Sunteți pe pagina 1din 19

Tulburrile psihotice, psihosomatice i comportamentale ale copilului i

adolescentului.

Tulburrilepervazivealedezvoltrii(TPD)
A.Diagnostic,semneisimptome.
(Se codific pe Axa I). Vezi Tabelele 5 pn la 8.
--------------------------------------------------

TABELUL 5
CRITERIILEDEDIAGNOSTICDSMIVTRPENTRUTULBURAREAUTIST
A. Un total de ase (sau mai muli) itemi de la (1), (2) i (3), cu cel puin doi de la (1) i cte unul de
la (2) i (3):
(1) modificare calitativ a interaciunii sociale, manifestat prin cel puin dou din urmtoarele:
(a) alterarea marcat a utilizrii, pentru reglarea interaciunii sociale, a unor multiple
comportamente nonverbale, cum ar fi privirea n ochi, expresia facial, posturile corpului i
gesturile;
(b) nedezvoltarea relaiilor cu cei de aceeai vrst, adecvate cu nivelul de dezvoltare;
(c) lipsa cutrii spontane de a mprti cu alte persoane bucuria, interesele sau realizrile (de ex.,
prin absena artrii, aducerii sau indicrii obiectelor de interes);
(d) lipsa reciprocitii sociale sau emoionale.
(2) alterri calitative ale comunicrii, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele:
(a) ntrzierea sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoite de ncercarea de
compensare prin intermediul unor modaliti alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau
mimica);
(b) la cei cu vorbire adecvat, alterarea marcat a capacitii de a iniia sau de a sus ine o
conversaie cu alii;
(c) utilizare stereotip i repetitiv a limbajului sau limbaj idiosincratic;
(d) lipsa jocurilor de imaginaie sau a jocurilor imitative social variate, spontane, adecvate nivelului
de dezvoltare.
(3) paternuri restricionate, stereotipe i repetitive ale comportamentului, intereselor i activit ilor,
manifestate prin cel puin unul din urmtoarele:
(a) preocupare acaparant cu unul sau mai multe paternuri restricionate, stereotipe i repetitive ale
intereselor, preocupare care este anormal prin intensitate sau obiect;
(b) aderen aparent inflexibil fa de rutine sau ritualuri specifice, lipsite de funcionalitate;
(c) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturarea sau rsucirea minilor sau a
degetelor, sau micri complexe ale ntregului corp);
(d) preocupare persistent cu pri ale obiectelor.
B. Intrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, cu debut naintea
vrstei de 3 ani:
(1) interaciune social; (2) limbajul aa cum este folosit n comunicarea social, sau (3) jocul
simbolic sau de imaginaie.
C. Tulburarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau tulburarea disintegrativ a copilriei.
--------------------------------------------------

TABELUL 6
CRITERIILEDIAGNOSTICEDSMIVTRPENTRUTULBURARERETT
A. Toate cele ce urmeaz:(1) dezvoltare prenatal i perinatal aparent normal;(2) dezvoltare
psihomotorie aparent normal n primele cinci luni de via; (3) circumferin normal a capului la
natere.

B. Debutul tuturor celor ce urmeaz, dup o perioad de dezvoltare normal:


(1) ncetinirea creterii capului ntre vrstele de 5 luni i 48 de luni;
(2) pierderea, ntre vrstele de 5 luni i 48 de luni, a abilit ilor manuale cu scop achizi ionate
anterior, cu dezvoltarea ulterioar a unor micri stereotipe ale minii (de ex., frngerea sau
splarea minilor);
(3) pierderea angajrii sociale, precoce n evoluia tulburrii (dei, adesea, interaciunea social se
dezvolt mai trziu);
(4) apariia de micri puin coordonate n mers sau ale trunchiului;
(5) dezvoltare sever alterat a limbajului receptiv i expresiv, cu retardare psihomotorie sever i
paternuri restricionate ale intereselor,
care sunt anormale fie prin intensitate, fie prin obiect;
(6) aderen aparent inflexibil la rutine sau ritualuri specifice, lipsite de funcionalitate;
(7) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturarea sau rsucirea minilor sau a
degetelor, sau micri complexe alentregului corp);
(8) preocupare persistent cu pri ale obiectelor.
C. Tulburarea cauzeaz alterare semnificativ clinic n domeniul social, ocupaional sau n alte
domenii importante ale funcionrii.
D. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic a limbajului (de ex., folosete cuvinte izolate la vrsta
de 2 ani, folosete fraze comunicatoare la
vrsta de 3 ani).
E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic a dezvoltrii cognitive sau a dezvoltrii, adecvate
vrstei, a abilitilor de autongrijire, a
comportamentului adaptativ (cu excepia interaciunii sociale) i a curiozitii fa de mediu n
copilrie.
F. Nu se ndeplinesc criteriile pentru o alt tulburare pervaziv specific a dezvoltrii sau pentru
schizofrenie.
--------------------------------------------------

CRITERIILEDEDIAGNOSTICDSMIVTRPENTRUTULBURAREASPERGER
A. Modificare calitativ a interaciunii sociale, manifestat prin cel puin dou din urmtoarele:
(1) alterarea marcat a utilizrii unor multiple comportamente nonverbale care s solicite
interaciune social, cum ar fi privirea n ochi, expresia facial, posturile corpului i gesturile;
(2) nedezvoltarea relaiilor cu cei de aceeai vrst, adecvate cu nivelul de dezvoltare;
(3) lipsa cutrii spontane de a mprti cu alte persoane bucuria, interesele sau realizrile (de ex.,
prin absena artrii, aducerii sau indicrii obiectelor de interes);
(4) lipsa reciprocitii sociale sau emoionale.
B. Paternuri restricionate, repetitive i stereotipe ale comportamentului, intereselor i activitilor,
manifestate prin cel puin unul din urmtoarele:
(1) preocupare acaparant cu unul sau mai multe paternuri de interes stereotipe i restric ionate,
preocupare care este anormal prin
intensitate sau obiect;
(2) aderen aparent inflexibil fa de rutine sau ritualuri specifice, lipsite de funcionalitate;
(3) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturarea sau rsucirea minilor sau a
degetelor sau micri complexe ale ntregului corp);
(4) preocupare persistent cu pri ale obiectelor.
C. Tulburarea cauzeaz alterare semnificativ clinic n domeniul social, ocupa ional, sau n alte
domenii importante ale funcionrii.
D. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic a limbajului (de ex., folosete cuvinte izolate la vrsta
de 2 ani, folosete fraze comunicatoare la vrsta de 3 ani).
E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic a dezvoltrii cognitive sau a dezvoltrii, adecvate
vrstei, a abilitilor de autongrijire, acomportamentului adaptativ (cu excep ia interaciunii

sociale) i a curiozitii fa de mediu n copilrie.


F. Nu se ndeplinesc criteriile pentru o alt tulburare pervaziv specific a dezvoltrii sau pentru
schizofrenie.
--------------------------------------------------

TABELUL 8
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE
DISINTEGRATIVNCOPILRIE
A. Dezvoltare aparent normal n cel puin primii doi ani dup natere, manifestat prin prezen a,
adecvat vrstei, a comunicrii verbale i nonverbale, relaiilor sociale, jocului i comportamentului
adaptativ.
B. Pierderea semnificativ clinic a abilitilor achiziionate anterior (naintea vrstei de 10 ani), n
cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) limbaj expresiv sau receptiv;
(2) abiliti sociale sau comportament adaptativ;
(3) control sfincterian vezical sau anal;
(4) joc;
(5) abiliti motorii.
C. Anormaliti ale funcionrii n cel puin dou din domeniile urmtoare:
(1) alterare calitativ a interaciunii sociale (de ex., alterarea comportamentelor nonverbale,
nedezvoltarea relaiilor cu cei de aceeai vrst, lipsa de reciprocitate social sau emoional);
(2) alterare calitativ a comunicrii (de ex., ntrzierea sau nedezvoltarea limbajului vorbit,
inabilitatea de a iniia sau susine o conversaie, utilizarea stereotip sau repetitiv a limbajului,
lipsa jocului de imaginaie variat);
(3) paternuri de comportament, interese i activiti restricionate, repetitive i stereotipe, incluznd
stereotipii motorii i manierisme.
D. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare pervaziv specific a dezvoltrii sau de
schizofrenie.
--------------------------------------------------

B.Consideraiigenerale
1.Tulburareaautist. Tulburarea autist afecteaz 4 din 10.000 de persoane. Raportul
brbai:femei este de 3:1. Copiii cu tulburare autist pot s prezinte func ionare nalt sau
joas, n funcie de IQ, de cantitatea i comunicativitatea limbajului, precum i de
severitatea altor simptome. Dintre aceti copii, n jur de 70% au IQ sub 70, iar 50% au IQ
mai mic de 50 pn la 55. Concordana la gemenii monozigo i este mai mare dect la cei
dizigoi; recurena afectrii este de cel puin 24% din membrii fratriei, iar frecven a
problemelor de limbaj i de nvare este mai mare n familiile copiilor auti ti. Tulburrile
genetice asociate includ scleroza tuberoas i sindromul cromozomului X fragil. Insultele
prenatale i perinatale sunt crescute, dar acestea pot s nu fie suficiente pentru a cauza
tulburarea n absena predispoziiei genetice. Nu exist o localizare specific a leziunilor
organice n tulburarea autist. n diferite subgrupuri de pacieni au fost implicate
anormaliti corticale, cerebelare, de trunchi cerebral i imunologice, pe baza datelor
electroencefalografice, de tomografie computerizat, imagistic cu rezonan magnetic
(RMN) sau cu emisie de pozitroni (PET) sau pe baza datelor necroptice. Unele subgrupuri
au niveluri anormale ale unor neurotransmitori sau ale unor metabolii ai acestora n snge

sau LCR.
2. Tulburarea Asperger. Tulburarea Asperger se caracterizeaz prin comportament
asemntor cu autismul, fr ntrzieri semnificative n dezvoltarea limbajului sau
dezvoltarea cognitiv. Sunt prezente interesele circumscrise. Cauza este necunoscut, dar
studiile familiale sugereaz o relaie cu tulburarea autist. Prevalena este mai mare dect
aceea a tulburrii autiste.
3.TulburareaRett.Tulburarea Rett este neurodegenerativ. Are, probabil, o baz genetic,
dat fiind c apare numai la fete; raportrile de cazuri eviden iaz concordan total la
gemenele monozigote.
4.Tulburareadisintegrativacopilriei. (Denumit, de asemenea, sindromHeller). Se
distinge prin cel puin 2 ani de dezvoltare normal, nainte de deteriorarea pn la
intensitatea tabloului clinic al tulburrii autiste. Cauza este necunoscut, dar aceast
tulburare se asociaz cu alte condiii neurologice (de ex., tulburri convulsive, scleroz
tuberoas, tulburri metabolice).
C.Tratament
1.Educaiespecial.Are importana cea mai mare. Numeroase dovezi arat c interven ia
precoce i intensiv de tip educaie special este cea mai benefic. n consecin , este
important diagnosticul precoce.
2.Farmacologic.Vezi TABELUL 4.
a. n doze nesedative, n cadrul unor studii controlate haloperidolul a fost eficient mpotriva
retragerii, stereotipiilor i hiperactivitii. ntrun studiu pe termen lung, diskinezia a aprut
la 33% din copii, dar sa rezolvat dup ntreruperea medicamentului. Risperidonul
(Risperdal) i olanzapina (Zyprexa) au fost benefice n raportri anecdotice [nepublicate]. b.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI/ISRS) (de ex., fluoxetina Prozac i
fluvoxamina Luvox) sunt benefici uneori n reducerea perseverrilor.
c. Stimulantele cum ar fi metilfenidatul (Ritalin) pot fi ncercate intind inaten ia sau
hiperactivitatea. Totui, ele pot s creasc agitaia i stereotipiile.d. Antagoni tii opioizilor
(de ex., naltrexonul ReVia) sunt n curs de investigare. Ra ionamentul care st la baza
prescrierii lor este diminuarea retragerii interpersonale prin blocarea opioidelor endogene,
aa cum se procedeaz la dependenii de droguri, la care se caut s se blocheze opioidele
exogene. Pot s fie intite, de asemenea, i comportamentele de autolezare.
e. Pot s prezinte utilitate litiul, antagonitii receptorilor adrenergici (blocantele) i
medicamentele antiepileptice.
f. Anticonvulsivantele se folosesc n tulburarea Rett, pentru controlul convulsiilor.
3. Psihologic. n general, psihoterapia individual este inutil, date fiind dificult ile de
limbaj i celelalte dificulti cognitive ale bolnavilor. Suportul i consilierea familial au,
ns, o importan crucial; prinilor trebuie s li se spun c tulburarea autist nu este
rezultatul unor greeli de parentaj. Adeseori prinii au nevoie de strategii de lucru cu
copilul i cu fraii acestuia. Exist asociaii i grupuri de autoajutor ale prin ilor copiilor
cu tulburare autist.
V.Tulburridenvare,tulburareaabilitilormotoriiitulburridecomunicare
Tulburrile de nvare (tulburarea dislexic [a cititului], tulburarea aritmetic [a
socotitului], tulburarea expresiei scrie i tulburarea de nvare nespecificat n alt
mod[NAM]), tulburarea abilitilor motorii (tulburarededezvoltareacoordonrii) i
tulburrile de comunicare (tulburarea limbajului expresiv, tulburarea mixt
expresiv/receptivalimbajului,tulburareafonologic,balbismul) au n comun multe
caracteristici i comorbiditi (asocieri patologice).

Prevalena tulburrilor de nvare i ale abilitilor motorii este, n general, n jur de 5%;
pentru balbism estimrile sunt de 1% iar pentru celelalte tulburri ale comunicrii tot de
1%. Raportul masculin:feminin este de 2:1 pn la 4:1 pentru toate tulburrile, cu excep ia
tulburrii expresiei scrise (raportul este necunoscut) i tulburrii aritmetice (posibil
prevalen mai mare la fete dect la biei).
A. Diagnostic, semne i simptome. Criteriile de diagnostic ale acestor tulburri sunt
asemntoare.
1.Tulburridenvare.Vezi TABELUL 9.
2.Tulburareaabilitilormotorii.Vezi TABELUL 10.
3.Tulburridecomunicare.Vezi Tabelele 11 pn la 14.
--------------------------------------------------

TABELUL 9
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE
DISLEXIC, TULBURARE ARITMETIC SAU TULBURARE A EXPRIMRII
SCRISEA. Achiziia cititului, abilitile aritmetice sau abilitile de scris, msurate prin teste
standardizate administrate individual (sau prin evaluri funcionale ale abilitilor de scriere), sunt
substanial sub cele expectate, date fiind vrsta cronologic, inteligena msurat i educa ia
adecvat vrstei.
B. Tulburarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu realizrile academice sau cu activit ile
vieii cotidiene care necesit abiliti de citire, abilitate aritmetic sau compunerea de texte scrise
(de ex., scrierea unor propoziii corecte din punct de vedere gramatical i a unor paragrafe
organizate).C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile le depesc pe cele care se
asociaz de obicei cu acesta.
--------------------------------------------------

TABELUL 10
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE
DEZVOLTAREACOORDONRII
A. Performana n activitile cotidiene care necesit coordonare motorie este substan ial sub cea
expectat, date fiind vrsta cronologic i inteligena msurat. Aceasta se poate manifesta prin
ntrzieri marcate n atingerea reperelor de dezvoltare psihomotorie (de ex., mers, mers dea
builea, ezut), prin scparea din mn a lucrurilor, prin nendemnare, prin performan redus n
sporturi sau prin scris de mn deficitar.
B. Tulburarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu realizrile academice sau cu activit ile
vieii cotidiene.C. Tulburarea nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., paralizie
cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular) i nu ndeplinete criteriile pentru o tulburare
pervaziv a dezvoltrii.D. Dac este prezent retardarea mintal, dificultile motorii le dep esc pe
cele care se asociaz de obicei cu aceasta.
--------------------------------------------------

TABELUL 11
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE A
LIMBAJULUIEXPRESIV
A. Scorurile obinute la teste standard, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv

sunt substanial sub cele obinute la testele standardizate att ale capacit ii intelectuale nonverbale,
ct i ale dezvoltrii limbajului receptiv. Tulburarea se poate manifesta clinic prin simptome care
includ vocabularul foarte limitat, greeli ale timpului verbelor sau dificultatea de a i reaminti
cuvinte ori de a produce fraze de lungimea i complexitatea adecvat dezvoltrii.
B. Dificultile de limbaj expresiv interfereaz cu realizrile academice sau ocupa ionale sau cu
comunicarea social.C. Nu se ndeplinesc criteriile de tulburare mixt a limbajului expresiv
receptiv sau de tulburare pervaziv a dezvoltrii.D. Dac sunt prezente retardarea mintal, un deficit
verbal motor sau un deficit senzorial ori deprivarea prin mediul de via, dificultile de limbaj le
depesc pe cele care se asociaz de obicei cu aceste probleme.
-------------------------------------------------TABELUL 12
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE MIXT A
LIMBAJULUIRECEPTIVEXPRESIV
A. Scorurile obinute la teste standard, administrate individual, ale dezvoltrii att a limbajului
expresiv, ct i a limbajului receptiv, sunt substanial sub cele obinute la testele standardizate ale
capacitii intelectuale nonverbale. Simptomele le includ pe acelea ale tulburrii limbajului
expresiv, precum i dificultatea de a nelege cuvinte, propoziii sau tipuri specifice de cuvinte, cum
ar fi termenii legai de spaiu. B. Dificultile cu limbajul receptiv i expresiv interfereaz
semnificativ cu realizrile academice sau ocupaionale sau cu comunicarea social.
C. Nu se ndeplinesc criteriile de tulburare pervaziv a dezvoltrii.D. Dac sunt prezente retardarea
mintal, un deficit verbal motor sau un deficit senzorial ori deprivarea prin mediul de via ,
dificultile de limbaj le depesc pe cele care se asociaz de obicei cu aceste probleme.
--------------------------------------------------

TABELUL 13
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE
FONOLOGIC
A. Incapacitatea de a folosi sunetele de vorbire expectate din punct de vedere al dezvoltrii i
adecvate vrstei i dialectului (de ex., erori n producerea, utilizarea, reprezentarea sau organizarea
sunetelor, cum ar fi, dar fr limitarea la aceste exemple, substituirile unui sunet cu altul (folosirea
lui |t| n locul sunetului int |k|1) sau omisiunea unor sunete cum ar fi consoanele finale).B.
Dificultatea n producerea sunetelor sunetelor vorbirii interfereaz cu realizrile academice sau
ocupaionale sau cu comunicarea social. C. Dac sunt prezente retardarea mintal, un deficit verbal
motor sau un deficit senzorial ori deprivarea prin mediul de via, dificult ile de vorbire le
depesc pe cele care se asociaz de obicei cu aceste probleme.
--------------------------------------------------

TABELUL 14
CRITERIILEDEDIAGNOSTICDSMIVTRPENTRUBALBISM
A. Perturbare (inadecvat pentru vrsta respectiv) a fluenei i paternurilor temporale normale ale
vorbirii, caracterizat prin survenirea frecvent a unuia sau mai multora din urmtoarele:
(1) repetri de sunete i silabe; (2) prelungiri ale sunetelor; (3) interjecii;
(4) cuvinte ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvnt);(5) blocri auzibile sau inauzibile
(pauze, umplute sau nu, n interiorul unui cuvnt);(6) circumlocuiuni (substituiri de cuvinte, pentru
a evita cuvintele problematice);(7) cuvinte produse cu exces de tensiune fizic;(8) repetri ale unor
cuvinte monosilabice ntregi (de ex., IIIIseehim llll vd).

B. Aceast tulburare a fluenei interfereaz cu realizrile academice sau ocupaionale sau cu


comunicarea social.C. Dac este prezent un deficit verbal motor sau un deficit senzorial,
dificultile de vorbire le depesc pe cele care se asociaz de obicei cu aceste probleme.
--------------------------------------------------

B.Consideraiigenerale. Tulburrile de nvare, de dezvoltare a coordonrii i cele de


comunicare pot s coexiste unele cu celelalte precum i cu tulburrile prin deficit aten ional
i cu alte tulburri caracterizate prin comportament disruptiv. Incidena familial este
crescut.
Despre neurobiologia acestor tulburri nu se cunosc dect puine lucruri. n tulburarea
dislexic, cteva studii (CT scan, RMN, postmortem) au demonstrat absen a asimetriilor
normale ale emisferelor cerebrale n lobii parietali sau temporali. n cadrul tulburrilor de
comunicare se ntlnesc mai frecvent pacieni stngaci sau ambidec tri (cu posibila excep ie
a tulburrii fonologice). n tulburrile de comunicare trebuie exclus existen a unui deficit
auditiv.
C.Tratament
1.Remediere.Remedierea dizabilitilor de nvare se face, de obicei, n coal i depinde
de severitatea tulburrii. Cele mai multe cazuri nu necesit interven ie sau tutorizare
(instruire personal suplimentar/special). Poate s fie necesar plasarea n spa ii (ncperi)
cu resurse speciale sau n clase speciale. n tulburrile de comunicare poate s fie necesar
terapia vorbirii [logopedie]. n cazurile mai uoare nu sunt necesare intervenii.
2.Psihologic. La pacienii cu aceste tulburri se ntlnesc frecvent stima de sine sczut,
eecul i abandonul colar. n consecin, este deosebit de important psihoeduca ia i pot fi
necesare consilierea colar sau terapia individual, de grup sau familial.
3.Farmacologic.Numai pentru tulburrile psihiatrice asociate, cum ar fi ADHD. Nu exist
dovezi asupra beneficiilor directe ale medicaiei la copiii cu tulburri de nv are, ale
abilitilor motorii sau ale comunicrii.
VI.Tulburrileprindeficitatenionalicomportamentdisruptiv
A.ADHD(Tulburareaprindeficitatenional/hiperactivitate).Prevalena este, probabil,
de 35%. Raportul masculin:feminin este de 3:1 pn la 5:1.
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi TABELUL 15.
2. Consideraii generale. ADHD, n special tipul predominant hiperactivimpulsiv,
coexist frecvent cu tulburrile de conduit sau cu tulburarea opozi ional sfidtoare.
ADHD se asociaz, de asemenea, cu tulburrile de nv are i tulburrile de comunicare.
Se consider c ADHD este expresia clinic a unor modificri neurologice subtile, dar
neclare. ADHD se asociaz cu traumatismele perinatale i malnutri ia n copilrie. Inciden a
este crescut la prinii i fraii/surorile bolnavilor, iar concordana este mai mare la gemenii
MZ dect la gemenii DZ. Copiii cu ADHD sunt adesea dificili din punct de vedere
temperamental. Pe planul sistemelor de neurotransmitori, cele mai clare dovezi indic o
disfuncie noradrenergic. Semnele neurologice fr localizare (nefocale, soft) sunt
frecvente. Studiile de imagistic indic reducerea dezinhibiiei lobului frontal; sau
constatat hipoperfuzia (hipoirigarea) lobului frontal i rate metabolice sczute ale lobului
frontal. Probabil c ADHD nu este legat de aportul de zahr; doar pu ini bolnavi (poate
5%) sunt afectai de aditivii alimentari. ntre 20% i 25% din persoanele cu ADHD continu
s manifeste simptome n adolescen, unii chiar i ca aduli. O parte a bolnavilor, n special

cei cu asocierea unei tulburri de conduit, devin delincven i sau, mai trziu, dezvolt
tulburare antisocial a personalitii.
--------------------------------------------------

TABELUL 15
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE PRIN
DEFICITATENIONAL/HIPERACTIVITATEA. Fie (1), fie (2):
(1) ase (sau mai multe) din simptomele urmtoare de inatenieau persistat timp de cel puin ase
luni, ntrun grad care este maladaptativ i nepotrivit cu nivelul de dezvoltare:
(a) adesea nu d destul atenie amnuntelor sau greete din neglijen n activitatea colar,
munc, sau alte activiti;
(b) adesea are dificulti de susinere a ateniei n cursul unor sarcini sau n activiti de joc;
(c) adesea pare s nu asculte atunci cnd i se vorbete direct;
(d) adesea nu d curs instruciunilor i nu i termin temele, sarcinile casnice sau ndatoririle de
munc (nu se datoreaz comportamentului opoziional sau nenelegerii instruciunilor);
(e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;
(f) adesea evit, i displac sau ezit s se angajeze n sarcini ce necesit efort mintal susinut (cum ar
fi teme colare pentru acas sau lucrri de serviciu pe care s le fac acas);
(g) adesea pierde lucruri care i sunt necesare pentru sarcini sau activiti (de ex., jucrii, teme
pentru coal, pixuri, cri sau unelte)
(h) adesea este distras cu uurin de stimulii perturbatori;
(i) adesea este uituc n activitile cotidiene.
(2) ase (sau mai multe) din simptomele urmtoare de hiperactivitateimpulsivitate au persistat
timp de cel puin 6 luni, ntrun grad care este maladaptativ i nepotrivit cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitate
(a) adesea i mic minile sau picioarele sau se frmnt pe scaun;
(b) adesea i prsete locul, n clas sau n alte situaii n care este de a teptat s rmn la locul
su;
(c) adesea fuge sau se car excesiv, n situaii n care acest lucru este nepotrivit (la adolescen i i
aduli, poate s se limiteze la senzaia subiectiv de nelinite);
(d) adesea are dificulti s se joace sau s se angajeze n activiti de timp liber fr s fac
zgomot;
(e) adesea este pe picior de plecare sau adesea acioneaz ca i cum ar avea motor;
Impulsivitate
(g) adesea rspunde nainte ca ntrebarea s se fi terminat;
(h) adesea are dificulti s i atepte rndul;
(i) adesea ntrerupe sau inoportuneaz pe alii (de ex., se amestec n conversaii sau jocuri).
B. Unele dintre simptomele hiperactivimpulsive sau inatenionale care au produs afectarea au fost
prezente dinaintea vrstei de 7 ani.
C. Sunt prezente anumite afectri datorate simptomelor n dou sau mai multe domenii (de ex., la
coal (sau la lucru) i acas).
D. Trebuie s existe dovezi clare asupra unei afectri semnificative clinic a funcionrii sociale,
academice sau ocupaionale.
E. Simptomele nu trebuie s survin numai n cursul unei tulburri pervazive a dezvoltrii, al
schizofreniei sau al unei alte tulburri psihotice
i trebuie s nu poat fi explicate mai bine de o alt tulburare mintal (de ex., tulburare a dispoziiei,
tulburare anxioas, tulburare disociativ sau o tulburare de personalitate).
Codificain funcie de tip:
Tulburare prin deficit atenional/hiperactivitate, tip combinat: dac, n ultimele 6 luni, se
ndeplinesc att criteriul A1 ct i A2.

Tulburare prin deficit atenional/hiperactivitate, predominant de tip inatenional: dac, n


ultimele 6 luni, criteriul A1 a fost ndeplinit,dar criteriul A2 nu.
Tulburare prin deficit atenional/hiperactivitate, predominant de tip hiperactivimpulsiv:
dac, n ultimele 6 luni, criteriul A2 a fostndeplinit, dar criteriul A1 nu.
Notdecodificare: La persoanele (n special adolesceni i aduli) care au n prezent simptome
care nu mai ndeplinesc pe deplin criteriile, se va specifica n remisiune parial.
--------------------------------------------------

TABELUL 16
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE DE
CONDUIT
A. Patern comportamental repetitiv i persistent n care sunt violate drepturile bazale 1 ale altora ori
norme sau reguli societale majore potrivite cu vrsta, manifestnduse prin prezen a a trei (sau mai
multe) din urmtoarele criterii n ultimele 12 luni, cel puin un criteriu fiind prezent n ultimele 6
luni:
Agresivitatefadeoameniianimale
(1) adesea hruiete (bullies persecut/intimideaz pe cei mai slabi), amenin sau intimideaz pe
alii;
(2) iniiaz adeseori ncierri fizice;
(3) a folosit o arm care poate produce leziuni serioase altora (de ex., o bt, crmid, o sticl
spart, cuit, arm de foc);
(4) a fost crud din punct de vedere fizic fa de oameni;
(5) a fost crud din punct de vedere fizic fa de animale;
(6) a furat n prezena victimei (de ex., tlhrie, zmulgerea genii, extorcare, jaf armat);
(7) a forat pe cineva s aib activitate sexual.
Distrugereaproprietii
(8) sa angajat deliberat n incendiere, cu intenia de a produce distrugeri serioase;
(9) a distrus deliberat proprietatea altora (cu excepia punerii focului).
neltoriesaufurtcalificat
(10) a spart casa, cldirea ori maina altcuiva;
(11) adesea minte ca s obin bunuri sau favoruri sau ca s evite obligaii (cu alte cuvinte, n eal,
escrocheaz);
(12) a furat lucruri a cror valoare nu era neglijabil, fr s confrunte victima (de ex., furt din
magazine, dar fr spargerea magazinului; falsuri / uz de fals).
Violrigravealeunorreguli
(13) adesea nu st acas peste noapte, n pofida interdiciilor parentale, cu ncepere dinaintea vrstei
de 13 ani;
(14) a plecat [fugit] de acas peste noapte fr permisiune de cel pu in dou ori, n timp ce locuia n
casa parental sau a surogailor parentali (sau o singur dat, dar fr s se ntoarc pentru o
perioad ndelungat);
(15) adesea chiulete de la coal, cu ncepere dinaintea vrstei de 13 ani.
B. Perturbarea comportamental cauzeaz alterri clinic semnificative ale funcionrii sociale,
academice sau ocupaionale.
C. Dac este n vrst de 18 ani sau mai mult, nu ndeplinete criteriile de tulburare antisocial a
personalitii.
Specificaitipul, n funcie de vrsta la debut:
Tipcudebutncopilrie: debutul cel puin al unui criteriu caracteristic pentru Tulburarea de
Conduit naintea vrstei de 10 ani.

Tipcudebutnadolescen:absena oricrui criteriu caracteristic pentru Tulburarea de Conduit


naintea vrstei de 10 ani.
Tipnespecificat:Vrsta de debut este necunoscut.
Specificaiseveritatea:
Uoar:puine sau nici o problem de conduit n exces fa de cele necesare pentru diagnostic i
problemele de conduit cauzeaz altora numai un ru minor.
Moderat:numrul de probleme de conduit i efectul lor asupra celorlali sunt intermediare ntre
intensitatea uoar i cea sever.
Sever:numr mare de probleme de conduit n exces fa de cele necesare pentru diagnostic sau
problemele de conduit cauzeaz altora un ru considerabil.
--------------------------------------------------

TABELUL 17
CriteriiledediagnosticDSMIVTRpentruTulburareOpoziionalSfidtoare1
A. Patern de comportament negativist, ostil i sfidtor care dureaz cel pu in 6 luni, timp n care
sunt sunt prezente patru (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) adesea i pierde calmul;
(2) adesea se ceart cu adulii;
(3) adesea sfideaz activ sau refuz s se supun cererilor sau regulilor adulilor;
(4) adesea enerveaz oamenii deliberat (dinadins);
(5) adesea i blameaz pe alii pentru propriile greeli sau comportamente rele;
(6) este adesea irascibil sau uor de enervat de ctre alii;
(7) este adesea mnios i plin de resentimente;
(8) este adesea dispreuitor / rutcios [spiteful] sau rzbuntor, chiar fr un motiv pe msura
rzbunrii [ranchiunos, vindictive]. Not: Un criteriu se va considera ndeplinit numai dac
comportamentul respectiv are loc mai frecvent dect se observ n mod tipic la
persoanele de vrst i nivel comportamental comparabil.
B. Tulburarea comportamentului cauzeaz o alterare semnificativ clinic a funcionrii sociale,
academice sau ocupaionale.
C. Comportamentul nu apare numai n cursul unei tulburri psihotice sau dispoziionale.
D. Nu se ndeplinesc criteriile de tulburare de conduit, iar dac persoana este n vrsta de 18 ani
sau mai mult, nu se ndeplinesc criteriile de tulburare antisocial a personalitii.
--------------------------------------------------

TABELUL 18
CRITERIILEDEDIAGNOSTICDSMIVTRPENTRUTULBURARETOURETTE
A. Pe parcursul bolii au fost prezente att ticuri motorii multiple, ct i unul sau mai multe ticuri
vocale, chiar dac nu neaprat n acelai timp. (Un tic este o micare motorie sau vocalizare brusc,
rapid, recurent, neritmic, stereotip).
B. Tipurile survin de mai multe ori pe zi (de obicei n serii), aproape n fiecare zi sau intermitent pe
parcursul unei perioade de peste un an, iar n aceast perioad nu a existat nici o perioad lipsit de
ticuri mai ndelungat dect trei luni consecutive.
C. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau alterare semnificativ social, ocupaional sau n alte
domenii importante ale funcionrii.
D. Debutul are loc naintea vrstei de 18 ani.
E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., stimulante) sau ale
unei condiii medicale generale (de ex., boala Huntington sau o encefalit viral).
--------------------------------------------------

TABELUL 19
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE
TRANZITORIEATICURILOR
A. Ticuri motorii i/sau vocale unice sau multiple (micri motorii sau vocalizri brute, rapide,
recurente, neritmice, stereotipe).
B. Ticurile survin de multe ori pe zi, aproape n fiecare zi timp de cel pu in 4 sptmni, dar pentru
nu mai mult de 12 luni consecutive.
C. Tulburarea cauzeaz suferin marcat sau alterare semnificativ social, ocupaional sau n alte
domenii importante ale funcionrii.
D. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., stimulante) sau ale
unei condiii medicale generale (de ex.,
boala Huntington sau o encefalit viral).
E. Nu au fost ndeplinite niciodat criteriile de tulburare Tourette sau tulburare cronic a ticurilor
motorii sau vocale.
--------------------------------------------------

TABELUL 20
CRITERIILEDEDIAGNOSTICDSMIVTRPENTRUENCOPREZIS
A. Defecare repetat n locuri nepotrivite (de ex., mbrcat sau pe podea), indiferent dac este
involuntar sau intenionat.
B. Cel puin un astfel de eveniment pe lun timp de cel puin 3 luni.
C. Vrsta cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul echivalent de dezvoltare).
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,
laxative) sau ale unei condiii medicale generale, cu excepia unui mecanism care s implice
constipaie.
Codificaidup cum urmeaz:Cuconstipaieicuincontinenprinpreaplin.Frconstipaie
ifrincontinenprinpreaplin.
--------------------------------------------------

TABELUL 21
CRITERIILEDEDIAGNOSTICDSMIVTRPENTRUENUREZIS
A. Miciuni repetate n pat sau n haine (indiferent dac sunt involuntare sau intenionate).
B. Comportamentul este semnificativ clinic, fie prin frecven a de dou ori pe sptmn timp de cel
puin 3 luni consecutive, fie prin prezena suferinei semnificative clinic ori a alterrilor sociale,
academice (ocupaionale) sau n alte domenii importante ale funcionrii.
C. Vrsta cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul echivalent de dezvoltare).
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,
un diuretic) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida sau tulburare
convulsivant).
Specificaitipul:Exclusivnocturn.Exclusivdiurn.Nocturnidiurn.
--------------------------------------------------

TABELUL 22
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSMIVTR PENTRU TULBURARE PRIN
ANXIETATEDESEPARARE
A. Anxietate nepotrivit i excesiv din punct de vedere al dezvoltrii, n legtur cu separarea de

locuin sau de aceia fa de care persoana este ataat, dovedit de trei (sau mai multe) din
urmtoarele:
(1) suferin recurent excesiv la separarea sau la anticiparea unei separri de cas sau de o figur
major de ataament;
(2) ngrijorare persistent i excesiv n legtur cu pierderea sau n legtur cu posibilul ru care s
ar putea ntmpla unor figuri majore
de ataament;
(3) ngrijorare persistent i excesiv c un eveniment nedorit va duce la separarea de o figur
major de ataament (de ex., c se va rtci
sau va fi rpit);
(4) lipsa dorinei sau refuzul, persistente, de a merge la coal sau n alt parte, din cauza fricii de
separare;
(5) frica, persistent i excesiv, sau ezitarea / lipsa dorinei de a rmne acas singur sau fr figuri
majore de ataament ori de a rmne singur n alte medii fr aduli semnificativi;
(6) ezitare sau refuz, persistente, de a merge la culcare fr s fie aproape de o figur major de
ataament ori ezitare sau refuz persistente de a dormi n alt parte dect acas;
(7) comaruri repetate, implicnd tema separrii;
(8) acuze repetate de simptome somatice (cum ar fi cefalee, dureri de stomac, grea sau vrsturi)
atunci cnd se produce sau este anticipat o separare de figuri majore de ataament.
B. Durata tulburrii este de cel puin 4 sptmni.
C. Debutul este naintea vrstei de 18 ani.
D. Tulburarea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, academice (ocupaionale)
sau n alte domenii importante ale
funcionrii.
E. Tulburarea nu apare numai n cursul unei tulburri pervazive a dezvoltrii, al schizofreniei sau
unei alte tulburri psihotice i, la adolesceni i aduli, nu este explicat mai bine de tulburarea prin
panic cu agorafobie.
Specificai
Debutprecoce:dac debutul sa manifestat naintea vrstei de 6 ani.
--------------------------------------------------

3.Tratament
a.Farmacologic Vezi TABELUL 4.
(1) Stimulantele reduc simptomele la aproximativ 75% din pacieni; ele amelioreaz stima
de sine prin ameliorarea raportului (relaiei) pacientului cu prinii i profesorii.
Stimulantele descresc hiperactivitatea. Msurarea nivelurilor plasmatice nu este util.
(a) Dextroamfetamina (Dexedrine) este aprobat de Administraia Alimentelor i
Medicamentelor (FDA) pentru copii n vrst de 3 ani sau mai mult.
(b) Metilfenidat (Ritalin) este aprobat de FDA pentru copii n vrst de 6 ani sau mai mult.
Formulrile cu aciune prelungit (eliberare susinut) nu au dovedit utilitate crescut.
(c) Durata de aciune a amfetamineidextroamfetaminei (Adderall) este mai ndelungat
dect aceea a metilfenidatului.
(d) Modafinilul (Provigil), folosit n narcolepsie, este n curs de studiere. Are durat lung
de aciune i potenial de abuz mic.
(e) Pemolin (Cylert) se administreaz n doze de 18,75 pn la 37,5 mg pe zi. Are debut
ntrziat al aciunii.
(2) Clonidina (Catapres) i guanfacina (Tenex) reduc activarea la copiii cu ADHD.
(3) Antidepresive, dac stimulantele nu dau rezultate; ar putea constitui tratamentul cel mai
bun la copiii cu ADHD care au i simptome de depresie sau de anxietate. Imipramina

(Tofranil) i desipramina (Norpramin) au dovedit eficacitate n studii, dar exist raportri


asupra decesului subit al unui numr de patru copii aflai sub tratament cu desipramin. Sa
raportat, de asemenea, c bupropionul (Wellbutrin) i venlafaxina (Effexor) sunt utile n
ADHD i par s fie lipsite de riscuri.
(4) Antipsihotice, litiu sau divalproex (Depakote) dac alte medicaii nu au dat rezultate, dar
numai la pacienii cu simptome i agresivitate severe (asocierea unei tulburri prin
comportament disruptiv).
b.Psihologic adeseori este necesar tratamentul multimodal al copilului i familiei. Acest
tratament poate s includ medicaie, o tehnic comportamental, psihoterapie individual,
terapie familial i educaie special (n special n cazul coexisten ei unei tulburri specifice
a dezvoltrii). Aceste intervenii sunt de importan crucial n cazurile moderate sau severe,
dat fiind riscul de delincven.
B.Tulburareadeconduit. Studiile de prevalen indic ntre 5% i 15%. Este cauza
multor spitalizri n ariile urbane. Raportul masculin:feminin este de 4:1 pn la 12:1.
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi TABELUL 16.
2.Consideraiigenerale. Tulburarea de conduit se asociaz cu instabilitatea familial,
incluznd victimizarea prin abuz fizic sau sexual. nclinaia ctre violen coreleaz cu
abuzul infantil, violena familial, alcoolismul i semnele de psihopatologie grav (de ex.,
paranoie i deficite cognitive sau deficite neurologice subtile). Este foarte important s se
caute toate aceste semne; constatrile respective pot s orienteze tratamentul.
Tulburarea de conduit coexist adesea cu ADHD i cu tulburrile de nv are sau
comunicare. Ideaia sau actele suicidare i abuzul de alcool i droguri coreleaz cu
tulburarea de conduit.
Unii copii cu tulburare de conduit au niveluri plasmatice sczute ale dopaminei i ale
dopaminhidroxilazei. Au fost implicate i nivelurile anormale ale serotoninei. 3.
Tratament
a.Farmacologic Vezi TABELUL 4. Stimulantele pot s reduc agresivitatea uoar din
tulburarea de conduit comorbid cu ADHD. Litiul sau haloperidolul au eficacitate dovedit
ca tratament intit al comportamentului exploziv, agresiv al copiilor cu tulburare de
conduit. Cu toate acestea, i antipsihoticele atipice diminu agresivitatea, avnd un profil al
efectelor secundare mai bun dect haloperidolul. Pot s fie utili agoni tii adrenergici;
antagonitii receptorilor adrenergici merit mai multe studii.
b.Psihologic tratament multimodal, ca n ADHD. Poate s includ medica ie, terapie
individual sau familial, clase de parentaj, tutorizare (instruire individual
special/suplimentar) sau plasarea ntro clas special (pentru tulburrile cognitive sau ale
conduitei). Descoperirea i ntrirea oricror interese sau talente ale copilului are importan
crucial pentru construirea rezistenei fa de tentaiile infracionale. Dac mediul este nociv
sau dac tulburarea de conduit este sever, poate s fie indicat plasarea n afara familiei.
C.Tulburareaopoziionalsfidtoare
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi TABELUL 17.
2. Consideraiigenerale. Tulburarea opoziional sfidtoare poate s coexiste cu multe
tulburri, incluznd ADHD i tulburrile anxioase. Poate s rezulte din ncletarea printe
copil n legtur cu autonomia; n consecin, frecvena ei crete n familiile cu prin i prea
rigizi i cu copii activi temperamental, cu dispozi ie frecvent schimbtoare n special ctre
dispoziii negative i inteni (vehemeni).
3.Tratament
a. Farmacologic pot s fie necesare medicamentele folosite pentru oricare dintre

tulburrile comorbide, dar numai dup luarea atent n considerare a beneficiilor i riscurilor
respective i dup eecul altor intervenii.
b. Psihologic interveniile de elecie sunt interveniile comportamentale i terapia
familial. Poate s fie util modificarea comportamental.
VII.Tulburrilealimentareitulburrilemncatuluincopilriamic
A. Pica. Ingestia repetat a unei substane nenutritive, ingestie care este nepotrivit cu
nivelul de dezvoltare, timp de cel puin o lun, de ctre copii care nu ndeplinesc criteriile de
tulburare autist, schizofrenie sau sindrom KleineLevin. Prevalena nu este clar; studiile
raporteaz 1032% la copiii precolari. Se asociaz cu RM, neglijarea i deficien ele
nutriionale (de ex., de fier sau zinc). Pot s rezulte intoxica ii cu plumb sau alte intoxica ii.
De obicei nceteaz n prima copilrie. Tratamentul implic testarea pentru intoxica ie cu
plumb i tratarea acestei intoxicaiei, dac este necesar. Dat fiind faptul c pofta de a mnca
pmnt sau ghea poate s fie legat de deficiturile de fier i zinc, acestea trebuie excluse.
Poate fi necesar ghidarea / orientarea prinilor. Rareori este necesar condi ionarea
aversiv.
B. Tulburarea prin ruminaie. Regurgitare repetat, timp de cel puin o lun, dup o
perioad de alimentare normal (n absena unei boli gastrointestinale), care nu se
datoreaz anorexiei nervoase sau bulimiei nervoase. Alimentele ingerate sunt readuse n
gur, scoase sau remestecate, i renghiite. Copilul nu sufere din punct de vedere subiectiv.
Condiia este rar, debutnd ntre vrstele de 3 i 12 luni. Rumina ia ar putea s fie asociat
cu mamele imature, care nu ofer i care rejecteaz copilul nc i mai mult din cauza
tulburrii. Despre prognostic se tie foarte puin, dar acesta se ntinde de la remisiuni
spontane pn la malnutriie, la stagnarea dezvoltrii ( failuretothrive) i la deces. Trebuie
excluse problemele gastro intestinale (de ex., stenoza piloric, refluxul gastroesofagian,
hernia hiatal). Tratamentul implic ghidarea prinilor i tehnici comportamentale.
C.Tulburarealimentariamncatuluinperioadadesugarsauncopilriamic.
Categorie destinat copiilor care mnnc persistent n mod inadecvat timp de cel pu in o
lun, n absena unei condiii medicale generale sau a unei alte condi ii mintale cauzatoare,
avnd drept rezultat ncetarea creterii n greutate i scderea semnificativ n greutate.
Debutul se produce naintea vrstei de 6 ani. Din cauz c mul i dintre copiii cu aceast
tulburare sunt dificili din punct de vedere temperamental sau au ntrzieri n dezvoltare, iar
cei care i ngrijesc pot s nu aib rbdare sau s i neglijeze, adeseori consilierea
ngrijitorilor este de importan crucial. Pot s fie utile interveniile cognitiv
comportamentale.
VIII.TulburrileticurilorA.TulburareaTourette.(Cunoscut i ca sindromGillesdela
Tourette). Prevalena este n jur de 4 la 10.000 pn la 5 la 10.000; vrsta medie la debut
este de 7 ani. Raportul masculin:feminin este de 3:1.
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi TABELUL 18. Ticurile motorii i vocale pot s fie
simple sau complexe. n general, ticurile simple sunt cele care apar primele. Exemple:
Ticurimotoriisimple clipit din ochi, tresriri ale capului, grimase faciale.Ticurivocale
simple tuse, mrit, adulmecri (tragerea nasului).
Ticurimotoriicomplexe se lovete pe el nsui, srituri.
Ticuri vocale complexe coprolalie (folosirea de cuvinte vulgare), palilalie (repetarea
propriilor cuvinte), ecolalie (repetarea cuvintelor altuia).
2.Consideraiigenerale. Dovezile existente sugereaz o transmitere genetic inciden
familial crescut a tulburrilor ticurilor, concordan semnificativ mai mare la gemenii MZ
dect la gemenii DZ. La muli pacieni dovezi de anormalit i EEG i constatri CT

anormale, fr specificitate de substrat. Indicii cu privire la implicarea unei anormalit i


dopaminice: niveluri anormale ale acidului homovanilic (metabolit al dopaminei) n SNC;
stimulantele, care sunt agoniti dopaminici, pot s accentueze ticurile sau s le precipite
apariia; n general, antagonitii dopaminei fac s descreasc ticurile. Tulburarea Tourette i
alte tulburri ale ticurilor trebuie s fie difereniate de o multitudine de alte tulburri i boli
(de ex., diskinezii, coreea Sydenham, boala Huntington). Asocieri cu tulburarea Tourette:
ADHD, problemele de nvare i simptomele obsesivcompulsive, a cror prevalen este
crescut la rudele de gradul nti ale bolnavilor. Ostracizarea social este frecvent. n
absena tratamentului, evoluia condiiei este de obicei cronic, cu perioade de descre tere i
de exacerbare a ticurilor.
3.Tratament
a.Farmacologic Vezi TABELUL 4.(1) Haloperidol duce la ameliorare, adesea marcat,
la aproximativ 85% din bolnavi; uneori necesit doze care sedeaz [excesiv].(2) Pimozid
(Orap) este puternic antidopaminergic, ca i haloperidolul; posed un anumit (mic)
potenial de ncetinire a conducerii intracardiace.(3) Clonidin agonist 2adrenergic; nu
este att de eficient ca haloperidolul sau pimozidul, dar nu se asociaz cu riscul de
diskinezie tardiv. Nu exist dect puine dovezi care s implice un mecanism noradrenergic
n tulburarea Tourette. Se poate ncerca guanfacina, care este mai pu in sedativ.
b.Psihologic consilierea sau terapia sunt adesea necesare pentru copil, familie, sau ambii.
Trebuie discutate natura
tulburrii Tourette, modul de ai face fa i ostracizarea. Terapia de grup poate s reduc
izolarea social.
B. Tulburare cronic a ticurilor motorii sau vocale. Este asemntoare tulburrii
Tourette, criteriile de diagnostic fiind aceleai, cu excepia faptului c bolnavul nu are dect
ticuri motorii sau vocale, unice sau multiple, de numai un singur fel (nu motorii i vocale n
acelai timp). Prevalena condiiei este mult mai mare dect cea a tulburrii Tourette, dar
este mai puin sever i, n general, cauzeaz mai pu in afectare social dect tulburarea
Tourette. Din punct de vedere genetic, tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale i
tulburarea Tourette apar frecvent n aceleai familii. Neurobiologia lor pare s fie aceea i iar
tratmentul este identic cu acela al tulburrii Tourette.
C.Tulburaretranzitorieaticurilor.Prevalena este neclar; unele studii epidemiologice
neriguroase raporteaz c 524% din copiii de vrst colar au un tic de un fel oarecare.
Raportul masculin:feminin este de 3:1.
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi TABELUL 19.
2.Consideraiigenerale.n cele mai multe cazuri, ticurile sunt psihogene, accentunduse
n cursul stresului i tinznd s se remit spontan. ntrun numr redus de cazuri, n cele din
urm apare o tulburare cronic a ticurilor motorii sau vocale sau o tulburare Tourette.
3.Tratament.n cazurile uoare poate s nu fie nevoie de tratament. n cazurile severe, se
indic tehnici comportamentale sau psihoterapie. Medicaia folosit pentru celelalte
tulburri ale ticurilor se ncearc numai n cazurile severe.
IX.Tulburrialeeliminrii
A.Encoprezis.Prevalena este n jur de 1% la copiii n vrst de 5 ani; encoprezisul este
mai frecvent la biei dect la fete.
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi TABELUL 20.
2. Consideraii generale. Se exclud tulburrile somatice, cum ar fi megacolonul
aganglionic (boala Hirschsprung). Antrenarea sfincterian inadecvat poate s rezulte n
lupte pentru putere ntre printe i copil i n encoprezis func ional. Unii copii par s aib

contracii anormale ale sfincterului anal, care contribuie la encoprezis. Altora le este fric s
foloseasc toaleta. Cei cu constipaie i incontinen prin prea plin pot s fac impactare a
fecalelor, care cauzeaz dureri la defecare i fisuri anale. Sunt prezente mici pierderi
continue ale fecalelor. Cei fr constipaie i fr incontinen prin prea plin au adesea
tulburri opoziionale sfidtoare sau tulburri de conduit. Encoprezisul poate s fie
precipitat de naterea unui alt copil sau de separarea parental. De obicei encoprezisul duce
la situaii stnjenitoare i la ostracizare social. Atunci cnd encoprezisul este deliberat,
psihopatologia asociat este de obicei grav. n jur de 25% din pacien i au i enurezis.
Enurezisul poate s dureze ani de zile, dar de obicei dispare.
3. Tratament. Copilul poate s necesite psihoterapie individual, care s se adreseze
semnificaiei encoprezisului precum i tuturor situaiilor stnjenitoare sau de ostracizare.
Adeseori sunt utile tehnicile comportamentale. Frecvent este necesar ghidarea parental i
terapia familial. Condiiile cum ar fi impactarea fecalelor i fisurile anale necesit consult
pediatric.
B.Enurezis(nedatoratuneicondiiimedicalegenerale).Prevalen: la vrsta de 5 ani
7%; la vrsta de 10 ani: 3%; la vrsta de 18 ani: 1%. Este mult mai frecvent la bie i.
Subtipul diurn este cel mai puin prevalent i este mai frecvent la fete dect la bie i.
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi Tabelul 2021.
2.Consideraiigenerale.Enurezisul tinde s aib inciden familial crescut; concordana
este mai mare la gemenii MZ dect la cei DZ. La unii bolnavi vezica tinde s fie mic,
necesitnd evacuri frecvente. Enurezisul nu pare s fie legat de un stadiu specific al
somnului, ca tulburrile prin somnambulism sau teroare nocturn. Muli bolnavi nu prezint
tulburri mintale coexistente, iar afectrile nu reflect dect conflictul cu cei care i
ngrijesc, pierderea stimei de sine i ostracizarea social, dac exist. Enurezisul coexist
destul de des cu alte tulburri i poate s fie precipitat de evenimente cum ar fi na terea unui
alt copil sau separarea parental. Remisiunile spontane sunt frecvente la vrsta de 68 ani i
la pubertate.
3.Tratament
a.Psihologic
(1)Abordricomportamentale se consemneaz nopile fr enurezis ntrun calendar i
se recompenseaz printro stea, iar 5 pn la 7 nop i normale consecutive printrun dar.
Montarea unui sesizor cu sonerie are succes terapeutic, dar este incomod.
(2)Psihoterapie nu se recomand dect dac exist psihopatologie sau alte probleme,
cum ar fi stima de sine redus. Explorarea conflictelor subiacente enurezisului a avut pu in
succes. Adesea este necesar ghidarea parental n legtur cu managementul tulburrii.
b. Farmacologic rar utilizat, datorit ratei mari a remisiunilor spontane, succesului
abordrilor comportamentale i dezvoltrii toleranei fa de medicamente. Adeseori
imipramina reduce sau chiar elimin episoadele enuretice, dar dup aproximativ 6
sptmni se poate dezvolta toleran. Mecanismul de aciune al imipraminei este neclar; au
fost luate n considerare efecte asupra vezicii sau asupra ciclului somnului. Sau ob inut
unele succese cu desmopresin (DDVP).
X.Altetulburrialecopiluluimic,copilrieisauadolescenei
A.Tulburareaprinanxietatedeseparare.Prevalena estimat este de 34% din copiii de
vrst colar, 10% la adolesceni. Raportul masculin:feminin este de 1:1. Debutul se
produce din precolaritate pn n adolescen.
1.Diagnostic,semneisimptome.Vezi TABELUL 22.
2. Consideraii generale. Tulburarea prin anxietate de separare are inciden familial

crescut, dar transmiterea sa genetic nu este clar. Unele date leag copiii afecta i de
prinii care au antecedente ale acestei tulburri i care sufer curent de tulburare prin
panic, agorafobie sau depresie. La copiii inhibai din punct de vedere temperamental este
probabil s apar tulburri anxioase i sa demonstrat activitate crescut a sistemului nervos
autonom. n cazurile severe exist risc de debilitare social.
3.Tratament
a.Farmacologic vezi TABELUL 4.
(1)Anxiolitice puin studiate n tulburrile anxioase ale copilriei. Alprazolamul (Xanax)
a manifestat o oarecare eficacitate.
(2)Antidepresive se pot ncerca triciclice (de ex., imipramina).
(3) Antipsihotice nu sunt utile n tulburrile anxioase. Riscul de efecte secundare
depete beneficiile poteniale.
(4) Antihistaminice difenhidramina (Benadryl) se folosete uneori n anxietatea din
copilrie. Utilitatea este limitat, iar unii copii pot avea o reacie paradoxal.
b.Psihologic se recomand tratament multimodal.
(1)Psihoterapieindividual copiii cu tulburare prin anxietate de separare exagereaz
pericolele din mediu, astfel c se tem pentru securitatea lor i a prin ilor. Sentimentele i
atitudinile lor se exploreaz n terapie orientat ctre contientizare sau n terapie cognitiv
comportamental.
(2)Terapie familial saughidareparental dac prinii promoveaz anxietatea de
separare.
(3)Modificarecomportamental poate s fie util pentru realizarea separrii de prini
i rentorcerea la coal.
B.Mutismulelectiv.Rar, mai frecvent la fete. Din punct de vedere diagnostic, este vorba
despre un copil care vorbete i nelege, dar care refuz s vorbeasc timp de cel pu in o
lun (dar aceast perioad nu se limiteaz la prima lun de coal) n situa ii sociale. ncepe
ntre vrstele de 4 i 8 ani, de regul dispare ntrun interval de ordinul sptmnilor sau
lunilor. Se asociaz cu hiperprotecia parental, ambivalena parental, tulburrile de
comunicare, timiditatea i comportamentul opoziional. Tratamentul poate s includ
psihoterapie individual i consiliere parental. Pot s fie utili SSRI/ISRS.
C. Tulburarea reactiv a ataamentului la copilul mic sau n prima copilrie.
Prevalena i raportul pe sexe sunt necunoscute. Adesea este diagnosticat i tratat
pediatric.
1. Diagnostic, semne i simptome. La copilul mai mic de 5 ani, ngrijirea cu totul
inadecvat (neglijarea repetat a nevoilor fizice sau emoionale ale copilului sau schimbarea
frecvent a persoanei care l ngrijete) duce la rela ionare social marcat perturbat. Tipul
inhibat se caracterizeaz prin absena iniierii de interaciuni sau a rspunsului la ele, nso it
de apatie, pasivitate i de absena micrilor de urmrire vizual. Tipul dezinhibat se
caracterizeaz prin sociabilitate lipsit de discriminare i superficial. Dezvoltarea este
perturbat (failuretothrive). Tulburarea nu este secundar RM sau tulburrii autiste.
2.Consideraiigenerale.Din punct de vedere fizic, circumferina capului este, n general,
normal; greutatea este foarte mic; nlimea este relativ mic. Func ionarea hipofizar este
normal. Se asociaz cu statutul socioeconomic sczut i cu mame care sunt depresive i
izolate i care au suferit abuzuri. Evoluie cu ct intervenia este mai precoce, cu att
tulburarea este mai reversibil. Se poate dezvolta caracter lipsit de afec iune. Copilul poate
s decedeze.

3. Tratament. n multe cazuri poate s fie necesar ndeprtarea copilului din mediul
respectiv. Malnutriia sever i alte probleme medicale pot s necesite spitalizarea copilului.
Uneori mediul (familia) n care triete copilul poate s devin adecvat, dup instruirea
prinilor, punerea la dispoziie a unei persoane pentru ajutor gospodresc sau a unui sprijin
financiar, sau dup tratamentul tulburrilor mintale ale membrilor familiei.
D.Tulburareaprinmicristereotipe.Din punct de vedere diagnostic, este vorba despre
comportamente motorii repetitive, aparent fr funcionalitate, timp de cel puin 4 sptmni
(de ex., fluturarea minii, legnat, lovirea capului, roaderea unghiilor, tragerea prului), care
interfereaz marcat cu activitile normale sau cauzeaz lezare fizic. Tulburarea este
frecvent n RM i n cecitate. Nu se diagnosticheaz n cazul comportamentelor asociate cu
tulburarea obsesivcompulsiv, tulburrile pervazive ale dezvoltrii, tulburri ale ticurilor
sau cu tricotilomania. Creterea activitii dopaminei pare s se asocieze cu o cre tere a
micrilor stereotipe. Tratamentul este variat. Dac micrile se accentueaz odat cu
frustrarea, plictiseala sau tensiunea, trebuie influenate aceste condi ii. Comportamentul
repetitiv poate s rspund la un SSRI. Comportamentele de autolezare pot s necesite
antipsihotice sau antagoniti ai opioidelor (care sunt n curs de cercetare n prezent)
(TABELUL 4).
XI.Altetulburrirelevantepentrucopiiiadolesceni
A.Schizofreniacudebutncopilrie.Cteva studii confirm c unii copii au deliruri sau
halucinaii (auditive sau vizuale). Cu toate acestea, pu ini copii sau adolescen i tineri au
schizofrenie, iar delirurile, halucinaiile i tulburrile de gndire sunt greu de diagnosticat la
copii. Unii copii cu diagnostic de schizofrenie sunt rediagnostica i ca avnd tulburri ale
dispoziiei dac sunt urmrii pn n adolescen. Se trateaz cu medica ie antipsihotic
(dei nu exist dect puine studii). Pot s fie necesare psihoterapie, terapie familial,
colarizare special (vezi Capitolul 8).
B. Tulburri ale dispoziiei. Unii copii prepuberali ndeplinesc criteriile de tulburare
depresiv major. SSRI pot fi benefice la unii din ei. Copiii prepuberali i adolescen ii cu
manie, hipomanie sau simptome maniforme au fost tratai cu succes cu litiu. Valproatul este
benefic la unii adolesceni i poate fi ncercat la copiii prepuberali. Risperidonul pare s fie
util n cazul simptomelor maniforme.
C. Alte tulburri. Unii copii ndeplinesc criteriile de tulburri anxioase, incluznd
tulburarea prin anxietate generalizat, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesiv
compulsiv, tulburarea de stres posttraumatic i tulburrile prin panic (vezi Capitolul 11).
Clomipramina (Anafranil) i SSRI/ISRS ofer beneficii la copiii cu tulburare obsesiv
compulsiv. Tulburarea de stres posttraumatic poate s fie rezultatul abuzului fizic sau
sexual.
n copilrie i adolescen se mai pot diagnostica tulburri legate de substan e, tulburri ale
identitii de gen, ale alimentrii, somatoforme, ale somnului i de ajustare.
XII.Alteproblemencopilrie
A. Abuzul i neglijarea copilului. Se estimeaz c, n Statele Unite, sunt abuzai sau
neglijai anual un milion de copii, problem ce rezult n 2000 pn la 4000 de decese pe an.
Copiii abuzai probabil c au avut greutate mic la natere ori sau nscut prematur (50%
din copiii abuzai), sunt handicapai (de ex., RM, paralizie cerebral) sau sufer de o
tulburare oarecare (de ex., sfidtoare, hiperactiv). Printele care comite abuzul este de
obicei mama, care probabil c a fost abuzat i ea. Prinii care abuzeaz sunt adesea
impulsivi, abuzeaz de substane, sunt depresivi, antisociali sau narcisici.
n fiecare an se raporteaz 150.000 pn la 200.000 de cazuri noi de abuz sexual. n 28%

din cazuri, afirmaiile respective se dovedesc false, n timp ce multe alte acuza ii nu pot fi
demonstrate. La 8 din 10 copii abuzai sexual, fptuitorul, de obicei brbat, este cunoscut
copilului. n 50% din cazuri este un printe, surogat parental sau o rud.
B.Sinuciderea.Tentativele severe i sinuciderile realizate sunt rare la copiii mai mici de 13
ani. Ideaia, ameninrile I tentativele mai puin severe sunt mult mai frecvente i precipit
adesea spitalizarea. Copiii suicidari tind s fie depresivi ( i uneori preocupa i cu moartea);
totui, pot fi suicidari i copiii mnioi, impulsivi, precum i copiii care au suferit traume
emoionale recente.
Comportamentul suicidar crete la adolesceni i, la fel ca i la copii, necesit adesea
spitalizarea. Coreleaz cu depresia, comportamentul agresiv i abuzul de alcool. Idea ia
suicidar este mai frecvent la fete, iar fetele fac mai multe gesturi sau tentative de
sinucidere. Tentativele severe i sinuciderile realizate coreleaz cu sexul masculin i cu
disponibilitatea alcoolului, a drogurilor ilicite sau a medicamentelor, care descresc controlul
impulsurilor i pot s fie folosite n supradoz.
Adesea prinii nu tiu despre ideile i comportamentul suicidar al copiilor lor, fiind, astfel,
necesar chestionarea direct a copilului sau adolescentului n legtur cu suicidul (vezi
Capitolul 20).
C.Incendierea.Se asociaz cu alte distrugeri de proprietate, furt, minciuni, tendin e auto
distructive i cruzime fa de animale. Raportul masculin:feminin este de 9:1.
D.Violena.Se asociaz cu tulburarea de conduit, impulsivitatea i mnia. Poate s rezulte
n omucidere. O proporie de 50% din copiii din clasa ntia care sunt disruptivi sau
opoziioniti sunt la risc pentru delincven n adolescen.
E.Obezitatea.Este prezent la 520% din copii i adolesceni. Un mic procent prezint un
sindrom obezitatehipoventilaie similar cu sindromul Pickwick de la adult. Ace ti copii pot
s prezinte dispnee, iar somnul lor se caracterizeaz prin sforit, stridor, posibil apnee,
precum i hipoxie hipoxemic. Este posibil decesul. Trebuie excluse alte condi ii, cum ar fi
hipotiroidia sau sindromul PraderWilli (vezi Capitolul 17).
F.SIDA.SIDA la copil sau adolescent a confruntat psihiatrii cu o multitudine de probleme
dificile. De exemplu, ngrijirea pacienilor tineri din grupurile socioeconomice joase, de la
bun nceput foarte deficitar din cauza absenei resurselor adecvate, devine i mai dificil
prin bolile legate de SIDA sau prin decesul prinilor i rudelor. Bolnavii psihiatrici tineri
care au serologie pozitiv asimptomatic i care necesit tratament reziden ial sunt respin i
din teama de transmitere a bolii. La adolesceni, SIDA a complicat i mai mult sexualitatea
i problema abuzului de substane (vezi Capitolul 5).