Sunteți pe pagina 1din 5

Chestionar utilizat n domeniul evaluarii afectiunilor parodontale provocate de tutun la

nivelul cavitatii orale

Date personale:
Nume i prenume:............................................................Data na terii....................................
Starea civil...............................Profesia..........................Loc de munc..................................
Adresa................................................................................... CNP..............................................
Telefon.................................................. Medic de familie..........................................................

Status fumtor:
Fumai?: DA / NU

DA (de cel puin 6 luni)

NU:

Niciodat ( < 100 igri / 100 g tutun n via) = NEFUMTOR

A renunat (de cel puin de 6 luni) = FOST FUMTOR ( data renunri , nr. pachete
an)

De ce boli cronice suferiti?


Diabet
Bronsita cronica/Emfizem pulmonar/BPOC
Ulcer/gastrita
Astm Bronsic
Hipertensiune arteriala
Cardiopatie ischemica/Infarct Miocardic/Preinfarct/Angina pectorala
Nici una
Alcoolism
NU STIU
Stiti ce inseamna fumat pasiv?
Da

Nu

1. De ce boala suferiti? .........................................................................


2. De ct timp suferiti de aceasta afectiune? ......................................

4. Ce simptome v au determinat sa va prezentati la clinica?


.........................................................................
5. Credeti c aveti o boal a gingiilor n acest moment?

Da

Nu

Nu stiu

6. Credeti ca aceasta afectiune are vreo legatura cu fumatul?

Da

Nu
7.Respiratia este de tip oral?

Da
Nu
Fumat pasiv inseamna:
Sa fumezi fara sa tragi fumul in piept
Sa fii nefumator si sa respiri fumul altora
Sa fii fumator si sa respiri fumul altora
Sa fumezi relaxat, in liniste o tigara
Nu stiu

8.Sunteti expus la fumatul pasiv?

n familie

La serviciu

Deloc

6.Realizati periajul dentar?

Da

Nu

7.De cate ori realizati periajul dentar?

dupa fiecare masa

dimineata si seara

neregulat

8.Prezentati sangerari in urma periajului ?

Da

Nu

9.Ati incercat vreodata sa fumati alte produse din tutun cum ar fi tigari de foi, pipa, trabuc

etc?

Da

Nu

10.In prezent fumati astfel de produse:

Zilnic
Frecvent
Uneori
Deloc/nu consum astfel de produse in prezent

11.Ce tip de alimentatie aveti ?......................................


12.Simtiti nevoia sa fumati in primele momente ale diminetii, dupa trezire ?

Da

Nu

13.Aveti obijnuinta sa aprindeti o tigara imediat ce ati terminat de mncat ?

Da
Nu

14.In general la cat timp dupa ce ati fumat o tigara simtiti nevoia sa aprindeti una noua?

IMEDIAT

LA MAI PUTIN DE O ORA

LA 1 3 ORE

LA MAI PUTIN DE O ZI

PESTE O ZI

NU SIMT NEVOIA SA FUMEZ

NU STIU
15 Simtiti o alterare a gustlui alimentelor?
Da
Nu
16.Ati incercat vreodata sa va lasati de fumat?
Da
Nu
17.Care este cauza pentru care ati dorit sa va lasati de fumat?
......................................
18 Simtiti gura mai incarcata dupa ce ati terminat de fumat ?
Da
Nu

19.Ultima oara cand ati incercat sa va lasati de fumat, cat timp ati rezistat fara tigari?
MAI PUTIN DE O ZI
O ZI
CATEVA ZILE - O SAPTAMANA
MAI PUTIN DE O LUNA
MAI MULT DE O LUNA
NU STIU/NU IMI AMINTESC

20.Ati observat/vi s-au intamplat de cand sunteti fumator urmatoarele:


DA

NU

A. Hainele dvs miros urat


B. Gustul alimentelor nu mai este acelasi ca inainte de a deveni fumator
C. Respirati mai greu/Exista momente cand aveti nevoie de mai mult aer
D. Obositi mai usor
E. Unii prieteni va evita.
F. Sa va certati cu cineva din cauza fumatului
G. Sa ramaneti fara bani pentru ca ati cumparat tigari
21. Consumai alcool zilnic

Da
Nu

22.Credeti ca fumul de la tigarile dvs este periculos pentru persoanele din jurul dvs?
Da
Nu
23.Sunteti de acord cu urmatoarele afirmatii:
De
acord
A. Tutunul este un drog
B. Persoanele care fumeaza au mai mult succes
C. Fumatul dauneaza grav sanatatii
D. Fumatul in timpul sarcinii dauneaza copilului
E. Fumatul poate produce boli ale inimii si vaselor de sange
F. Fumatul poate produce boli ale plamanilor
G. Tigarile lights (usoare) sunt mai putin daunatoare sanatatii
H. O persoana care fumeaza se poate lasa de fumat oricand doreste
I. Fumatul poate produce cancer

Nu e de
acord