CULEGEREA INFORMAIILOR

Unitatea sanitar: sp judetean

NR.FO:

Localiatea:pitesti
Judeul: arges
Secia: cardiologie
INFORMAII SOCIALE

Nume:

Prenume: n

Data naterii : 15.01.1939

Ocupatia:

Vrsta:

65

Sex : m

pensionar

Domiciliul: pitesti
Naionalitatea:

roman

Religia:ortodox

Condiii de via i de munc:

Obinuine: consum de alcool DA/NU, tutun: DA/NU, Droguri: DA/NU
Situaie familial:casatorit
Data internrii : 21.05.2015

Data externrii : 31.05.2015

Motivele internrii: cefalee,vertij,dureri precordiale,dispnee,dureri in hipocondrul drept

Diagnostic la internare :hta std II,cardiopatie ischemica
Diagnostic la externare: hta std II,cardiopatie ischemica
Antecedente heredocolaterale: mama:decedata
tata:decedat
frai:
TBC,SIFILIS,SIDA, n familie sau contaci:DA/NUAntecedente personale:
a. fiziologice:
b.patologice:c.i.d
INFORMAII FIZICE

nlime:

Greutate:
CAPUL

Aspectul i culoarea tegumentelor:

Aspectul limbii :
Aspectul dinilor:
Aspectul buzelor :
Aspectul nasului :
Aspectul prului :
Probleme vizuale:
Probleme auditive:
SNC:
ROT:
TRUNCHIUL
Aspectul i culoarea tegumentelor: palide,usoara hiperestezie la atingere
Semne particulare: nu
Aparat respirator: torace normal,usoara dispnee
Aparat cardiovascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian
cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng

Aparat digestiv si glande anexe: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul
cistic sensibil,splina nepalpabila
Aparat utro-genital:
Sistem ganglionar limfatic:
esut adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular:
MEMBRELE
Aspectul i culoarea tegumentelor:
Semne particulare:nu
Mobilitate articular: da
Probleme n legtur cu mersul:-teren plat:da
-scri:da
Se scoal:
Stngaci:

-ajutat: da
Dreptaci:da

-singur:

OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA

Regimul alimentar inaintea spitalizarii:da
Regimul alimentar actual: da

urmat: da

neles:

Apetit: da
Numr de mese: 3 zi
Alimente preferate: i plac mncarurile condimentate,grase
Lichide preferate:

consuma alcool 50g zi

Alimente pe care nu le poate consuma:da

Regimul a fost neles:da

urmat: da

Mod de servire a mesei: -singur:

da

-n salon: da

-ajutat:
-la sala de mese:

OBINUINE PRIVIND IGIENA

Se mbrac/dezbrac:
Toaleta:

- ajutat: da

- singur:

-se spal pe dini:da

-se piaptn:da
-se rade:a

Singur:

Ajutat:da

OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE

Urina: -frecvev:5-6 pe zi
-aspect:
-culoare:
- miros:
-cantitate:
- WC :

la plosc

ajutat

Scaun: -frecven:1 pe zi
-aspect:
-culoare:
-miros:
-cantitate:
-WC :

la plosc

ajutat

OBINUINE PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: da
Utilizeaz sedative: da
Activitate sexual: nu
Activitate fizic: u
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
i place s fie singur:

cu alii:da

Atitudinea n timpul culegerii datelor: cooperant

Atitudinea familiei fa de bolnav:
Modul de a petrece timpul liber:
Impresii de la spitalizrile anterioare:
Probleme financiare legate de boal:

INFORMAII MEDICALE

Grup sangvin:

Rh:

Alergii:-medicamente

-alimente

-animale

-altele

Tratamentul prescris/urmat naintea spitalizrii

Tratamentul actual: Nifedipin 3 tb./zi
Nitropector 3 tb./zi
Furantril 2 tb./zi
-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

A fost: neles:da

urmat:da

Investigaii: Hemoleucograma
-leucocite 8200/mm3
-hematii 4800000/mm3
-trombocite 289000/mm3
VSH 13mm/1h
Glicemie _ 1,20g
Colesterol 2,90g
Trigliceride 17
Creatinina 0,9mg%
Uree sanguina 0,25g/1000ml
TGO - 6,6 U.I.
TGP - 8,6 U.I.
Tymol 4 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute n momentul n care apar dilatarea si semne
de insuficienta cardiaca
EKG-hipertrofia ventriculului stng
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele

Problemele de dependent ale bolnavului:

1) Circulatie inadecvata
2) Dispnee
3) Dificultate de a respecta dieta
4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
5) Anxietate
6) Postura inadecvata
7) Insomnie
8) Carente de igiena
9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

PLANUL DE NGRIJIREA PENTRU PACIENTUL CU

NEVOIA
FUNDAMENTAL
PROBLEMA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIV

INTERVENII CU ROL PROPRIU

INTERVENII CU ROL
DELEGAT

EVAUARE