Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Culegerea datelor:
Nume i prenume: B.D.
Sex: F
Data naterii: 10.01.1955
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: pensionar
Domiciliu: Constanta
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c n ultima vreme este astenic, are o durere
persistent n hipogastru, sngerare la nivelul scaunului, scdere n
greutate.
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 16 ani, cicluri menstruale
repetate, 3 la 30 zile i nu a avut nicio sarcin.
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie nu cunoate cazuri cu aceast boal.
40mg/dl)
Hb = 13,1g% (12-14%)
VDRL negativ
Ht = 38% (42%)
Recoltarea urinei
Monocite = 2% (4-8%)
urobiliogen - normal
reacie neutr
albumin absent
glucoz absent
T.A. = 140/70mmHg
T = 36-36,5 grade C
R = 18-20 min
P = 75-78/min
Nevoia
Manifestri de dependen
De a se alimenta i hidrata
- dureri abdominale
crt.
1.
- inapeten
- scdere n greutate
2.
De a dormi i a se odihni
- astenie
- fatigabilitate
- somn ntrerupt de durere
3.
De a elimina
- metroragii intermitente
- deshidratare
4.
De a evita pericolele
- dureri
- astenie
- inapeten
- nelinite, team
- anemie
5.
De a fi util
neputin,
sentiment
de
incompeten
- astenie, fatigabilitate
6.
limitarea
micrilor
amplitudinii
7.
De a nva
dificultatea
de
nelege
informaia
- cunotine insuficiente
8.
- sngerare intermitent
- transpiraii
- paliditate
OBIECTIVE URMRITE LA
NGRIJIREA BOLNAVEI:
PLAN DE NGRIJIRE
Nr.
Numele
crt.
prenumele
Dat
a
10.07.2015
bolnavei: B.D.
Probleme
de Obiective
Intervenii
dependenta
1.
autonome
i Eva
delegate
de favorabile
spitalizare
mediul familial i
a
lipsei
de
spitalizare
Bolnav preluat
de
cunoatere
-agitatie
spit
ng
info
ate
cor
aer curat
nc
-stres
- s pun bolnava n
-anxietate
me
la c
cu aceeai boal
- T.A = 135/70 mm HG
-b
- P = 80/min
-s
despre boal
- R = 16/min
- linistirea pacientei
2.
11.0
7
potenial
-
stare
oboseala
psihic i fizic
-
materialele
recoltrii
de de laborator
i-am
tehnica
pregtesc
necesare
produselor
explicat
de
bolnavei -
recoltare
a ana
am
pregtit
VSH
10m
materialele
necesare recoltrii
- la indicaia medicului am
L=
Hb
Ht
Lim
sumar urin.
- T.A = 130/70 mm Hg
- respiratii = 17 r/min
Ure
40m
VDR
- P = 79 b/min
Glic
110
3.
-modificarea -
instrumentarul
13.0 potenial
necesar
funciilor vitale
pacienta
prezinta cafalee
- greturi matinale
-
usoara
iritabilitate
msurrii
- s pregtesc bolnava
fizic
- s msor funciile
vitale
am
pregtit
materialul
necesar
- v
se
nor
T.A
T=
P=
a bolnavei
- linistirea pacientei
- am administrat un 1cp
Algocalmin.
4.
abdominale
regiunea
hipogastric
din
- s diminueze durerea
abd
zile
dup
efe
14.0
7
masurare
explorri funcionale
functii vitale
-
adm
- am administrat medicaia
tranzit
intestinal absent
2/zi,
am
-
mialgin-f.-2ml-1/zi-i.v; nor
calmogastrin-1-2cp/3ori/zi
-T
nainte de mese
- la indicaia medicului am
nsoit
bolnava
pulmonar,
la
Rx
ECO-abdominal.
EKG
-p
- re
-
Cel
vaginale
stare
neadecvate
confort i securitate
cantitativ
calitativ datorate
alterrii
de
bine,
de
- pacienta s aib o
stare de bine psihic
am
observat
uterin (leziunilor)
cantitativ i calitativ
leucoree -
asigur
igiena
datorat
leziunilor
canceroase
(neoplazice)
-
cefalee
persistenta
efectuez
pansament absorbant
- masurarea functiilor
vitale
cantitatea metroragiilor
pre
me
pe
numrul
- l
genital,
examenul la e
- n
la
indicaia
efectuarea
priv
medicului
de
splturi
pentru
examen
cur
treb
urm
des
s-a
bacteriologic i citologic)
-
am
fixat
un
pansament
absorbant n form de T
-
nsoirea
pacientei
- in
la
examene de curie-terapie
- administrarea corect
tratamentului
la
ed
-T
-R
a
indicaia
-P
anxietate -
datorit
anxietatea
necunoaterii
ech
prognosticului
bolii
manifestat
prin
am
pregtit-o
via
psihic
n -
16.0 ngrijorare,team,
de
nelinite
via
pe
care i tratamentelor
tratamentul:
meprobamat-cp 1/zi
7.
17.
07
alimentar preferenial
i
datorit
- anorexiei
bogat hiperproteic
- s consume alimente n
cantiti
intervale dese
mici
am
alimentat
la parenteral:
la
abd
bolnava
indicaia
are
est
par
17.0
fructe
vit.B6, vit. C
dur
alim
pro
- AV = 78 b/min
- R = 16/min
- T = 37 grade Celsius
8.
18.0
7
ale bolnavei
ameliorez -
scurgerile vaginale
am
urmrit
metroragiilor
spit
caracterele
ritm
dim
ext
- s nu mai prezinte
pre
astenie
sta
per
Recomandri:
-regim alimentar;
-intreruperea contactului sexual timp de 6 saptamani;
-respectarea tratamentului conform indicatiilor;
-revenirea la control dupa 8 saptamani.
CAZUL II
Culegerea datelor:
Nume i prenume: C.A.
Sex: F
Data naterii: 2.04.1963
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: educatoare
Domiciliu: Constanta
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c ncepnd cu aproximativ o lun n urm are
o durere intermitent abdominal, sngerare pe cale rectala
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 15 ani, cicluri menstruale
regulate, sarcini 5 (2 nateri, 2 avorturi i o sarcin extrauterin). La 36
de ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie subtotal).
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie, mama ei a suferit o intervenie
chirurgical de fibrom uterin.
VDRL negativ
Glicemie 85mg/dl (70-110)
Recoltarea urinei
Monocite = 8% (4-8%)
Limfocite = 17% (26%)
albumin absent
glucoz absent
urobiliogen normal
n sediment
hematii 8-10/cmp
leucocite 20-30 cmp; 1-2/cmp
Nr.
Nevoia
Manifestri de dependen
De a se alimenta i hidrata
- dureri abdominale
crt.
1.
- inapeten
- scdere n greutate
2.
De a dormi i a se odihni
- anxietate
- durere
- stare depresiv
-
dificultate
stpni
stresul
3.
De a elimina
- metroragii intermitente
- deshidratare
- polakiurie
4.
De a evita pericolele
- dureri
- astenie
- risc de infecii
- nelinite, team
- anemie
5.
De a fi util
neputin,
sentiment
incompeten
- astenie, fatigabilitate
6.
- lipsa interesului
de
- durere
7.
- transpiraii
- deshidratare
- perturbarea imaginii de sine
PLAN DE NGRIJIRE
Nr.
Numele
crt.
prenumele
data
bolnavei: C.A.
Diagnostic
de Obiective
Evaluare
nursing
1
de favorabile
de
familial i a lipsei
de cunoatere
- anxietate
- fatigabilitate
- cefalee
- dezorientare
lenjerie
de
pat
ngrijorat
privina
ea
aer curat
personalul medical i se
- s pun bolnava n
legtur
cu
ali
bolnavi cu aceeai
boal
- am linistit-o psihic
- i-am administrat Mialgin la
indicatia medicului
are
ncredere
adapteaz la condiiile de
spitalizare.
- T.A = 150/70 mm Hg
- A.V = 70/min
- T = 37,2 grade Celsius
2.
-modificarea constantelor
biologice
29.1 problem
1
potenial
- astenie
bolnava
psihic
urma
- fizic
-
recoltrii
rezultatele
au
pregtesc
materialele
necesare
am
pregtit
produselor
laborator
-
nainte de recoltare
de
la
indicaia
medicului
am
L = 7000(6-8mii)
Hb = 12,3g%(12-14%)
functiilor vitale
L,
M,
uree
sangvin,
Limfocite = 17%(26%)
VDRL negativ
Glicemie
85mg/dl
(70-
- A.V = 75 b/ min
110)
Sumar urin:
- reacie neutr - albumin
- abs
- glucoz abs
- pigmeni biliari abs.
n sediment: - hematii 810/cmp
- leucocite 34/cmp
modificarea -
funciilor
vitale
materialul
problem
instrumentarul
potenial
necesar
msurrii
funciilor vitale
-
bolnava fizic
P = 19 respiraii/min
vitale
4.
de
s
se
poat
regiunea alimenta
hipogastric
-meteorism durerea
abdominal
- scurgeri vaginale
cu
confort psihic
striuri
sangvinolente
de
spitalizare
interveniile
explorri funcionale
am
administrat
amelioreaz
medicaia
ibuprofen-dj-200mg-
la
dureri
dar
dup
efectuate
medicamentele
acuz
hipercaloric
diminueze
bolnava
indicatia
medicului
am
durerile
se
5.
02.1
5
stare
cantitativ
calitativ
datorate
uterin
dureri
in
abdomneul inferior
-
senzatie
greata
de
- pacienta s aib o
stare de bine psihic
-
restant
-
bine,
i confort i securitate
alterrii integritii
colului
de
de
am
observat
cantitatea metroragiilor
la
internare
pacienta
urma
corecte
observ examen
genital,
numrul
vaginale,
examinri metroragii
radiologice
prin problema sa
-
la
indicaia
fac,
dar
urma
purtate
despre
pansament
absorbant
am
fixat
un
absorbant n form de T
usoara
modificare
administrarea
tratamentului
medicului:
local;
- T.A = 150/90 mm Hg
corect
la
indicaia
cloramfenicol-1f/zi-
adrenostazin-f-5ml
pacienta
datorit echilibrat
transpiraiilor
corespunztor
manifestat
prin
volemic lichidele
inapetenei,
- P = 85 b/min
ingerate
cele nutriional
am
administrat
parental
soluiile
pe
- la externare nu prezint
cale semne de deshidratare
perfuzabile
astenie
-
prescrise:
tegumente
uscate
7.
04.1
5
administrat hidroxin-2cp/zi
anxietate -
datorit
prognosticului bolii
prin
ngrijorare,team,
nelinite
diminuez -
anxietatea
necunoaterii
manifestat
am
nvat-o
psihic
complicaiilor
-
investigaiilor
i medical
cunoasc tratamentelor
trebuie
s-l
respecte
masurarea functiilor
vitale
regimul de via pe
care
impus
la
indicaia
administrat
- T.A = 130/75 mm Hg
medicului
am
tratamentul:
- A.V = 70/min
anxietatea
apariiei
complicaii
unor pat
- s previn infeciile
-
supravegheat
pacienta
ct
la
9.
06.1
5
indicaiile
s administrat
medicului
medicaia
urinar:
normale.
am
pentru
antibiotice:
mai kanamicin-fl-1g/zi-i.m.,
lungi
prezint complicaii
vitale, diureza
funciile
regimul dietetic
-
am
- la externare bolnava nu
efitar-
- T.A = 130/70 mm Hg
- A.V = 70/min
- T= 36.9 grade Celsius
i.m. la 12h
bolnavei
ameliorez -
scurgerile vaginale
am
dup
cteva
spitalizare
urmrit
metroragiilor
caracterele
ritmul
zile
de
cantitatea
metroragiilor
diminueaz,
iar
se
la
- s nu mai prezinte
prezint
astenie
starea
metroragii,
de
astenie
iar
se
amelioreaz.
Recomandari:
-
regim alimentar
CAZUL III
Culegerea datelor:
Nume i prenume: A.P.
Sex: F
Data naterii: 12.05.1959
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: confecioner
Domiciliu: Constanta
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c de cteva luni este astenic, prezint
cefalee, durere abdominal n etajul inferior, sngerare pe cale rectala.
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 14ani, sarcini 3, nateri 3,
nici un avort.
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie nu cunoate aceast boal.
Nr.
Nevoia
Manifestri de dependen
De a comunica
- anxietate
crt.
1.
- iritabilitate
- neadaptare la situaie
2.
- adinamie
- durere n etajul abdominal
inferior
- lipsa interesului
3.
De a se mbrca i dezbrca
- se mbrac i se dezbrac
ajutorat
4.
De a elimina
5.
De a dormi i se odihni
- insomnie, anxietate
-
dificultate
stpni
stresul
6.
De a evita pericolele
- dureri
- anemie
- nelinite, team
- dificultatea de adaptare la o
modificare
- inapeten
- astenie
- pierderea imaginii de sine
7.
De a se alimenta i hidrata
- inapeten
- dureri
- scdere n greutate
- stare depresiv
- neacceptarea bolii
8.
De a fi util
- sentiment de incompeten
- neputin
9.
- dificultatea de a se mica
- slbiciune
- stare depresiv
- perturbarea imaginii de sine
10.
De
aciona
dup
credine i valori
11.
De a se recrea
- durere
- stare depresiv
- slbiciune/oboseal
- lips de interes
- anxietate
PLAN DE NGRIJIRE
Nr.
Numele
crt.
bolnavei: A.A.
Cancer colorectal
Diagnostic de nursing
Obiective
Intervenii
autonome
i Evalua
delegate
1.
04.1
1
pacienta
perioada informat
procedurile
fie -
am
observat
despre pacientei
reacia -
tea
privind pacien
intervenia chirurgical i fr
- stare depresiva
preoperatorii
- lipsa de interes
pregtirile preoperatorii
- linistirea pacientei
- agitatie
informarea
pacientei
despre
boala
-
masurare
functii
vitale
clasificarea
nenelegeri
recupe
oricror
legate
de
consecinele operaiei, de
vor
postop
-
fu
normal
- am informat bolnava c
- T.A =
-P=6
-T=3
- R=17
susinerea
moral
-posibila
alterare
se
msoar
funciile - valo
snge determinate de
in
regiunea
operaie
-echilibrare
hidro-electrolitica
pstrea
T=36 g
R= 18r
P=79 p
- rezult
Hb=13
3.
06.1
5
posibila
irigrii
alterare
periferice
repausului
la
la
nivelul apariia
datorit tromboflebit
pat
tromboflebite
ridicat,
induraia
lungul
venei,
de-a
dureri
severe)
-
observ
eventuala
discordan
dintre
temperatur i puls
4.
07.1
1
s-i
controleze pat
durerea
- s diminuez durerea
- evaluarea functiilor
vitale
bolnav
am
administrat
medicaia
antialgic
prescris
de
medic:
mialgin-f-2ml-i.v;
dj-2/zi-i.m;
piafen-
diclofenac
supozitoare
-
am
observat
durerea
ridice
tratam
pacien
pat. S
- funct
administrarea - T = 1
medicamentelor
-P=7
- am nvat pacienta si
aceasta
durerea
accent
comprime
cu
palma
-T=3
plaga
operatorie
atunci
am
masurat
functii
vitale
5.
08.1
5
-deficit
de
despre
cunotine -
s - am educat pacienta i -
autongrijirea neleag
dup externare
-prezinta
pacienta
toate familia
restriciile,
deficit
de
autoingrijire
controlul
dieta,
durerii
limitarea
activitii
sexuale
pac
psihic
dup
4-8 impus
sptmni
coop
apoi
se
acomodeaz treptat pn
ajunge la normal
- s limiteze munca grea,
nu ridic obiecte grele 4
sptmni
- s consume un regim
bogat n proteine
6.
09.1
5
-perturbarea
imaginii -
corporale
intervenie,
prin
se - am purtat discuii de - n pr
percepia
propriei
pacienta
feminitate,
pierderii uterului
datorit
nu s-ar fi ntmplat
- s cunoasc regimul de
via
pe
masurare
mprteasc
s-i
functii
de
persoanelor
nesiguran,
importante
urma
echilibr
- funct
- T.A 1
-P=7
vitale
din anturaj
-
suportului psihic
-T=3
Recomandari:
-