Sunteți pe pagina 1din 18

Clinica de Gastroenterologie

S.U.U. Elias

COMPLICATIILE
CIROZELOR HEPATICE
Prof. Dr. Mircea Diculescu

COMPLICATII

ICTER (SIMPTOM ?)
ASCITA ( DECOMPENSARE ? )
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA
SINDROM HEPATO-RENAL
HEMORAGIE
SINDROM HEPATO PULMONAR
INFECTII
ENCEFALOPATIE HEPATICA
2

ASCITA IN CIROZA HEPATICA


D = TRANSUDAT IN CAV. PERITONEALA DAT
DEZECHILIBRU MEC FORMARE /
COMPENSARE = pHO/ pCOsm
CEA MAI FRECV COMPLIC ( 50 % )
CEL MAI FRECVENT DIAGNOSTIC AL CZ
CLASIC DECES 1 AN
ACTUAL SUPRAVIETUIRE LA 2 A = 50 %
3

MECANISMELE DE FORMARE
ALE ASCITEI IN CIROZA

FACTORI PRIMORDIALI

HTP --> pH2O > 22 mmHG


DIUR SALUR
HIPOALBUM --> pCOsm < 10 mmHgALBUM

FACTORI DE INTRETINERE
HIPOVOLEMIE-----> > ADH -----> Hipoosm ALB
< DEBIT CAR--> <DEBIT REN --> > ALDO SPI
PARACENTEZA
+/-PROPR
MASURI EXCEPTIONALE
4

MODIFICARI FUNCTIONALE
RENALE IN ASCITA

MODIFICARI RENALE INTRINSECI

SCAD REABS TUBULARE DE Na / SI APA


MODIFICAREA EFECTULUI PROTECT AL PG (E /I)
VASOCONSTRICTIE RENALA ( CORTICALA )

MOD. RENALE EXTR (FACTORI VASOCONST)


HIPERACTIVITATEA SIST RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERON
HIPERACTIVITATE SIST NERVOS SIMPATIC
ACTIVAREA HORMONILOR ANTIDIURETICI
(PARADOXAL )
CRESC NIVEL ENDOTELINE PROD CEL STELATE
5

MECANISMELE DE COMPENSARE
ALE ASCITEI IN CIROZA
MECANISMUL DE SPALARE AL ALBUMINELOR =
PRIN CAPILAR NU TREC ALBUMINE ==> > pCOsm
VASOCONSTRICTIE SPLANCHMICA ==> < DEBIT
MEZENTERIC ==> < DEBIT V PORTA
FINAL = OBSTRUCTIE LIMFATICA SP DISSE ==>
LIMFA DRENEAZA LA PERIFERIA CAPSULEI
GLISSON
6

DIAGNOSTIC CLINIC

VOLUM
> 1500 ml
MATITATE DEPLASABILA
SEMNUL VALULUI
COMPLICATII
PLEUREZIE
EDEME
COMPRESIE
HIPOALBUMINEMIE

OLIGURIE
7

DIAGNOSTIC PARACLINIC I
PARACENTEZA
TRANSSUDAT
RIVALTA (-), D < 1016, ALB < 2,5 g/ dl
GRADIENT > 1,1 (Alb Ser - Alb Asc )
blocaj limfatic

ASPECT
CLAR SEROCITRIN
CELULARITATE PMNn < 250 / mm3--> DIUR ?
RARA ATIPII, MEZOTELII, LIMFOCIT
BACTERIOLOGIE - NEGATIV - TBC

BIOCHIMIE IONOGR, UREE, GLIC = SER


8

DIAGNOSTIC PARACLINIC II
BIOCHIMIE SER
ALBUMINEMIE
BOALA HEPATICA

ELECTROLITI
ALTE ORGANE ( RENALE)

HEMATOLOGIE Leucocitoza, Tombocite


BIOCHIMIE URINA Na <5 mEq / l
IMAGISTICA
ECO = CHEIE DE BOLTA DG > 150 ml
TC = NU NECESARA PT ASCITA CI PT ETIOLOGIE
Rx CLASIC = NECONCLUDENT
BIOPSIE PERITONEALA
LAPARASCOPIE 9

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ETIOLOGIE
80 % CIROZA ( ROM 50 % ALC / 50 % VIRALA ; FR 80 %
ALC )
10 % NEOPL ( CITOLOGIE , LDH, ETC )
5 % TBC ( LIMFOCITE, CULTURI, BIOPSIE PERIT. )
5 % ICC + ALTE

ALTE

METEORISM
MASE ABDOMINALE
OCLUZIE INTESTINALA
SARCINA
CHISTE GIGANTE, ETC
10

TRATAMENTUL ASCITEI
IN CIROZA
SCOP = DIMINUAREA ASCITEI LA NIVEL CONFORTABIL
MOD = CORECTAREA RETENTIEI DE Na SI H2O
STIMULAREA DIUREZEI
CANTITATE
ASCITA = LIMITATA
N ASCITA --> INTRAVASC = 3-500 ml
.
+ DIURETIC = 1200 ==> TOTAL 1500ml

ASCITA + EDEME = NELIMITATA

DIUREZA MAX
1500 ml SAU X 2
< G 500g/zi

NELIMITATA
11

ALGORITM DE TRATAMENT

ASCITA
VOLUMINOASA =CL+ MODERATA
paracenteza evacuatorie
paracent diagnostica
max 5000 ml + alb 8g/%o 50ml
REPAUS + REGIM
<renin;>Natriur;>perf desodat + lichide N
RESPONDERI = 15 %
NONRESPONDERI
D= X 2 / G = 0,5 g/zi
HIPERALDOSTER SEC ALDOSTERON N
SPIRONOLACTONA 100 mg FUROSEMID 40mg
12

ALGORITM DE TRATAMENT II
SPIRONOLACTONA
FUROSEMID
TCD NU TCP ANSA
ACIDIF ALCALIN
>K <K
< NH3
> NH3
RESPONDERI NONRESPONDERI RESPONDERI
30 %
ASOCIERE
RESPONDERI = 90 %
NON = LIPSA DE RASP
13

CAUZELE LIPSEI DE RASPUNS LA


DIURETICE
RENALE
< FILTRAT
PROPRANOLOL 80 mg
HIPERALDOST REZ SPIRONOLACT 600mg
SD HEPATO-RENAL PG ( MISOPROSTOL )
PLASMATICE
ALCALOZA HCL / KCL
HIPO Na DEPL
NaCl

DILUTIE
ALBUMINA, DEXTRANI
HIPOALBUMINEM ALBUMINA
COMPLICATII
PERITONITA SPONTANA AB
INFECTIE SECUNDARA
AB
MALIGNIZARE
?
14

ASCITA REFRACTARA
D = ASCITA CE NU POATE FI MOBILIZATA
REZISTENTA LA DIURETICE = NU RASP LA
SPIR + 160 mg FUROS + RESTR Na 50 mEq/zi IN 4 zile
INTRATABILE CU DIURETICE = NURASPUNDE
COMPLICATII *

400 mg
CACI APAR

INTERNATIONAL ASCITES CLUB 1997

PARACENTEZA MASIVA
REPERFUZARE LICHID
SUNT LE VEEN
TIPPS
DRENAJ CANAL TORACIC
ADMINISTRARE DE ANF
TRANSPLANT HEPATIC
15

LOCUL ACTUAL AL
PARACENTEZEI IN TRAT ASCITEI
IN ULTIMII 10 ANI INLOCUIESTE TRAT
DIURETIC IN ASCITELE MASIVE *
MAI RAPIDA, MAI EFICIENTA MAI PUTINE
COMPLICATII
NU MODIFICA CONDITIILE PREEXISTENTE
==> TRATAMENT DIURETIC DUPA
ALBUMINA PREVINE MAI BINE DECAT ALTI
PLASMA EXPANDERS ( DEXTRAN 70,
HEMACCEL ) COMPLIC HEMODINAMICE
* GINES P. ET AL 1997

16

PERITONITA BACTERIANA
SPONTANA

D = PERITONITA PRIN > PERMEABILITATII


INTESTINALE ( TRANSLOCARE )+ < APARARII
ASCITEI (OPSONIZARA )
OBLIG FARA CAUZA APARENTA
10-30 % DIN P INTERNATI ( G)

MOR 20-40%

CL = OLIGOSIMPT
PC CITOLOGIE > 250 PMNn / mm3 LICHID
BACT +/ - ==> 80 % GRAM TRAT = URG - Cefotaxim, Augmentin, Ofloxacin profilaxie
= hds, norfloxacin (Conf Consens 2000)
17

SD HEPATORENAL
D = SCAD. FLUX / FILTRAT GLOMERULAR RENAL
LA CZ IN ABS LEZIUNI HISTOLOGICE
CL = OLIGURIE
PC = AZOTEMIE + Na U <10 mEq / l
TIP I = RAPID SI PROGRESIV - DUBLAREA CREAT =
F SEVERA
TIP II MODERATA
TRAT = CAUZA + PLASMA EXPANDERS; VASODILAT
RENAL ( DOPAMINA); PG ( MISOPROSTOL )
HEMODIALIZA TRANSPLANT
18