale de circulaie colateral pentru colon, obligatoriu a fi
analizat amnunit n cazul necesitii unui abord chirurgical. Eficiena circulaiei colaterale
prin arcada marginal este determinat de calibrul anastomozei, lungimea vasului i de
unghiul de origine al arterelor (desprinderea arterelor n unghi ascuit este favorabil unei
hemodinamici eficiente, att pentru patul arterial, ct i pentru cel venos). Din arcad iau
natere arterele drepte (se deosebesc de arterele drepte de la nivelul intestinului subire prin
frecvena mai redus a anastomozelor) mai dense la nivelul colonului dret dect la nivelul
colonului stng, care se ramific, in vecintatea colonului, n artere lungi i artere scurte,
ambele nsoite pe traiectul lor de plexuri nervoase :
-

Arterele scurte sunt mai numeroase, pot lua natere direct din arcada marginal.
Ptrund n perete prin tenia mezocolic. De regul, trec de tunica muscular i
ajung n tunica submucoas, unde formeaz reeaua arteriolar submucoas. Din
aceasta pleac un numr mai mic de arteriole ctre stratul muscular, mai ales n
dreptul marginii mezocolice, anastomozndu-se cu ramuri din arterele lungi. Cele

mai multe arteriole strbat reeaua submucoas i se ramific la nivelul mucoasei,


dnd natere reelei capilare a mucoasei (localizat n jurul glandelor i sub
-

epiteliu).
Arterele lungi sunt circumfereniale, abordeaz peretele colic alternativ pe feele
anterioar i posterioar, n zona dintre tenia liber i omental. Dau ramuri i
pentru apendicii epiploici. Se distribuie preponderent tunicii musculare, dup ce
n traiectul lor au dat ramuri pentru reeaua subseroas.
b) Vascularizaie venoas

Venele colonului nsoesc arterele omonime, cte una pentru fiecare arter, fiind n
final aflueni ai venelor mezenteric superioar (colonul drept) i mezenteric inferioar
(colonul stng). Originea sistemului venos este localizat la nivelul mucoasei, de unde pleac
venule ctre submucoas, alctuind plexul submucos cu un rol sfincterian n hemodinamica
intestinal (accelerarea sau ncetinirea vitezei de circulie a sngelui). Vena mezenteric
superioar are ca aflueni de la nivelul colonului drept vor forma rdcina dreapt a arterei
mezenterice superioare :
-

Vena ileocolic : Este cel mai bine individualizat afluent. Se formeaz superior de
unghiul ileocolic, are traiect ascendent spre stmnga i se vars pe flancul drept al
arterei mezenterice superioare, superior de marginea inferioar a prii orizontale
a duodenului. Superior de vrsarea venei ileocolice se delimiteaz trunchiul
chirurgical al venei mezenterice superioare (flosit ca reper pentru abordul
chirurgical al venei mezenterice superioare, pe linia care unete unghiul ileocolic
cu partea superioar a duodenului). De-a lungul acestei vene exist 5 6 venule

care realizeaz anastomoze cu ganglionii limfatici de pe traiectul venei.


Vena colic dreapt se vars n vena ileocolic
Vena colic medie dreneaz snge de la nivelul flexurii colice drepte, dar i de la
nivelul colonului transvers. Ea se poate vrsa simgur sau, mai des, printr-un
trunchi comun cu artera gastroepiploic dreapt, n vena mezenteric superioar
(locul su de vrsare marcheaz limita superioar a trunchiului chirurgical al
venei mezenterice superioare)

Venele colonului formeaz arcade venoase cu arterele. Aceste arcade constituie, in


sindromul de hipertensiune portal, ci de derivaie a sngelui venos. n teritoriul venei
mezenterice superioare, cile de derivaie implic artera gastric stng i vena splenic i mai
departe n zonele de anastomoze porto-cave.
c) Drenaj limfatic

Limfa din plexurile peretelui colic dreneaz n plexul superior submucos, iar din acesta
ntr-un releu ganglionar format din ganglioni epicolici situai chiar n peretele intestinului
gros. Eferenele acestor ganglioni merg ctre al doilea releu, reprezentat de ganglionii
limfatici dispui n lungul arcadei vasculare marginale ganglioni paracolici. Aceste dou
relee ganglionare periferice sunt descrise sub denumirea de ganglioni mezocolici. De la
nivelul acestora, limfa este drenat ctre ganglionii intermediari, localiza i n lungul arterelor
i venelor colice :
-

Ganglionii ileocolici sunt reprezentai de 10 20 de ganglioni submprii dup


regiunea din care colecteaz limfa colici, ileali, cecali anteriori, cecali posteriori
i apendiculari (acetia dreneaz limfa n ganglionii cecali posteriori Jemeison i

Dobson)
Ganglionii colici drepi sunt mai redui ca numr
Ganglionii colici stngi sunt numeroi i se continu aproape direct cu ganglionii
mezenterici superiori - explc posibilitatea de metastazare mult mai rapid i
prognosticul mult mai grav al cancerului flexurii drepte dect cel al cecului i al
prii iniiale a colonului ascendent
3. Inervaie

Inervaia autonom a colonului este asigurat de fibre eferente simpatice i


parasimpatice. Fibrele autonome preganglionare ajung mai nti la plexurile celiac,
mezenteric superior. Fibrele preganglionare simpatice vin din dimpaticul toracic (T5 T11
T12) prin nervii splanhnici, cu care ajung la plexul celiac unele fibre au originea n lan ul
simpatic lombar. Fibrele postganglionare ajung la colon pe calea plexurilor arteriale. Fibrele
eferente parasimpatice aparin vagului n cea mai mare parte i sunt fibre preganglionare.
Ajung la plexul celiac mai alex prin intermediul plexului vagal posterior i fac sinaps cu
neuroni postganglionari n plexurile autonome din pereii colonului. Plexurile autonome din
peretele intestinului sunt n numr de trei : subseros, mienteric i submucos.
Fibrele eferente (senzitive) au protoneuronii n ganglionii spinali (T10 T11) i ajung
prin ramurile comunicante n lanul simpatic latero-vertebral i mai departe n plexurile
autonome abdominale, de unde, pe calea arterelor, ajung la receprotii din peretele colonului.