Sunteți pe pagina 1din 40

ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT

DEFINIIE: anemia posthemoragic acut este o anemie normocrom


normocitar ce survine prin scderea brusc, unic i abundent a
masei sanguine dup o hemoragie intern sau extern.
TABLOU CLINIC: Evidena sngerrii: 1. Extern 2. Intern a.)
Exteriorizat: (de ex. hemoragii digestive sau genitale) b.)
Neexteriorizat: (de ex. hemoragii intrapleurale sau intraperitoneale),
care sunt cel mai dificil de diagnosticat Gravitatea anemiei depinde
de: - cantitatea de snge pierdut - sediul i viteza hemoragiei prezena unor tare anterioare - intervalul scurs de la debutul
hemoragiei Manifestrile clinice iniiale exprim cantitatea total de
snge pierdut i nu intensitatea anemiei, al crei aspect este modificat
de mecanismele reflexe de compensare. 1. Pierderea de ~ 10% din
volemie (0,5 l) este asimptomatic, dar poate induce la unele persoane
reacii vagale (slbiciune, transpiraii reci, hipotensiune arterial,
eventual sincop) 2. Pierderea de ~ 20% din volemie (1 l) este
asimptomatic n clinostatism, dar produce ameeli, tahicardie
moderat, hipotensiune arterial i lipotimii n ortostatism. 3.
Pierderea de ~ 30% din volemie (1,5 l) produce tahicardie important
la eforturi minime, hipotensiune arterial sever n ortostatism
(scderea tensiunii arteriale la valori sub 60-80 mmHg) 4. Pierderea de
~ 40% din volemie (2 l) produce oc hipovolemic, scderea presiunii
venoase centrale, tahicardie n repaos, puls filiform, tegumente umede
i reci, agitaie, anxietate sau adinamie, sete, polipnee, grea, tendin
la pierderea contienei 5. Pierderea de ~ 50% din volemie (2,5 l)
produce oc sever (cu dispnee, puls imperceptibil, tensiunea arterial
tinde s se prbueasc, transpiraii profuze i reci, jugulare colabate,
pierderea contienei). Sindromul anemic propriu-zis se manifest
ulterior pe primul plan, dup corectarea volemiei i hemodiluie
consecutiv i const n paloare, astenie, ameeli, dispnee, tahicardie.

EXAMEN PARACLINIC: Hematologic evoluie n 3 etape: 1.


n primele 24 ore: - trombocitoz > 400.000/mm (pn la

1.000.000/mm) chiar din prima or, prin mobilizarea


rezervelor, ce dureaz cteva zile - leucocitoz > 10.000/mm
(pn la 30.000/mm, ca o reacie leucemoid)- ce apare dup
2-6 ore prin acelai mecanism ca trombocitoz; pe frotiul
periferic apar mielocite i metamielocite - Hb, Ht fals normale
(prin hemoconcentraie) 2. n urmtoarele 2 zile: - hemodiluie
(determinat de mobilizarea lichidului din spaiul interstiial) scderea lent a hematocritului (n funcie de cantitatea de
snge pierdut, la 20-30%) - scderea hemoglobinei (anemie
normocrom la persoanele cu hemogram normal anterior
sngerrii, sau hipocromie n cazul unei carene asociate
anterioare de fier). - scderea proteinelor (prin hemodiluie) scderea clorului - creteri modeste ale ureii n hemoragia
digestiv (prin digestia proteolitic a sngelui n tubul
digestiv) - creterea bilirubinei (prin resorbia sngelui
extravazat interstiial sau intracavitar, sau prin hemoliza la
care sunt expuse hematiile tinere cu fragilitate crescut ) 3. n
urmtoarele 2-3 sptmni La 3-5 zile de la hemoragie se
instaleaz reticulocitoza, cu un caracter intens regenerativ
(>5%) i care este maxim la 6-11 zile, cnd ajunge pn la
valori de 10-15%. Odat cu creterea numrului de reticulocite
i de eritroblati oxifili, pe frotiu apar macrocitoz,
policromatofilie i chiar eritroblastoz n formele grave.
Modificrile hematologice i biochimice se amelioreaz
treptat, cu normalizare n 3-4 sptmni. Repetarea hemoragiei
poate duce la tabloul de anemie feripriv, cu pierderea
caracterului hiperregenerativ i transformare din anemie
normocrom n anemie hipocrom, microcitar.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL - cu anemiile hemolitice,
atunci cnd hemoragia nu se exteriorizeaz i se nsoete de
icter i febr.

TRATAMENTUL are urmtoarele obiective: 1. Stoparea


pierderilor: hemostaza + tratamentul etiologic 2. Refacerea
volumului circulant: tratament substitutiv 3. Corectarea
anemiei. Pacientul va pstra repaos la pat i va fi spitalizat n
formele grave sau cu hemoragie intern (cu evoluie
imprevizibil) I Tratament hemostatic 1. Tratament substitutiv
cu transfuzii repetate masive (ce au i rol hemostatic) 2.
Medicamentos- cu preparate ca: - Fibrinogen uman - Venostat
2 f iv, apoi 1 f de 3-4 ori/zi - Etamsilat 2 f iv, apoi 1 f de 3-4
ori/zi - Carbazocrom (adrenostazin) 2-3 f/zi n piv - Aprotinina
(Trasylol) 2 f iv apoi f/or - Vitamina K (fitomenadiona) 1-2
f iv/zi 3. Chirurgical,n caz de lips de eficien a hemostazei
medicamentoase II Refacerea volemiei: - administrarea unui
volum de lichid n raport cu volumul de snge pierdut montarea unei perfuzii cu glucoz 10% de meninere a
abordului venos - expandare plasmatic cu: soluii cristaloide
(Dextran), gelatin (Plasmagel), plasm sau snge integral (n
caz de pierderi volemice > 20%). Se urmrete eficiena
tratamentului n funcie de: - puls, tensiune arterial - stare de
umplere a jugularelor - refacerea aspectului normal al
tegumentelor (culoare, temperatur, dispariia transpiraiilor
profuze) Un semn clinic foarte valoros de persisten a
hemoragiei este persistena tahicardiei; perfuzia se sisteaz
cnd pulsul ncepe s se normalizeze. III Corectarea anemiei: transfuzii repetate - dac nu exist caren anterioar de fier,
iar hemoragia nu este foarte sever, regenerarea anemiei se
realizeaz fr tratament medicamentos - regim igienodietetic: consum mrit de ficat, glbenu, verdeuri n cazul
unui deficit marial latent anterior, se indic administrarea
unui preparat de fier oral.

ANEMII HEMOLITICE LA VRSTNICI DEFINIIE:


anemiile hemolitice sunt anemii normocrome regenerative de
cauz congenital sau dobndit i care au ca mecanism
patogenic comun scurtarea duratei de via a hematiilor.
Globulele roii (a cror durat medie de via este de 120 zile)
pot suferi o distrucie prematur prin: 1. Hemoliz
intravascular (ntr-un numr mai mic de cazuri), precipitat
de traumatizarea globulelor roii, fixarea complementului la
nivelul hematiilor sau indus de toxice exogene. 2. Hemoliz
extravascular, ce are loc dup ce globulele roii anormale au
fost preluate de macrofage i transportate la nivel splenic,
hepatic sau medular unde sunt distruse (mecanism prezent n
majoritatea anemiilor hemolitice). TABLOU CLINIC 1.
Hemoliza acut - astenie brusc instalat, cefalee, agitaie febr, frisoane - dureri abdominale ce pot simula abdomen
acut, dureri lombare - icter flavinic (fr prurit) - oligoanurie,
urini roii - scaune hipercrome 2. Hemoliza cronic poate
deveni o urgen n cazul crizelor aplastice sau hemolitice n
anemiile hemolitice dobndite sau n cele congenitale
hemoliza se instaleaz cel mai frecvent insidios, cu manifestri
moderate: - sindrom anemic, paloare cu tent subicteric icter nepruriginos - splenomegalie (mai frecvent n formele
congenitale), eventual asociat cu hepatomegalie - scaune i
urini hipercrome - n anemiile hemolitice congenitale severe
se constat deseori deformri osoase tot n anemiile hemolitice
congenitale se asociaz deseori litiaza biliar (pigmentar) i
mai rar ulcere cronice ale gambei. n evoluia cazurilor de
anemie hemolitic congenital pot apare: - crize aplastice
favorizate mai ales de infecia cu parvovirus - crize hemolitice
- crize megaloblastice secundare epuizrii rezervelor de
vitamina B12 i folai. EXAMEN PARACLINIC I Se bazeaz
n primul rnd pe date de laborator ce demonstrez distrucia
crescut a hematiilor. Tabel nr. Diagnostic paraclinic n anemii

hemolitice: I. Examene de laborator ce demonstreaz


distrucia de globule roii

TABEL

Scderea duratei de via a hematiilor (demonstrat prin


hematii marcate cu crom) Scdere a hemoglobinei glicozilate
pn la 2-5% (normal 6-8%)
TABEL

II Examene de laborator ce demonstreaz creterea


eritropoiezei 1. n snge periferic - reticulocitoz,
policromatofilie - eritroblastoz i apariia de hematii
anormale (cu punctaii bazofile) - macrocitoz leucotrombocitoz 2. n mduva osoas - hiperplazie
eritroblastic

3. Creterea turnoverului fierului plasmatic i eritrocitar 4.


Analize particulare a) Modificri morfologice pe frotiu:
prezena de sferocite, eliptocite, acantocite, stomatocite,
drepanocite, hematii n semn de tras la int, schizocite b)
Rezistena osmotic: sczut n sferocitoza ereditar - Testul
autohemolizei: evideniaz autohemoliza spontan a sngelui
defibrinat, incubat 48 ore la 37C (normal: 2%). Electroforeza
hemoglobinei c) Testul Coombs direct i indirect. Diagnosticul
tipului evolutiv de hemoliz: 1. Hemoliza acut n sngele
periferic - anemie normocrom normocitar intens
regenerativ (cu reticulocite peste 500.000/mm),
leucotrombocitoz - creterea bilirubinei indirecte hemoglobinemie >20mg% - creterea fierului seric - scderea
haptoglobinei n urin: hemosiderinurie n mduva osoas:
eritroblastoz medular n cuiburi. 2. Hemoliza cronic n
sngele periferic: - anemie normocrom normocitar
regenerativ - creterea bilirubinei indirecte - creterea
hemoglobinei plasmatice >5 mg% - creterea fierului seric
>150 gama% - scderea haptoglobinei n urin icter acoluric
(fr bilirubin) - creterea urobilinogenului - hemoglobinurie
(cnd hemoglobinemia are valori mai mari >100mg%) n
mduva osoas: eritroblastoz medular.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL ANEMIILOR
HEMOLITICE: 1. Mioglobinuria din distrucii musculare
ntinse 2. Alte afeciuni n care se asociaz anemie i icter a)
Anemia posthemoragic acut cu sngerare n esuturi sau
caviti nchise (n care se noteaz icter de resorbie) b)
Anemia megaloblastic cu eritropoiez ineficient 3. Alte
afeciuni n care se asociaz anemie cu reticulocitoz a)
Anemia posthemoragic b) Reticulocitoza din cursul
tratamentelor cu fier, vitamina B12 sau acid folic.
SFEROCITOZA EREDITAR DEFINIIE Sferocitoza este o
anemie transmis ereditar, cu caracter autosomal dominant,

care este tipul cel mai comun al anemiilor hemolitice


determinate de un defect al membranei globulului rou. n
Romnia este cea mai rspndit anemie hemolitic
intracorpuscular. TABLOU CLINIC Deseori n antecedentele
heredocolaterale se constat prezena de membri ai familiei cu
aceeai afeciune, cu episoade repetate de hemoliz, sau cu
litiaz biliar. La vrstnici se descriu: - forme moderate, cu
hemoliz cronic de mic intensitate, la care ns pot surveni
agravri prin complicaii - forme uoare, cu evoluie
asimptomatic pn la vrste naintate. Semnele de debut sunt
necaracteristice: dezvoltare fizic ntrziat, scderea
capacitii de concentrare, astenie fizic. n perioada de stare
se constat: - tulburri de dezvoltare psihosomatic- pacieni
cu aspect infantil, cu dezvoltare genital slab i pubertate
ntrziat - distrofie cranio-facial: aspect mongoloid cu
asimetrie facial i deformaii osoase, cu oase frontale
proeminente, frunte boltit, pomei dezvoltai, oasele nasului
lite, calota alungit cu aspect de craniu n turn - tegumente
i mucoase palide, cu icter de intensitate medie - ulceraii
cronice, gambiere, distale (mono sau bilaterale); sunt
favorizate de traumatisme, iar dup vindecare las zone de
hiperpigmentare ce alterneaz cu zone sidefii - mrire de
volum a splinei mic sau moderat - litiaz biliar care n 1020% din cazuri poate evolua spre icter

colestatic sau colecistit acut litiazic. n evoluie pot apare


dou complicaii majore, prin care acest tip de anemii devin
urgene ale vrstnicului: 1. Crizele anemice, de trei tipuri a.
Crize hemolitice ce survin mai ales n context infecios b.
Crize de aplazie sau hipoplazie (eritroblastopenie pasager) cu
scderea brutal a hemoglobinei i a numrului de reticulocite.
Ele sunt declanate de obicei de boli infecioase obinuite
(pneumonii bacteriene, infecii cu parvovirusuri, infecii
biliare cu E. Coli), dar i de alcool, eforturi fizice mari c. Crize
megaloblastice prin consumul crescut de acid folic datorit
eritropoiezei accelerate, ce apar mai ales consecutiv unei crize
aplastice. 2. Agravare brutal a sindromului icteric prin
apariia litiazei pigmentare. EXAMEN PARACLINIC - aspect
de hemoliz extravascular, cu numr de globule roii uor
sczut (3-4 mil/mm) - pe frotiul periferic: elementul
patognomonic- prezena de sferocite (hematii mai mici, intens
colorate, cu dispariia zonei centrale mai clare) n proporie de
>50% - VEM normal sau uor sczut - CHEM crescut (prin
scderea suprefeei membranare fa de volum) reticulocitoz 3-25% cu creteri pn la 50% n episoadele
severe de hemoliz i cu scdere n crizele aplastice
Mielograma: aspect de hiperplazie eritroblastic. Testele de
hemoliz demonstreaz o rezisten eritrocitar alterat:
scderea rezistenei osmotice; sferocitele au o plasticitate
redus cu tendin la hiperinflare i distrugere n soluie salin
de 0,6- 0,8 g% la testul de fragilitate osmotic, fa de liza
normal a hematiilor la concentraia de aproximativ 0,5g%.
Un test mai simplu este cel al autohemolizei: se incubeaz
snge integral n condiii sterile la 37C. n mod normal 4%
dintre hematii sunt lizate dup 24 de ore, pe cnd n
sferocitoza ereditar procentul crete la 10-20%. Adaosul de
glucoz naintea incubrii sngelui diminu mult

autohemoliza, deoarece glucoza stimuleaz pompa activ de


sodiu meninnd un coninut sczut de ap
intraeritrocitar i crescnd astfel rezistena hematiei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Hipercolalemia familil
Gilbert accentuat de febr i post prelungit. 2.
Hiperbilirubemia neconjugat posthepatitic- impune
diagnostic diferenial n cazul hemolizei compensate,dar spre
deosebire de aceasta din urm, nu se nsoete de creterea
numrului de reticulocite, de evidenierea sferocitozei sau
scderea rezistenei osmotice. TRATAMENT Urmrirea activ
a pacienilor depistai, cu administrare de acid folic (profilaxia
macrocitozei, n caz de epuizare a rezervelor) i coleretice
(pentru profilaxia litiazei biliare). n timpul crizelor hemolitice
se impune repaos la pat, perfuzii cu dextran, la nevoie
transfuzii cu mas eritrocitar. Splenectomia se indic n
urmtoarele situaii: - forma medie sau sever - splenomegalie
ce determin complicaii prin compresie mecanic - splin nu
foarte mult mrit, dar cu infarcte repetate. Splenectomia
permite creterea duratei de via a hematiilor, dar expune la
riscuri de infecii severe. ANEMII HEMOLITICE
IMUNOLOGICE DEFINIIE: anemiile imunologice sunt
anemii hemolitice ce apar datorit distrugerii premature a
eritrocitelor n urma unui conflict cu izo sau autoanticorpi.
Anemiile hemolitice imunologice sunt cel mai frecvent
dobndite. Se caracterizeaz prin testul Coombs indirect
pozitiv (ce semneaz prezena mecanismului imun, spre
deosebire de anemiile hemolitice fr mecanism imun, ce au
test Coombs negativ). Ele cuprind: 1. Anemii hemolitice
autoimune 2. Anemii hemolitice izoimune 3. Anemii
hemolitice imunalergice
ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE Anemiile hemolitice
autoimune sunt cele mai frecvente anemii hemolitice
imunologice, ce pot apare la orice vrst i avnd o repartiie

egal pe sexe. Din punct de vedere clinico-biologic se mpart


n dou forme, prezentate sintetic i n tabelul nr.7: A Anemii
hemolitice autoimune cu autoanticorpi la cald (incomplei)- n
care anticorpii reacioneaz cu hematiile la temperatura de 3738C i nu produc aglutinarea lor. B Anemii hemolitice
autoimune cu autoanticorpi la rece (complei)- n care
anticorpii reacioneaz cu hematiile la 32C i induc de obicei
aglutinarea acestora. A. ANEMII HEMOLITICE
AUTOIMUNE CU ANTICORPI LA CALD- prezint 2 forme
FORMA IDIOPATIC este ntlnit n 2/3 cazuri i se
caracterizeaz prin hemoliz extravascular; natura
antigenului eritrocitar rmne de obicei necunoscut sau se
poate identifica un antigen din sistemul Rh. Vrsta de debut
este de obicei 30-65 ani, sexul cel mai afectat este de obicei
cel feminin. TABLOUL CLINIC este foarte variabil, n funcie
de importana hemolizei, descriindu-se: - forme asimptomatice
sau cu manifestri clinice minore - forme cu debut lent a unui
sindrom anemic i icteric, fond pe care survin la un moment
dat crize acute de hemoliz (precipitate de infecii, efort fizic).
- forme cu debut brutal de anemie sever, icter,
hemoglobinurie i evoluie sever. Splenomegalia i icterul
moderat sunt prezente n majoritatea cazurilor. EXAMEN
PARACLINIC - anemie hemolitic cronic de intensitate
variabil - frotiu periferic: prezena de sferocite, reticulocite,
normoblati - leucocitoz cu neutrofilie - test Coombs direct
pozitiv ce permite evidenierea IgG (clasele
IgG1 i IgG3) pe suprafaa hematiei; dac nivelul de
autoanticorpi este ridicat, ei pot fi depistai i n plasm prin
testul Coombs indirect pozitiv - prezena complementului pe
suprafaa eritrocitar poate fi detectat printr-un ser
anticomplement (antiser Coombs complex) - prezena de
anticorpi membranari eritrocitari antiRh TRATAMENT: corticoizi n doze mari la debut: prednison 1mg/kgc pn la

normalizarea hemogramei, apoi se scade progresiv la 15 mg/zi


i se menine pn la negativarea testului Coombs splenectomia se indic n caz de eec al corticoterapiei, sau n
caz de reapariie a hemolizei odat cu scderea dozei de
prednison - imunosupresoarele (Azatioprin, Ciclofosfamid)
sunt o alt alternativ n caz de eec al corticoterapiei sau chiar
al splenectomiei - transfuzie cu hematii splate n forme
severe FORMELE SECUNDARE prezint semne clinice
intricate cu simptomele bolii primitive i n general
prognosticul acestora: - colagenoze: cel mai frecvent lupus
eritematos sistemic, apoi poliarterit nodoas, dermatomiozit,
poliartrit reumatoid - tiroidita autoimun - hepatita cronic
activ - glomerulonefrita difuz cronic - paraproteinemii,
limfoame, leucemia limfatic cronic - teratoame ovariene. B
ANEMII HEMOLITICE CU ANTICORPI LA RECE
(BOALA AGLUTININELOR LA RECE) Sunt forme mai rare
dect formele cu anticorpi la cald, fiind rspndite mai ales n
zonele temperate i nordice i la sexul masculin. Din punct de
vedere etiopatogenic se descriu dou forme: a) Forma
idiopatic b) Forma secundar unor afeciuni ca: pneumonia
cu Mycoplasma pneumoniae, mononucleoza infecioas,
colagenoze, limfoame. TABLOU CLINIC Se manifest ca o
hemoliz extravascular, nsoit uneori i de hemoliz
intravascular, ce apar ca urmare a expunerii la frig.
Afeciunea se nsoete de fenomene vasomotorii de tip
Raynaud sau acrocianoz, prin aglutinarea hematiilor din
vasele cutanate. Tegumentele sunt reci, albastru-violacee i se
nsoesc de parestezii la
nivelul extremitilor (mini, picioare, nas, lobul urechii).
Rareori este posibil o hemoliz intravascular acut cu
hemoglobinurie, declanat de expunerea la frig. Inconstant se
constat discret icter sclerotegumantar i splenomegalie.
EXAMEN PARACLINIC - anemie de tip hemolitic - frotiu

periferic: hematii aglutinate n fiicuri - test Coombs direct


pozitiv pentru componentele complementului - creterea
policlonal a IgM n cursul infeciilor cu Mycoplasma
pneumoniae, citomegalovirus, sau rar cu proozoare, cu
normalizare spontan n convalescena bolii - cretere
monoclonal a IgM, care este aglutinina la rece din forma
idiopatic de boal, cu specificitate pentru Ag I din membrana
eritrocitului; titrul anti I (normal de 1/40) poate ajunge la
valori foarte mari (1/2.000-1/500.000);. TRATAMENT - n
primul rnd etiologic, atunci cnd este posibil - evitarea
frigului, expunerii la toxice, medicamente, infecii imunosupresoare (clorambucil, ciclofosfamid) n doze
moderate, cure scurte (1-3 luni), ntruct formele cu anticorpi
la rece sunt mai rezistente la corticoterapie i chiar la
splenectomie - gamaglobulin iv n doze mari (0,5-1 g/kgc/zi,
5 zile) poate bloca receptorii gama-Fc ai macrofagelor transfuzie cu hematii splate n formele severe - acid folic n
formele cronice. Tabel nr. Comparaie ntre anemiile
hemolitice autoimune cu Ac la rece i la cald
Tabel
HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC LA RECE
DEFINIIE: hemoglobinuria paroxistic la rece este o boal
rar, produs de un anticorp de tip IgG denumit DonathLandsteiner, ce are specificitate pentru antigenul P localizat pe
membrana hematiei. TABLOU CLINIC Boala se
caracterizeaz prin crize de hemoliz intravascular dup
expunere la frig, manifestate prin dureri abdominale sau
lombare colicative, febr, frison, dispnee, artralgii, sindrom
Raynaud Crizele dispar n 1-2 ore, persistnd doar paloare i
subicter. Dup 3-4 ore urina devine hipercrom. EXAMEN
PARACLINIC: - evidenierea de anticorpi difazic (anticorpi
Donath-Landsteiner, care se fixeaz pe hematii la temperatura
de 4C, iar dup trecerea la cald, la 37C fixeaz

complementul i produc hemoliz. - prezena de anticorpi


membranari antiP TRATAMENTUL este asemntor cu cel
din boala aglutininelor la rece.
ANEMII HEMOLITICE IZOIMUNE ANEMII
HEMOLITICE POSTTRANSFUZIONALE DEFINIIE: sunt
reacii imunologice posttransfuzionale determinate, n
majoritatea cazurilor, de apariia de alloanticorpi dirijai
mpotriva unor antigene transfuzate, cu tablou clinic n funcie
de tipul de hemoliz: A. Hemoliza intravascular brutal cu
hemoglobinemie i hemoglobinurie este determinat de obicei
de o incompatibilitate n sistemul ABO, cu participarea
complementului. TABLOU CLINIC: imediat
posttransfuzional se instaleaz dureri lombare, abdominale i
toracice, cefalee, eritem facial, febr, frison, vrsturi, scaune
diareice, scderea tensiunii arteriale, puls filiform cu evoluie
spre exitus dac nu se ntrerupe imediat transfuzia. 10% dintre
pacienii care supravieuiesc momentului iniial dezvolt
insuficien renal acut, presupunndu-se c hemoglobinuria
masiv are un efect toxic pe celulele tubulare renale.
EXAMEN PARACLINIC - verificarea n urgen a identitii
donatorului i primitorului, la patul bolnavului - recoltarea
unei probe de snge pentru testri - compararea culorii plasmei
sau serului pre- i post-transfuzie: culoarea roz semnific
hemoliza - test Coombs direct pentru verificarea prezenei de
Ig pe eritrocite - evidenierea hemoglobinuriei - determinarea
haptoglobinei i a bilirubinei indirecte la 5-7 ore de la
transfuzie. TRATAMENT: - oprire imediat a transfuziei, cu
meninerea unei ci venoase accesibile cu o perfuzie de
serfiziologic - corectarea hipotensiunii prin hidratare +/dopamin - pentru stimularea diurezei se administreaz de
urgen furosemid 40-120 mg sau manitol 100 ml soluie
20%mn 5 minute - tratarea coagulopatiei. B. HEMOLIZA
EXTRAVASCULAR determin o simptomatologie mai

puin intens, exprimat doar prin frison, febr, ce apar la


interval de cteva ore.
n acest caz cea mai frecvent cauz este prezena anticorpilor
antiD (prin incompatibilitate n sistemul Rh). REACIA
HEMOLITIC POSTTRANSFUZIONAL TARDIV apare
dup ~ 7 zile la pacienii ce au fost imunizai anterior prin
transfuzii. Titrul anticorpilor din serul acestor pacieni este
prea mic pentru a fi depistat prin teste de rutin. La o nou
transfuzie se produce cretererea titrului de anticorpi
antieritrocitari- cu manifestri clinice de hemoliz instalate n
decurs de cteva zile. TRATAMENT: n cazurile severe se
impune terapie de susinere. ANEMII HEMOLITICE
IMUNALERGICE DEFINIIE: anemiile imunalergice
cuprind o parte dintre anemiile hemolitice
postmedicamentoase, induse de sensibilizarea organismului la
droguri, cu formare de anticorpi i hemoliz. La vrstnici
exist o predispoziie special pentru anemiile hemolitice
induse de medicamente i toxice. Mecanismele descrise sunt:
a) De tip metil-dopa: - medicamente incriminate: metildopa,
acid mefenamic, acid flufenamic, levodopa, procainamid,
clorpromazin, cimetidin, ibuprofen, naproxen - aceste
medicamente realizeaz o anemie hemolitic cu adevrat
autoimun, cu anticorpi la cald - se manifest ca o anemie
hemolitic moderat-sever - testul Coombs direct este pozitiv
pentru IgG, rareori i pentru IgM. b) De tip penicilinic, sau de
aglutinare pasiv: - medicamente incriminate: penicilin,
ampicilin, cefaloridin, cefalotin, cefamandol, cisplatin,
eritromicin, oxacilin, tetraciclin - reacia survine la sub 3%
dintre cei ce primesc aceste medicamente n doze mari - testul
Coombs direct este pozitiv pentru IgG, posibil persistnd
cteva sptmni de la oprirea tratamentului. c) De tip
Stibophen

medicamente incriminate: acetaminofen, aminofenazon,


fenacetin, chinin, chinidin, sulfamide, clorpromazin,
diclofenac, glafenin, hidralazin, izoniazid, metotrexat pentru declanarea fenomenelor este suficient o foarte mic
doz de medicament, cu producea unei hemolize brutal,
sever, intravascular - testul Coombs direct este pozitiv doar
pentru complement, rar pentru IgM sau IgG. d) De tip
nonimunologic, prin adsorbie proteic - medicamente
incriminate: cefalosporine de prima generaie - cefalosporinele
de prim generaie altereaz membrana eritrocitar, favoriznd
adsorbia pe suprafaa acesteia a unor proteine; n prezena lor
testul Coombs direct este pozitiv, fr s apar asociat
hemoliz; testul Coombs indirect este negativ.
TRATAMENTUL anemiilor hemolitice medicamentoase cu
mecanism imun: - sistarea imediat a administrrii - n funcie
de severitatea manifestrilor clinice se pot administra
corticoizi, tratament substitutiv cu mas eritrocitar, eventual
hemodializ n cazurile grave. ANEMII HEMOLITICE
DOBNDITE NONIMUNE I. ANEMII HEMOLITICE
TOXICE DEFINIIE: sunt acele anemii hemolitice induse de
expunere la medicamente sau alte substane toxice, la care pe
frotiul periferic se constat n mod caracteristic prezena de
corpi Heinz i schizocite. 1. Anemii hemolitice prin aciunea
toxicelor de membran- cel mai frecvent: cloramfenicol,
tetraclorur de carbon, benzen, toluen, venin de cobr.. 2.
Anemii hemolitice prin aciunea toxicelor enzimatice a)
Determinate de substane oxidante ce acioneaz asupra
glutationului i menin hemoglobina n stare redus: anilina,
nitrii, nitrai, fenacetina, sulfamide, fasole din specia Fava,
nitrotoluen b) Determinate de substane cu aciune asupra
glucozo-6-fosfat
dehidrogenazei la pacienii cu deficit enzimatic congenital.
Substanele cel mai frecvent incriminate : chinin, sulfamide,

fenacetin, antipirin, amidopirin, izoniazid, cloramfenicol.


II. ANEMII HEMOLITICE PRIN FACTORI INFECIOI
pot s apar n septicemii cu Clostridium Welchii sau diveri
coci, endocardita infecioas, granulia TBC, toxoplasmoz,
malarie, leptospiroz, viroze. III. ANEMII HEMOLITICE
PRIN EXPUNERE LA FACTORI FIZICI: a) Temperatura
excesiv poate induce o hemoliz intravascular prin
modificri ireversibile ale hematiilor din zonele expuse b)
Hiperoxia, radiaiile ionizante pot induce de asemenea alterri
ale eritrocitelor ce predispun la hemoliz. c) Factorii mecanici
scurteaz durata de via a hematiilor prin fragmentarea i liza
acestora - Hemoglobinuria de mar induce traumatizarea cu
fragmentarea hematiilor dup un exerciiu fizic forat Protezele valvulare, circulaia extracorporeal pot induce
sfrmarea mecanic a hematiilor, cu scurtarea duratei lor de
via. Pe frotiul periferic se constat numeroase hematii
fragmentate (schizocite), cu forme bizare: triunghi, coif,
semilun sau microsferocite. TRATAMENTUL presupune n
primul rnd eliminarea factorului agresor, de exemplu n cazul
protezelor valvulare se indic reintervenie pentru corectarea
defectului ce antreneaz hemoliza. IV. ANEMIA
HEMOLITIC MICROANGIOPATIC include n prezent
urmtoarele entiti: 1. Purpura trombotic trombocitopenic
2. Sindromul hemolitic uremic 3. Alte afeciuni: - anemia
hemolitic microangiopatic indus de medicamente,
carcinoame diseminate, hipertensiune arterial malign,
diverse forme de coagulare intravascular diseminat, infecii
severe cu germeni gramnegativi - unele boli imunologice:
lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, sindrom
Sjogren, sclerodermie, dermatomiozit, granulomatoza
Wegener - sindroame asemntoare purpurei trombotice
trombocitopenice la primitorii de alogrefe renale i
medulo-.osoase.

n toate aceste condiii clinice sunt comune urmtoarele


elemente: - anemie hemolitic determinat de fragmentarea
celulelor roii- cu schizocite i scderea haptoglobinei coagulopatie de consum cu trombocitopenie, scderea
factorilor de coagulare, scderea indicelui Quick, creterea
timpului parial de protrombin, prezena PDF (produilor de
degradare a fibrinei) n snge i urin - leziuni trombotice ale
microcirculaiei. Bolile maligne diseminate se nsoesc de
anemie hemolitic microangiopatic n 2-3% din cazuri, dar n
unele cancere n proporie mult mai mare de exemplu n
cancerul gastric pn la 50%, urmat ca frecven de cancerul
mamar, pulmonar, pancreatic. Prognosticul este defavorabil,
cu deces n 2-3 sptmni de la apariia anemiei hemolitice.
Anemia hemolitic microangiopatic indus de medicamente
(unele antineoplazice- n primul rnd mitomicina, administrat
izolat sau n asociere cu cisplatina, bleomicina). Se
caracterizeaz din punct de vedere clinico-biologic prin triada:
- anemie hemolitic microangiopatic - trombocitopenie insuficien renal cu sau fr hipertensiune arterial. De
obicei nu exist semne de coagulare intravascular diseminat,
n schimb deseori se evideniaz prezena de complexe imune
circulante. TRATAMENTUL const n sistarea medicaiei,
plasmaferez i imunoperfuzii. Sindromul hemolitic-uremic,
n care pe primul plan se manifest afectarea renal.
Hipertensiunea malign predispune la fragmentare a
hematiilor prin necroza fibrinoid intraarterial i prin
fenomenul de sludge (secundar fragmentrii eritrocitare i
depunerii de fibrin pe leziunile endoteliale. Coagularea
intravascular diseminat (ce poate nsoi septicemiile,
purpura fulminans, ocul caloric), poate induce fragmentare a
hematiilor prin aciunea trombilor de fibrin din
microcirculaie. Afeciunile imunologice pot declana cascada

coagulrii prin prezena complexelor imune circulante.


Secundar se produc afectarea
plachetelor, alterarea celulelor endoteliale i n final formarea
depozitelor de fibrin ce induc fragmentarea mecanic a
globulelor roii. TRATAMENT: - supraveghere n mediu
spitalicesc, n special a disfunciei renale - administrare de
plasm proaspt , congelat, sau plasmaferez heparinoterapie, ageni antiplachetari - perfuzii cu
prostaciclin. LEUCEMII DEFINIIE: leucemiile sunt
neoplazii ale organelor hematoformatoare n care un stimul
oncogen induce transformarea malign a celulelor precursoare
hematopoietice. Aceast celul stem sufer o proliferare
clonal excesiv, iar celulele leucemice care rezult sufer un
proces de blocare a maturaiei cu trecere n circulaie de celule
tinere, care pot infiltra oricare esut din organism. n general
celulele leucemice din leucemiile cronice i pstreaz
aspectul morfologic normal, n timp ce n leucemiile acute ele
prezint atipii, ceea ce le ofer un aspect malign. Leucemiile
acute debuteaz mai ales la tineri dar se pot ntlni i la
vrstnici, fiind mai frecvente n jurul vrstei de 70 ani.
Vrstnicii prezint deseori o perioad iniial preleucemic, n
care numrul de blati n periferie i intramedular este mic.
Leucemiile cronice pun probleme n ceea ce privete
diagnosticul i tratamentul de urgen mai ales n cazul: complicaiilor infecioase, hemoragice sau autoimune transformrilor blastice. La vrstnici sunt mai frecvente
leucemiile limfatice cronice, a cror frecven crete cu vrsta.
TABLOUL CLINIC al oricrei forme de leucemie depinde de:
0. Infiltarea leucemic a altor esuturi i organe- cu semne de
invazie tumoral. 1. Intensificare a metabolismului bazal,
nsoit de scdere ponderal i transpiraii profuze, n caz de
turnover mare al masei de celule maligne 2. Infiltrarea
mduvei osoase i nlocuirea ei cu celule leucemice,

ceea ce induce sindroame clinice determinate de scderea


numrului normal de celule sau de alterrile calitative ale
tuturor seriilor celulare: seria roie (anemie), seria alb
(infecii), seria plachetar (hemoragii). a) Sindromul anemic se
manifest prin oboseal fizic, astenie psihic, ameeli,
cefalee, dispnee, tahicardie, palpitaii, paloare b) Sindromul
infecios: de obicei infecii severe bacteriene, nsoite de
ulceraii necrotice bucale, amigdaliene. Predomin infeciile
cu: - gramnegativi (E.Coli, Klebsiella, Psudomonas),
manifestate deseori ca septicemii cu punct de plecare n sfera
digestiv - grampozitivi- stafilococ auriu, mai rar cu stafilococ
alb- secundar implantrii de catetere - germeni oportuniti
(infecii favorizate i de tratamentul cu citostatice, ce
accentueaz imunodepresia): Candida, Aspergillus,
Pneumocystis carinii - virusuri : herpes simplex, herpes zoster.
c) Sindromul hemoragipar : purpur, epistaxis, gingivoragii,
bule hemoragice n cavitatea bucal, hematoame dup
traumatisme minore, hematurie, hemoragie digestiv, mai rar
hemoragii la nivel intraocular, otic, sau intracerebral.
LEUCEMIA ACUT LIMFOBLASTIC DEFINIIE:
leucemia acut limfoblastic reprezint o proliferare de tip
neoplazic a unei clone celulare derivate din precursorii blastici
limfocitari. Este o afeciune care se manifest rareori dup
vrsta de 50 de ani. TABLOU CLINIC Semne i simptome
generale: febr, transpiraii profuze, inapeten, scdere
ponderal, alterarea strii generale Semne i simptome ale
insuficienei medulare: - un important sindrom anemic, cu
astenie marcat, paloare - sindrom hemoragic cu peteii,
echimoze, epistaxis sever, hemoragie digestiv pn la oc
hemoragic - infecii bacteriene rezistente la tratament: otite,
faringite,
amigdalite purulente, uneori cu aspect necrotic, pneumonii 3.
Semne i simptome determinate de proliferarea leucemic: -

dureri osoase spontane sau la compresiune, artralgii - dureri


abdominale, hepatomegalie, tumori mediastinale - rareori
cefalee i vrsturi datorit meningitei leucemice - alte semne
secundare infiltraiei tegumentare, pulmonare, cerebrale,
gonadice - caracteristic: adenopatii superficiale i profunde
nedureroase (ce pot determina fenomene compresive de
vecintate- de ex. sindrom de ven cav superioar),
splenomegalie. EXAMEN PARACLINIC: n sngele
periferic: 1. Hemoleucograma - hiperleucocitoz (la aduli) rar valori mici sau sczute ale globulelor albe (forme hipo sau
aleucemice) - n formula leucocitar domin aspectul de
limfoblati, al cror aspect morfologic permite clasificarea
bolii n 3 tipuri conform sistemului FAB (French-AmericanBritish) : L1, L2, L3; prezena celulelor blastice i a celor
mature fr elemente intermediare realizeaz aspectul de
hiatus leucemic - anemie; trombocitopenie obinuit ntre 50100.000/mm; granulocitopenie. 2. Alte date: cresc LDH,
vitaminemia B12, transcobalamina alterarea funciei renale
prin complicaiile bolii sau ale tratamentului (creterea ureii,
creatininei, acidului uric) hiperfosforemie i hipocalcemie n
distrucii celulare crescute Aspectul mduvei osoase: hipercelularitate prin infiltraie cu limfoblati (minim 30%). hipoplazia celorlalte serii. Examenul citochimic ofer
urmtoarea caracterizare pentru celula limfoblastic: mieloperoxidaze negative - coloraia PAS intens pozitiv, cu
agregate citoplasmatice numeroase - coloraie Sudan negativ
- coloraie negativ pentru esteraze - coloraia pentru fosfataza
acid este pozitiv ntr-un mic procent
pentru limfoblatii tip T - reacia TDT (terminal
deoxinucleotid-transferaza) pozitiv. DIAGNOSTIC
IMUNOLOGIC: proliferarea limfocitar n leucemia acut
limfoblastic poate fi cu celule de tip: - limfoblati de tip B
foarte puin difereniai - limfoblati de tip T - limfoblati nuli

(nu conin antigene nici de clasa A, nici de clasa B).


DIAGNOSTIC MORFOLOGIC, conform clasificrii FAB L1
proliferare de celule mici; forma cea mai frecvent la copii;
prezint markeri limfocitari de tip B; are prognosticul cel mai
bun L2 proliferare de celule mari, pleiomorfic; forma cea
mai frecvent la aduli; prezint markeri limfocitari de tip T;
prognostic rezervat L3 proliferare de celule mari, cu
citoplasma bazofil, moderat abundent i numeroase vacuole;
forma cea mai rar, cu prognostic foarte sever. DIAGNOSTIC
DE FORM ntruct leucemia acut limfoblastic nu este att
de bine definit din punct de vedere al diagnosticului,
prognosticului i tratamentului ca leucemia acut
mieloblastic, se realizeaz o clasificare pornind de la markerii
de membran limfocitar: 0. Forma comun (70% din cazuri):
antigene specifice (de tip Greaves) diferite de markerii
limfocitari de tip B sau T ; prognostic bun, permind
remisiuni terapeutice de lung durat. 1. Forma cu celule T
(20% din cazuri): prognostic rezervat (recderi frecvente, cu
invadarea mediastinului i a sistemului nervos central). 2.
Forma cu celule B (2-5% din cazuri): corespunde tipului L3;
prognostic rezervat, determinat de o sensibilitate terapeutic
redus. 3. Forme neclasificate (10% din cazuri).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Alte leucemii cu celule
blastice, greu de identificat morfologic 2. Limfom nonhodgkinian stadiul IV 3. Anemia aplastic; de menionat c
anemia aplastic poate fi i o form foarte rar de debut a
leucemiei acute limfoblastice 4. Sindromul limfoproliferativ
acut din viroze 5. Alte afeciuni nsoite de adenopatie i febr:
tuberculoz (forma spleno-ganglionar), bruceloz,
endocardita infecioas, sarcom leucemizat.
6. Alte cauze de pancitopenie. TRATAMENTUL- va fi tratat
mpreun cu cel al leucemiei acute mieloblastice, cu care are
multe elemente comune. LEUCEMIA ACUT

MIELOBLASTIC DEFINIIE: leucemia acut


mieloblastic reprezint o proliferare de tip neoplazic a unei
clone celulare derivate din precursorii blastici ai seriei
mieloide. Are o inciden medie de 2-3 cazuri la 100.000
locuitori i este de asemenea rar la vrstnici. TABLOU
CLINIC Elementele clinice de boal sunt nespecifice,
ncadrndu-se n tabloul (descris) al leucemiilor. n perioada
de stare sunt prezente toate semnele clinice induse de
pancitopenie (anemie, sindrom infecios i hemoragic) i de
asemenea secundare hiperactivitii metabolice (transpiraii,
scdere ponderal). Deseori se produc infecii ulceronecrotice
grave ale amigdalelor, mucoaselor bucal i palatin. Sunt de
asemenea posibile: - febr (chiar n absena infeciei) - dureri
osoase intense, produse de sindromul tumoral - hipertrofia
gingival dureroas (n special n formele M4 i M5) hematodermia, sau leucemia cutis: infiltrate (noduli
subcutanai), de culoare violaceu-nchis - tumorete produse de
infiltraia neoplazic, sub form de cloroame la nivel orbital,
n sinusurile paranazale, cerebral, osos, mamar, cutanat i
subcutanat. Un element diagnostic semnificativ este absena
adenosplenomegaliei, sau exprimarea sa minim, spre
deosebire de leucemia acut limfoblastic. EXAMEN
PARACLINIC n sngele periferic: Hemoleucograma: hiperleucocitoz variabil (n medie 60.000-100.000/mm) - n
1/3 cazuri numr normal de leucocite (tablou aleucemic) sau
chiar leucopenie (tablou subleucemic) - n formula leucocitar:
mieloblati atipici (paramieloblati), sau promielocite
(paramieloblati promielocitari) - ambele aceste tipuri de
celule atipice prezint incluziuni roii- violete, sub form de
bastonae (bastonae sau corpi Auer) - prezena hiatusului
leucemic, ce permite o difereniere net de leucemia mieloid
cronic - pe frotiul periferic: posibil aspect de neutrofile
hipogranulare - anemie de obicei sever (1-2 mil/mm); n rare

cazuri de leucemie acut promielocitar se constat aspect de


anemie hemolitic microangiopatic - trombocitopenie sever
(<20.000/mm, uneori <10.000/mm). Alte explorri: creterea lizozimului sanguin i medular - alterarea
ionogramei, creterea ureii, creatininei, uricemiei - aspect de
coagulare intravascular diseminat- constant n forma M3 i
frecvent n forma M5. Aspectul mduvei osoase: - mduv
hipercelular, prin proliferarea celulelor blastice anormale
>30% conform criteriilor FAB; rareori, aspect hipocelular, n
special la vrstnici - diminuare a seriilor normale prin
nlocuirea lor cu celule neoplazice. DIAGNOSTIC
MORFOLOGIC, conform clasificrii FAB M0- Leucemie
acut cu mieloblati M1- Leucemie mieloblastic cu maturaie
minim M2- Leucemie mieloblastic cu maturaie M3Leucemie acut promielocitar - evoluie cu hemoragii grave
prin coagulare intravascular diseminat (CID se instaleaz
prin distrugerea spontan sau dup iniierea tratamentului, a
granulaiilor intracitoplasmatice ce conin enzime); M4Leucemie mielo-monocitar M5- Leucemie acut
monoblastic M6- Eritroleucemie tip Di Guglielmo M7Leucemie acut megacariocitar Alturi de vrsta naintat,
alte elemente de prognostic sever sunt: - prezena de infiltraii
neoplazice sub forma de cloroame
interesarea meningian, prezena sindromului tumoral la
diagnostic - hiperleucocitoza > 100.000/mm - valori mari ale
LDH - valori crescute ale lizozimului din tipul M4, M5 - unele
modificri citogenetice t (9;22) - tipurile M4, M5, M7.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Aplazia medular 2.
Metastazele osoase cu punct de plecare de la un carcinom
prostatic, mamar, sau pulmonar 3. Leucemia mieloid cronic
n stadiu de transformare blastic 4. Reacia leucemoid
TRATAMENTUL leucemiilor acute I Tratamentul suportiv
Permite reducerea numrului de decese prin complicaiile

sindroamelor clinice induse de pancitopenie: sindromul


anemic, infecios i hemoragic. Combaterea sindromului de
hipervscozitate (indus de numrul mare de leucocite, cu risc
de tromboz cerebral la valori > 150.000/mm) a)
Leucafereza b) Hiperhidratare (controlat), asociat cu
administrare de alcaline c) Administrarea de Hidroxiuree n
doze mici Combatere a infeciilor a) Izolare a bolnavilor
Pentru infecii bacteriene: asociere de antibiotice cu spectru
larg- peniciline + aminoglicozide pentru infecii de gravitate
medie, pstrnd cefalosporinele de generaia a III-a pentru
infecii severe, rezistente Pentru infecii cu oportuniti
(favorizate de leucopenie i de imunodepresia provocat de
citostatice) - infecii cu pneumocistis carinii- Biseptol 8-12
tb/zi - infecii cu candida albicans- Diflucan, Nizoral, Nistatin,
Ketoconazol - infecii cu aspergillus- Amfotericin Pentru
infecii virale (herpes simplex) ce se pot suprainfecta, sau
complica cu meningit herpetic: igien local riguroas,
Acyclovir iv 250 mg la 8 ore, 10-14 zile
Pentru enterocolita necrozant, ce apare n special la pacieni
tratai cu Doxorubicin, Daunorubicin, Citosin-Arabinosid,
Methotrexat - alimentaie parenteral - antibiotice antifungice
f) Mas leucocitar se indic n caz de leucopenie < 500/mm.
Tratamentul anemiei - Se indic n caz de anemie cu Hb<7-8 g
%: transfuzii cu mas eritrocitar sau cu mas eritrocitar
srac n leucocite Profilaxia i tratamentul sindromului
hemoragic a) n caz de trombocitopenie sever (<20.000/mm,
sau chiar <30.000/mm la pacienii febrili) se indic - corecie
prin concentrat plachetar sau - transfuzii cu snge proaspt, ce
are i rol hemostatic, mai ales n hemoragii severe (gravitate
maxim n caz de hemoragie cerebral) b) Pentru coagularea
diseminat intravascular din leucemia promielocitar se
indic - Plasm proaspt congelat, cu uniti de mas
trombocitar - Heparin n doze standard (50 mg la 6 ore), sau

n doze mai mici Corectarea echilibrului hidroelectrolitic i


acidobazic Reechilibrare n funcie de valorile ionogramei,
rezervei alcaline. Profilaxia diatezei urice indus de distrucia
masiv celular sub citostatice; urmrte meninerea unei
uricemii < 6 mg% Uricozurice: Allopurinol (Milurit) 600-800
mg/zi; Dac valoarea acidului uric este mare de la prima
determinare, terapia ncepe naintea aplicrii citostaticelor i
continu pe toat perioada bolii (insuficiena renal cronic
prin nefropatia uric fiind una dintre complicaiile grave ale
bolii) Hidratare, cu diurez de minim 2-2,5 l Alcalinizarea
urinii prin citrat de sodiu + bicarbonat de sodiu. II Tratamentul
citostatic Are drept scop obinere a remisiunii complete:
Strategia terapeutic urmeaz modelul clasic din leucemiile
acute: 1. Schema de inducere a remisiunii 2. Schema de
meninere i consolidare a remisiunii 3. Profilaxia invadrii
sistemului nervos central 4. Schema de ntreinere 8.
Intensificare a tratamentului n caz de recdere- scheme
complexe,
cu multipli ageni alkilani. Tratamentul chimioterapic n
leucemia acut limfoblastic Se bazeaz pe sensibilitatea
marcat a limfoblatilor leucemici la prednison i la Lasparaginaz (dar greu tolerat de aduli). Cura de inducie a
remisiunii: asociere tripl (standard) de corticoizi, vincristin
i antraciclin, la care se pot asocia eventual i alte
chimioterapice. Pentru obinerea unei remisiuni de durat mai
lung se recurge la asocierea standard a primelor cu
antraciclin. Protocoalele cele mai recente recurg de obicei la
tripla asociere, plus L-Asparaginaza. Cura de ntreinere: 6Mercaptopurin 90 mg/m/zi + Metotrexat 25
mg/m/sptmn administrat oral + Prednison. Cura de
reinducie a remisiunii, sau de intensificare - tripla asociere:
Prednison + Vincristina + Daunorubicina (Doxorubicina) intratecal Metotrexat sau Citosin-Arabinozid i cobaltoterapie

cu focalizare pe craniu (deoarece recderile se produc de


obicei la nivelul SNC) - eventual Ciclofosfamid, LAsparaginaz, Etoposide, Vepeside Tratamentul chimioterapic
n leucemia acut mieloblastic 1. Cura de inducie a
remisiunii recurge la: - Antagoniti ai pirimidinelor: CitozinArabinozid - Antagoniti ai purinelor : 6-Mercaptopurin, 6Thioguanin Antracicline: Rubidomicin, Daunorubicin,
Adriamicin, Epirubicin n caz de lips de rspuns, se poate
trece la alte combinaii: - Vincristin + Adriamicin +
Arabinosid-C - Vincristin + Metotrexat + Arabinosid-C Dac
n timpul curelor de inducie se produce pancitopenie, se poate
interveni cu factori stimulatori, de cretere a hematopoiezei
(Neupogen, Leucomax, Filgastrim) ce au rolul de a mobiliza
celule blastice n ciclul celular, moment n care devin sensibile
la tratament. Ei au indicaie de elecie la vrstnici, cu iminen
de hemoragii. 2. Cura de ntreinere Dup obinerea
remisiunii: Complete - dac numrul de blati este < 10%, de
regul pacientului nu i se administreaz nici un tratament,
timp de 3 sptmni, urmat de - cure de 6-Thioguanin i
Citozin-Arabinozid timp de 2 ani, sau
cure alternative de Citozin-Arabinozid, Daunorubicin, 6Thioguanin, Ciclofosfamid timp de 3 ani, sau cure de
Citozin- Arabinozid, 6-Thioguanin, Vincristin, Prednison,
timp de 2 ani. Incomplete (cu blati perferici sau medulari >
10%). - 6-Mercaptopurin i/sau Metotrexat. Cura de
intensificare - doze mari de citosin-arabinosid 1-3 g/m eventual n asociere cu Antracicline, L-Asparaginaz, sau nou introduse: Amsacrine, Azacitidin, Rubidazona. Afectarea
meningo-cerebral presupune Citosar intratecal 100 mg/zi 14
zile, 5 cure + Cobaltoterapie 1800- 2400 cGy. Rezultatele
tratamentului depind de: tipul morfologic, vrst, anomaliile
cromozomiale ce nsoesc boala. III. Transplantul medular Se
indic mai ales n: - leucemia acut limfoblastic dup

obinere a unei remisiuni complete - formele refractare de


leucemie acut mieloblastic. IV. Modulatori biologici
indicai, dar fr rezultate foarte bune pn n prezent:
Interleukina-2 la pacieni n faza de remisiune, Imunoterapia
cu Corynebacterium parvum sau bacilul Calmette- Guerin,
Interferon. n general la vrstnici se descriu forme de boal cu
rspuns modest la tratament. Pentru stabilirea unei scheme
terapeutice trebuie luate n considerare i celelalte boli
asociate: diabet zaharat, hipertensiune arterial, ischemie
miocardic, insuficien cardiac. De obicei se administreaz
citozin-arabinozid n doze mici: 10 mg/m subcutanat, 5-7 zile,
sau 50 mg iv la 12 ore. n lipsa afectrii cardiace majore, se
poate recurge i la antracicline. De obicei se folosesc scheme
simple, cu un singur citostatic, excepional cu dou (pentru
evitarea reaciilor adverse). n 40% din cazuri se obin
remisiuni cu durata de 12 luni. Dup unii autori, n funcie de
particularitile i comorbiditile cazului, singura terapie
indicat la vrstnici ar fi cea suportiv.
LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC DEFINIIE: leucemia
limfatic cronic este acea form de leucemie n care stimulul
oncogen induce proliferarea clonal de limfocite, care sunt
relativ normale din punct de vedere morfologic, dar
incompetente din punct de vedere imunologic. Ea este cea mai
frecvent form de leucemie a adultului, ce apare cu incidena
maxim la vrste > 50 ani (caracteristic pentru vrstnici).
Afecteaz cu precdere sexul masculin i poate prezenta
agregare familial. n marea majoritate (95%) din cazuri
limfocitele cu proliferare neoplazic sunt de tip B, iar n 5%
din cazuri sunt limfocite T. TABLOU CLINIC n forma
obinuit de boal se constat : - astenie fizic i psihic,
inapeten, scdere ponderal, febr, transpiraii - adenopatie
generalizat, simetric, cu ganglioni avnd n medie diametrul
de 1-2 cm, indolori, elastici, mobili - splenomegalie de

dimensiuni medii (mai mici dect n leucemia mieloid


cronic), ce apare tardiv - hepatomegalie moderat n din
cazuri - hipertrofie amigdalian din cazuri - sindrom
Mickulicz: infiltarea amigdalelor, glandelor lacrimale i
salivare- ce determin lcrimare, uscciunea gurii, tulburri de
auz i vedere - manifestri cutanate: infiltraii leucemice sub
form de papule brune, dure, sensibile (leucemide), sau ca
expresii ale fenomenelor imune : purpur, prurit, rash adenopatii mediastinale i abdominale (mezenterice cel mai
frecvent), de obicei nedureroase i necompresive - sindrom
infecios indus de deficitul imunitii umorale (infecii
bacteriene) i de cel al imunitii mediate celular (infecii cu
Mycobacterium tuberculosis, fungi i virusuri). Prezena
fenomenelor autoimune asociate se exprim prin vasculite,
sindrom Sjgren i infecii grave. EXAMEN PARACLINIC n
sngele periferic se constat: - leucocitoz cu valori mari (n
medie 100.000-300.000/mm , cu formula leucocitar cu
aspect monoton, n care predomin (>90%)
limfocite cu aspect normal, mici, mature; sunt posibili rari
limfoblati (2-5%) - uneori valorile iniiale ale limfocitelor nu
sunt mult crescute (doar 10.000-15.000 /mm), dar pentru
diagnostic pledeaz demonstarea proliferrii monoclonale
limfocitare - aspectul de umbre celulare Gumprecht (umbre
nucleare) - anemie hemolitic autoimun- n formele cu
asociere de fenomene autoimune - trombocitopenie ce poate
surveni precoce (ca fenomen autoimun), sau tardiv (prin
infiltrarea mduvei osoase) - anemie normocrom,
normocitar; trombocitopenie i neutropenie secundare
infiltraiei medulare - n cazuri modificarea imunogramei,
cu scdere a IgG, IgA, IgM - hiperuricemie (prin turnover
rapid al masei de celule tumorale) Aspectul mduvei osoase: infiltrare limfocitar masiv (>30%), n special cu limfocite
mici; diminuare corespunztoare a esutului mieloid.

Imunofenotiparea permite stabilirea caracterelor antigenice i


caracterul monoclonal al proliferrii. Examenul citogenetic
permite evidenierea unor anomalii cromosomiale, dar care nu
sunt patognomonice. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al limfadenopatiilor generalizate a)
Boala Hodgkin b) Limfoame maligne non-Hodgkiniene c)
Limfom splenic cu limfocite viloase d) Leucemia cu celule
proase (tricholeucocite) e) Sarcoame leucemizate f)
Sarcoidoza: g) Boala Waldenstrom h) Tuberculoza ganglionar
i) Mononucleoza infecioas j) Adenite alergice k) Colagenoze
Diagnosticul hiperleucocitozei cu limfocitoz a) Limfocitoza
infecioas benign cronic (boala Carl-Smith) b) Limfocitoze
reacionale infecioase Complicaiile reprezint practic urgene
ale vrstnicului: Sindromul infecios - favorizat de neutropenie
(iatrogen sau prin
invadare medular leucemic) i de deficitul imunitii
umorale i celulare. Sunt posibile infecii virale, bacteriene,
fungice, uneori deosebit de severe (mai ales n formele
agresive sau cu fenomene autoimune asociate). Complicaii
autoimune prin autoanticorpii secretai de celulele leucemice:
anemie hemolitic, trombocitopenie, neutropenie, anemie
aplastic. Aplazia medular- prin nlocuire complet medular
cu masa leucemic, sau iatrogen (indus de citostatice).
Transformri : a) Transformarea prolimfocitar- n care
celulele clonate sunt de tip prolimfocitar, apare tardiv n
evoluie, se manifest prin amplificarea adenosplenomegaliei
i agravarea citopeniilor i este rezistent la tratament b)
Transformarea blastic (sindromul Richter) debuteaz odat cu
mrire tumoral ntr-un anumit organ; se manifest prin
adenopatii importante, uneori asimetrice; aspect periferic:
limfocite mari, cu nucleoli bine vizibili; aspect asemntor cu
leucemia acut limfoblastic. c) Limfom de joas malignitatefolicular, cu celule mici d) Mielom multiplu Dezvoltarea unui

cancer solid secundar: carcinom (n special pulmonar),


melanom, mielom solitar. TRATAMENT Tratamentul iniial
este de obicei simptomatic, urmrind ameliorarea strii
generale a bolnavului. n caz de toleran clinic bun i
aspect hematologic compensat nu se indic nici o terapie. I.
Chimioterapie Se recomand nceperea tratamentului specific
(citostatic) n caz de : - sindrom de impregnaie neoplazic:
febr, transpiraii profuze, scdere ponderal de minim 10% adenopatie, splenomegalie, sau hepatomegalie de dimensiuni
mari, cu fenomene de compresiune - hiperleucocitoz >
250.000/mm - dublare accelerat a numrului de limfocite apariia anemiei i/sau a trombocitopeniei prin aplazie
medular sau de natur autoimun, rezistente la corticoterapie
stadiile II-IV Rai - evoluie brusc a unor cazuri fr semne de
agresivitate anterior. Chimioterapicele folosite: 1. Clorambucil
(Leukeran): tratamentul de elecie, cel mai bine tolerat, la care
rspund majoritatea pacienilor (38-87%). 2. Ciclofosfamida
(Endoxan) - eventual se poate asocia cu prednison sub control
hematologic. 3. Vincristina sau Vinblastina, de asemenea n
asociere cu prednison 4. Fluorarabina considerat n prezent ca
cel mai eficient citostatic, permind obinerea unui rspuns la
90% dintre pacienii tratai: - prezint efecte adverse comune
ale citostaticelor legate de depresie imun, aplazie medular i
este de asemenea neurotoxic. 5. Pentostatina i Cladribina n
formele severe de boal, se poate aplica o schem de
polichimioterapie, cele mai folosite fiind: Schema COP:
Ciclofosfamid, Vincristin (Oncovin), Prednison. Schema
CHOP: Ciclofosfamid, Doxorubicin, Vincristin (Oncovin),
Prednison. Schema CAP: Ciclofosfamid, Doxorubicin sau
Adriamicin, Prednison. Schema CMP: Ciclofosfamid,
Melphalan, Prednison. Corticoterapia are avantajul c diminu
rapid masa tumoral, dar administrat pentru perioade lungi
mrete riscul de infecii i induce reacii adverse cu

manifestare mai sever, avnd n vedere manifestarea acestei


boli cu precdere la pacieni aduli sau vrstnici: diabet
zaharat, hipertensiune arterial, osteoporoz, miopatie. II.
Tratamentul complicaiilor Profilaxia i tratamentul infeciilor
- gamaglobuline polivalente 400 mg/kgc administrate
profilactic odat la 3-4 sptmni, mai ales la pacienii cu
infecii recurente - antibiotice cu spectru larg, antimicotice.
Tratamentul fenomenelor autoimune - Prednison 1 mg/kgc/zi,
diminund dup corecie cu 10 mg la 15 zile pn la 20 mg/zi,
apoi cu 5 mg la 2 zile - se poate asocia cu Ciclofosfamid 100
mg/zi - ca soluii de rezerv se poate recurge la: iradiere
splenic, splenectomie, administrare de imunoglobuline.
Tratamentul aplaziei medulare - terapie substitutiv cu mas
eritrocitar, mas trombocitar, concentrate granulocitare stimulare medular cu androgeni - corticoterapie Tratamentul
splenomegaliei: n caz de splenomegalie gigant, nsoit de
hipersplenism i fr rspuns la citostatice: iradiere splenic
sau splenectomie. Tratamentul adenopatiilor compresive:
radioterapia local. Profilaxia i tratamentul hiperuricemiei hidratare i alcalinizarea urinii - Allopurinol 600 mg/zi.
Tratamentul macrocitozei - la pacienii cu epuizare a
rezervelor n caz de hemolize recurente se administreaz
vitamina B12 i acid folic. Dintre soluii terapeutice moderne,
dar fr rezultate deosebite pn n prezent: anticorpii
monoclonali, modulatorii imuni- Interferon alfa i Interleukina
2, grefa medular. INSUFICIENA MEDULAR
GLOBAL DEFINIIE: insuficiena medular global se
refer la un deficit al hematopoiezei, cu incapacitatea de
sintez a unei cantiti suficiente de celule sanguine
funcionale i pancitopenie consecutiv. TABLOU CLINIC
Debut n general insidios, la orice vrst, prin astenie fizic i
psihic, vertije, dispnee, hemoragii, febr, infecii recurente
Prezena contextului epidemiologic sugestiv: a. Insuficien

medular primitiv: anemia aplastic familial, sindrom


Zinsser Engman-Cole, sindromul Shawchman-Diamond,
diskeratoza congenital b. Insuficien medular secundar: i.
Medicamentoas: practic oricare medicament poate induce
aplazie medular, dar cele mai multe dovezi exist pentru: citostatice: actinomicin, azathioprin, busulfan, carmustin,
clorambucil, cisplatin, ciclofosfamid, citarabin,
doxorubicin,
etoposid, fluorouracil, hidroxiuree, melfalan, metotrexat,
mercaptopurin, mitomicin, mitramicin, thioguanin,
thiotepa - antiinflamatorii: aminofenazon (piramidon),
fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, sruri de aur,
piroxicam, penicilamina, acid acetilsalicilic - antiinfecioase:
cloramfenicol, streptomicin, penicilin, meticilin,
tetracicline, sulfamide (mai ales cotrimoxazol) antireumatismale: fenilbutazona, indometacin, ibuprofen,
sruri de aur, piroxicam, penicilamina - anticonvulsivante:
fenitoin, trimetadion, carbamazepin - antidiabetice orale:
tolbutamid, clorpropamid - antitiroidiene de sintez:
tiouracil, carbimazol - antidepresive: clorpromazina,
meprobamat, clordiazepoxid - antimalarice: mepacrin,
quinacrin, pirimetamin - ribavirin. i. Substane chimice
industriale (singurele pentru care efectul ar depinde de doz):
benzen, tetraclorur de carbon, unele insecticide, trinitrotoluen
ii. Expunere acut la radiaii ionizante sau substane
radioactive (accidental, profesional) iii. Infecii virale cu:
parvovirus, citomegalovirus, virusul Ebstein-Barr, virusurile
hepatitice nonAnonB (produse ns de alte virusuri dect
virusul hepatitic C), virusul imunodeficienei umane iv.
Infecii bacteriene, tuberculoza miliar v. Hemoglobinuria
paroxistic nocturn vi. Fasciita cu eozinofile, timopatiitimoame, scleroza timic. Triada clinic sugestiv: Sindrom
anemic- cu paloare, astenie, cefalee, dispnee, sufluri cardiace,

tahicardie, angor funcional Sindrom hemoragipar (prin


trombocitopenie)- purpur, echimoze, hemoragii la nivelul
mucoaselor (epistaxis, hematurie, hematemez, melen)
Sindrom infecios sever (prin granulocitopenie)- infecii
cutanate, pulmonare, leziuni ulcero-necrotice bucale i
faringiene. De regul sunt absente sau puin exprimate adeno,
spleno i hepatomegalia; prezena unei splenomegalii
importante impune reconsiderarea diagnosticului. EXAMEN
PARACLINIC n sngele periferic:
anemie normocrom normocitar aregenerativ; caracteristic
este numrul de reticulocite foarte sczut sau absent; cretere
important a nivelului de eritropoietin seric i urinar leucopenie (<1000/mm) cu neutropenie (20-30%) sau
agranulocitoz total; limfocitoz relativ (70-90%) sau
limfopenie - trombocitopenie (<100.000/mm) cu creterea
timpului de sngerare. n mduva osoas: - hipocelularitate
important a tuturor liniilor hematopoietice - sunt prezente
uneori unele focare cu celularitate normal sau crescut, dar
pe fond de hipoplazie medular - atrage atenia absena sau
numrul foarte mic de megacariocite - mduva este invadat
de esut fibros, adipos i de limfocite - cretere a depozitelor
de fier - modificri ale micromediului medular. Alte teste
diagnostice: - cretere a sideremiei, cretere a saturaiei
siderofilinei - evideniere a virusurilor posibil implicate n
iniierea aplaziei - dozarea vitaminei B12, acidului folicpentru eliminarea aspectului de aplazie medular din anemia
megaloblastic - reacii imunologice pentru evidenierea unui
posibil mecanism autoimun - studiul cariotipului n forme
congenitale - evidenierea unei neoplazii - testul Hamm se
efectueaz naintea transfuziilor, pentru a realiza diagnosticul
diferenial de criza aplastic din hemoglobinuria paroxistic
nocturn (ntruct unii pacieni cu anemie aplastic pot
prezenta un defect de membran similar cu cel din acest tip de

anemie hemolitic) DIAGNOSTIC DIFERENIAL: cu


celelalte cauze de pancitopenie 1. Cauze centrale: - prin
procese infiltrative sau hipoplazice: leucemii acute
aleucemice, limfoame cu infiltrare medular, mielom multiplu,
metastaze medulare carcinomatoase, fibroza medular
(osteomielofibroza) - prin procese displazice: deficit de
vitamina B12 i acid folic, sindroame mielodisplazice, infecii
severe. 2. Cauze periferice:
hipersplenism: congestie splenic, limfoame splenice,
tezaurismoze, infecii cronice (tuberculoz, sifilis) - boli
imunologice: sindroame limfoproliferative, lupusul eritematos
sistemic. 3. Mecanisme mixte: hemoglobinuria paroxistic
nocturn, septicemii, bruceloz, sarcoidoz, sarcina.
Complicaii 1. Ale bolii propriu-zise: sindromul anemic (cu
manifestri cardiovasculare, neuropsihice, tulburri de
cretere), complicaii infecioase, hemoragice 2. Iatrogene
Posttransfuzionale: prin suprancrcare lichidian n caz de
insuficien cardiac, complicaiile izoimunizrii, infectare cu
HIV/virusuri hepatitice, hemocromatoz Ale corticoterapiei:
edeme, diabet zaharat, hipertensiune arterial, ulcer
gastroduodenal, tulburri de tip psihotic, osteoporoz,
miopatie, necroz osoas aseptic, infecii severe, insuficien
suprarenal Ale terapiei androgenice: afectare hepatic,
tulburri de cretere, retenie hidrosalin, adenom de prostat,
virilizare la femei Ale depresiei imune: infecii cu oportuniti
(Pneumocistis carinii), accidente alergice. TRATAMENT I.
Etiologic- eliminare a oricrei cauze posibile II. Tratament
suportiv Tratamentul anemiei 1. Profilaxia hemoragiilor:
evitare a periajului dentar intens, folosirea unei periue moi,
evitare a traumatismelor i eforturilor brutale, interzicerea
injeciilor intramusculare. 2. Tratament hemostatic Local
General: - transfuzii cu snge integral, ce aduce i un aport de
plachete i de factori ai coagulrii, sau cu mas eritrocitar, n

caz de anemie sever cu Hb< 6 g% - transfuzie cu trombocite


de la persoane compatibile n sistemul HLA, pentru a evita
imunorezistena; se indic doar n caz de sindroame
hemoragice grave, pentru a evita alloimunizarea; dac ulterior
se realizeaz transplant medular se reduc la minim transfuziile,
ce favorizeaz rejecia grefei, sau eventual se pot folosi
produse iradiate, de la donatori fr infecii cu
citomegalovirus n antecedente - acid aminocaproic, acid
traxenamic. Combaterea infeciei 1. Profilaxia infeciilor:
strict igien personal, evitare a traumatismelor cutanate i
mucoase i a injeciilor, ngrijire la domiciliu, cu evitare pe ct
posibil a spitalizrilor, folosire de antibiotice neresorbabile
(aminoglicozide, polipeptide, vancomicin, amfotericina B)
aplicate selectiv i intermitent pentru decontaminare digestiv;
nu se administreaz antibioterapie prelungit pentru a evita
selectarea de sue rezistente. 2. Tratamentul puseelor febrile n
contextul leucopeniei (mai ales al neutropeniei) necesit: anamnez atent i examen obiectiv minuios pentru
depistarea focarului de infecie - recoltare de produse
biologice pentru examen bacteriologic, cu nsmnare pe
medii de cultur (pentru sput, urin, snge, secreii din plgi)
- antibioterapie intensiv, susinut, conform cu
antibiograma; pn la rezultatul acesteia din urm se indic
tratament de acoperire pentru germenii cu cea mai mare
probabilitate (stafilococi, bacili gramnegativi): peniciline de
semisintez, sau cefalosporine de generaia a III-a, sau
chinolone / n asociere cu aminoglicozide. Pentru suspiciunea
de coci grampozitivi se prefer vancomicina, pentru infecii
fungice fluconazol sau itraconazol. 3. Transfuzii coninnd
concentrat granulocitar n infeciile severe, fr rspuns la
antibiotice. III. Transplant de mduv: rar indicat la vrstnici
IV. Tratamentul imunosupresor se indic de prim intenie la
pacieni vrstnici. Globulina antitimocitar reprezint

tratamentul cel mai eficient al pacienilor ce nu beneficiaz de


gref medular. Se administreaz n doz de 10-20 mg/kg/zi
lent iv timp de 1-2 sptmni, sau 40 mg/kgc/zi n 4 zile.
Globulina antilimfocitar n doz de 0,75 ml/kgc/zi lent iv 8
zile, asociind cu metilprednisolon 5mg/kgc/zi n zilele 1-8, i 1
mg/kgc/zi n zilele 9-14. Ciclosporina inhib activitatea
limfocitelorT (mai ales producia de limfokine), fiind indicat
la pacieni rezisteni la globulina antitimocitar sau
antilimfocitar.
Se administreaz n doz de 12 mg/kgc/zi timp de 3 luni,
continund administrarea, n caz de rspuns, pn la un efect
hematologic optim, cu diminuare ulterior Pe lng efectele
secundare ale imunosupresiei, poate induce hipertensiune
arterial, insuficien renal, modificri neuropsihice,
hiperplazie gingival, citoliz hepatic (ce poate dispare dup
ntrerupere timp de cteva zile; dac la reluarea cu doze
sczute citoliza persist, este necesar sistarea definitiv a
tratamentului). Corticoterapia se indic n caz de eec sau de
complicaii majore la imunosupresoare, sub form de: metilprednisolon n doze mari (0,5-1 g /zi) timp de 5 zile, sau
n doze mai mici (1 mg/kgc/zi), asociat la tratamentul cu
factori de cretere - prednison n doze mari (1-2 mg/kgc/zi)
sau moderate (0,3-0,5 mg/kgc/zi). Are cel mai important rol n
trombocitopenii severe, influennd favorabil sindromul
hemoragic. V. Tratamentul mielostimulant 1. Factori de
cretere a hematopoiezei, ce stimuleaz precursorii medulari,
mai ales granulocitari. 2. Androgenii se indic n formele
medii cu evoluie cronic, n caz de eec al corticoterapiei, sau
asociat cu aceasta de la debut Preparatele folosite sunt:
Metiltestosteron (Testosteronpropionat), Oximetolon, n doz
de 1,5-2 mg/kgc/zi, timp de 3-6 luni. VI. Splenectomia Are
efect pozitiv prin anihilarea efectului inhibitor al
hematopoiezei i creterea duratei de via a celulelor

sanguine. Se indic n formele cu sechestrare splenic i n


formele medii de boal, cu mduva osoas activ.
ANOMALII ALE HEMOSTAZEI LA VRSTNICI
PURPURE TROMBOCITOPENICE AUTOIMUNE
SECUNDARE A. PURPURE TROMBOCITOPENICE DE
CAUZ INFECIOAS Sunt induse de agresiunea
plachetar direct, n cursul unor viroze ca hepatita epidemic,
mononucleoza infecioas; evolueaz spre normalizare
spontan n 2-4 sptmni. Sunt posibile manifestri de
trombocitopenie acut i dup infecii ale cilor respiratorii
superioare (cu streptococ betahemolitic), febr tifoid,
scarlatin, tuberculoz. n infecia cu HIV este posibil
apariia de trombocitopenii: fie ca simptom iniial al bolii, fie
ca manifestare a sindromului de imunodeficien cu evoluie
rapid; virusul HIV modific maturarea megacariocitar i
procesul de fragmentare cu formare de trombocite. TABLOU
CLINIC: sindrom hemoragic constituit din: - purpur peteial
i echimotic, extins n funcie de gravitate - hemoragii
mucoase cu gingivoragii, bule hemoragice la nivelul mucoasei
bucale i linguale, epistaxis, hemoptizii - sngerare prelungit
la nivelul punciilor, plgilor - hemoragii genitale, digestive pe
leziuni preexistente - hemoragii retiniene, cerebromeningee
EXAMEN PARACLINIC: - trombocitopenie cu anizocitoz
plachetar i prezena de megatrombocite - posibil anemie
asociat n caz de pierderi prin hemoragii - timp prelungit de
sngerare - retracia cheagului absent sau alterat - testul
Rumpell-Leede poate fi pozitiv - teste normale de coagulare examen medular: celularitate normal cu prezena de
megacariocite n numr crescut. TRATAMENT - tratamentul
specific al infeciei respective
n absena unui sindrom hemoragipar sau a unui factor de risc
hemoragic se indic supraveghere activ - n hemoragii
moderate sau severe: transfuzie de concentrat trombocitar

compatibil, eventual corticoizi i imunoglobuline. B.


PURPURE TROMBOCITOPENICE IMUNOLOGICE
PUPURA POSTTRANSFUZIONAL Este o form rar de
purpur, ce poate surveni la cteva zile dup o transfuzie de
snge integral sau de mas trombocitar, datorit formrii de
anticorpi ndreptai mpotriva unui antigen plachetar ce este
prezent la 98% din populaie (Ag Pl A1). TABLOU CLINIC:
purpur generalizat, cu caracterele descrise, rareori cu
manifestri fruste. EXAMEN PARACLINIC: trombocitopenie sever, cu valori sub 20.000/mm - examen
medular: megacariocite n numr normal sau crescut, cu
activitate plachetogen crescut - prezena de anticorpi
antiantigene trombocitare specifice. TRATAMENTUL cu
corticoizi poate oferi ameliorri, sau este necesar recurgerea
la plasmaferez sau exsanguinotransfuzie. PURPURA
TROMBOCITOPENIC MEDICAMENTOAS Este o
form de purpur care a depit ca frecven purpura
trombocitopenic idiopatic. Medicamentele cel mai frecvent
incriminate sunt: fenilbutazona, aspirina, rifampicina,
heparina, sulfamide, chinidina. Dintre mecanismele posibile n
producerea acestui tip de trombocitopenie: prin anticorpi
dependeni de hapten, prin anticorpi antimedicament, prin
anticorpi anticomplex medicament-protein, prin complexe
imune, prin anticorpi anti GP IIb/IIIa. De obicei pacientul este
sensibilizat cu ocazia primei expuneri la medicament, iar la
reexpunere se constat scderea brutal a numrului de
trombocite, cu posibila apariie de manifestri hemoragice
severe. TABLOU CLINIC: - febr, frisoane, grea, vrsturi sngerri instalate brutal, adesea severe; predomin hemoragii
mucoase (gingivoragii, bule hemoragice bucale).
TRATAMENT: de regul suprimarea administrrii permite
normalizare clinic i hematologic. n cazuri grave:
plasamaferez, administrare de imunoglobuline intravenos.

TROMBOCITOPATII DEFINIIE: trombocitopatiile sunt


sindroame hemoragice determinate de modificri calitative
plachetare caracterizate prin - modificri morfologice
trombocitare: anizoplachetoz (cu dimensiuni variabile- mici
sau megacariocite), dismorfii plachetare, forme trombocitare
involutive (cu granulaii reduse sau absente) - alungire a
timpului de sngerare, testul garoului pozitiv.
TROMBOCITOPATII DOBNDITE Trombocitopatii induse
de un deficit de eliberare a factorului 3 plachetar pot apare n:
limfoame, sindroame mieloproliferative, mielom multiplu,
unele hepatopatii, perfuzie cu dextran. Trombocitopatii induse
de o tulburare a adezivitii plachetare pot fi asociate cu:
sindrom nefrotic, insuficien renal, sindroame
mieloproliferative, mielom multiplu, macroglobulinemii, lupus
eritematos sistemic, anemii refractare, hepatopatii.
Trombocitopatii medicamentoase Numeroase medicamente
pot interfera cu funcia plachetar, prin: - inhibarea eliberrii
factorului 3 plachetar: aspirina, indometacina, amidopirina,
paracetamolul, fenilbutazona, procaina, xilocaina,
clorpromazina, prometazina, imipramina - inhibarea agregrii
plachetare: aspirina, dipiridamol, prostaciclina, teofilina,
cofeina, ibuprofen, indometacin, naproxen, fenilbutazona,
sulfinpirazona - inhibarea adezivitii plachetare: aspirina,
clofibrat, dextran, inhibitori de monoaminoxidaz, rezerpina,
antibiotice de tip penicilinic, unele cefalosporine,
nitrofurantoin. TABLOU CLINIC: hemoragii cutaneomucoase sngerri postoperatorii patologice.
EXAMEN PARACLINIC: alungirea timpului de sngerare
numr normal de trombocite testul Rumpell-Leede pozitiv
alterri ale funciilor trombocitare (absena agregrii
plachetare) retracia cheagului absent n majoritatea cazurilor
bilan normal al coagularii se pot asocia modificrile
complexe din sindroame mieloproliferative, paraproteinemii,

hepatopatii. TRATAMENT: Nu exist tratament specific. Se


va trata cnd este posibil boala de fond, sau se vor nltura
factorii declanatori (medicamente). Se poate recurge la:
transfuzii trombocitare corticoizi, acid aminocaproic,
tranexamic, hemostatice- cu rezultate variabile.