Sistema nico de Sade

Ministrio da Sade
Secretaria de Estado da Sade

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

LAUDO DE SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTO(S)
SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE
1-Nmero

do CNES*

2- Nome

do estabelecimento de sade solicitante

3-

Nome completo do Paciente*

5-Peso

4-

Nome da Me do Paciente*

6-Altura

do paciente*
kg

do paciente*
cm

7-

Quantidade solicitada*
2 ms
3 ms
1 ms
8-

Medicamento(s)*

1
2
3
4
5

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

9-

CID-10*

10-

Diagnstico

11-

Anamnese*

12-

Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?*

SIM. Relatar:
NO

13-

Atestado de capacidade*

A solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena fsica do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil. O paciente considerado incapaz?
NO

14--

15-

SIM. Indicar o nome do responsvel pelo paciente, o qual

poder realizar a solicitao do medicamento

Nome do responsvel

Nome do mdico solicitante*

17-

Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do mdico solicitante*

18 - CAMPOS

ABAIXO PREENCHIDOS POR*:

Paciente

16-

Assinatura e carimbo do mdico*

Data da solicitao*

Me do paciente

Responsvel (descrito no item 13)

Mdico solicitante

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

19-

Branca

Raa/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsvel*

Amarela

Preta

Indgena. Informar Etnia: _____________________________________

Parda

Sem informao

21-

Nmero do documento do paciente

CPF ou
22-

CNS

Correio eletrnico do paciente

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO

20-

Telefone(s) para contato do paciente

23- Assinatura do responsvel pelo preenchimento