Boala trofoblastic gestaional

Boala trofoblastic gestaional cuprinde un grup de tumori placentare asociate sarcinii.

Federaia Internaional de Obstetric i Ginecologie (FIGO) clasific aceast entitate n :
a) Tumori molare
1. Mola hidatiform
b) Tumori non-molare (neoplazia trofoblastic placentar)
1. Mola invaziv
2. Coriocarcinomul
3. Tumora trofoblastic a situsului placentar
4. Tumora trofoblastic epitelioid
Mola hidatiform
Mola hidatiform reprezint un produs de concepie anormal caracterizat prin proliferare
trofoblastic i degenerescena chistic a vilozitilor coriale.
Epidemiologie
Patologie rar, cu o inciden medie de 1-2/1000 sarcinii, ns cu variaii geografice
mari, avnd o frecven crescut n zonele cu nivel de trai sczut (India, Africa).
Factori de risc
1. Vrsta matern : femeile sub 20 ani sau peste 40 ani.
2. Antecedente de sarcin molar
3. Factori socio-economici : nivel de trai sczut.
4. Antecedente obstetricale : utilizarea de durat a contraceptivelor orale, numrul
crescut de avorturi.
5. Factori genetici
Etiopatogenie
Din punct de vedere citogenetic, clinic i morfologic exist dou tipuri de mol
hidatiform, complet i parial.
Mola complet prezint o structur cromozomial diploid ( 85% - 46,XX; 15% 46,XY), ADN-ul fiind aproape exclusiv de origine patern. Apariia molei complete are loc
printr-un proces n care un ovul anucleat este fecundat de ctre un spermatozoid X care se
dedubleaz sau de ctre 2 spermatozoizi. Formele biparentale sunt extrem de rare i apar la
femeile cu BTG recurent.
Mola parial are o structura triploid (69, XXX sau 69, XYY) i apare prin fecundarea
unui ovul haploid de ctre 2 spermatozoizi, avnd deci o origine biparental.
Anatomie patologic
Mola complet : mas imprecis delimitat, format din vezicule sferice de dimensiuni
variabile (pn la civa centimetri), cu un coninut lichidian clar sau opalescent, legate prin
filamente fine (aspect de ciorchine de strugure) reprezentnd transformarea chistic i edemul
tuturor vilozitilor coriale. Trofoblastul prezint hiperplazie marcat. Vascularizaia este absent.
Nu sunt prezente elemente embrionare sau fetale, acestea fiind absorbite imediat dup
dezvoltarea sistemului circulator fetal.

Mola hidatiform complet

Mola parial : transformarea chistic a vilozitilor coriale este focal i mai puin
marcat, zonele afectate alternnd cu viloziti normale cu vascularizaie prezent. Hiperplazia
trofobalstului este mai puin accentuat, interesnd de obicei doar sinciiotrofoblastul. Sunt
prezente elemente embrionare sau fetale, uneori chiar produi de concepie viabili dar cu
anomalii congenitale sau retard de cretere marcat, ns ce rar depesc 20 de sptmni de
evoluie .

Mola hidatiform parial

n 25-60 % dintre cazuri, mola complet se asociaz cu prezena unor chiste ovariene
luteinice. Acestea sunt bilaterale, multiloculare, cu dimensiuni variabile, de obicei peste 6 cm,
suprafa neted, avnd un coninut serocitrin sau serosangvinolent. Apariia lor se datoreaz
suprastimulrii ovariene prin excesul de hCG secretat de mol i sunt prezente n special la
pacientele cu valori hCG foarte mari. Dup evacuarea molei, regreseaz spontan n 2-4 luni.
Prezena lor este asociat unui risc de malignizare crescut.

Riscul bolii trofoblastice gestaionale persistente sau de apariie a unei forme maligne
este mai crescut dup mola complet. Ali factori de risc asociai transformrii maligne sunt
valorile foarte mari ale hCG, volumul uterin crescut, chistele luteinice i vrsta matern naintat.
Manifestri clinice
Manifestrile iniiale sunt similare unei sarcini obinuite, pacienta prezentndu-se la
medic dup o perioad de amenoree.
Sngerarea vaginal este principalul simptom, apare n peste 90% din cazuri i se
datoreaz despinderii tumorii de decidu. Poate apare o dat cu avortul spontan, de obicei la
sfritul trimestrului I sau cel mai frecvent ca sngerare intermitent, cu potenial anemiant.
Eliminarea de viloziti coriale este patognomonic dar rar.
Creterea dimensiunilor uterului este rapid, volumul uterin depind volumul
corespunztor vrstei gestaionale. Prin acumularea intrauterin de snge i eliminarea sa
intermitent, volumul uterin poate varia considerabil ntre examinri ( uter n armonic).
Diagnosticul de mol trebuie suspectat n cazul unui uter mrit dar cu absena btilor cordului
fetal i cu imposibilitatea palprii prilor fetale.
Disgravidia emetizant este mai frecvent i mai sever asociindu-se cu volume uterine
mari i valori foarte crescute ale hCG.
Preeclampsia apare la peste 10% dintre pacientele cu mol. Specific este debutul n
primul trimestru. Orice valori tensionale crescute nainte de 20 de sptmni trebuie s ridice
suspiciunea acestui diagnostic. Eclampsia este ns rar.
Hipertiroidismul, cel mai frecvent subclinic, este asociat aprope exclusiv cazurilor cu
valori cresctute ale hCG. Dispare dup evacuarea molei.
O manifestare rar, dar sever a molei este insuficiena respiratorie datorat embolizrii
trofoblastice pulmonare.
Chisturile luteinice ovariene de dimensiuni mari pot fi palpate. Se pot complica prin
hemoragie, torsiune, ruptur sau infecie cu apariia durerii intense n etajul abdominal inferior.
Manifestrile clinice n mola parial sunt mai puin accentuate. De asemenea, frecvena
chistelor ovariene i a hipertiroidismului este redus. Simptomatologia este asemntoare unui
avort incomplet sau a unei sarcinii oprite n evoluie, diagnosticul fiind de obicei stabilit la
examenul histopatologic al materialul extras prin chiuretaj.
Mola complet
Mol parial
Cariotip
46, XX ; rar 46,XY
69,XXX; 69,XXY; 69,XYY
Embrion/ft
Absent
De obicei prezent
Edem vilozitar
Difuz
Focal
Proliferare trofoblastic
Moderat/sever
Focal, usoar/moderat
Volum uterin
Mai mare pentru VG
Mai mic pentru VG
Chisturi ovariene luteinice
25-30%
Rare
-hCG
> 100.000 mUI/ml
< 100.000 mUI/ml
Complicaii medicale
Frecvente
Rare
BTG persistent
15-20%
1-5%

Diagnostic paraclinic
Determinarea valorii hCG este un element important n diagnostic. Nivelele sale depaesc
100.000 mUI/ml, fiind proporionale cu masa tumoral.
Ecografia este investigaia de elecie n stabilirea diagnosticului. Aspectul ecografic al
molei complete este caracteristic, cavitatea uterin fiind ocupat de o mas cu ecogenitate
neomogen cu numeroase spaii chistice de diverse dimensiuni (aspect de fulgi de zpad), cu
absena unui embrion/ft sau a amniosului. n trimestrul I de sarcin, mola poate avea aspectul
ecografic al unei sarcini oprite n evoluie sau al unei mase tumorale ce ocup cavitate uterin.

Aspect ecografic de mol hidatiform complet

Diagnosticul de mol parial este suspicionat ecografic prin prezena unei placente
voluminoase cu dimensiuni ce depesc dimensiunile corespunztoare vrstei gestaionale, de
aspect heterogen cu zone chistice focale. Se poate vizualiza prezena unui sac gestaional, uneori
de dimensiuni mari, cu un embrion sau ft viabil sau oprit n evoluie. Lichidul amniotic este
prezent n cantitate mic.
Analiza Doppler evideniaz o circulaie de rezisten sczut cu un vitez crescut
sistolic, difereniind mola de sarciniile oprite n evoluie. De asemenea, se pot observa chisturile
luteinice ovariene.
Amniocenteza este recomandat la suspicionare unui diagnostic de mol parial.
Stabilirea diagnosticului se face prin examen histopatologic din fragmentele obtinute la
chiuretejul efectuat n scop terapeutic, nefiind necesar confirmarea preterapeutic a
diagnosticului precum n formele maligne ale BTG.
Diagnostic diferenial
- Sarcina gemelar
- Iminena de avort
- Sarcina oprit n evoluie
- Placenta jos inserat
- Tumorile uterine cu degenerare chistic
Evoluie

Sarcinile molare nediagnosticate evolueaz pn la sfritul primului trimestru cnd cel

mai frecvent are loc un avort cu posibil hemoragie important.
Sarcinile gemelare asociind o mol (paial sau complet) i un ft viabil sunt rare, de
obicei ca urmare a tratamentelor de stimulare ovariana. Naterea unui ft viu este posibil ns n
prezena unei forme severe de disgravidie sau la apariia altor complicaii medicale se indic
terminarea sarcinii .
Tratament
Conduita terapeutic n sarcina molar are dou aspecte importante, evacuarea sarcinii
molare i monitorizarea pe termen lung a pacientei pentru depistarea bolii trofoblastice
persistente. Preterapeutic este indicat evaluarea prezenei unor metastaze prin radiografie
toracic, CT sau RMN.
Evacuarea sarcinii molare se poate efectua prin diferite tehnicii. Cel mai frecvent, se
practic dilatarea colului uterin i chiuretajul aspirativ sub administrare de oxiton pe toat durata
procedurii i continuat cteva ore dup. La pacientele peste 40 de ani, care nu mai doresc
pstrarea fertilitii, se poate indica histerectomia, avnd n plus ca beneficiu scderea
semnificativ a riscului de BTG persistent ns fr s reduc riscul unor metastaze. Chisturile
luteinice pot fi lasate in situ n absena unei snerri active sau a torsiunii. Provocarea medical a
travaliului sau histerotomia nu sunt recomandate.
Utilitatea chimioterapiei profilactice cu Metotrexat dup evacuarea molei este un subiect
controversat i nu este indicat de rutin, fiind recomandat doar pacientelor cu risc crescut
pentru BTG persistent sau n cazurile n care o supraveghere ulterioar nu este posibil.
Monitorizare
Monitorizarea pacientelor dup evacuarea molei este esenial pentru depistarea BTG, ce
apare cu o frecven de 15-20% n cazul molei complete i de 1-5% n cazul molei pariale.
Protocolul de supraveghere recomand dozarea cantitativ a -hCG la fiecare 2
sptmni pn la obinerea a 3 valori consecutive normale, urmat de dozarea lunar timp de 6
luni. Negativarea valorilor -hCG apare n 80% din cazuri la 8 sptmni. Se recomand
contracepia timp de cel puin 6 luni.
Boala trofoblastic gestaional persistentet, mola invaziv sau coriocarcinomul sunt
suspectate dac valorile -hCG rmn n platou sau cresc i n cazul persistenei unor valori
detectabile la peste 6 luni de la evacuarea molei.

Coriocarcinomul
Face parte din grupul bolilor trofoblastice maligne, fiind forma cea mai frecvent. Aceste
tumori se caracterizeaz prin evoluia agresiv, cu invadarea miometrului i apariia de
metastaze.
Epidemiologie

Incidena coriocarcinomului este de 1/30.000 de sarcini. Se dezvolt cel mai frecvent

dup o sarcin molar, dar poate urma unei sarcini normale, unui avort sau dup o sarcin
ectopic.
Anatomie patologic
Coriocarcinomul este o tumor neregulat, friabil avnd o culoare violacee sau rou
nchis. Se dezvolt rapid cu invadarea endometrului determinnd hemoragie i/sau infecii.
Extinderea la miometru determin aparia pe suprafaa uterului de zone nodulare necrotice
neregulate ce ulterior penetreaz peritoneul.
Microscopic sunt prezente att elemente ale sinciotrofoblastului ct i ale
citotrofoblastului dar cu predominana a unuia dintre cele dou. Coloane de celule trofoblastice
penetreaz miometrul i vasele de snge fie ntr-o organizare plexiform fie total dezorganizate.
Spre deosebire de mol, esutul vilos este absent.
Metastazele se dezvolt precoce pe cale hematogen datorit afinitii celulelor
trofoblastice pentru vasele de snge. Cel mai frecvent sunt localizate pulmonar (75%), urmate ca
frecven a localizrii de cele vaginale. Alte localizri sunt rinichii, ficatul, ovarele, creierul i
intestinele.
Chistele ovariene luteinice sunt prezente la peste o treime din cazuri.
Manifestri clinice
Cel mai frecvent manifestare a coriocarcinomului este sngerare uterin anormal
asociat subinvoluiei uterine la o pacient cu o form de sarcin n antecedente. Hemoragia
poate fi intermitent sau continu, cu debut brusc. Penetrarea miometrului de catre tumor poate
produce hemoragie intraperitoneal.
Alte forme de manifestare sunt apariia de tumori la nivel vaginal sau vulvar sau
simptomatologia determinat de metastazele la distan.
Diagnostic
Dou situaii clinice trebuie s ridice suspiciunea de boal trofoblastic malign, apariia
sau persistena unei sngerri uterine sau o evoluie anormal a valorilor -hCG dup orice form
de sarcin i necesit efectuarea unui chiuretaj diagnostic.
Evaluare complet a pacientei trebuie s cuprind un examen ginecologic atent, evaluarea
funciei renale i hepatice i investigaii imagistice (radiografie pulmonar, CT, RMN).
Criteriile FIGO pentru boala trofoblastic malign sunt :
1. Persitena n platou a valorilor -hCG ( 10%) la 4 determinri pe o perioad de
minim 3 sptmni
2. Creterea valorilor -hCG > 10 % la 3 determinri consecutive sptmnale
3. Persistena unor valori detectabile ale -hCG dup 6 luni.
4. Criiterii histologice pentru una dintre formele maligne ale BTG
Stadializare
n anul 2001 FIGO a revizuit sistemul de stadializare a tumorilor trofoblastice
gestaionale. Stadializarea TNM corespunde stadiilor FIGO cu excepia clasificrii N.
Stadii
Stadii

TNM

FIGO

Tx
T0
T1

T2

II

M1a
M1b

III
IV

Tumora primar nu poate fi evaluat

Fr dovezi ale tumorii primare
Tumor limitat la uter
Tumora se extinde la alte structuri genitale prin
metastazare sau extensie direct: vagin, ovar,
ligament larg, tromp uterin
Metastaze pulmonare
Alte metastaze la distan

Pentru alegerea unei strategii terapeutice optime, n afara stadializrii BTG, fiecare
pacient este ncadrat ntr-un grad de risc folosindu-se scorul prognostic WHO. Acesta mparte
pacientele ntr-un grup de risc sczut (scor 0-6) cu o remisiune de peste 90% i sensibilitate la un
singur agent chimioterapic i un grup de risc crescut (scor >7) cu o rat sczut de remisiune i
rezisten la polichimioterapie.

Vrsta
Sarcina anterioar
Interval de la sarcin
anterioar
hCG pre-tratament
Diametrul celei mai
mari tumori
Localizarea
metastazelor
Numrul metastazelor
Chimioterapia
anterioar euat

< 40 ani
Mol
<4

>40 ani
Avort
4-7

Sarcin la termen
7-13

>13

<103
UI/ml
<3 cm

103-104
UI/ml
3-5 cm

104-105 UI/ml

>105 UI/ml

Pulmonar

Splenic,
renal
1-4

Gastrointestinal

>5 cm

5-8
1 agent
chimioterapic

Cerebral, hepatic
>8
>2 ageni
chimioterapici

Tratament
Tratamentul de elecie a cazurilor non-metastatice sau cu risc sczut este
monochimioterapia. Se pot utiliza diferii ageni chimioterapici precum Metotrexatul,
Dactinomicina, Etoposid sau 5-FU. Se prefera utilizarea Metotrexatului n asociere cu
Leucovorin pentru reducerea efectelor toxice ale acestuia.
n cazurile refractare sau cu risc crescut, regimurile polichimioterapice sunt utilizate la
fiecare 2 sptmni pn la obinerea unor valori ale hCG <5mUI/ml la 3 determinri
consecutive pe o perioad de 14-21 zile. Se prefer combinaia de Etoposid, Metotrexat,
Dactinomicin n asociere cu Ciclofosfamid sau Vincristin.

Repetarea chiuretajului aspirativ evacuator implic riscul unei perforaii uterine i se

indic doar n cazul unor hemoragii sau n prezena unei cantitai semnificative de esut molar
reinut intrauterin. Histerectomie este recomandat n cazul pacientelor ce nu mai doresc
pstrarea fertilitii, n cazurile cu leziuni uterine extinse reducnd riscul de rezistena la
chimioterapie.
Monitorizarea
Monitorizarea valorilor hCG post-chimioterapie se face o dat la 2 sptmni n primele
6 luni, lunar n urmtoarele 6 luni, trimestrial n urmtorii 3 ani apoi bianual n urmtorii ani.
Este recomandat contracepia minim 1 an, fiind preferate contraceptivele orale, DIU
avnd risc de perforaie uterin. Sarcina este permis la minim 1 an de la sfritul chimioterapiei.

1.
2.
3.
4.

Bibliografie
Williams Obstetrics, 23rd ed. - F. Cunningham, K. Leveno, S. Bloom, J. Hauth;
McGraw-Hill, 2011
Clinical Gynecologic Oncology,7th ed. - Philip J. DiSaia, William T. Creasman; Mosby,
2007
Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 5th ed. - Richard R. Barakat, Maurie
Markman, Marcus E. Randall; Lippincott Williams & Wilkins, 2009
Obstetrica si ginecologie clinic Radu Vladareanu; Carol Davila, 2006