Solicitud de Prstamo /Pagare Microcrdito

Persona Natural
Cd. Cliente

Fecha
Tipo de Cliente

Cd. Del Ejecutivo

Agencia

Cd. Oficina

Datos Generales del Solicitante

Cliente del BNC

Si

No

Primer Apellido

Nro. de Cuenta

Segundo Apellido

Cdula de Identidad/Pasaporte

Carga Familiar

Estado Civil

Sexo

Patrimonio

Segundo Nombre

Primer Nombre
Pas de Nacimiento

1. Nacionalidad

Nivel Acadmico

Si es Naturalizado, Nro. de D.I. anterior

2. Nacionalidad

Profesin

Reside en el Exterior

Tiempo en el Pas

Correo Electrnico

Direccin en el Exterior

No

Si
De ser casado presenta:

Fecha de Nacimiento

Poder: SI

NO

Capitulaciones: Si

NO

Datos del Cnyuge

Cliente en el BNC

Si

Primer Apellido

No

Nro. de Cuenta

Segundo Apellido

Cdula de Identidad / Pasaporte

Nivel Acadmico

Estado Civil

Primer Nombre

Sexo

Profesin

Segundo Nombre

Pas de Nacimiento

1. Nacionalidad

2. Nacionalidad

Reside en el
Exterior

Si es Naturalizado, Nro. de D.I. anterior

Si

Fecha de Nacimiento

Tiempo en el Pas

Direccin en el Exterior

No

Relacin Laboral de Dependencia

Nombre de la Empresa

Ingreso Mensual

Telefono 1

Telfono 2

Antigedad

Cargo

Direccin de la empresa:

Fax

Direccin de Habitacin
Nombre del Edificio

/ Casa

Piso

Ciudad

Apto

Sector

Parroquia

Condicin del Inmueble

/ Avenida

/ Calle

Urbanizacin

Municipio

Aos de Residencia

Estado

/ Barrio

Apartado Postal

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Cuota Mensual

Empleo Actual u Ocupacin (en caso que aplique)

Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual

Ingreso Mensual

Actividad Econmica

Cargo

Apellido y Nombre del Jefe Inmediato

Nombre del Edificio

Telfono Mster de la Empresa

/Casa

Piso

Ciudad

Parroquia

Apto

Sector

Antigedad

Correo Electrnico
/ Avenida

Municipio

/ Calle

Fax
Urbanizacin

Estado

/ Barrio
Apartado Postal

Datos para Contactarlo Va Telefnica u otros Medios

Telfono de Habitacin

Telfono Celular

Otro Telfono en donde localizarlo

Fax de Habitacin

Correo Electrnico Principal

Correo Electrnico Secundario

Datos Financieros del Solicitante

Ingreso Mensual (Bs.F)
Concepto

Bolvares Fuertes

Egresos Mensuales (Bs.F)

Concepto

Sueldo

Gastos Familiares

Honorarios Profesionales

Pago de Vivienda

Comisiones y Bonos

Pliza de Seguros

Libre Ejercicio

Prstamos

Ingreso y Rentas

Tarjeta de Crdito

Otros Ingresos (especifique)

Otros Gastos

Total Ingreso

Total Egresos

Bolvares Fuertes

Patrimonio
Relacin Laboral de Independencia (en caso que aplique)
Oficio o Actividad que Desempea

CRE-077 (12/2014)

Tiempo de Independencia

Solicitud de Prstamo /Pagare Microcrdito

Persona Natural

Nombre Edificio

/ Casa

Ciudad

Piso

Apto.

Parroquia

Sector

/ Avenida

/ Calle

Municipio

Condicin del Inmueble

Aos en el local

Ingresos

Urbanizacin

Estado

Apartado Postal

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Costos y Gastos

Utilidad

Principales Productos a la Venta (Descripcin)

% de Venta

Promedio de Operaciones (Bs, F)

Mensual

/ Barrio

Ventas Mensuales (%)

Principales Clientes (Razn Social)

1

Anual

Nacionales
2

Ventas

Costo

Importados
4

Utilidad
Principales Proveedores (Nombre o Razn Social)

Costo (%)

Total Proveedores

Principales Competidores

Referencias Bancarias
Operaciones Crediticias
Banco

Monto Otorgado (Bs.F)

Valor de la Cuota

Tipo

Cuenta
Nro.

Plazo

Fecha de vencimiento

Garanta

Manejo de Cuentas
Banco

Promedio Mensual

Saldo (Bs.F)
A la Fecha

Referencias Comerciales
Nombre o Razn Social del Comercio / Empresa

Direccin

Telfono

Producto

Facturacin Mensual (Bs.F)

Datos de la Solicitud de Microcrdito

Modalidad

Monto

Plazo

Destino de los Fondos

Distribucin de los Fondos en Bs.F

Plan de Inversin

Aportes Propios

Garantas Ofrecidas

Financiamiento

Descripcin de las Garantas Ofrecidas

Formalizacin de la Solicitud
El Solicitante declara: (i) estoy en cuenta y acepto que el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, est plenamente autorizado para acordar la renovacin de cualesquiera
productos de crdito que mantenga en esa Institucin, en los mismos trminos y condiciones originalmente pactados, pero a la tasa de inters variable vigente para el perodo en que ocurra
la renovacin; (ii) acepto que el incumplimiento de cualesquiera obligaciones asumidas con el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, le da derecho a ste para considerar de
plazo vencido cualquier otra obligacin asumida por mi persona o por terceros por quienes yo deba responder y, en consecuencia, exigir el pago inmediato de la totalidad de los saldos
adeudados y ejecutar cualesquiera garantas que hubieren sido constituidas; (iii) que, de referirse el contrato a un producto de microcrdito, expresamente asevero y garantizo al Banco
Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, que cuento con un nmero total no mayor de diez (10) trabajadores o genero ventas anuales por cantidades que no exceden las nueve
mil Unidades Tributarias (9.000 U.T.), de conformidad con el Decreto con Fuerza de Ley de Creacin, Estmulo, Promocin y Desarrollo del Sistema Microfinanciero; (iv)
autorizo suficientemente al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal para que a travs de la direccin de correo electrnico
,
me remita toda la informacin referida a esta solicitud de crdito, incluyendo la resolucin sobre la aprobacin o negativa de la misma; y, (v) acepto recibir del Banco
Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, a travs de la mencionada direccin de correo electrnico, cualesquiera notificaciones o comunicaciones relacionadas con esta
solicitud de crdito, en caso de ser aprobada. Y yo,
, de nacionalidad
, de estado civil
y titular de la Cdula
de Identidad N
, en mi condicin de cnyuge del Solicitante, declaro: Doy mi consentimiento y acepto todas y cada una de las obligaciones contradas por
mi cnyuge en caso de serle aprobado el crdito que por este medio solicita del cual he recibido una copia y acepto sin reservas.

Firmas Autorizadas
Solicitante

Cnyuge

Lugar y Fecha

Para uso Exclusivo del Banco

Ejecutivos del BNC
Cdigo

CRE-077 (12/2014)

Nombre y Apellido

Firma

Lugar y Fecha