UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

CORELAII NTRE ASPECTELE CLINICE I

VALORILE ENZIMATICE A NT-PROBNP, CK-MB I
TROPONIN N CAZUL PACIENILOR CU
POLITRAUMATISM TORACIC

Coordonator tiinific
Prof.dr. Ion Ileana
Doctorand
Tase(uu) Cristina Ramona

2015 Constanta

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

Politraumatismele si in mod particular trauma toracica reperezinta urgente

vitale cu risc major de mortalitate si cu un impact in populatia de sub 45 ani
ingrijorator. In absenta masurilor imediate de damage control si evaluarea
datelor biologice, scad atat sansa de supravietuire imediata cat si cea pe termen
lung.
Cauzalitatea acestor politraume poate fi multipla, fie secundara unor
accidente prin strivire, prin precipitare sau accidente rutiere etc, iar victimele
trebuie obligatoriu evaluate eficient, transportate in timp util la CPU si realizate
corelatii specifice intre strarea clinica la prezentare si valorile enzimatice
prelevate din analizele biologice de laborator. Totodata aprenta imagistica asupra
gravitatii cazului si stadiului critic cororborate cu aspectele mentionate anterior,
duc catre o edificare cat mai plauzibila si concreta a situatiei pe termen scurt si
aprecierea riscului de supravietuire pe termen lung.
Studii de specialitate s-au efectuat in mod special asupra victimelor din
razboi insa momentan, fara rezultate concrete asupra ratei de supravietuire.
Evaluarea anselor de reuit a evaluarii i de supravieuire a pacientului
este extrem de dificil deoarece medicul urgentist are acces la un numr redus
de metode de investigare , ntr-un interval de timp limitat. De aceea
monitorizarea enzimatica reprezint o alternativ util, fiind disponibil i uor
de realizat n orice Unitate de Primire Urgene.
Lucrarea de fata isi propune sa evalueze relatia dintre pick-urile
enzimatice si starea clinica a pacientilor care au suferit politraume majore in
special toracice ca factori de predictie ai supravietuirii. Aspectele enzimatice in
momentul evaluarii pacientilor si in primele 24 ore post evaluare pot constitui
elemente de o importanta vitala de predictie a evolutiei in timpul spitalizarii,
asociate cu aspectele imagistice.
Am studiat ansele de supravieuire imediat, la 24 de ore i la externare /
deces a pacienilor investigai in funcie nu numai de parametrii paraclinici
evideniai n dinamic ci i funcie de aspecte epidemiologice, etiologice i de
tratament politraumei toracice . Parametri enzimatici au fost analizai din punct
de vedere al ponderii diverselor modificari in dinamica obtinute imediat
postevaluare i la 24 de ore de la prezentare i a evoluiei fiecrui parametru
individual n acest interval de timp.

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

Utilizarea valorii predictive este important att pentru evaluarea anselor

de supravieuire a pacientului ct i pentru alocarea adecvata a resurselor
medicale necesare ngrijirii si investigarii acestor pacieni critici.
OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL
1. Identificarea modificrilor enzimelor CK-MB, TROPONINA,
NT-PROBNP ce survin posttraumatic.
2. Determinarea evoluiei parametrilor enzimatici post evaluare
intraspitaliceasca si in primele 24 de ore.
3. Identificarea modificarilor imagistice : radiologice, ecografice
(eco cord, ETE, ETT), ale tomografiei computerizate(CT toracic
cu substanta de contrast, angioct spiral de artere pulmonare)
4. Determinarea evoluiei parametrilor imagistici post evaluare
intraspitaliceasca si in primele 24 de ore.
5. Evaluarea primara a starii clinice a pacientului si evolutia pe 24
ore
6. Determinarea rolului predictiv al parametrilor enzimatici ,
imagistici i a unor parametri epidemiologici asupra
supravieuirii.
7. Evaluarea supravieuirii imediate, la 24 de ore i la externare
/deces dup un politraumatisc toracic sever produs n prespital n
judeul Constana.

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

MATERIAL I METOD
Populaia inclus n studiu este reprezentat de un lot 200 de pacieni
diagnosticai cu politraumatism toacic sever produs n afara spitalului, prezentai
n Unitatea de Primire Urgene a Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Constana i care au respectat criteriile de includere enumerate mai jos.
Se realizeaza un studiu statistic prospectiv cu durata de 4 ani. Perioada de
includere n studiu este 01.09.2014 - 01.05.2018.
Criterii de includere n studiu:
1. Vrsta peste 16 ani.
2. Diagnostic de politrauma majora produsa n prespital.
3. Existena unor documente medicale care s ateste: antecedentele
personale patologice ale pacientilor, monitorizarea din ti,pul evaluarii
intraspitalicesti, aspectul enzimatic si imagistic obtinute la primire i la 24
de ore.
5. Existena unor date despre circumstanele producerii traumei, strarea
clinica a pacientilor la prima evaluare si la 24 ore
Criterii de excludere
Au fost exclui din studiu :
1. Pacienii cu vrsta sub 16 ani.
2. Pacienii care au dezvoltat traumatisme minore fara implicare
vitala/toracica.
3. Pacienii la care nu a existat documentaia medical care s permit
identificarea aspectelor clinice/paraclinice din momentul evaluarii
primare si dup 24 ore.
5. Pacienii la care nu s-au putut obine date despre circumstanele producerii
politraumei sau a antecedentelor acestora
6. Pacienii gsii/ adui decedai , la care nu s-a putut realiza evaluarea in
spital

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

6. Pacienii a caror familie a refuzat includerea datelor personale ale

pacientului n studiul medical.
Protocol de studiu
Am aplicat urmtorul protocol de studiu pentru toi pacienii inclui n lotul
investigat:
I. Evaluare clinica primar
II. investigatii paraclinice enzimatice
III.investigatii imagistice n momentul evaluarii si la 24 ore
IV. Analiza aspectelor bilogice si imagistice obinute
V. Evoluia clinic a pacienilor n primele 24 ore
VI. Completare a unor documente medicale pentru introducerea pacienilor ntro baz de date (fia individual de includere n studiu)

Discuia rezultatelor i concluziile se bazeaz pe analiza inferenial a datelor

obinute.

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

PRELUCRAREA STATISTIC A DATELOR

Datele sistematizate sub form de tabele funcie de experiment (pe loturi).
Prezentarea datelor se realizeaza prin reprezentri grafice de tip "coloan"
i sectoriale .
Valorile obinute au fost considerate normal distribuite, utiliznd
distribuia Gauss, n jurul unei valori medii.
Stabilirea ipotezelor nule a fost realizat n vederea concordanei distribuiilor
seriilor sau n vederea obinerii aceleai valori ateptate (medie, deviaie sau
frecven/inciden).
Au fost determinate pentru fiecare parametru cuantificabil din punct de
vedere matematic urmtoarele valori caracteristice:
a. valoarea medie:
valoare _ medie

1 n
valoare _ masuratai
n i 1

unde: n-numr de determinri; i-ordinul determinrii;

b. deviaia standard a valorilor:
S .D.

1 n
valoare_ medie valoare_ masurata 2
n 1 i 1

n vederea stabilirii semnificanei modificrilor dintre valorile unor mrimi

aparinnd diferitelor loturi au fost utilizate: testul "t" Student, testul 2 i
testul ANOVA Analysis of Variance, considernd un nivel de semnificaie de
95%. Utilizarea acestuia este impus de numrul mic de determinri.
Comparaiile ntre loturi au fost realizate, utiliznd datele experimentele, cu
ajutorul programelor: "MS Excel 2005, S.P.S.S. 12 i Matematica 3, care
au permis calcularea facil a parametrilor "t" i 2 precum i "P(t<=T)" i P
(2) utiliznd urmtoarele formule:
c. pentru parametrul "t":

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN
t

medie_ serie_ 1 medie_ serie_ 2 var iatie

s12 s 22

n1 n2

d. valoarea parametrului P(t<T) a fost considerat pentru o confiden a

rezultatelor de 95% (p(>0.95). El a fost preluat din tabele.
e. n cazul utilizrii unei curbe de fitare am folosit metoda celor mai
mici ptrate:
n

i 1

y i a j xi

j 1

minim

unde:
(xi,yi) - punctele experimentale; aj - coeficienii polinomului de fitare; n-numrul
de puncte experimentale; m-gradul polinomului considerat.
Pentru fiecare curb trasat s-a calculat coeficientul R2 n vederea
stabilirii acurateii fitrii:

R 1

i 1

y i a j xi

j 1

1 n
y

n i 1
i 1
n

2
i

a
j 1

xi
j

unde:
(xi,yi) - punctele experimentale; aj - coeficienii polinomului de fitare; n-numrul
de puncte experimentale; m-gradul polinomului considerat.
f. Dimensiunea eantioanelor a fost aleas astfel nct confidena rezultatelor
obinute s fie mai mare de 95% considernd o eroare maxim admisibil de
5%. Am considerat o inciden a factorului de interes de minim 25% datorit
distribuiei procentuale a cazurilor analizate.
2

t r , 2 p (1 p)

n
E2

unde:

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

n-numrul minim de indivizi din lot; p incidena factorului de interes; Eeroarea maxim de estimaie; eroarea maxim admisibil, r numrul de
grade de libertate a sistemului.
Astfel, pentru lotul de studiu unde este necesar o submprire n loturi, o
dimensiune de 33 entiti (familii) este suficient.
g. Testul 2 a fost aplicat pentru compararea rezultatelor din dou loturi de
selecie i pentru estimarea semnificanei varianei evoluiei loturilor. n cazul
stabilirii semnificanei varianei a fost utilizat diferena numrului de cazuri
ntre momentele evolutive.

Ni p

N pq

unde:
Fi- frecvenele experimentale; p probabilitatea evenimentului studiat; Niefectivele eantioanelor; q=1-p
Se raporteaza rezultatele obinute la lotul pacienilor care au supravieuit i au
avut analize recoltate si imagistica efectuata n momentul respectiv (imediat
postevaluare i la 24 de ore ).
Partea a doua a discuiei rezultatelor studiului se refer la valoarea ca factori de
predicie n evoluia pacientilor cu politrauma toracica produsa n prespital a
unor parametri biologici sau imagistici.
Am utilizat i prelucrat statistic rezultatele obinute n acest studiu pentru a
stabili valoarea ca indicatori de prognostic pozitiv sau negativ n evoluia
pacienilor care au suferit politraumatisme toracice n prespital a dou categorii
de factori:
a) Factori temporali, demografici, factori ce in de etiologia traumei, de
circumstanele producerii , de starea si evolutia clinica,
b) Factori ce in de aspectele enzimatice, imagistice efectuate imediat
postevaluare i la 24 de ore .

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

Am raportat supravieuirea imediat, la 24 de ore i la externare la numrul

pacienilor inclui n studiu care la momentul respectiv au ndeplinit criteriul
analizat.
1. Aspecte clinice la evaluarea primara
a) Modul de producere al traumatismului :penetrare,strivire,
explozie, inhalare (fum, apa etc.)
b) Antecedente personale patologice
c) Sexul pacientului
d) Varsta pacientului
e) Starea de constienta a pacientului
f) Presiunea partiala a O2/ saturatia periferica in oxigen
g) Inspectia toracelui
h) Marci traumatice
i) Auscultatia pulmonara
j) Tensiunea arteriala
k) Diagnostic prezumtiv dupa evaluarea primara- daca exista interesare
de organe vitale- imaprtirea lotului functie de severitate
*Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice care trebuie descoperite
la examinarea primara sunt:
- obstructia cailor aeriene
- pneumotorax sufocant
- pneumotorax deschishemotorax masiv
- volet costal
- tamponada cardiaca
2.Aspecte paraclinice de laborator si imagistica medicala
a) recoltare hemoleucograma
b)recoltare enzime cardiace in dinamica (enzimele cardiace se lucreaza in
UPU)
c) efectuare RX/ECO CORD/CT/Angioct
- RX TORACIC antero-posterior

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

- CT- foarte util in evidentierea contuziilor pulmonare, hematom pulmonar,

evidentierea in dinamica a leziunilor
-Ct SPIRAL aduce mare acuratete, cu viteza mare de achizite a imaginilor.
-Angiografia se indica cand suspicionam din start leziuni de vase mari sau
secundar cand se constata leziuni postraumatice vasculare evolutive
6 tipuri de traumatisme toracice potential letale care trebuie descoperite la
examinarea secundara:
- disectia de aorta
- contuzia miocardica
- ruptura traheobronsica
- ruptura (perforatia) esofagiana
- contuzia pulmonara
- ruptura diafragmatica
** 8 tipuri de leziuni toracice fara potential letal:
- pneumotorax simplu sau hemotorax redus
- luxatia sternoclaviculara
- fractura sternala
- fractura de clavicula
- fractura scapulara
- asfixia traumatica
- fracturile costale simple-contuzia peretelui toracic

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

3.Aspectele enzimatice identificate la evaluare si dupa 24 ore

Markerii cardiaci sunt utilizati n diagnosticul i stratificarea risculu la pacientii
cu durere toracic , suspectati de sindrom coronarian acut (SCA), sau post
traumatic(contuzii miocardice) conform ghidurilor Societatii Europene de
Cardiologie (ESC) si ale Colegiului American de Cardiologie (CAC).
Aceste modificri au fost instituite ca urmare a implementarii de teste din ce n
ce mai sensibile i precise pentrru troponine. Majoritatea pacienilor cu infarct
miocardic acut vor avea un nivel ridicat al troponinelor n termen de 2-3 ore de
la prezentarea la serviciu de urgen (UPU) , comparativ cu 6-9 ore sau mai mult
in cazul CK-MB-ului sau a altor markeri cardiac Cu toate acestea, CK-MB si
alti markeri continua s fie utilizati pentru a exclude infarctul miocardic, pentru
a evalua extinderea leziunilor posttraumatice cardiace si riscul de hemoragie i
pentru a monitoriza n timp leziunile suplimentare ale muchiului cardiac.
Troponinele sunt proteine reglatorii gasite in muschii scheletici i n
miocard. Au fost identificate trei subuniti: troponine I (TNI), troponine T
(TnT), i troponine C (TnC). Genele care codific izoformele scheletice i
cardiace de TnC sunt identice; prin urmare, nu exist nici o diferen structural
ntre ele. Cu toate acestea, subformele scheletice i cardiace de troponine TnI i
troponine TnT sunt distincte, iar imunologic au fost proiectate s se diferenieze
ntre ele.
Dou intervale de de referin diferite sunt utilizate n teste ale
troponinelor. Limita de referin a percentilei superioare d limita superioar a
ceea ce poate fi de ateptat ntr-o populaie normal, sntoas, adulta, n timp
ce coeficientul de variaie (CV) este variaia la sut din rezultatele testului pe
care o putem atepta n cazul n care aceeai prob este analizat n mod repetat.
Sensibilitatea, specificitate i precizia diferitelor teste ale troponinelor
disponibile pe pia variaz considerabil. Aceste diferene sunt legate de lipsa de
standardizare utilizarea diverilor anticorpi monoclonali prezena ale troponine
TnI modificate i n ser i punctul de referinta stabilit de variaii ale reactivitii
ncruciate de anticorpi la diverse forme detectabile de ale troponine TnI care
rezult din degradarea acesteia.

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

Pentru a optimiza utilizarea analizei n UPU, este important s fim

familiarizai cu tipul testului/analizei troponinelor disponibil n laboratorul
spitalului i s tie dac punctul de referinta este stabilit la nivelul de 10% CV
sau limita de referin superioar a percentilei 99.
Teste/analize rapide
Recomandrile NACB specific faptul c Markerii cardiace s fie la
dispoziie n mod de 24 h / zi, 7 zile / sptmn, c un timp de rspuns de 1 or.
dispozitive(point-of-care POC) care ofer rezultate rapide ar trebui s fie luate n
considerare n spitalele a cror laboratoare nu pot rspunde acestor ghiduri/
directionari.
n plus fa de utilizarea sa n diagnosticul de infarct miocardic, un nivel
ridicat al troponinelor poate identifica pacientii cu risc crescut de evenimente
cardiovasculare. Mai exact, datele de la o meta-analiz au indicat faptul c un
nivel crescut al troponinelor la pacienii fr supradenivelare de segment ST este
asociata cu o crestere de aproape 4 ori a ratei de mortalitate cardiac.
Alte studii au aratat ca un nivel crescut troponinelor la momentul iniial a
fost un indicator independent de mortalitate.
Studii recente dezvolta ideea de predictor de mortalitate al TnI in cazul
hemoragiilor subarahnoidiene post traumatice/post ima.
nainte de introducerea de troponinelor , markerul biochimic de electie
pentru diagnosticarea de infarctului miocardic acut si a leziunilor cardiace a fost
izoenzima -CK-MB. Criteriul cel mai frecvent utilizat pentru diagnosticare: 2
valori crescute n serie deasupra nivelului punctului de referinta pentru
diagnostic sau o singur rezultat care sa depaseasca cel putin de dou ori limita
superioar a valorii normale. Dei _-CK-MB este mai concentrat la miocard, ea
exist, de asemenea, n muchii scheletici i valori crescute fals-pozitive apar
ntr-o serie de condiii clinice, printre care regasim : traume, efort intens, precum
si miopatie.
CK-MB apare pentru prima dat la 4-6 ore de la debutul
simptomatologiei, varfuri enizmatice maxime la 24 de ore, precum si revine la
valori normale la 48-72 de ore. Valoarea sa la diagnosticarea precoce precum si
tardiva (> 72 h) este limitat. Cu toate acestea, cinetica de eliberare enzimatica
poate ajuta la diagnosticarea reinfarctizrilor miocardice.

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

n registrul CRUSADE, o reexaminare de de aproape 30.000 de

pacienilor a aratat ca troponin precum si -CK-MB au avut loc la 28% din
pacieni. Cu toate acestea, pacieni care au avut troponin negativ dar _CK-MB
pozitive au avut rate de mortalitate intraspitaliceasca care nu au fost n mod
semnificativ crescute la pacienilor care au avut rezultate negative pentru ambii
biomarkeri.
n mod similar, ntr-un raport de peste 10.000 de pacienti la registrul
GRACE multicentric, rata de mortalitate intraspitaliceasc a fost mai mare
atunci cnd att troponin precum si CK-MB au fost pozitive, intermediar la
pacienilor troponin-pozitive / CK-MB-negativ, precum si cea mai scazuta la
pacienii la care ambii markeri au fost negativi precum si la cei care au fost
troponin-negativ / CK-MB-pozitiv. Astfel, o cretere izolat aCK-MB a limitat
valoarea prognostica
CK-MB / CK indice de relativitate
Indicele de relativitate calculat prin raportul dintre CK-MB (mas) si CK
total poate ajuta la diferenierea valorilor crescute fals pozitive ale CK-MB
generate de musculatura scheletica. Un raport mai mic de 3 este n conformitate
cu o surs a musculaturii scheletice, in timp ce raporturile mari de 5 sunt
indicatorii unei surse cardiace. Raporturi ntre 3 i 5 reprezint o zon
"cenuie". Nu se poate stabili un diagnostic definitiv fr determinri seriate
pentru a detecta o cretere.
NT-PROBNP Este secretat in mod principal de catre miocardul ventricular
ca raspuns la stresul parietal incluzand expansiunea volumetrica si suprasarcina
de presiune.multiple studii au sugerat o crestere importanta a nivelului plasmatic
asociat cu cresteri ale TNI post IMA, la pacientii cu stenoza mitrala severa sau
postrauma severa. (OPUS-TIMI, TACTIS-TIMI).
4. starea clinica a pacientului dupa 24 ore
5. asocieri intre clinic evolutic si biologiv-enzimatic
6. asocieri imagistice
7. concluzii

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

BIBLIOGRAFIE
1. [Guideline] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR,
White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur
Heart J. Oct 2012;33(20):2551-67.
2. Collinson P, Gaze D, Thokala P, Goodacre S. Randomised Assessment of
Treatment using Panel Assay of Cardiac markers - Contemporary
Biomarker Evaluation (RATPAC CBE). Health Technol Assess. Apr
2013;17(15):1-122.
3. Diercks DB, Mumma BE, Frank Peacock W, Hollander JE, Safdar B,
Mahler SA, et al. Incremental value of objective cardiac testing in addition
to physician impression and serial contemporary troponin measurements in
women. Acad Emerg Med. Mar 2013;20(3):265-70.
4. [Guideline] American College of Emergency Physicians; Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, O'Gara PT, Kushner FG,
Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, et al. 2013 ACCF/AHA guideline
for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Jan 29
2013;61(4):e78-140:78-140.
5. [Guideline] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf
RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of
patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002
Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the
American College of Emergency Physicians, the Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of
Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. Aug 14

2007;50(7):e1-e157.
6. [Guideline] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf
RM, Casey DE Jr, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated
into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with
unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Jun 11
2013;61(23):e179-347.
7. Apple FS, Parvin CA, Buechler KF, Christenson RH, Wu AH, Jaffe AS.
Validation of the 99th percentile cutoff independent of assay imprecision
(CV) for cardiac troponin monitoring for ruling out myocardial
infarction. Clin Chem. Nov 2005;51(11):2198-200.
8. Eggers KM, Oldgren J, Nordenskjld A, Lindahl B. Diagnostic value of
serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited
value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial
infarction. Am Heart J. Oct 2004;148(4):574-81.
9. Macrae AR, Kavsak PA, Lustig V, Bhargava R, Vandersluis R, Palomaki
GE, et al. Assessing the requirement for the 6-hour interval between
specimens in the American Heart Association Classification of Myocardial
Infarction in Epidemiology and Clinical Research Studies. Clin Chem.
May 2006;52(5):812-8.
10.Kavsak PA, MacRae AR, Newman AM, Lustig V, Palomaki GE, Ko DT, et
al. Effects of contemporary troponin assay sensitivity on the utility of the
early markers myoglobin and CKMB isoforms in evaluating patients with
possible acute myocardial infarction. Clin Chim Acta. May 1 2007;380(12):213-6.
11.Saenger AK, Jaffe AS. Requiem for a heavyweight: the demise of creatine
kinase-MB. Circulation. Nov 18 2008;118(21):2200-6.
12.[Guideline] Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA,
Halasyamani LK, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004
Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the

American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review
New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the
Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing
on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. Jan 15
2008;117(2):296-329.
13.[Guideline] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB 3rd, Anderson
JL, Antman EM, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating
the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI
guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005
guideline and 2007 focused update) a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Dec 1 2009;54(23):2205-41.
14.James SK, Lindahl B, Armstrong P, Califf R, Simoons ML, Venge P, et al.
A rapid troponin I assay is not optimal for determination of troponin status
and prediction of subsequent cardiac events at suspicion of unstable
coronary syndromes. Int J Cardiol. Feb 2004;93(2-3):113-20.
15.Sandhu R, Aronow WS, Rajdev A, Sukhija R, Amin H, D'aquila K, et
al. Relation of cardiac troponin I levels with in-hospital mortality in
patients with ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and
subarachnoid hemorrhage. Am J Cardiol. Sep 1 2008;102(5):6324.
16.Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Gibson CM, Murphy SA,
Rifai N, et al. Multimarker approach to risk stratification in non-ST
elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of
troponin I, C-reactive protein, and B-type natriuretic
peptide. Circulation. Apr 16 2002;105(15):1760-3.
17.Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Omland T, Desai MY,
Tanasijevic M, et al. Acute changes in circulating natriuretic peptide

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
COALA DOCTORAL A FACULTII DE MEDICIN

levels in relation to myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol. Nov 16

2004;44(10):1988-95.
18. Zhang R, Brennan ML, Fu X, Aviles RJ, Pearce GL, Penn MS, et al.
Association between myeloperoxidase levels and risk of coronary
artery disease. JAMA. Nov 7 2001;286(17):2136-42.
19. Brennan

ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH,

Aviles RJ, et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients

with chest pain. N Engl J Med. Oct 23 2003;349(17):1595-604.