CULEGEREA INFORMAIILOR

Unitatea sanitar: sp judetean

NR.FO:

Localiatea:pitesti
Judeul: arges
Secia: ortopedie
INFORMAII SOCIALE

Nume:

Prenume: o

Data naterii :

Vrsta: 48

Sex : m

Ocupatia:
Domiciliul: mioveni
Naionalitatea:

romana

Religia: ortodox

Condiii de via i de munc: bune

Obinuine: consum de alcool DA/NU, tutun: DA/NU, Droguri: DA/NU
Situaie familial:casatorit
Data internrii : 28.06.2015

Data externrii :

Motivele internrii: durere la nivelul gambei drepte si membrului superior

drept,cefalee,imobilitate, tumefactie, edem la nivelul gleznei,temperatura
Diagnostic la internare :fractura maleolara glezna dreapta,fractura epifiza distala radius
Diagnostic la externare:
Antecedente heredocolaterale: mama:
tata:
frai:
TBC,SIFILIS,SIDA, n familie sau contaci:DA/NUAntecedente personale:
a. fiziologice:
b.patologice: 2 interventii chirurgicale
INFORMAII FIZICE

nlime:178

Greutate: 87

CAPUL
Aspectul i culoarea tegumentelor: normale
Aspectul limbii :
Aspectul dinilor: albi
Aspectul buzelor : rozalii
Aspectul nasului :normal
Aspectul prului :brunet, ingrijit
Probleme vizuale:nu
Probleme auditive:nu
SNC:
ROT:
TRUNCHIUL
Aspectul i culoarea tegumentelor:normale
Semne particulare: nu
Aparat respirator: respiratie normala
Aparat cardiovascular:tensiune nrmala
Aparat digestiv si glande anexe: normal
Aparat utro-genital: normal
Sistem ganglionar limfatic:
esut adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular:
MEMBRELE
Aspectul i culoarea tegumentelor:normale
Semne particulare:nu
Mobilitate articular:
Probleme n legtur cu mersul:-teren plat:da
-scri:da
Se scoal:
Stngaci:

-ajutat: da
Dreptaci:da

-singur:

OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA

Regimul alimentar inaintea spitalizarii:nu
Regimul alimentar actual:

da

urmat:

neles:

Apetit: da
Numr de mese: 3 zi
Alimente preferate:nu are
Lichide preferate: bere
Alimente pe care nu le poate consuma: nu
Regimul a fost neles:da

urmat:

Mod de servire a mesei: -singur:

-ajutat:da

-n salon: da

-la sala de mese:

OBINUINE PRIVIND IGIENA

Se mbrac/dezbrac:
Toaleta:

- ajutat: da

- singur:

-se spal pe dini:da

-se piaptn:da
-se rade:a

Singur:

Ajutat:da

OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE

Urina: -frecvev:5-6 zi
-aspect:
-culoare:
- miros:
-cantitate:
- WC :

la plosc

Scaun: -frecven:1 zi
-aspect:

ajutat

-culoare:
-miros:
-cantitate:
-WC :

la plosc

ajutat

OBINUINE PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: da
Utilizeaz sedative: da
Activitate sexual:
Activitate fizic: nu
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
i place s fie singur:

nu

cu alii:

Atitudinea n timpul culegerii datelor: cooperant

Atitudinea familiei fa de bolnav:vizite zilnice
Modul de a petrece timpul liber:cu prietenii si familia
Impresii de la spitalizrile anterioare:bune
Probleme financiare legate de boal:nu

INFORMAII MEDICALE

Grup sangvin:

Rh:

Alergii:-medicamente

-alimente

-animale

-altele

Tratamentul prescris/urmat naintea spitalizrii nu

Tratamentul actual: fragmin 1 zi
Ketorol 1 zi
Mabron 1 zi la nevoie
Alprazoran 1 zi seara
Ciprinol 1 la 12 h
Enterol 1 la 12 h
Paracetamol

A fost: neles:da

urmat:da

Investigaii:radiografii la membrul inferior drept si membrul superior drept ,

Problemele de dependent ale bolnavului:

1.durere

2.alterarea integritatii tegumentelor

3.alimentatie inadegvata prin deficit
4.insomnie din cauza spitalizarii
5.imposibilitatea de a-si asigura igiena
6.febra

PLANUL DE NGRIJIREA PENTRU PACIENTUL CU

NEVOIA
FUNDAMENTAL
PROBLEMA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIV

INTERVENII CU ROL PROPRIU

INTERVENII CU ROL
DELEGAT

EVAUARE