Objetivo: Este Roteiro estabelece a sistemtica para a avaliao do

cumprimento das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar.

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH: grupo de profissionais da
rea de sade, de nvel superior, formalmente designado para planejar, elaborar,
implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infeco Hospitalar,
adequado s caractersticas e necessidades da Unidade Hospitalar, constituda
de membros consultores e executores.
Controle de Infeco Hospitalar CIH: aes desenvolvidas visando a
preveno e a reduo da incidncia de infeces hopitalares;
Correlato: produto, aparelho ou acessrio no enquadrado nos conceitos de
medicamentos, drogas, saneantes domisanitrios e insumos farmacuticos.
Infeco Hospitalar IH: a infeco adquirida aps a admisso do paciente na
Unidade Hospitalar e que se manifesta durante a internao ou aps a alta,
quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares;
Membros Consultores so os responsveis pelo estabelecimento das diretrizes
para o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, representando os seguintes
servios: mdicos, de enfermagem, de farmcia, de microbiologia e
administrao.
Membros Executores representam o Servio de Controle de Infeco Hospitalar
e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas de controle
de infeco hospitalar;
Programa de Controle de Infeco Hospitalar PCIH: conjunto de aes
desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a mxima reduo possvel
da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares;
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares SVEIH:
metodologia para identificao e avaliao sistemtica das causas de infeco
hospitalar, em um grupo de pacientes submetidos a tratamento e ou
procedimentos hospitalares, visando a preveno e a reduo da incidncia de
infeco hospitalar.
Unidade Hospitalar UH: estabelecimento de sade destinado a prestar
assistncia populao na promoo da sade e na recuperao e reabilitao
de doentes
Inspees
1. As Unidades Hospitalares esto sujeitas inspees sanitrias para a
avaliao da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar e atuao
da CCIH.
2. Auditorias internas devem ser realizadas, periodicamente, pelas Unidades
Hospitalares, atravs de protocolos especficos para verificar o cumprimento da
legislao especfica que trata do Controle de Infeco Hospitalar.
3. As concluses das auditorias internas devem ser devidamente documentadas
e arquivadas.
4. Com base nas concluses das inspees sanitrias e auditorias internas,
devem ser estabelecidas as aes corretivas necessrias para o aprimoramento
da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar.
5. As inspees sanitrias devem ser realizadas com base no Roteiro de
Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar.
6. Os critrios para a avaliao do cumprimento dos itens do Roteiro de
Inspeo, visando a qualidade e segurana das aes de Controle de Infeco
Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item.
6.1.Considera-se IMPRESCINDVEL (I) aquele item que pode influir em grau
crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.
6.2.Considera-se NECESSRIO (N) aquele item que pode influir em grau menos
crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.
6.3.Considera-se RECOMENDVEL (R) aquele item que pode influir em grau
no crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.

6.4.Considera-se item INFORMATIVO (INF) aquele que oferece subsdios para

melhor interpretao dos demais itens, sem afetar a qualidade e a segurana do
atendimento hospitalar.
6.5. Os itens I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NO.
6.6. Verificado o no cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeo Inspeo
deve ser estabelecido um prazo para adequao imediata.
6.7. Verificado o no cumprimento de itens I do Roteiro de Inspeo deve ser
estabelecido um prazo para adequao imediata, de acordo com a complexidade
das aes corretivas que se fizerem necessrias.
6.8. Verificado o no cumprimento de itens R do Roteiro de Inspeo, a Unidade
Hospitalar deve ser orientada com vistas sua adequao.
6.9. So passveis de sanes, aplicadas pelo rgo de Vigilncia Sanitria
competente, as infraes que derivam do no cumprimento dos itens qualificados
como I e N no Roteiro de Inspeo, sem prejuzo das aes legais que possam
corresponder em cada caso.
Roteiro de Inspeo
A - Identificao da Unidade Hospitalar.
a) Razo Social
b) C.G.C.
c) Nome fantasia
d) Endereo CEP______________________ Bairro ________________
Municpio _________________ U.F.__________ Fone ( ) Fax ( )
E-MAIL:
e) Tipo da Unidade Hospitalar ____________________
f) Nvel Nmero de leitos:______________ 1- Primrio ( ) 2- Secundrio ( ) 3Tercirio ( )
Representante Legal:__________________________________________
Responsvel Tcnico___________________________________
CRM_________
Data de Preenchimento da Identificao da Unidade Hospitalar: ___/____/____
Tcnico Responsvel pelo
preenchimento:____________________________________
B- Inspeo do Programa e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
(PCIH/CCIH).
SIM NO
1. I Existe CCIH neste hospital?
2. I A CCIH est formalmente nomeada?
3. N Existe Regimento Interno desta CCIH? (anexar cpia)
4. INF Quais as reas de formao dos membros da CCIH? Indique o nmero de
cada categoria: MDICOS:_______________________
ENFERMEIROS:__________________
FARMACUTICOS:_________________ ADMINISTRADOR:________________
OUTROS:________________________
ESPECIFICAR:____________________
SIM NO
5. I Existe PCIH neste hospital?
6. N Existem manuais ou rotinas tcnico-operacionais visando a preveno e
controle da Infeco Hospitalar?
6.1. INF Qual (is)?
SIM NO
7. N Existe treinamento especfico, sistemtico e peridico do pessoal do hospital
para o controle de Infeco Hospitalar.?
7.1. INF Qual a periodicidade deste treinamento? 1. 1 A CADA 6 MESES ( ) 2. 1
A CADA ANO ( ) 3. OUTROS ( )

ESPECIFICAR:________________________________
SIM NO
8. N As reunies da CCIH ocorrem regularmente e so registradas em atas?
8.1. N Os registros das atas indicam com clareza a existncia de um programa
de ao para o CIH no hospital?
9. R A CCIH participa de comisso tcnica para especificao de produtos e
correlatos a serem adquiridos?
10. N A CCIH realiza o controle sistemtico da prescrio de antimicrobianos?
10.1. N Existe formulrio para a prescrio de antimicrobianos?
11. N Existem procedimentos escritos relativos ao uso racional de Germicidas
que garanta a qualidade da diluio final?
12. INF O Hospital tem servio de limpeza? PRPRIO ( ) TERCEIRIZADO ( )
12.1. INF No caso de ser terceirizado, indicar o servio (nome, endereo
completo).
SIM NO
13. N A CCIH estabelece as diretrizes bsicas para a elaborao dos
procedimentos escritos do servio de limpeza?
13.1. N Existem procedimentos escritos e padronizados do servio de limpeza?
13.2. N A CCIH supervisiona a aplicao destes procedimentos?
14. N A CCIH estabelece programa de treinamento para o servio de limpeza?
15. I A CCIH elabora regularmente relatrios contendo dados informativos e
indicadores do Controle de Infeco Hospitalar? (anexar o mais recente).
15.1. INF Com que periodicidade?
16. N A CCIH divulga os relatrios entre o Corpo Clnico do Hospital?
17. N A CCIH comunica periodicamente Direo e Comisso
Estadual/Distrital a situao do CIH?
17.1. INF Com que periodicidade?
18. R A CCIH promove debates com a comunidade hospitalar sobre o CIH?
18.1. INF Qual a periodicidade dos debates? 1.TRIMESTRAL ( ) 2.SEMESTRAL (
) 3.ANUAL ( ) 4-OUTROS ( ) ESPECIFICAR:
_____________________________________
SIM NO
19. R Existe consrcio com outros hospitais para utilizao recproca de recursos
tcnicos, materiais e humanos na implantao do PCIH?
20. N O hospital dispe de mecanismo para deteco de casos de Infeco
hospitalar ps alta: Ambulatrio de egressos ( ) Aerograma ( ) Busca fonada ( )
Outros:
21. R O hospital dispe de mecanismo de comunicao ou integrao com
outros servios de sade para deteco de casos de Infeco Hospitalar?
22. I Existem normas e rotinas, visando limitar disseminao de microorganismos
de doenas infecto-contagiosas em curso no hospital, por meio de medidas de
precauo e isolamento?
23. N Existe poltica de utilizao de antimicrobianos definida em cooperao
com a Comisso de Farmcia e Teraputica?
24. N Existe interao entre a CCIH e as coordenaes de CIH municipais e
estaduais/distrital?
25 I Todos os setores do hospital dispem de lavatrios com gua corrente,
sabo e ou anti-sptico e papel toalha, para a lavagem das mos dos
profissionais?
26. I Na ausncia de ncleo epidemiolgico, a CCIH notifica aos rgos de
gesto do SUS casos diagnosticados ou suspeitos de doenas de notificao
compulsria?
C- Inspeo da CCIH Membros Executores - Servio de Controle de Infeco
Hospitalar (SCIH).
SIM NO

1. I A CCIH conta com membros executores?

2. I Esto formalmente nomeados?
3. INF Quais as reas de formao dos membros executores da CCIH? Indique o
nmero de cada categoria: ENFERMEIRO ( ) MDICOS ( ) FARMACUTICOS
( ) OUTROS ( ) ESPECIFICAR: ______________________________
4. INF Qual a carga horria destes profissionais?
ENFERMEIROS:____________ MDICOS:_________________ OUTROS:
_________________
ESPECIFICAR:________________________________________
SIM NO
5. Existem procedimentos escritos orientando:
5.1 N Lavagem das mos?
5.2 N Biossegurana (exposio a material biolgico e acidentes com perfuro
cortantes)?
5.3 N Cuidados com catteres intravasculares e urinrios?
5.4 N Curativos?
5.5 N Limpeza e Desinfeco de artigos?
5.6 N Esterilizao?
5.7 N Limpeza de ambientes?
6. N Existe treinamento dos funcionrios para a aplicao dos procedimentos
citados no item 6 acima, realizados em parceria com outras equipes?
6.1. N Existem registros?
7. N Existe rotina de controle bacteriolgico da gua que abastece o hospital?
7.1. N Existe rotina de limpeza de cada caixa d'gua que abastece o hospital?
7.2. N Indicar a frequncia com que realizado o procedimento.
8. 8.1. INF Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH nas
reas destinadas a pacientes crticos: Na UTI adulto? 1. DIARIAMENTE ( ) 2.
SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( )
ESPECIFICAR:___________________________________________________
8.2. INF UTI neonatal 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS (
) ESPECIFICAR:___________________________________________________
8.3. INF UTI peditrica 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS
( ) ESPECIFICAR: ______________________________________________
8.4. INF Berrio de alto risco 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3.
OUTROS ( )
ESPECIFICAR:________________________________________________
8.5. INF Queimados 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( )
ESPECIFICAR:
8.6. INF Hemato-oncolgicos 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3.
OUTROS ( )
ESPECIFICAR:________________________________________________
8.7. INF SIDA/AIDS 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( )
ESPECIFICAR:________________________________________________
9 INF Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH a outros
setores 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( )
ESPECIFICAR:_______________________________________________
SIM NO
10. N Existem programas de imunizao ativa em profissionais de sade em
atividade de risco?
10.1. INF Quais?
SIM NO
11. I Existe Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares?
11.1. INF A Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hopitalares : GERAL (todo
hospital) ( ) POR OBJETIVO ( ) DIRIGIDA ( ) EM QUAIS SERVIOS:
SIM NO

12. N Existe coleta de dados sobre Infeco Hospitalar?

13. INF Qual o processo utilizado? BUSCA ATIVA? ( ) BUSCA PASSIVA (ficha de
notificao/pronturio)? ( ) BUSCA MISTA (busca ativa + busca passiva)? ( )
SIM NO
14. N So levantados os indicadores de Infeco Hospitalar?
15. Quais os indicadores utilizados no Controle de Infeco Hospitalar:
15.1. N Taxa de Infeco Hospitalar?
15.2. N Taxa de paciente com Infeco Hospitalar?
15.3. N Taxas de Infeco Hospitalar por topografia?
URINRIA:_______________________________
CIRRGICA:_____________________________
RESPIRATRIA:__________________________
CUTNEA:_______________________________
CORRENTE SANGUNEA___________________
OUTROS:________________________________
ESPECIFICAR:_________________________________
15.4. N Taxa de Infeco Hospitalar por procedimento?
15.5. N Taxa de Infeco Hospitalar em cirurgia limpa?
_________________________________________
15.6. R Coeficiente de sensibilidade/resistncia dos microorganismos aos
antimicrobianos?
15.7. INF Percentual de antimicrobianos em cirurgia nos ltimos doze meses:
PROFILTICO____________%
TERAPUTICO___________% NO USOU______________%
15.8. N Taxa de letalidade por infeco hospitalar
16. INF Qual a taxa de Infeco Hospitalar nos ltimos 12 meses?
__________________________________________________
SIM NO
17. N Existe avaliao e priorizao dos problemas com base nestes
indicadores?
18. N Os membros executores da CCIH realizam anlise do Sistema de
Vigilncia Epidemiolgica, que permite a identificao de surto em tempo hbil
para medidas de controle?
19. R Existem registros de acidentes por perfuro-cortantes em funcionrios?
19.1. INF Qual o nmero de ocorrncias nos ltimos seis meses?
SIM NO
19.2. N A CCIH tem atuao/apoio ao funcionrio acidentado por prfurocortantes?
20. I utilizado coletor de urina fechado com vlvula anti-refluxo?
21. I Existe EPI (Equipamento de Proteo Individual) para realizao de
procedimentos crticos?
21.1. N O uso do EPI supervisionado pela CCIH?
22. N Existem recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de
resduos hospitalares?
23. INF O Servio de lavanderia : PRPRIO? ( ) TERCEIRIZADO? ( )
SIM NO
23.1. N A lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras?
24. 24.1 I INF O hospital conta com laboratrio de microbiologia? O laboratrio
de microbiologia : PRPRIO ( ) TERCEIRIZADO ( )
SIM NO
25. N So emitidos relatrios de sensibilidade/resistncia bacteriana para o corpo
clnico e CCIH?
26. R Existe orientao mdica ou consulta aos infectologistas da CCIH na
prescrio de antimicrobianos?
27. R A CCIH estabelece medidas de educao continuada da equipe mdica em

relao prescrio de antimicrobianos?

28. R So realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do PCIH?
29 R Existem registros?
D- Concluso
SIM NO
1. O PCIH est implementado?
1.1. Em caso afirmativo, informar: TOTALMENTE ( ) PARCIALMENTE ( )
SIM NO
2. A documentao apresentada demonstra que a CCIH atuante?
3. Os indicadores de Infeco Hospitalar so compatveis com a realidade
hospitalar observada?
4. H preocupao da CCIH na divulgao de seus dados?
5. H preocupao da CCIH com a capacitao tcnica dos proficionais que
atuam no hospital?
6. A partir dos resultados das auditorias internas foram implementadas aes
corretivas objetivando a melhoria da qualidade dos servios?
7. Foram evidenciadas alteraes nos indicadores de Controle de Infeco
Hospitalar mediante a realizao de capacitao e treinamento contnuo?
8. Est evidenciado o comprometimento e apoio da Direo para a
implementao do PCIH?
9. Pessoas Contatadas:
10. Nome, N de Credencial e Assinatura dos Inspetores:
11. Data:

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