Sunteți pe pagina 1din 1

Declaratie pe propria raspundere coasigurat

Subsemnatul/subsemnata .., domiciliat/domiciliata in localitatea.,


str.., nr, judetul/sectorul ., cod numeric personal
, in vederea dobandirii calitatii de coasigurat, cunoscand ca falsul in
declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe proprie raspundere ca nu realizez venituri proprii.
Persoana asigurata care contribuie la intretinerea mea este ..., domiciliat/domiciliata
in localitatea .., str. .... nr. ., judetul/sectorul
., cod numeric personal ... .
Mentionez ca sunt inscris/inscrisa pe listele medicului de familie
care apartine de Casa de Sanatate .
Ma oblig sa anunt persoana care contribuie la intretinerea mea in cazul in care vor interveni schimbari in
situatia comunicata.
Data ..

Semnatura

Declaratie pe propria raspundere asigurat

Subsemnatul/subsemnata ., domiciliat/domiciliata in
localitatea., str, nr, judetul/sectorul
., cod numeric personal ., cunoscand ca falsul in
declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe proprie raspundere ca am intretinere pe dna
___________________________, avand calitatea de PARINTE , Si care nu realizeaza venituri proprii, din
nici o sursa .
Ma oblig sa anunt ANGAJATORUL , in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata.

Data ..

Semnatura