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Protocolo N. _________
Data:____/_____/________
Instrues: Esta lista de verificao para auxiliar o clnico ou psiquiatra na avaliao de cada paciente de acordo com o seu grau de
ansiedade e condio patolgica. Preencha com o grau apropriado, na casela correspondente ao lado de cada item, na coluna direita.
ITEM
COMPORTAMENTO
GRAU
Humor
Ansioso
Tenso
Medos
Insnia
Intelectual
(cognitivo)
Humor
Deprimido
Somatizaes
Motoras
Dores musculares, rigidez muscular, contraes espsticas, contraes involuntrias, ranger de dentes, voz insegura, etc.
Somatizaes
Sensoriais
Sintomas
Cardiovasculares
Taquicardia, palpitaes, dores torcicas, sensao de desmaio, sensao de extrasstoles, latejamento dos vasos sanguneos, vertigens, batimentos irregulares, etc.
10
Sintomas
Respiratrios
11
Sintomas
Gastrointestinais
12
Sintomas
Geniturinrios
13
Sintomas
Autonmicos
14
Comportamento
na Entrevista
Tenso, pouco vontade, inquieto, a andar a esmo, agitao das mos (tremores,
remexer, cacoetes) franzir a testa e face tensa, engolir seco, arrotos, dilatao
pupilar, sudao, respirao suspirosa, palidez facial, pupilas dilatadas, etc.
ESCORE TOTAL: