Sunteți pe pagina 1din 1

Consimmnt informat

Subsemnatul(a)................................., prin prezenta consimt s particip la studiul n


domeniul evaluarii afectiunilor parodontale provocate de tutun la nivelul cavitatii
orale in care voi fi inclus(a).
Am fost informat c pentru aceasta voi raspunde la intrebari in baza unui chestionar.Mi sa explicat c acceptarea sau refuzarea includerii n studiul de cercetare:Evaluarea riscului
expunerii la consumul de tutun in etiopatogenia bolilor parodontale nu mi va modifica
conduita terapeutic sau relaia cu medicul curant.
Am neles c participarea mea la acest studiu nu implic niciun risc i nu va avea nicio
influen asupra deciziilor diagnostice sau terapeutice ale medicului meu curant.
Am neles c nu exist riscuri suplimentare legate de participarea mea la acest studiu.
Participarea mea este complet voluntar. Sunt liber s m retrag din acest studiu n
orice moment, fr ca acest lucru s mi afecteze ngrijirea mea actual sau viitoare.
Informaiile si datele personale colectat obinute n acest studiu for fi folosite in cadrul
lucrarii de licenta iar confidentialitatea va fi asigurata..
Am neles c toate datele colectate vor fi tratate n conformitate cu Directiva Uniunii
Europene (Dir95/46/EC) asupra proteciei indivizilor cu privire la procesarea datelor
personale i cu aplicarea legilor naionale.
Nume pacient(a)-----------------------------Semntur pacient(a)-----------------------------Data:------------------------------------------------Subsemnatul............................................., investigator clinic, confirm c am informat n
prealabil pacienta cu privire la realizarea studiilor de cercetare i c nu am exercitat nici o
presiune asupra pacientului de a lua parte la aceste studii.
Nume Investigator---------------------------------Semntur Investigator--------------------------