DOSAR

DE
INGRIJIRE 2

DATE DE IDENTITATE

NUMELE:

VARSTA: 62 ani

STR. Dezrobirii

M.

PRENUMELE:

SEXUL: masculin DOMICILIUL: loc. CONSTANTA

NR.: 191

BL.:C9

SC.:B

ET.:--

AP.: 24

JUDETUL: CONSTANTA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII:

ANUL: 2009

LUNA: Ianuarie

ZIUA: 5

DATA EXTERNARII: ANUL: 2009

LUNA:Ianuarie

ZIUA: 16

MOTIVELE INTERNARII:

- Icter;

- durere cu intensitate maxima in cateva ore dar care cedeaza brusc ;

- respiratie greoaie ,anxios , agiatat ,nervos ;

- stare febrila cu transpiratii abundente , frisoane ;

ORA: 23,00

ORA: 11,00

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

COLECISTITA CRONICA

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUTIE FAMILIALA:

casatorit

SITUATIE SOCIALA:

buna

NR. COPII:

PROFESIA: pensionar

CONDITII DE LOCUIT:

- salubre, locuieste la bloc , intr-un apartament cu 2 camere, in mediul urban.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME:

S.

ADRESA: CONSTANTA,

NUME: --------

PRENUME:

M.

STRADA; DEZROBIRII

PRENUME:

NR.191.

TEL.------

-------

ADRESA: ---------

TEL.------

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE: fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE: -

PATOLOGICE: varicela la 12 ani

Poarta ochelari

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

- nu fumeaza , nu bea , alimentatie corespunzatoare

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta MS in varsta de 62 ani este trimisa de medicul de familie la Spitalul Judetean

Constanta pentru urmatoarele motive: icter, durere ce se accentueaza progresiv, atingand o in-

tensitate maxima in cateva ore si cedand brusc, stare febrila cu transpiratii, frisoane ,stare ge-

rala alterata. Medicul de familie ii prescrie tratament pe care nu il respecta, fapt pentru care

starea sa generala se inrautateste devenind agitat , anxios , nervos.

Este internat pe sectia medicala a Spitalului Judetean Constanta si diagnosticat cu colecistita

cronica .

La examenul obiectiv pe aparate se constata : tegument icteric, respiratie dificila-26 respiratii

pe minut,TA=140/90mmHg, mictiuni normale, astenie fizica si psihica, agitatie din pricina

bolii.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: 1) Fenobarbital 6mg/kg corp/24h ,2) Nitrazepam2cp ; 3) Miofilin 1f/zi ;

4) Papaverina 4fiole/zi;

EXAMINARI: V.S.H.; Glicemie; HLG-FL; uree; acid uric, creatinina T.G.O.; T.GO.Uree,

T.G.P.; Bilirubina totala ,directa si indirecta, Lipide totale, fibrinogen, Colesterol total,Creati

Nina,Acid uric,Amilaze serice , Amilaze urinare , Ex, sumar urina .

REGIMUL:

- de crutare hepatica.

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: I-1,70 G-70 Kg; TA- 140/90mm/Hg; PULS: 63 batai/min.

Temp.-38,5grade; respiratii- 26; VAZ :bun;

AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE:

1. A RESPIRA:

- respiratie dificila datorata durerii .Nu tuseste, nu expectoreaza, nu prezin-

ta secretii .

2. A MANCA, A BEA: -exista o usoara inapetenta uneori.

3. A ELIMINA: - tranzit intestinal prezent;

- diureza normala ;

4. A TE MISCA: -miscari stanjenite de disconfortul abdominal

5. A DORMI, A TE ODIHNI: - insomnie dataorata inadaptabilitatii la statutul de bolnav.

6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:- pacienta se imbraca si se dezbraca fara probleme;

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:- hipertermie datorata dere-

glarii functionaledata de boala, frisoane , transpiratii , T=38,5 grade

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: - tegumente integre, are grija de igiena

Corporala.

9. A EVITA PERICOLELE: - pacientul are abilitatea de a se proteja , dar nu are cunostinte

suficiente despre boala si modalitatile de ingrijire.

10. A COMUNICA:- anxios, nelinistit,deficit de cunostinte cu privire la internentia chirurgi-

cala .

11. A TE RECREEA: -citeste diverse reviste, discuta cu cei din jur, se odihneste;

12. A FI UTIL: - crede ca mai poate fi utila, chiar daca nu mai poate fi la fel de activa ca

inainte de boala.

13. A INVATA:- doreste sa afle cat mai multe informatii despre boala si regimul pe care

trebuie sa-l respecte;

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:- crestin-ortodoxa, merge uneori la biserica.

ALERGIC LA: - nu prezinta alergii.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA: -prezenta.

COMPORTAMENT: -normal

MOD DE INTERNARE:- adus de familie cu salvarea

PARTICULARITATI: - nu prezinta

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA: alaturi de familie

MEDIUL: urban

OCUPATII: merge adesea in parc , se plimba, joaca table cu prietenii

PARTICULARITATI:--------

PROBLEME SOCIALE: nu prezinta; pensia lui si a sotiei nu sunt foarte mari, dar cu ajutorul

copilului se descurca multumitor.

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1)A respira- deficit respirator datorat durerii manifestat prin marirea numarului de respiratii

pe minut 26.

2) Nevoia de a comunica-Deficit de cunostinte cu privire la interventia chirurgicala manifes-

tata prin teama, nervozitate, neliniste.

3) Nevoia de a se odihni Imposibilitatea de a se odihni datorita afectiunii patologice a fica-

tului manifestat prin insomnie tranzitorie.

4)A-si pastra temperatura in limite normale-hipertermie datorata dereglarii functionale date

de boala manifestata prin temperatura 38,5 grade, frisoane, transpiratii abundente .

5)Nevoia de a evita pericolele vulnerabilitatea in fata pericolelor legate de boala manifesta-

ta prin lipsa de cunostinte.

8

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE: daca sunt urmate indicatiile medicului

STABILIZARE, AMELIORARE: prin interventie chirugicala se stabilizeaza si evolutia este

favorabila

AGRAVARE: daca nu urmeaza indicatiile medicului pot aparea complicatii.

DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL

- Pacientul M.S. sa-si imbunatateasca ritmul respirator in 24 de ore.

- Pacientul sa aiba o perioada de somn si odihna normala in timp de 48 de ore.

- Pacientului sa-i cedeze durerea in2-3 ore

- Pacientul sa ramana la o temperatura normala in 24 ore

- Pacientul sa-si invinga teama, sa stie si sa fie informat despre boala si despre necesitatea

Interventiei in decurs de 24 ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

Pacienta M.S., se interneaza pe 5.01.09 in sectia medicala a Spitalului Judetean

Constanta, cu diagnosticul de colecistita cronica.

-5.01.09 se efectueaza ex. biologice

-6.01.09 examenul ECHOgrafic.

-7.01.09 se observa ameliorarea starii generale.

-9.01.09 se practica colecistectomie.

-12.01.09 stare ameliorata .

-.13.01.09 stare generala buna.

-14.01.09 se propune externarea.

-16.01.09 se externaza .

OBIECTIVUL GLOBAL

- Se urmareste evolutia postoperatoare .

10

- Educarea pacientei cu privire la regimul de viata si regimul alimentar ce trebuie respectat.

- Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor .

- Sa se externeze in sare ameliorata pentru a putea sa se autoingrijeasca si sa nu fie o povara

pentru sotie .

CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia

valorilor examenelor medicale, etc.

Pacienta M.S. in varsta de 62 ani domiciliata in localitatea Constanta se interneaza in

data de 5.01.09 in secta Medicala a Spitalului Judetean Constanta cu diagnosticul de

Colecistita cronica.

Se efectueaza urmatoarele investigatii:hematii=4mil/mm,leucocite=8.600/mm,hemoglo-

Globina=12%,hematocrit=38%,VSH=15mm/h,trombocite=350.000/mm,TGO=10U.I.,TGP=

14=U.I.,lipide totale=560mg%,fibrinogen=350mg%,glicemie=120mg%,colesterol total=190

mg,uree=26%,creatinina=0,75mg%,ac.uric=2,9mg,bil.totala=2mg%,bil.directa=0,65mg%,

11

Bil.indirecta=1,35mg%,amilaze serice=2.500U.I.,amilaze urinare=6.400U.I.

Pentru perioada spitalizari se prescrie urmatorul tratament: fenobarbital 6mg/kg corp/24h

2)nitrazepam 2capsule seara,3) miofilin1f/zi,papaverina 4f/zi.

Se face control ECHOgrafic unde se constata : colecist cu pereti ingrosati peste 4mm,

prezenti calculi intravezicali si sluge.

Datorita interventiei medicale , arespectarii regimului alimentar impus de boala si a regi-

Mului de odihna, starea pacientului a avut o evolutie favorabila, ameliorandu-se multumitor.

La externare starea generala a pacientei este buna si se recomanda mentinera regimului

alimentar si a regimului de odihna recomandat de medic si impus de boala, cat si respectarea

orarului de administrare a medicamentelor.

12

OBSERVATII/EVOLUTIE

Data

5.01.09

Ora

OBSERVATII SI INTERVENTII

Stare generala alterata.Icter tegumentar.Hipertermie cu transpiratii abun-

Dente ,frisoane.Vezicula biliara palpabila si sensibila.respiratie greoaie 26res

piratii/min, agitat,nervos.Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice.TA=

13

140/90mmHg,AV=63batai/min.

6.01.09

Stare generala modificata.Pacientul rezinta febra moderata 38,1C.Tegumente

palide.Ritm respirator 24resp./min. Tranzit intestinal prezent.Mictiuni fizio-

Logice.TA=!40/70mmHg,AV=63.Examen ECHOgrafic.

7.01.09

Stare generala modificata ,se propune colecistectomie.

Tegumente palide. Tranzit intestinal prezent si mictiuni fiziologice.

Normale. TA=140/70mmHg, AV=63Batai.min.

9.01.09

Se practica colecistectomie. Evolutie favorabila post operator.

TA=135/60 mmHg, AV=60 batai/min.

10.01.09

Stare generala ameliorata. Afebrila. Stetacustic pulmonar normal.Tranzit in-

testinal absent, mictiuni fiziologice.

T.A.=130/60mm/Hg, AV.=62bati/min.

11.01.09

Stare generala buna, afebrila. Acuza cefalee occipitala, stetacustic pulmonar

14

normal.tranzit intestinal normal, mictiuni fiziologice normale.

T.A.=130/60mmHg, AV.=64batai/min.

13.01.09

Stare generala stationara. Evolutie favorabila. T.A.=130/60mmHg

AV.=64/batai/min.

14.01.09

Stare generala cu evolutie favorabila,T.A.=130/60 mmHg AV.=68batai/min.

Se propune externarea.

16.01.09

Se externeaza, stare generala ameliorata.

NUME:

M.

SECTIA:

MEDICALA

PRENUME:

S.

DIAGNOSTIC: COLECISTITA CRONICA

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA

ORA

TEMP.

PULS.

RESP.

T.A.

batai/min.

resp/min

mmHg

15

DIUREZA

SCAU

5.01.09

6.01.09

7.01.09

8.01.09

9.01.09

10.01.09

11.01.09

23,00

38,5C

63

26

140/90

normala

no

7,00

38,1C

63

24

140/70

normala

no

19,00

38,0C

63

22

140/70

normala

no

7,00

37,5C

63

20

140/70

normala

no

19,00

37,5C

63

19

140/70

normala

no

7,00

37C

63

18

135/70

normala

no

19,00

37C

63

18

135/60

normala

no

7,00

36,8C

60

18

135/60

normala

absen

19,00

36.6C

60

18

135/60

normala

absen

7,00

36,4C

62

18

130/60

normala

ab

19,00

36,5C

62

18

130/60

normala

ab

7,00

36,8C

64

17

130/60

normala

no

19,00

36,6C

64

17

130/60

normala

no

16

12.01.09

13.01.09

14.01.09

16.03.09

7,00

36,9C

64

18

130/60

normala

no

19,00

36,6C

64

18

130/60

normala

no

7,00

36,4C

64

19

130/60

normala

no

19,00

36,7C

64

19

130/60

normala

no

7,00

36,4C

68

18

130/60

normala

no

19,00

36,7C

68

18

130/60

normala

no

7,00

37C

70

17

130/60

normala

no

Se externeaza

NUME:

M.

SECTIA:

MEDICALA

PRENUME:

S.

DIAGNOSTIC: COLECISTITA CRONICA

EXAMENE BIOLOGICE

Data

Ora

EXAMENE CERUTE

5.01.09

8,30

HLG-FL,glicemie, TGO,TGP, amilaze,

17

MEDIC

SEMNATURA

VSH.,fibrinogen, PCR,HgHbS, creatinina,

acid uric, uree, bilirubinemie, colesterol

total,amilaze urinare .

EXAMENE PARACLINICE

Data

Ora

6.01.09

8,30

EXAMENE CERUTE

MEDIC

SEMNATURA

ECHOgrafie abdominala

NUME:

M.

SECTIA:

MEDICALA

PRENUME:

S:

DIAGNOSTIC: COLECISTITA CRONICA

TRATAMENT

Data

5.01.09

Ora

PRESCRIPTII

1)Fenobarbital 6mg/kg corp/24 ore

2)Nitrazepam 2comprimate seara la culcare

6.01.09

Se repeta tratamentul.Se introduce 1 fiola

Miofilin pe zi

18

MEDIC

SEMN.

7.01.09

Se repeta tratamentul .

9.01.09

Se practica colecistectomie

16.01.09

Se externeaza si urmeaza tratament la domi-

ciliu.

NUME:

M.

SECTIA:

MEDICALA

PRENUME:

S.

DIAGNOSTIC: Colecistita cronica

ALIMENTATIA
ALIMENTE PERMISE: Se recomanda alimente de crutare a ficatului cu aport bogat in
vitamine si hidrati de carbon. Poate consuma:branza de vaci, carne fiarta de pasare, de vita,
peste sau gratar hiposodate.
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales cele
animale.
PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul prefera dulcirile.

Data

Ora

6.01.09

7,30

-ceai,paine,branza de vaca nesarata.

13,30

-supa de legume, piure de cartofi, paine.

18,00

-ceai si paste fainoase.

7,30

-paine prajita, ceai, branza de vaca nesarata.

7.01.09

REGIMUL ALIMENTAR

19

OBSERVATII

Pacientul

8.01.09

10.01.09

11.01.09

13.01.09

13,30

-supa de legume, piure de legume, paine.

reactioneaza

18,00

-ceai, paste fierte.

favorabil la acest

7,30

-paine, ceai, branza de vaca.

regim alimentar.

13,30

-supa de zarzavat .

7,30

- ceai neindulcit

13,30

-supa de legume strecurata.

18,30

-ceai, paste fierte.

7,30

-lapte degresat, paine prajita.

13,30

-supa de legume,piure de legume, paine

18,30

- lapte cu orez

7,30

-ceai, paine si unt.

13,30

-supa de pui, pastai fierte,paine.

-ceai si branza de vaci.

Pacienta

reactioneaza bine la

20

introducerea carnii

Pana la externare regimul alimentar al pacientei,a

sporit treptat calotic si cantitativ, dar se mentine

regimul alimentar de crutare hepatica.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

La externare se recomanda pacientului M.S. respectarea cu strictete a regimului alimen-

tar impus de medic si respectarea regimului impus de viata si de boala.

Pacientul trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore pe zi, nu trebuie sa depuna efort

fizic intens,nu trebuie sa desfasoare activitati intelectuale foarte solicitante.

Pacientul trebuie sa urmeze un regim alimentar corespunzator bolii, pe baza de hidrati

de carbon, carne fiarta,grasimi vegetale. Este interzis regimul alimentar condimentat, sarat.

MODUL DE EXTERNARE: cu familia

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul personal

OBSERVATII LA EXTERNARE
21

de pui .

La externare pacienta M.S. cu domiciliul in Constanta prezinta stare generala

ameliorata.

Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice normale.

In concluzie pacientul M.S. a reactionat foarte bine colecistectomiei si tratamentului me

Medicamentos, starea generala a pacientuli s-a ameliorat multumitor.

Revine la control peste patru saptamani.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

Data

16.01.09

Prescriptii

Nu se recomada tratament la domiciliu, numai regim alimentar.

Control la medicul de familie.

SPITALUL:

JUDETEAN CONSTANTA

SECTIA:

MEDICALA

MEDIC:

DOSAR
DE

22

INGRIJIRE 3

DATE DE IDENTITATE

NUMELE:

VARSTA:

I.

40 ani

PRENUMELE:

SEXUL: feminin

STRADA: SOLIDARITATII

P.

DOMICILIUL: LOC: CONSTANTA

NR: 87 BL: A4

SC: B ETAJ: parter AP:28

JUDETUL: CONSTANTA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII:

ANUL: 2009

LUNA: IAN.

ZIUA:

15

ORA: 9,40

DATA EXTERNARII:

ANUL:2009

LUNA: IAN

ZIUA: 20

ORA: 11,50

MOTIVELE INTERNARII:

-durere in punctul cistic;

-transpiratii;

23

-astenie fizica.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

COLECISTITA ACUTA

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA:

casatorit

NR. COPII:

SITUATIA SOCIALA:

buna

PROFESIA: casnica

CONDITII DE LOCUIT:

- salubre , garsoniera in mediul urban

PERSOANE CU CARE SE TINE LEGATURA

NUME:

I.

ADRESA: CONSTANTA

NUME:

T.

ADRESA: CONSTANTA

PRENUME:

STRADA: SOLIDARITATII

PRENUME:

STRADA: SOVEJA

ANTECEDENTE

24

M.

TEL.-----------

C.

TEL.-----------

HEREDO-COLATERALE: fara importanta ;

PERSONALE: FIZIOLOGICE: menarha la 15 ani ;

PATOLOGICE:- 6 avorturi ;

- colica biliara in urma cu 4 luni ;

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA

- alimentatie excesiva , obezitate.

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta in varsta de 40 ani se prezinta la Spitalul Judetean Constanta pe sectia

Medicala, dureri in punctul cistic sub marginea inferioara a ficatului in urma unei mese copi-

oase.Din cauza sedentarismului si a obezitatii a obosit pe perioada deplasarii catre spital.

Pacienta prezinta aspect neingrijit, transpiratii abundente si igiena tegumentelor este ne-

corespunzatoare. Ii plac alimentele grase , are o alimentatie excesiva si nu are un orar regu-

25

lat de mese.

La examenul obiectiv pe aparate se constata: tegumente subtiri,

-tulburari respiratorii din cauza obzitatii si sedentarismului, 27 respiratii/min.

- TA=180/60mmHg , AV=76 batai/min

-dureri sub marginea inferioara a ficatului,

-tranzit intestinal ingreunat,mictiuni fiziologice 1500 ml.

-astenie fizica.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: 1)glucoza 1000ml, 2) Papaverina 2 fiole/zi;3)scobutil 1 fiola la 8 ore ;

4) silutin 3 drajeuri dupa masa.

EXAMINARI: HLG-FL, VSH, Fibrinogen, glicemie, uree, acid uric, creatinina,amilaze serice

TGO, TGP, amilaze urinare, lipide totale, bilirubina totala, directa si indirecta, TC,TS,Timp

Quik,Rh, colesterol total, sumar urina.

REGIMUL: alimentar, de crutare hepatica

26

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIE LA INTERNARE: I:-160cm, G:-84Kg, TA:-180/60mmHg, P:-76/batai/min

T-:104cm, R:-27/min, VAZ:-bun, AUZ:-bun

NEVOI FUNDAMENTALE:

1)A RESPIRA: -Pacienta nu prezinta manifestari de dependenta legate de nevoia

fundamentala, a respira.

2)A MANCA, A BEA:- Pacienta are o alimentaie consistenta,necorespunzatoare care generea

za durere in punctul cistic.

3)A ELIMINA: -Diureza fiziologica, tranzit intestinal ingreunat.

4)A TE MISCA:-Pacientul se misca mai greu datorita obezitatii si sedentarismului.

5) A DORMI, A TE ODIHNI:- Pacientul are un somn linistitor peste noapte .

27

6) A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:-Nevoie satisfacuta corespunzator.

7)A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

-temperatura corpului se mentine in limite normale.

8)A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:-

-dezinteres personal,igiena necorespunzatoare.

9)A EVITA PERICOLELE:- Pacienta are abilitatea de a se proteja , dar nu are suficiente cu-

nostinte despre boala.

10)A COMUNICA: - Pacienta este sociabil, dar nu doreste sa discute despre viata si

obiceiurile sale cu persoanele straine.

11) A TE RECREEA: -Pacienta tricoteaza, urmareste emisiuni la tv.

12) A FI UTIL: -Pacientul se simte multumita alaturi de sotul ei care o ajuta foarte mult.

13)A INVATA:- Pacientul este interesat sa afle cat mai multe date despre boala sa, si de
28

evolutia acesteia.

14) A-TI PRACTICA RELIGIA: -este de religie crestin-ortodoxa,

ALERGIC LA:- algocalmin.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STARE DE CONSTIENTA: constienta prezenta

COMPORTAMENT: normal

MOD DE INTERNARE: adusa de sot.

PARTICULARITATI: -nu prezinta.

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA: alaturi de familie

MEDIUL: urban

OCUPATII: ii place sa tricoteze

PARTICULARITATI:----

29

PROBLEME SOCIALE: nu prezinta

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE, DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1)A manca, a bea-datorita necunosterii principiilor alimentare pacienta recuge la o alimenta-

tie excesiva manifestata prin durere in punctul cistic,crestere ponderala.

2) A-si pastra igiena tegumentelor-igiena necorespunzatoare datorita dezinteresului personal,

manifestat prin unghii murdare ,aspect neplacut, miros de transpiratie,haine murdare.

3)A respira, a avea o buna circulatie- respiratie ingreunata datorita obezitatii si sedentarismu-

lui.

4)A se misca-Miscari greoaie datorita obezitatii manifestata prin oboseala la efort.

5)Vulnerabilitate in fata pericolelor legate de boala, manifestata prin lipsa de cunostinte.

POSIBILITATI DE EVALUARE

VINDECARE: colecistita acuta este o boala care se vindeca.

STABILIZARE,AMELIORARE Daca se respecta tratamentul si regimul alimentar impus.

AGRAVARE: Daca nu se respecta indicatiile medicului apr complicatii.

30

DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL

-Pacieta sa-si recapete igiena corporala in 24 ore.

- Pacienta sa aiba o alimentatie corespunzatoare, sa cunoasca si sa respecte regimul alimentar

In 24 ore.

- Pacienta sa se poata misca cu usurinta in 24 ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

Pacientul I.P. se interneaza in data de 15.01.09 in sectia Medicala a Spitalului Judetean

Constanta cu diagnosticul colecistita acuta.

Pe data de 15..01.09 se fac investigatii si se prescie tratamentul.

16.01. 09 se efectueaza ECHOgrafie abdominala.

19.0109 stare generala ameliorata.

OBIECTIVUL GLOBAL
31

- Se urmareste evolutia bolii spre ameliorare.

-Se educa pacientul cu privire la urmarea unui regim alimentar strict,cu privire la riscurile ce

pot aparea datorita obezitatii si sedentarismului.

CONCLUZII GENERALE

evolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutia

valorilor examenelor medicale, etc.

Pacienta I.P. in varsta de 40 ani s-a intrnat in data de 15.01.09 in Sectia Medicala a

Spitalului Judetean Constanta cu diagnosticul de Colecistita acuta.

Pacienta este supusa urmatoarelor investigatii:hematii4mil/mm,trombocite 260.000/mm

Hemoglobina=12,3%,VSH=10mm/1h,TGP=14U.I.,TGO=18U.I.,amilaze serice 290 U.I.

Amilaze urinare=7600U.I.,bilirubina T=4mg/%,D=2,5mg%,I=1,45mg%,fibrinogen220mg%

Gicemie=56mg%,TC=7,TS=8,uree=30mg%,creatinina=0,4mg%.tratament:glucoza 1000ml,

Papaverina 2fiole/zi,scobutil 1fiola/zi,silutin 3draj/zi.

Pe data de 16.01.09 se efactueaza examen ECHOgrafic abdominal unde se observa:

colecist cu peretii ingrosati,sluge.

32

In urma tratamentului si a regimului starea pacientei s-a ameliorat si chiar a reusit sa

scada in greutate.

La externare starea pacientei este buna si se recomanda mentinerea regimului alimen-

tar si a celui de slabit, precum si multa miscare in aer liber.

OBSERVATII/ EVOLUTIE

Data

15.01.09

Ora

OBSERVATII SI INTERVENTII

Pacienta cu colecistita acuta se interneaza pentru durere in punctul cistic,

Transpiratii, oboseala.

Se observa aspectul neingrijit ,igiena tegumentelor precara.

Tranzit intestinal ingreunat, diureza fiziologica.

Tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.

T.A.180/60mmHg,AV=76 batai/min.,27 respiratii/min.

16.01.09

Stationar clinic. Stetacustic pulmonar normal.

Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica.

ECHOgrafie abdominala- ficat marit, colecist cu peretii ingrosati peste 4

33

mm, prezent sluge.

17.01.09

Stare generala ameliorata , afebril, tegumente curate si ingrijite, stetacus-

Tic pulmonar normal, tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.

18.01.09

Stare generala buna, afebril. Tegumente curate si ingrijite, stetacutic

pulmonar normal, tranzit intestinal normal,diureza fiziologica .

19.01.09

Stare generala buna, se recomanda externarea.

20.01.09

Pacienta se externeaza.

NUME:

PRENUME: P

SECTIA:

MEDICALA

DIAGNOSTIC:

COLECISTITA ACUTA

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA

ORA

TEMP.

PULS
batai/min.

15.01.09

RESP.

T.A.

resp/min

mmHg

DIUREZA

9,40

36,9C

76

27

180/60

normala

19,00

37C

76

25

170/70

normala

34

SCAU

ingreu

16.01.09

17.01.09

18.01.09

19.01.09

20.01.09

7,00

36,7C

78

23

160/60

normala

19,00

36,6C

78

22

150/60

normala

7,00

36,5C

74

20

140/60

normala

19,00

36,6C

74

20

140/60

normala

7,00

37C

78

18

130/60

normala

19,00

36,8C

78

18

135/60

normala

7,00

36,8C

77

18

135/60

normala

19,00

36,7C

77

18

130/60

normala

7,00

36,8C

76

19

135/70

normala

norm

norm

norm

norm

norm

normala

NUME:

SECTIA:

MEDICALA

PRENUME:

DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

EXAMENE BIOLOGICE

Data

Ora

EXAMANE CERUTE

35

MEDIC

SEMNATURA

9.03.09

HLG-FL, VSH, fibrinogen, Timp Quick,

uree, acid uric, glicemie, TGO, TGP, Fi-

Brinogen,bilirubina T,D,I,amilaze serice,

Amilaze urinare,colesterol total,T.S.,T.C.

Rh,creatinina,sumar urina.

EXAMENE PARACLINICE

Data

Ora

16.01.09

EXAMENE CERUTE

MEDIC

SEMNATURA

ECHOgrafie abdominala

NUME:

SECTIA:

MEDICALA

PRENUME:

DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

TRATAMENT

Data

15.01.09

Ora

PRESCRIPTII

1) Glucoza 5% 1000ml

2)Papaverina 2 fiole

3)Scobutil 1fiola/8 ore

36

MEDIC

SEMNATURA

4) Silutin 3 drajeuri/zi

5)Laxativ

16.01.09

Se repeta medicatia prescrisa.

17.01.09

Silutin 3drajeuri/zi

18.01.09

Se repeta medicatia prescrisa.

19.01.09

Se repeta medicatia numai cu silutin.

20.01.09

Se externeaza.

NUME:

SECTIA:

MEDICALA

PRENUME:

DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

ALIMENTATIA
ALIMENTE PERMISE: Sunt permise doar alimentele bogate in hidrati de carbon si
vitamine, hiposodate.
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante, condimentate, grasimile
animale, alcoolul.
PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul nu are anumite preferinte alimentare.

Data

Ora

Regimul alimentar
37

Observatii

15.01.09

16.01.09

17.01.09

-se recomanda regim alimentar

13,30

-supa de legume,paine prajita,catofi fierti,

18,00

-ceai, paste fainoase.

7,30

-ceai, branza de vaci nesarata, paine,

Pacienta reactioneaza bine

13,30

-supa de zarzavat, piure de legume, paine,

la regimul alimentar impus.

18,00

-ceai, orez fiert.

7,30

-ceai, branza nesarata, paine,

13,30

-supa de pui, piure cartofi, paine,

18,00

-ceai, paste fierte.

Pacienta reactioneaza bine

la acest regim in care s-au

16.01.09

7,30

-ceai, paine ,unt,

introdus carnea fiarta,untul

13,30

-supa de vita,piure de dovlecei,paine,

si grasimile vegetale in

18,00

-ceai, branza de vaca nesarata, paine.

cantitati mici.

38

17.01.09

-se mentine regimul alimentar impus

19.01.09

Pacienta se externeaza cu recomandarea

mentinerii regimului alimentar impus si

recomandat de medic.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

La externarea pacientului I. P., i se recomanda plimbari in aer liber cat mai multe,

respectarea regimului alimentar indicat de medic, respectarea regimului impus de viata si de

boala.

Renuntarea definitiva la sedentarism si controlarea greutatii corporale.

39

Control periodic la medicul de familie.

MODUL DE EXTERNARE: cu familia

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturism propritate personala

OBSERVATII LA EXTERNARE

La externare starea pacientului I.P. este foarte buna. Tegumente curate si ingrijite.

Pacienta a reusit sa tina regim alimentar pentru a slabi.Se misca cu usurinta fara sa oboseasca.

Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica normala.

T.A.=135/70 mmHg, AV=76 batai /min.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

Data

20.01.09

Prescriptii

- nu se recomanda tratament la domiciliu cu exceptia :

Silutin 3capsule/zi.

40

41