Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sistemul arterial este cel care distribuie sngele la esuturi - condiie de baz a existenei
metabolismului tisular.
Circulaia colateral:
MORFO-FIZIOLOGIE ARTERIAL
3 straturi sau tunici (lumenexterior):
HISTOLOGIE
-mrimea arterei (artere mari, artere medii, arteriole/metaarteriole, capilare)
-funcia pe care o ndeplinete in sistemului arterial;
-esutul conjunctiv este prezent la toate nivelurile sistemului arterial, proporia sa
crete pe msura scderii calibrului vascular, fiind dominant n arterele mici.
A. MARI-(elastice) : a. aort, aa. subclavii, aa. carotide, aa. axilare i aa. iliace, au
n organism:
- se secret NO, PGI1, endotelin1, factor von Willebrand
- se exprim liganzi pentru celule circulante cum ar fi celulele sistemului imun
- se convertete angiotensina I n angiotensin II
- se inactiveaz trombina, bradikinina, serotonina, norepinefrina, diverse
categorii de prostaglandine i tromboxani
- se extrag componente din VLDL
datorit rolului antitrombotic esenial al celulei endoteliale, chirurgia vascular
oscilometria
pletismografia
msurarea presiunii arteriale cu determinarea indexului
gamb-bra
teste de efort
echografia (foarte valoroas, cu multiple variante
ntrebuinate n diverse situaii - echocardiografia transtoracic i
transesofagian, echografia Doppler
RMN=MRI, CT
-invazive: n principal arteriografia, cu variante ca angiografia izotopic, etc..
golden standard n explorarea arterelor = n toate situaiile, arteriografia,
periferice, etc.) este metoda cea mai utilizat actual n diagnosticul vascular:
-Ecografia Doppler
este n prezent cel mai folosit instrument n evaluarea arterelor periferice
trasductorul detecteaz variaiile de frecven ale ultrasunetelor determinate de particulele n micare
din snge i acestea sunt procesate ntr-o varietate de moduri (Doppler pulsat, Doppler continuu,
Doppler color)
Tehnica este simpl i ieftin, dar are dezavantajul c nu detecteaz patologia vascular n absena
alterrilor hemodinamice; acest neajuns este relevant mai ales n evaluarea sistemului
cerebrovascular, unde plcile ateromatoase non-stenozante pot avea semnificaie clinic.
Combinaia dintre echografia n timp real n mod B i analiza spectral Doppler - duplex Doppler
este metoda cu cea mai mare acuratee n investigarea leziunilor arterelor periferice
Analiza arterelor membrului inferior prin duplex Doppler ncepe de la a. femural comun i se
desfoar distal, spre a. poplitee, pn la a. pedioas dorsal
Aspectul normal al undei arteriale periferice este trifazic, dup cum urmeaz:
-poriune anterograd ascendent n sistol;
-inversarea fluxului precoce n diastol;
-flux anterograd tardiv n diastol.
Chirurgia vascular
cuprinde un spectru larg de modaliti operatorii, de la aborduri ncadrabile
1.sutur
2. anastomoz vascular.
1.Sutura vascular
are drept principiu fundamental refacerea continuitii intimale (sutura intim la intim, eversant),
Timpi procedurali:
-descoperirea larg, n amonte i n aval, a vasului i a ramurilor sale (se spune c n chirurgia
vascular se utilizeaz cea mai larg cale de acces din chirurgie n general)
-mobilizarea vasului, n funcie de posibiliti i de condiiile locale, care vor dicta alegerea tehnicii
propriu-zise de sutur.
-sutura vascular se realizeaz uscat i la alb - dup obinerea controlului fluxului vascular din
amonte i aval;
controlul vascular se realizeaz prin clampare proximal i distal, de obicei transversal (crossclamping)
clamparea longitudinal se poate face n scopul meninerii pariale a fluxului sangvin n vasele mari, n
acelai timp cu realizarea controlului sngerrii n aria lezional.
-sutura propriu-zis se poate face cu fire separate (singura tehnic care se practic pe vasele mici,
deoarece este minim stenozant) sau n surjet (tehnic preferat pentru vasele mari); surjetul se face
pe poriuni, ntre dou sau trei fire de direcionare (fire eversante) care se pun la nceput.
-materialul de sutur cel mai des folosit este firul de Prolene de diverse dimensiuni.
1.Sutura vascular
TRAUMATISMELE ARTERIALE
Leziunile traumatice ale arterelor au dou manifestri anatomo-clinice
majore
Ischemia acut periferic
Hemoragia - caracteristica definitorie a acestui tip de patologie i justificnd
abordarea traumatismelor arteriale ca entitate de sine stttoare, separat de
alte cauze de ischemie acut periferic.
Consecinele traumatismului arterial depind de intensitatea i natura
FISTULELE ARTERIO-VENOASE
comunicri directe ntre circulaia arterial i cea
ANEVRISMELE VASCULARE
dilatri localizate ale arterelor (eventual, ale venelor) care, din punct de
-anevrisme saculare, care implic doar o parte din peretele vascular i care
au legtur cu lumenul vascular la nivelul unui colet, i
-anevrisme fusiforme, care implic tot peretele vascular (mrirea
segmentar uniform a calibrului vascular).
Indiferent de cauza formrii sale, odat format un anevrism are tendina
de a crete n diametru, din cauza distribuiei nefiziologice, nonoptimale, a forelor determinate de fluxul sangvin n acel segment, i care
acionez n conjuncie cu defectul parietal primar.
Anevrismele aortice:
Definiie: dilataii focale, ireversibile ale aortei, cu calibru egal cu cel puin o
dat i jumtate calibrul normal al arterei la acel nivel (3-4 cm pentru aorta
abdominal, 5-6 cm pentru aorta toracic).
Cauze :
-frecvente: boala aterosclerotic, disecia aortic, defectele de
colagen (sindromul Marfan);
-rare: traumatisme, infecii (sifilitice, micotice etc.), aortite
granulomatoase (boala Takayasu).
asociate cu vrsta naintat, hipertensiunea i cu fumatul.
rolul inflamaiei n etiopatogenia anevrismelor: culturile celulare din perete
anevrismal aortic secret cantiti mari de citokine, inclusiv IL 6
Deoarece semnificaia clinic i abordarea terapeutic este diferit,
anevrismele aortice sunt cel mai bine clasificate n funcie de sediul lor
anatomic:
-anevrisme ale aortei toracice
-anevrisme ale aortei abdominale.
mezenterice inferioare; n 5% din cazuri implic arterele renale sau alte artere
viscerale.
spre deosebire de anevrismele aortice disecante (localizare preferenial n aorta
toracic), au peretele format din toate cele trei straturi i nu determin apariia unui
lumen fals.
incidena global:17-37 /100.000 de persoane pe an, iar prevalena crete cu vrsta.
prezentare clinic:
-simptomatologie srac,descoperite la examinri de rutin /pentru alt patologie;
-mas abdominal pulsatil, la nivelul /deasupra ombilicului+auscultaia abdomenului.
- complicaii datorate trombozei i emboliei (ischemie periferic); rar, un anevrism
abdominal de dimensiuni mari poate determina CID manifest clinic.
- multe rmn asimptomatice pn n momentul unei eventuale rupturi.
- cele care produc simptome au risc mai mare de rupere;
- dou manifestri clinice sugereaz expansiunea recent a unui anevrism abdominal:
durere lombar i anevrism palpabil, sensibil.
istoria natural
Riscul de rupere crete cu mrimea anevrismului; astfel, anevrismele mari (peste 6
cm), comparativ cu cele mai mici, au rata de supravieuire la 5 ani mai mic (6%
versus 48%) i risc anual de rupere mai mare (43% versus 20%).
diferit;
- apar la pacieni care supravieuiesc unui traumatism nchis de aort (mai
puin de 2% din pacienii cu astfel de traumatisme, deoarece, n majoritatea
cazurilor, dilacerarea aortei evolueaz cu exsangvinare i deces).
- cea mai frecvent localizare este imediat distal de originea a. subclavii
stngi.
- dac pacientul supravieuiete n primele 6-8 sptmni dup traumatism i
dezvolt un astfel de anevrism, riscul de rupere ulterioar este mic, ntruct,
spre deosebire de celelalte anevrisme ale aortei toracice, anevrismele
traumatice cresc foarte puin i pot chiar rmne stabile pe perioade de 10-20
de ani.
Disecia aortic
afeciune destul de comun i adesea catastrofic
se prezint cu durere toracic violent i insuficien circulatorie acut
evoluia este, n majoritatea cazurilor, grav i, uneori, rapid fatal
precocitatea diagnosticului i tratamentului este crucial pentru supravieuire
Evenimentul primar este lezarea intimei, cu ruperea (limitat) a acesteia
degenerarea mediei aortice (necroza medial de diverse cauze) este considerat
Clasificarea DeBakey:
n dou tipuri:
-tipul A, disecii care implic i aorta ascendent, indiferent de sediul
leziunii intimale primare, i
-tipul B, toate celelalte disecii;
Aceast clasificare ar avea valene practice din punct de vedere al
deciziei terapeutice, n sensul n care diseciile care implic aorta
ascendent (tip A) sunt considerate urgene chirurgicale, iar celelalte
(tip B) au ca prim opiune terapeutic management-ul medical.
DeBakey, n schimb, recomand tratament chirurgical de urgen
Factorii predispozani
vrsta naintat (pacienii cu disecie de aort sunt cel mai frecvent brbai ntre 60-80 de
toracice prin deceleraie determin ruptura aortei), dar pot produce o ruptur intimal
limitat n regiunea istmului aortic.
tulburrile circulatorii
medular.
Explorrile imagistice
factorul predictiv cel mai important este persistena n timp a unui fals lumen
patent
Evoluia clinic:
ncepe cu o faz preocluziv naintea lipsei pulsului-prepulseless n care apar
simptome generale: febr, anorexie, pierdere ponderal, astenie, fatigabilitate, artralgii,
malnutriie. Pe msur ce inflamaia progreseaz i stenoza se dezvolt, apar din ce n ce
mai multe semne specifice.
n faza de cronicizare boala este inactiv sau consumat. Aceasta este faza n care cei
mai muli pacieni se prezint cu insuficien vascular i sufluri consecutive afectrii
patului vascular.
Probele de laborator pot arta creteri VSH, prot. C reactiv, leucocitoz, anemie.
Caracteristicile clinice ale acestei faze secundare sunt legate de afectarea patului
vascular:
-hipertensiune arterial consecutiv stenozelor de arter renal;
-retinopatie; regurgitaie aortic;
-simptome de afectare cerebrovascular: carotidian cu hemiplegii, hemipareze care
retrocedeaz rapid, pareze de nervi cranieni; insuficiena vertebrobazilar aduce cefalee
posterioar, vertij, tulburri cerebeloase i vizuale, sincope;
-angin pectoral i insuficien cardiac congestiv;
-dureri abdominale, sngerri gastrointestinale;
-hipertensiune pulmonar;
-claudicaii ale extremitilor, parestezii, senzaie de deget mort.
BOALA BEHET
Este un sindrom rar caracterizat de ulceraii orale i genitale, precum i inflamaie
prost. Ruptura anevrismului aortic este cauza major de deces la pacienii cu boal
Behet.
Formarea anevrismelor se crede c este asociat cu pierderea fluxului nutritiv i a
componentei elastice vasculare. Aparitia de multiple anevrisme este comun, mai ales
la pacienii din Japonia (36%).
Histologic, se deceleaz degenerarea vasa vasorum cu infiltrat limfocitar perivascular,
precum i ngroarea laminei elastice de la nivelul tunicii medii.
Dezvoltarea de pseudoanevrisme dup by-pass chirurgical este comun la nivelul
liniilor de sutur datorit fragilitii parietale i distrugerii tunicii medii.
Terapia sistemic cu corticoizi i imunosupresoare poate diminua simptomele legate de
procesul inflamator; nu afecteaz totui progresia bolii i degenerarea arterial.
prezent i care poate genera oricare form de obstrucie periferic (pe vase mari, medii sau
mici, acut sau cronic).
Pacienii care se prezint cu boal vascular aterosclerotic periferic au, cu foarte mare
probabilitate, i ateroscleroz coronarian, fapt dovedit de constarea c peste 50% din decesele
la pacieni care au suferit reconstrucie arterial periferic de orice fel sunt determinate de
cauze coronariene
n ciuda prevalenei mari a coafectrii coronariene la pacienii la care ateroscleroza determin
ischemie periferic de orice fel, coronarografia nu este recomandat ca screening-test
Cauzele care pot determina obstrucie arterial cu ischemie periferic sunt:
A.
Determinarea sediului ocluziei se face clinic i paraclinic (Doppler, arteriografie), n funcie de:
- sediul iniial al durerii;
- nivelul lipsei pulsaiilor arteriale;
- distribuia i gradul tulburrilor circulatorii;
A.
Clinica ischemiei acute realizeaz (dup Haimovici) patru grade posibile de severitate:
- ischemie foarte sever, cu deces rapid, de obicei prin insuficien cardiac acut sau
embolie visceral asociat 21%.
Diagnosticul difernial se face cu:
- tromboza venoas acut la debut nsoit de spasm arterial i durere intens: exist
evoluie anterioar cunoscut;
- spasmul arterial din intoxicaii (arsen, ergotamin), artrite sau neuropatii periferice
(sciatic): durere mai puin violent, durat scurt, asociere cu hiperhidroz.
A.
Ischemia periferic acut persistent, indiferent de cauza sa, dac nu este tratat, evolueaz spre
complicaii metabolice asemntoare celor din sindromul de strivire
Haimovici = sindrom metabolic mionefropatic.
Diferenele ntre metabolismul celular al diverselor esuturi explic de ce suferina ischemic ireversibil
apare mai precoce n muchi i nervi (6 ore), n timp ce tegumentele rezist viabile mai mult timp.
Miopatia ischemic masiv dup ocluzie arterial acut se produce dup aproximativ 8 ore i se asociaz,
de obicei, cu nevrit ischemic; leziunea ischemic muscular determin eliberarea n circulaie a
mioglobinei, care produce insuficien renal acut prin precipitare n tubi
n fazele tardive, marcate de leziuni celulare profund ireversibile, apare hiperpotasemie, acidoz
metabolic, depresie miocardic i a altor organe (MSOF) prin produi toxici eliberai din aria de necroz
ischemic.
Dac aceste modificri sunt instalate n toate cazurile dup 8-12 ore (de aceea, intervalul util de
dezobstrucie este considerat de 6-8 ore, cu un optim n primele 4-6 ore), n unele cazuri anomaliile
metabolice pot aprea i n timpul ischemiei scurte sau revascularizrii precoce (moartea subit care
apare uneori dup declamparea vasului dezobstruat precoce chirurgical s-ar datora hiperkaliemiei,
acidozei i produilor toxici care sunt antrenai sistemic dup restaurarea fluxului arterial).
n absena tratamentului, ischemia acut se complic cu suprainfecia zonelor de gangren ischemic,
care evolueaz spre septicemie i deces.
A.
chiar n acest interval, tratamentul de dezobstrucie nu mai este tentat dac s-au instalat semnele clinice de ireversibilitate a
ischemiei
Haimovici consider c tratamentul de dezobstrucie se poate face n timp util (early) n primele 8-12 ore i poate fi
ncercat cu succes i dup 12 ore (late) dac starea membrului este bun, criteriul major de judecare a cazului fiind deci
cel clinic.
Succesul dezobstruciei tardive (noiunea se aplic mai ales obstruciilor acute embolice) depinde, n afar de starea circulaiei
colaterale, de urmtorii factori:
- lezare minim a intimei;
- embol i tromb secundar neaderente la intim;
- arbore arterial distal patent (fr extensie / migrare a trombusului secundar);
- pre-tratament cu anticoagulante.
Tratamentul anticoagulant se instituie de rutin preoperator n obstruciile arteriale acute, pentru a preveni extensia
trombusului pe colaterale i fenomenul de no reflow postoperator (lips de reumplere a patului vascular lezat prin edem
celular de reperfuzie, dac ischemia a fost sever); tratamentul anticoagulant se continu postoperator, n funcie de
patologia subiacent.
Se mai folosesc substane cu efect vasodilatator i antialgice.
Forme etiologice:
Opiunile terapeutice inculd by-pass-ul aortofemural (ca prim alegere), procedee de by-pass
extraanatomic, endarterectomie n unele cazuri.
limitare a fumatului
alimentaie raional (diminuarea raiei de lipide i glucide)
evitare a infeciilor generale
tratament corect al tarelor asociate (diabet, HTA)
medicaie profilactic cu antiagregante i antilipidemiante
Curativ
a) tratament medical:
- igienodietetic: interzicerea fumatului i alcoolului, alimentare raional, evitarea
expunerii la frig i umezeal, nclminte i mbrcminte adecvat i comod,
igien corespunztoare local; eventual reorientare profesional;
- fizioterapic: gimnastic medical, bi carbogazoase, cure termale (Tunad,
Buzia, Vatra Dornei);
- medicamentos: administrare de antiagregante, vasodilatatoare, anticoagulante,
anti-aterosclerotice, antialgice, etc.;
- operaii reconstructive:
angioplastie (aplicare de patch arterial)
pontaj (by-pass cu autogref din safena proprie sau cu protez din material
sintetic)
trombendarterectomie
rezecie arterial segmentar (restabilire a continuitii cu autogref sau protez),
etc.