Placeboterapia durerii

Ostin C. Mungiu

n volumul Algeziologie general am ncercat s prezentm circuitele

neuronale care sunt implicate n modularea senzaiei dureroase la mamifere.
Trebuie ns subliniat c, la om, exist posibilitatea unei modulri mai complexe,
datorat factorilor psihologici cum ar fi credina, sperana, starea de contien, toate
acestea determin modificri n percepia durerii.
Dorina puternic a pacientului de a-i calma durerile i ncrederea n tratamentul
aplicat implic un rspuns analgezic care se datoreaz parial factorilor psihologici,
constituind placeboanalgezia.
Aceasta se observ clar n situaiile n care pentru un pacient care are dureri se
repet aceleai manevre ca n cazul unui tratament anterior cu analgezice, mai puin
administrarea unui analgezic adevrat. n acest din urm caz sunt mobiliza i numai
factorii psihologici, procedeul fiind n fapt o placebomanipulare (6).
Aprecierea cu metode obiective a efectului placebo n analgezie nu este uoar,
majoritatea studiilor dublu orb pctuind prin lipsa unei compara ii ntre lotul ce a
primit placebo i un lot netratat (de nivel de baz). Diferena de intensitate a durerii
dintre aceste loturi ar oferi adevrata msur a efectului placebo att la grupuri, ct i
la indivizi izolai. Fr o astfel de comparaie este dificil s apreciem exact dac un
tratament placebo determin un efect semnificativ.
De altfel, placeboreactivitate difer n funcie de tipul de durere i de momentul
aplicrii tratamentului (de exemplu, aplicarea unui tratament placebo antimigrenos
cnd criza a ajuns la apogeu are mai multe anse de rspuns pozitiv dect la nceputul
ei).
Pentru a se obine rezultate comparabile sunt necesare numeroase trialuri n care
s se foloseasc metodologii asemntoare. Fr ndoial ns c astfel de studii
ridic probleme teoretice, practice i etice, deoarece, n condiiile experimentrii
ndelungate pe aceiai pacieni, se vor nregistra probleme de costuri, consum de timp
i, mai ales, stresarea pacienilor.
Procentul de 33% pacieni placeboreactivi ce apare n numeroase texte de
referin este considerat de unii autori un mit ce trebuie spulberat, deoarece diversele
studii efectuate dau cifre extrem de variate (de la 1 la 100%), ceea ce nu permite
stabilirea unei corelaii ntre rspunsul placebo i personalitatea individului (6).
Cercetrile efectuate de Prince et al. (5) cu studii dublu orb n care s-a urmrit
analgezia dup administrarea la pacieni cu sindrom dureros regional complex tip 1
(CRPS-1) a unui anestezic local la nivelul ganglionilor simpatici, comparativ cu
administrarea de ser fiziologic, au demonstrat un efect placebopozitiv net.
Fiecare pacient a primit la intervale rezonabile anestezicul sau serul fiziologic i
i-a apreciat analgezia pe o scar vizual analoag, precum i pe carnete de

nregistrare a durerii. La utilizarea serului fiziologic, rspunsul pozitiv a fost de 69%,

iar la anestezicul local 74%.
Interesant a fost faptul c la administrarea serului fiziologic analgezia s-a instalat
mai repede, dar efectul analgezic a fost mai de durat la anestezicul local (5).
Autorii nu neag faptul c, din cauza procedurii de administrare, efectul s-ar
datora parial i anesteziei de stres.
Pe de alt parte, exist observaii ce tind s demonstreze c dac se utilizeaz un
tratament n premier i se utilizeaz o cale mai puin invaziv dect cea menionat
anterior (de exemplu, o simpl injecie i.v.), placeboanalgezia nu se manifest
(Prince, 1986) (4).
Mecanisme implicate n placeboanalgezie
1. Mecanismul condiionrii pavloviste consider analgezicele clasice (de
exemplu, aspirina, morfina) stimuli necondiionai, iar stimulii asociai cu
reducerea simptomelor neplcute stimuli condiionai (de exemplu, seringa,
aparatura utilizat i chiar medicul).
2. Sperana i dorina de calmare a durerii sunt considerai factori importani
pentru placeboanalgezie, acionnd asupra comportamentului fa de durere.
Se ia n calcul dorina pacientului de a confirma promisiunile medicului de
calmare a durerii, dar nu se exclud nici mecanismele care ar declan a o
modulare descendent a transmisiei stimulului dureros.
3. Unele studii considerate clasice arat c placeboanalgezia este mediat de
sistemul opioid endogen, deoarece poate fi prevenit sau antagonizat cu
naloxon, un antagonist opioid (3).
Investigaii recente efectuate de Amanzie i Benedetti (1) au artat c n cazul
utilizrii placeboterapiei la un lot ce primise anterior morfin s-a ob inut anularea
efectului cu naloxon, n timp ce la un lot care a fost pretratat cu un agent neopioid
(Ketorolac) efectul placebo obinut ulterior a fost naloxon insensibil. (!!! mi se pare
c aceast fraz nu are sens)
S-a conchis c factorii cognitivi i condiionarea de tip plavlovist se echilibreaz
pe diferite ci, n realizarea placeboanalgeziei activnd sau nu, dup caz, sisteme
opioide sau neopioide.
Relativ recent s-a demonstrat (Benedetti, 1996) i rolul colecistokininei (CCK) n
placeboanalgezie, n sensul c blocarea receptorilor acesteia poteneaz efectul
placebo. Deoarece CCK este un inhibitor cunoscut al efectelor analgezice date de
opioizii endogeni i exogeni, efectele de potenare ale placeboanalgeziei cu
antagonitii CCK ar implica totii sistemul opioid (2).
Orientrile actuale in seama de criteriile etice, dar consider placebomanipularea
util atunci cnd se pot influena n bine factori ca dorina de calmare a durerii sau
sperana de alinare a durerii. De altfel, aceti factori par a fi implica i esen ial i n
cazul multor terapii nefarmacologice, ca hipnoza, stimularea electric, tehnicile
chirurgicale, acupunctura i altele.

Bibliografie selectiv
1. Amanzio M., Benedetti F. Neuropharmacological dissection of
placeboanalgesia: expectation activated opioid symstems versus conditioning
activated specific subsystems, in Neurosci. J., 19, pp. 484-494.
2. Benedetti F. The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the
cholecistokinin antagonist proglumide on placeboanalgesia, in Pain, 1996, nr. 64,
pp. 535-543.
3. Grevert P., Goldstein A. Placeboanalgesia, naloxone and the vole of
endogenous opioids, in White, L. et al., Placebo: Theory, Research and Mechanisms,
Guilford Press, New York, 1985.
4. Prince D.D., Narkins S.W., Raffi A., Prince C. Asimultaneons comparison af
fentanyl`s analgesic effects on experimental and clinical pain, in Pain, 1986, nr. 24,
pp. 197-203.
5. Prince D.D., Longs Wilsey B. et al. Analysis of peak magnitude and
duration af analgesia produced by local anesthetics injected intosimpathetic ganglia
of complex regional pain syndrome patients, in Clin. J. Pain, 1998, nr. 14 (3), pp.
216-226.
6. Prince D.D. Psychogical Mechanism of Pain and Analgesia, IASP Press,
Seattle, 1999.