ACTUALITI N VACCINRILE

COPILULUI.
(Punctul de vedere al pediatrului)

Urmrirea eficacitii programului de vaccinare

poate s se rezume la 4 ntrebri:
1) Programul este corect aplicat ? Rspunsul
msoar acoperirea vaccinal.
2) Vaccinul folosit protejeaz subiecii vaccinai ?
Rspunsul vizeaz eficacitatea vaccinal (eficacitate
serologic + eficacitate clinic).
3) Vaccinarea are efectul ateptat n sensul termenilor
de reducere a incidenei bolii sau mortalitii prin boala
respectiv ? Aceasta se realizeaz prin supraveghere
epidemiologic.
4) Care este receptivitatea populaiei la boal ? A
rspunde la aceast ntrebare nseamn a face studii
sero-epidemiologice.
Rspunsurile la fiecare din cele 4 ntrebri necesit
tehnici specifice, fcnd un apel extrem de puternic la
epidemiologie. !
2

Evident, este nevoie de o reea special, la care

medicii de familie i specialitii trebuie s-i aduc din
plin contribuia, chiar dac rspunsurile menionate nu
intr n responsabilitatea lor direct.
Practicianul trebuie s cunoasc ct mai bine
problema farmacovigilenei vaccinurilor, nelegnd
prin farmacovigilen un ansamblu de tehnici de :
- identificare,
- evaluare i
- prevenie a riscurilor efectelor
indezirabile ale unui medicament, iar vaccinul este un
medicament, dar un medicament particular.
Vaccinul vizeaz prevenirea unei boli infecioase,
considerat ca o problem de sntate public !
3

Tolerana vaccinurilor trebuie s fie excelent

pentru a se accepta strategia vaccinal.
Apariia unor efecte indezirabile rare, dar cu
potenial de mare gravitate, n raport cu beneficiul
colectiv ateptat pe plan de sntate public, determin
o atenionare foarte serioas a autoritilor sanitare i
apoi din partea acestora.
Evenimentele indezirabile posibil a fi atribuite
vaccinrii trebuie s fie identificate i nregistrate
conform unor proceduri standardizate.
Farmacovigilena se bazeaz pe notificarea
spontan, care este fundamental pentru generarea
alertelor care vor fi sau nu confirmate prin
farmacovigilena activ sau farmaco-epidemiologie.
4

Reinem c notificarea spontan a efectelor

indezirabile capabile de a fi date de un vaccin este
singurul mod de a conduce la alert.
Declararea efectelor indezirabile este singurul
mod de a identifica riscurile rare legate de vaccinare, n
situaia prescrierii curente, permind apoi o eventual
luare de decizii de sntate public.
Declaraia trebuie fcut de ctre medicul care a
observat efectul indezirabil dup o anumit metodologie
care stabilete importana relaiei dintre fiecare
medicament luat de ctre pacient (!) i efectul
indezirabil.
5

Dosarele cu efectele indezirabile validate sunt trimise

bncii naionale de farmacovigilen, banc accesibil doar
centrelor regionale de farmacovigilen i analizate de Comisia
Naional de farmacovigilen, singura care ia decizii adecvate.
Farmacovigilena activ ajut la validarea alertelor,
bazndu-se pe diferite metode care ncearc cuantificarea riscului
legat de vaccin, cu apariia unor reacii rare i/sau tardive.
Exemple care s susin importana farmacovigilenei
vaccinurilor sunt multe.
n ultimii ani s-a exemplificat cu vaccinul ROR care ar
crete incidena bolii inflamatorii cronice a intestinului, n special
a bolii Crohn, a autismului i a meningitei limfocitare, aceste
afirmaii nefiind susinute de toi cei care au studiat efectele
indezirabile ale vaccinului ROR.
6

Vaccinul mpotriva hepatitei B a fost incriminat n

creterea numrului de cazuri suferind de Scleroz n
plci. Ulterior studii fcute de mai multe echipe au
demonstrat c acest vaccin nu are efect demielinizant i
nu favorizeaz creterea numrului de boli autoimune,
prudena fiind necesar doar la adolesceni cu
antecedente familiale de Scleroz n plci (HLA DR2).
Vaccinul anti-rotavirus american (Rotashield) a
fost ns suspendat din cauza apariiei a 15 invaginaii
intestinale n decursul vaccinrii, observaie fcut pe
1,5 milioane de doze.
7

Dup vaccinurile pentavalente (Pentacoq i

Penta-Hib) s-au descris rareori reacii edematoase cu
cianoz sau purpur n orele care au urmat
administrrii vaccinului, dar ipoteza creterii numrului
de cazuri suferind de diabet zaharat nu
s-a confirmat niciodat.
Medicul de familie i specialistul pediatru trebuie
s cunoasc problema vaccinrilor pe terenuri
particulare.
Copiii alergici
Vaccinarea alergicilor trebuie perfect nsuit
aa cum se tie azi, att de ctre medici, ct i
aparintori.
8

Lucrrile cele mai recente i purificarea

din ce n ce mai important a vaccinurilor au
dovedit caracterul perimat i abuziv al dogmei
contraindicrii vaccinrii la alergici.
Doar unele cazuri (rare) ar obliga medicii
de a lucra mai nuanat sau s suspende ritmul
normal al vaccinrilor: alergia la ovalbumin, ar
fi una din situaiile cele mai frecvente. De fapt,
unele vaccinuri cultivate pe ou sau embrioni de
pui de gin, conin urme de proteine de ou i
pot, n mod clasic, s induc reacii anafilactice
la copilul alergic la ou.
9

n ultimii ani, mai multe studii nord-americane au

artat c vaccinarea ROR poate fi realizat fr risc la
subiecii alergici la ou.
n experiena francez (2002) vaccinarea ROR
efectuat sub antihistaminice i sub observaie
medical nu a fost niciodat nsoit de accidente
anafilactice la copilul alergic la ou.
O mai mare pruden trebuie avut pentru
vaccinul antigripal ! (din cauza coninutului n
albumin)
Reacii urticariene i/sau edem de tip Quincke au
fost comunicate la copiii revaccinai BCG.
10

Au fost raportate de asemenea ocuri anafilactice

la cteva minute dup vaccinarea BCG, care au fost
atribuite prezenei de anticorpi tip IgG anti-dextro.
Acetia pot fi transmii pasiv de ctre mam, ftului i
s stea astfel la originea reaciilor severe la nounscuii a cror mame au nivele crescute de IgG antidextro i vaccinai cu BCG n perioada neonatal.
n practic, dac se admite c 15-20% (dup
diferite statistici) din copii sufer de alergie, este cert c
imensa majoritate tolereaz perfect vaccinrile actuale.

11

Dac recunoatem n acelai timp c un numr

mic de copii alergici sunt totui capabili de accidente
imuno-alergice mai mult sau mai puin grave dup
vaccinare, aceasta nu trebuie s duc la contraindicarea sistematic, n special la astmatici, mai
fragili fa de numeroasele infecii bacteriene i
virale.
n sfrit, trebuie stabilit la alergici o anumit
ierarhie a vaccinrilor.
- Sunt obligatorii vaccinrile mpotriva poliomielitei,
tetanosului, tusei convulsive i difteriei.
- Celelalte vor fi efectuate, innd seama de un anumit
risc, de discutat de la caz la caz: BCG, anti-tuse
convulsiv, anti ROR, la fel ca i vaccinul antiHaemophilus, anti-gripal, anti-hepatit B, antipneumococic i anti-meningococic.

12

 Copiii imunodeprimai i sub

corticoterapie
Au fost publicate numeroase accidente
dup administrarea de vaccinuri la copiii cu
deficite imune congenitale i dobndite, printre
cele mai importante fiind Encefalita subacut
dup administrarea vaccinului Sabin, n
agamaglobulinemia necunoscut i Encefalita
dup vaccinarea antirujeolic, n relaie cu un
deficit profund al imunitii celulare.
n situaia n care deficitul imun este
cunoscut, se admite c vaccinurile virale vii
sunt total contra-indicate.
O excepie ar fi totui copiii cu HIV, la
care prognosticul rujeolei este deosebit de
sever i la care se admite c vaccinarea ROR

13

Pentru cei cu deficite umorale selective sau

pariale, unde riscurile infeciilor bacteriene este
important, vaccinarea rmne un imperativ, chiar dac
rspunsul la anticorpi este modest. Ne referim n
special la vaccinrile anti-Haemophilus i antiPneumococic !
Precizri fa de corticoterapie:
n principiu, se recomand de a respecta un
interval de o lun de la sfritul unui tratament
prelungit pe cale general i vaccinarea cu un vaccin
viu atenuat.
tratamentele scurte cu cortizon (doze mici
pentru aprox.dou sptmni) nu induc imunodepresie,
deci vaccinrile se pot efectua.
nu s-a propus modificarea calendarului
vaccinal n cursul terapiei inhalatorii cu cortizon !
14

Perspectivele n vaccinologie sunt foarte

interesante i utile de cunoscut i vizeaz:
viitorul imediat
viitorul nu prea ndeprtat cu extinderea propunerilor
OMS n lume (noi vaccinri, noi scheme)
viitorul mai ndeprtat.
Primele dou, ar putea fi tratate mpreun pentru
rile avansate i constau n ameliorarea vaccinrilor
actuale i introducerea de noi vaccinuri.
15

Ameliorarea vaccinrilor existente

Aceasta ridic mai multe aspecte:
Extinderea n lume a vaccinrii antipoliomielitice
cu vaccin antipoliomielitic inactivat (VPI) n locul
vaccinrii antipoliomielitice per orale (VPO), care:
*ndeprteaz riscurile asociate VPO de a
determina poliomielita paralitic post-vaccinal
(PPPV), epidemiile cauzate de poliovirusul circulant
derivat din sua vaccinal la imunodeprimai.
*administrat conform calendarelor vaccinale mai
bine precizate n ultima perioad (diferite de la o ar la
alta) d o seroconversie aproape de 100% la sugarii
studiai i ntr-un titru foarte ridicat de anticorpi ( Toate
rile civilizate prevd 2-3 doze pentru primul an de
via i cel puin un rapel de 6-12 luni dup ultima doz
de la prima vaccinare).

16

Calendarele vaccinrii cu VPI integrate

calendarelor naionale n vigoare cuprind:
2,4,6-18 luni i 4-6 ani (SUA)
2,4,6,12-18luni i 4-6 ani (Canada)
2,3,4,12-18luni i 6,11 i 16 ani (Frana)
3,5,12 luni i 6 ani (Suedia)
3,4,5,12 luni i 4,9 ani (rile de Jos)
Se aplic de asemenea calendare
sequeniale VPI, urmate de VPO pentru a reduce
cazurile suferind de PPPV. Astfel, nu s-a
observat nici un caz de PPPV n Ungaria i SUA,
la sugarii care au primit prima doz de VPI.
17

Acest calendar sequenial optimeaz nivelele de

seroconversie i induc titruri foarte ridicate de anticorpi
ndreptai mpotriva celor 3 serotipuri de poliovirus la un
pre mai mic dect dac s-ar folosi doar VPI, ducnd la
cumularea avantajelor celor dou vaccinuri cu creterea
imunitii umorale i la nivel de mucoase.
VPI este unul din vaccinurile cele mai sigure, azi !
Atunci cnd este administrat separat, pot s se
produc reacii indezirabile locale:
eritem (0,5-1%)
induraie (3-11%)
durere la palpare (14-29%)
Nu s-a observat nici un eveniment sistemic grav
dup vaccinarea VPI.
18

Exist la ora actual vaccinuri pentavalente cu

valene antituse convulsiv acelulare.
Raiunea dezvoltrii acestor vaccinuri combinate
(un vaccin combinat conine diferite valene n aceeai
siring), se bazeaz nainte de toate pe reducerea
numrului de injecii. Acestea ar trebui s induc:
- o mai bun complian la vaccinai,
- un calendar vaccinal simplificat,
- o cretere a nivelelor de acoperire vaccinal n
populaie.
n plus, n termeni de sntate public i economie
a sntii, un raport cost-eficien favorabil, ceea ce este
un punct de vedere foarte important.
24

Introducerea de noi vaccinuri:

Vaccin antipneumococic conjugat heptavalent:
Prevenar (Conjugarea antigenului polizaharidic de o
protein care transform astfel antigenul T independent n
antigen T dependent, ceea ce are drept consecin de a fi
imunogen de la vrsta de 2 luni, de a induce o memorie
imunitar i de a fi eficient n portajul faringean).
Vaccin antimeningococic si pentru hepatita A
Vaccin antivaricel
Vaccinuri viitoare n sensul de viitor mai ndeprtat sau
vaccinuri sperate:
*vaccin antirotavirus, o speran n 2002, peste 5 ani !
*vaccin anti VSR: drumul este nc lung.
*vaccin contra SIDA.
25

Concluzii
Vaccinologia este n plin evoluie i perspectivele
sunt imense.
Este nevoie de a informa la zi cei angajai n problema
vaccinrilor i implicit familiile.
Perioada (timpul) unui calendar vaccinal fix este
revoluionat.
Trebuie s existe o adaptare la modificrile
epidemiologice n lume i ntr-o zon (ar) anume.

26