Curs 11 fiziologie

Fiziologia echilibrului fluido-coagulant

Reprezinta procesul de mentinere a fluiditatii sangelui.

Cuprinde 2 procese antagonice:
1. Hemostaza= procesul prin care se asigura oprirea sangerarii la nivelul vaselor mici prin formarea
retelei de fibrina. Mai este numita si hemostaza fiziologica. Cuvantul cheie este "vase mici". Pt vasele
mari trebuie hemostaza chirurgicala.
2. Fibrinoliza=procesul de degradare enzimatica a retelei de fibrina formata in procesul anterior, pe
masurz repararii structurale vasculare.
HEMOSTAZA
Etapele hemostazei:
1. Hemostaza primara sau timpul vasculo plachetar care are 2 subtimpi:
-vascular, care reprezinta vasoconstrictia reflexa
-plachetar, care presupune formarea dopului alb plachetar(temporar).
2. Hemostaza secundara, sau coagularea propriuzisa si i se pot descrie 4 subtimpi:
-generarea complexului protombinazic
-sinteza trombinei
-formarea si stabilizarea fibrinei
-sinereza si retractia cheagului.
In urma desfasurari acestor 4 timpi rezulta formarea cheagului rosu
Fiecare etapa in parte:
1. HEMOSTAZA PRIMARA(TIMPUL VASCULO PLACHETAR)
a. Timpul vascular:
Mecanismul consta intro vasoconstrictie la nivelul arteriolelor si sfincterelor precapilare.
Scopuri:
-reducerea fluxului sanguin la nivelul vasului de sange lezat.
-faorizarea aderarii trombocitelor la niv structurii subendoteliale expuse in urma lezarii.
-favorizeaza acumularea precursorilor de coagulare activati de la nivelul agregatului trombocitar, ceea ce
va favoriza declansarea respectiv sustinerea hemostazei secundare.
Mecanisme implicate in declansarea timpului vascular:
-miogen, cu contractia fibrelor musculare din peretii arteriolari
-mecanism reflex, cu participarea snv simpatic
-reflexul de axon
-mecanism umoral, cu implicarea unor factori trombocitari din granulele trombocitare: serotonina,
catecolaminele (care sunt amine vasoactive); sau derivati de la acidul arahidonic.
-mecanism umoral cu factori endoteliali, precum endotelina.
b. Timpul plachetar:
Trombocitele nu adera niciodata la endoteliul intact.
Interventia trombocitelor apare ca o consecinta a:
-lezarii endoteliului cu expunerea structurii subendoteliale: fibrele de colagen si elastina.
-activarea trombocitara, presupune modificari functionale biochimice si strrucursle ale trombocitelor in
urma actiunii inductorilor, care pot fi:
a) slabi: catecolamina, ATP, serotonina

b) puternici: trombina
c) foarte puternici: virusurile, antigenuri
Timpul plachetar se desf in 3 subetape:
i) Aderarea trombocitelor la nivelul structurilor subendoteliale. Asociat acestui fenomen se produce:
-marirea vol plachetelor
-modificarile conformatioinale, cu transformarea lor si generrare de pseudopode
-modificari enzimatice cu formare de prostaglandine si tromboxana 2 care stimuleaza aparatul contractil
trombocitar, urmat de reactia de eliberarea umorala I. In urma reactiei de eliberare umorala sunt eliberati
mediatorii precum calciu, serotonina, tromboxan a2, prostaglandina.
ii) Agregarea trombocitelor, care presupune o asociere intertrombocitara sub actiunea factorilor expulzati,
mentionati anterior.
iii) Metamorfoza vascoasa, presupune o transformare trombocitara cu distrugerea ireversibila a
membranelor celulare si eliberarea cinstiturntilor trombocitari=> o masa de plachete fuzionate care poarta
numele de "trombus alb". De mentionat este ca la acest nivel raman niste trombocite intacte care vor
intervenii in retractia cheagului.
Celulele endoteliale vasculare lezate elibereaza un factor numit tromboplastina tisulara, factor ce
declanseaza coagularea prin mecanism extrinsec din care rezulta cantitati mici de trombina. Aceasta
trombina creste permeabilitatea membranei trombocitare si declanseaza reactia de eliberare II cu
expulzarea continutului granular trombocitar. Amintim trombostenina.
2. HEMOSTAZA SECUNDARA
Implica o succesiune de reactii enzimatice in cascada cu participarea factorilor ai coagularii. In functie de
origine, acestia sunt:
A. Factori Plasmatici
B. Factori Tisulari= tromboplastina tisulara
C. Factori Plachetari
A. Factorii plasmatici:
I FIBRINOGEN
II PROTOMBINA
III TROMBOPLASTINA TISULARA
IV CALCIU IONIC
V PROACCELERINA
VI ANULAT
VII PROCONVERTINA
VIII FACTOR ANTIHEMOFILIC A
IX FACTOR ANTIHEMOFILIC B
X FACTOR STUART PROWER
XI FACTOR ANTIHEMOFILIC C
XII FACTOR HAGEMAN
XIII FACTOR STABILIZATOR AL FIBRINEI
Cai de desfasurare ale hemostazei secundare:
A. Intrinseca. In urma unui contact activator cu structurile subendoteliale factorul XII se activeaza si
devine XIIa. Acesta activeaza XI. XI activat, activeaza IX. IX activat impreuna cu VIII activat si cu
fosfolipide si calciu formeaza un complex ce va avea rol in declansarea caii comune.

B. Extrinseca. Se declanseaza in urma lezarii structurii celulare cu generare de tromboplastina tisulara.

Tromboplastina tisulara actioneaza asupra factorul VII pe care il activeaza. Factorul VII impreuna cu
factorul III si cu calciu si cu fosfolipide porneste catre calea comuna.
Calea comuna: complexul format din calea intrinseca si din extrinseca va activa factorul X. Factorul X
activat impreuna V activat, calciu, si suport fosfolipidic poarta numele de complex protombinazic.
rolurile complexului protombinazic:
-asupra factorul II( protrombina)pe care il transforma in trombina.
Rolurile trombinei:
-intretinerea coagularii prin activarea factorului V.
-asupra fibrinogenului transformandul in fibrina instabila.
-asupra factorului XIII pe care il transforma in XIIIactivat. La randul lui XIIIactivat actioneaza asupra
fibrinei instabile si o transforma in fibrina stabila.
-activarea factorului viii.
Fibrino formarea: fibrina instabila e rep de monomerii de fibrina polimerizati. Aceasta, sub actiunea
factorului XIII duce la formarea cheagului de fibrina stabila, care se numeste si cheagul rosu, reprezentat
de reteaua de fibrina in ochiurile caruia exista elemente figurate si lichid de imbibitie plasmatica.
Sinereza si retractia cheagului:
Sinereza se refera la un proces prin care se reduce volumul cheagului de fibrina cu 15-20% ca urmare a
expulzarii lichidului de imbibitie din ochiurile retelei de firbina. Va rezulta un cheag lax in ochiurile
caruia se afla si elemente figurate dar si rest lichidian.
Va rezulta o crestere a densitati filamentelor de fibrina si nu scurtarea lor.
Retractia cheagului consta in scurtarea lungimii filamentelor de fibrina ca urmare a actiunii trombostenine
i din trombocitele intacte localizate in ochiurile retelei. Tot aici se produce si expulzarea componentelor
sanguine celulare din interiorul cheagului. Rezultatul va fi un cheag de fibrina, ferm, definitiv.
Controlul coagularii: se face in niste puncte cheie.
Se face in 2 mecanisme:
1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza reactia de transformare a protrombinei in trombina:
- activarea limitata si localizata a factorilor XIIsi VII
- activarea limitata a factorilor V si VIII de catre trombina.
- diluarea factorilor activati la locul leziunii prin fluxul sanguin
- clereance-ul hepatic= inactivarea precursorilor coagularii activati anterior, la nivel hepatic.
2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii:
Trombina e inactivata de : antitrombine, cofactorul II al heparinei, alfa2-antiplasmina
Factorul Va, VIIIa e inactivat de proteina c si proteina s
Factorii XIIa si XIa sunt inhibati de inhibitorul C1
Trombina, Va, VIIIa inhibati de trombomodulina
Fibrinoliza
Este un proces de proteoliza dirijata al cheagului de fibrina.
Fibrinoliza este asigurata de sistemul fibrinolitic, alcatuit din:
1. Plasminogenul= precursor inactiv sintetizat in ficat
2. Plasmina= enzima proteolitica pt reteaua de fibrina. Se formeaza din plasminogen. Rolul ei este de a
prevenii coagularea intravasculara diseminata.
3. Activatorii fiziologici ai plasminogenului care favorizeaza transformarea acestuia in plasmina
4. Inhibitorii fiziologici ai fibrinolizei,.

Plasminogenul, care sub actiunea activatorilor( tisulari, plasmatici, urokinaza, streptokinaza~ mai au
utilitate in IMA~), este transformat in plasmina. Aceasta actioneaza asupra fibrinei, degradando treptat in
fragmente de fibrina X, care se degradeaza in Y si B iar la randul lui Y se degradeaza in D si E.
Inhibitorii transformarii plasminogenului in plasmina sunt: pAI, alfa 2 antiplasmina, alfa2 macroglobulina,
alfa1 antitripsina.
Variatii fiziologice legate de fibrinoliza:
Cresteri:
-se observa la nivelul microcirculatiei pt mentinerea permanenta in stare libera a caii vasculare, timpul -in timpul efortului fizic
Scaderi:
-la nou nascut
-in sarcina
-menopauza
O fibrinoliza exagerata duce la tulburari hemolitice.