C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.

CERERE ELIBERARE
CARD NAIONAL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE
1. NUME

2. PRENUME

3. CNP

4. ADRESA

5. TELEFON

6. MOTIVUL SOLICITRII UNUI NOU CARD DE SNTATE

NU A FOST PRIMIT

DATA

SEMNTURA

__________________

Depunerea cererii se va face nsoit de actul de identitate i o copie a acestuia.

n cazul modificrii datelor personale pe card (punctul 6d) se va completa seria cardului deinut.
n caz de pierdere/furt/distrugere se va completa separat o declaraie pe proprie rspundere.
Toate cmpurile sunt obligatorii.