SM

Tratament chirurgical

1. Comisuroliza pe cord inchis

Indicatii: pacientii cu valve suple, fara calcificari, cu aparat subvalvular fara remanieri
anatomice si cu As liber de trombi.
Complicatie: restenozare mitrala
2. Comisuroliza pe cord deschis
Indicatii: si pacientii cu valve calcificate,cu aparat subvalvular remaniat sau cu trombi
in As (si/sau in urechiusa stang care poate fi rezecata profilactic).
Complicatie: restenozare mitrala
3. Valvuloplastie/valvulotomie mitrala cu balon
Indicatii: pacientii cu SM moderat stransa/stransa, cu valve suple, mobile, aparat
subvalvular integru.
pacientii cu risc chirurgical crescut, cei care refuza operatia, sau femei
insarcinate care vor sa pastreze sarcina
Contraindicatii: trombi in As, calcificarea intensa a aparatului valvular, aglutinarea si
retractia cordajelor si pilierilor sau asocierea IM.
4. Protezarea valvei mitrale
Indicatii: SM calcificata, cu valve imobile si cu aparat subvalvular sever remaniat, care
nu paote fi largita prin comisuroliza sau dilatare de balon sau/si coexista cu o IM
semnificativa.
Proteze mecanice: durabile dar trombogene(anticoagulante orale pe viata pentru
mentinerea IP intre 20 si 40% sau INR la 2,5-3)
Complicatie: colmatarea protezei
Proteze biologice(tisulare): nu sunt emboligene dar au o durabilitate limitata(se pot
retracta sau calcifica).
Indicatii: pacientii cu boli hemoragice, persoanele varstnice cu risc de hemoragie
cerebrala, bolnavii incapabili sau nedoritori de tratament anticoagulant

SM
Tratamentul medical( al complicatiilor)

PROFILAXIA EI/RAA

EVITAREA eforturilor in raport cu clasa NYHA

Tratamentul anemiilor sau infectiilor si starilor febrile intercurente sau hipertiroidiei

Daca IC: regim hiposodat si DIURETICE

ATENOLOL=25mgx2/zi : limiteaza cresterea Fc la efort si evita accentuarea la efort a HTPsi a dispneei

Daca FibA persistenta: DIGITALA (controleaza Fc), dar daca Fc este insuficient controlata(>80bpm in
repaus sau <100bpm la eforturi usoare) se adauga ATENOLOL=25mg x2/zi(sau DILTIAZEM, sau
VERAPAMIL)
Anticoagulare cronica ACENOCUMAROL(TROMBOSTOP 2mg), SINTROM(4mg) (timp de 3-4
sapt daca precede cardioversie electiva a FibA, dupa care din nou 3-4 sapt/pe viata daca conversia e
reusita; se dubleaza durata cand trombul e prezent la US)

INDICATII CURENTE de TRATAMENT CHIRURGICAL

:
SM cu aria <1cmp/mp SC,

cl III/IV NYHA,

embolii recurente, trombi atriali, sau ecouri spontane de contrast in As, indiferent de supr. SM
sau de cl NYHA

Tratament RAA(cardita)

Masuri generale: REPAUS la bolnavii cu miopericardita, IC sau cardiomegalie, pana cand sindromul
biologic de inflamatie intra in declin
Penicilinoterapie la inceputul oricarui nou atac: BENZATIN PENICILINA 1.200.000 UI im (adult)
600.000 UI im(copil)

Alternativ: PROCAIN PENICILINA 600.000 UI/zi/10zile

Terapia antireumatica(febra,dureri,artrita,stare toxica) - intins pe durata atacului(medie 3L)

Fara cardita: ACID ACETILSALICILIC 4-10 g/zi(4-6dp)(>70kg)

80-100mg/zi (copil

Daca se remite febra si artrita se reduce doza la 2/3 din cea

initiala iar la normalizarea reactantilor de faza acuta la 1/2
din cea initiala

Daca nu dispar simptomele dupa 7-10 Z, se inlocuieste cu

hormoni corticosteroizi

Cardita usoara: ACID ACETILSALICILIC + CORTICOSTERIOZI

Cardita severa: direct H.CORTICOSTEOIZI(poate chiar iv)

PREDNISON 1-2 mg/kg(40-120mg)

(in 3-4 dp)

Evolutie favorabila dupa 14Z: doza poate fi redusa cu 5mg

la fiecare 5Z sau cu 10mg la fiecare 10-14zile. Dupa 3-4 S
de corticoterapie poate fi inlocuit cu aspirina.

Profilaxie
RAA(cardita)
Profilaxia primara, dupa diagnosticul clinic si bacteriologic al infectiei streptococice, pentru
impiedicarea primului atac de RAA:

BENZATIN PEN. 1.200.000 UI adult im doza unica

600.000 UI copil im doza unica
PENICILINA V 500mg x 3/zi/10Z p.o. adult
250mg x3/zi/10Z p.o. copil

(alternativa) ERITROMICINA 250mg x 2-4/zi/10Z p.o adult

40mg/kg p.o. copii mici

Profilaxia secundara urmareste impiedicarea aparitiei unor noi atacuri de RAA:

BENZATIN PEN. 1.200.000 UI adult im /3-4S
600.000 UI copil im /3-4S
SULFADIAZINA 1g/zi p.o adult doza unica
0,5g/zi p.o copil doza unica
PENICILINA V 250mg x 2/zi
(alternativa) ERITROMICINA 250mg x 2/zi

MIOCARDITE

Masuri generale : REPAUS(regenerarea dupa miocitoliza), RESTRICTIE DE EFORT(atat timp cat

VSH este accelerat, ECG nu s-a normalizat, IC, sau Cardiomegalie), O2-terapie
Controlul complicatiilor:
IC(preventie): DIETA hiposodata, REPAUS, DIURETIC(doze mici), -blk(doze
mici), DIGITALA(prudent deoarece exista riscul aritmiilor avand in vedere ca
miocardul inflamat este sensibil la DIGITALA; risc de toxicitate mare)
IC bine exprimata: IECA,DIURETICE,
Aritmii V: AMIODARONA, MEXITIL(MEXILETIN)(nu deprima functia sys)
BISOPROLOL 2,5mg, CARVEDILOL 3,125 mg (tahiaritmii)
(tahicardii sinusale fara IC sau C-meg)METOPROLOL 5-10mg x2-3/zi
PROPRANOLOL 10mg x 3/zi
Trombi: TROMBOSTOP(2mg), SINTROMB(4mg)
Tratament etiopatogenic:

M. bacteriana: + tintita, boala Lyme TETRACICLINA

M. virala: CORTICOSTEROIZI(dupa cele 12-14 zile de replicare, exceptieM.reumatismatal sau m cu tablou sever si progresiv de IC)
Mab(Ig), CICLOSPORINA, INTERFERON
M. parazitara: T.cruzi(b.Chagas) NITROFURTIMOX
T.gondi
PIRIMETAMINA si SULFADIAZINA

CARDIOMIOPATIE DILATATIVA

Tratament etiologic daca se poate determina cauza(alcool, intoxicatii, medicamente, colagenoza, hipo/hipertiroidie)
Tratamentul IC in ansamblu: REPAUS, DIETA hiposodata, HIDRATARE corecta, VASODILATATOARE,
TONICARDICE, DIURETICE ( FUROSEMID 40mg/2zil, atentie la hipoK de aceea: SPIRONOLACTONA 25mg/zi
pana la 100mg sau K+ iv/p.o.)
Masuri specifice in tratamentul CMD

Contracararea mecanismelor de intretinere si initiere a CMD(hiperactivitate neuroendocrina = sis. SNS si

RAA )

IECA sau "SARTANI" vasodilatatie arteriala, scaderea RVS, cresterea Dsys, corectia hiperactivitatii
neuroendocrine, reducerea descarcarii de catecolamine. Sunt CI in CMD peripartala(malformatii)
-blk reduce Fc si consumul de O2, scade efectul descarcarii de catecolamine, ameliorarea relaxarii
diastolice
BISOPROLOL 2,5-5 mg/zo
METOPROLOL 25-50mg/zi

CARVEDILOL 3,125 x 2 /zi (+ vasodilatatie afla+beta - blk)

NEBIVOLOL
Tratament ANTICOAGULANT
si
ANTIAGREGANT PLT

TROMBOSTOP(2mg) 10-12mg/1st 6-8 mg/2nd 1-6mg/zi

SINTROMB

| AC.ACETILSALICILIC 75-250mg/zi
| CLOPIDOGREL 75mg/zi

Controlul aritmiilor :AMIODARONA(200mg) 4-10/1st , 200mg/zi (aritmii V, FibA)

PROPAFENONA(150mg) 600-900mg/zi (Fib A)
DIGITALA(0,25mg) 0,25mg/zi 5/7 (sau beta blk, ambele pentru reducerea Fc)

CORECTIA CHIRURGICALA a IM sau IT( nu este recomandata ca interventie terapeutica de rutina)

TRANSPLANT CARDIAC: important la pacientii cu IC refractara la tratament

CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICA
De retinut: scaderea intoarcerii venoase, cresterea contractilitatii si scaderea RVS contribuie la miscorarea
Vs, conducand la accentuarea obstructiei(daca este).

Tratament medical
DISOPIRAMID 400-800mg/zi in 4dp reduce sau suprima obstructia caii de ejectie si
regurgitarea mitrala, aritmiile ventriculare sau simptomele bolii(dispnee, angina, sincopa)

sau -blk sau Ca - blk prin efectul crontrop - si inotrop diminueaza obstructia de
repaus, previn accentuarea obstructiei la efort, reduc consumul de O2 si amelioreaza
umplerea diastolica a ventricului
PROPRANOLOL 60-120mg/zi(pana la 320mg) in 3dp
VERAPAMIL 240-360mg/zi in 3dp
DILTIAZEM 180-360mg/zi in 3dp

Se va evita sau corecta prompt hipovolemia cauzata de administrarea nerationala si

excesiva de DIURETICE sau de pierderea extrarenala de fluide.
Tratament chirurgical:pacientii cu obstructie in repaus sau latenta:

REDUCTIE SEPTALA TRANSCORONARA

VENTRICULOMIOMECTOMIE
PROTEZA VM

CI: droguri inotrop + : DIGITALA(exceptie FibA), DOPAMINA, DOBUTAMINA, IZOPRENALIN

droguri vasodilatatoare sistemice: NITROGLICERINA, NITRITI RETARD, NIFEDIPIN

SAo

Pacientii asimptomatici nu necesita tratament specific(sa vina la aparitia primului simptom ) si nici
restrangerea activitaii fizice daca stenoza este larga(>1,5cmp)
TRATAMENT MEDICAL
DIGITALA numai in: dilatare cardiaca, hipokinezie VS sau IC manifesta;
DIURETICE numai in: IC dreapta, astm cardiac si EPA; atentie: doze mici, deoarece pot precipita
reducerea Dc
NITROGLICERINA si NITRIT RETARD cu prudenta n IVS, astm cardiac, EPApentru ca pot produce
sincopa ortostatica
Ca-BLK SI -BLK pt controlul AP, cu prudenta in SA critic
SEE sau DIGITALA in caz de Fib A urgent deoarece pierderea contributiei
atriale duce la hipotensiune severa

TRATAMENT CHIRURGICAL

Profilaxia EI sau RAA(daca este cazul)

Indicatii:toti pacientii simptomatici su stenoza stransa sau asimptomatici cu stenoza stransa dar la
care urmarirea semestriala descopera o disfunctie contractila progresiva a Vstg.

COMISUROLIZA PE CORD DESCHIS Indicatii: bicuspidie/tricuspidie incomplet

separate(copil, adolescent)

AUTOTRANSPLANT DE VALVA PULMONARA (tinerii sub 25 ani), in locul valvei

pulmonare nu se pune nimic decat daca are HTP mare; atunci se pune proteza pulmonara

PROTEZA VALVULARA AORTICA tisulare(varstnici) sau mecanice(tineri, adult)

VALVULOPLASTIE CU BALON : punte spre chirurgie la pacientii instabili hemodinamic cu

risc chirurgical mare sau cei care necesita o interventie urgenta de chirurgie non-cardiaca

TRATAMENT INTERVE NTIONAL : IMPLANTARE TRANSCATETER DE VALVA AORTICA

IAo CRONICA

TRATAMENT MEDICAL

PROFILAXIA EI/RAA
Tratamentul etiologic pentru sifilis

LCR normal:BENAZATIN PENICILINA 2,4 milioane UI (cate 1,2 mil in fiecare fesa)/saptamana, 3S
LCR normal, alergie la penicilina: TETRACICLINA 500 mg X 4/zi, po, 4S
DOXICICLINA 100 mg X 2/zi po, 4S
LCR de neurosifilis:
PENICILINA G 12 milioane UI iv/zi, 10Z
eficienta tratamentului: reducerea titrului VDRL 4X, dupa o perioada de 12-24 luni de la tratament

Tratament VASODILATATOR (ca in IM cronica)

IECA

HIDRALAZINA

NIFEDIPIN

PRAZOSIN(1,2,5mg) 0,5mg 1st seara, 2-4mgx2-3/zi p.o.

Controlul AP: NITRITI RETARD

Tratamentul IC: DIGITALA, DIURETICE, VASODILATATOARE

LIMITAREA eforturilor mari

TRATAMENT CHIRURGICAL Indicatii:bolnavii simptomatici sau asimptomatici dar cu disfunctie

ventriculara stanga clinica(daca prezinta la controlul initial cardiomegalie importanta: TDVS>55mm,
VTS>55ml/mp sau VTD>200ml/mp, TAD<40mmHg, TAS>160mmHg) sau Insuficienta Ventriculara Stg
PROTEZA MECANICA combinat dupa caz cu inlocuirea Ao Ascendente dilatate printr-un conduct
valvulat

IAo ACUTA
Etape: I etap stabilizare hemodinamica
II etap corectia chirugicala n urgen
Daca IAo Acuta este cauzata de EI se incearca temporizarea operatiei cu 7-10 Z,
perioada in care se face +-terapie intensiva pe baza rezultatelor hemoculturilor.

Stabilizarea hemodinamic

1.

2.

presiunilor de umplere VS;

inotropismului;
tahicardia este un mecanism compensator => evitarea betablocantelor.
VASODILATATOARE
NITROPRUSIAT DE SODIU 10 100 g/min piv
NITROGLICERINA
5 100 g/min piv
INOTROP +
DOPAMINA
2 -12 g/kg/min piv
DOBUTAMINA
2 -15 g/kg/min piv

IM CRONICA

TRATAMENT MEDICAL

PROFILAXIA SECUNDARA a RAA si a EI

DIGITALA si DIURETICE : pacientii cu C-megalie sau dispnee in ritm sinusal sau in FibA

VASODILATATOARE

Este in primul rand un tratament de corectie al anomaliilor hemodinamice

proprii acestei leziuni si in al doilea rand un tratament al disfunctiei
sistolice sau al IVS

NIFEDIPIN(10mg)
3x10-30mg

HIDRALAZINA(25mg)
3x25-100mg

CAPTOPRIL (12,5/25/50mg)3x6,25-25mg

ENALAPRIL(2,5/5/10/20mg)2x5-20mg

LISINOPRIL(5/10/20mg) 5-20mg

PERINDOPRIL(2/4mg)
2-4mg

FOSINOPRIL(10/20mg)
10-20m

Tinta tratamentului este ameliorarea simptomelor si cresterea capacitatii

de efortm fara a cobora TAS sub 100mmHg sau a creste Fc>100bpm
TRATAMENT CHIRURGICALCriterii de indicatie chirurgicala: severitatea simptomelor (cl NYHA),
marimea regurgitarii, starea functionala a Vs
PROCEDEE RECONSTRUCTIVE (anuloplastie, sutura, reimplantare, scurtare, alungire)
indicat la pacientii cu valve suple, fara calcificari, si cu aparat subvalvular integru
PROTEZA VALVULARA indicat pacientiilor mai in varsta cu IM reumatica si cu calcificari sau
fibroza extensiva in elementele aparatului subvalvular

IM ACUTA
Etape: I etap stabilizare hemodinamica
II etap corectia chirugicala n urgen
Daca IAo Acuta este cauzata de EI se incearca temporizarea operatiei cu 4-6S
perioada in care se face +-terapie intensiva pe baza rezultatelor hemoculturilor.
Stabilizarea hemodinamic

postsarcinii
- >100mmHg;

inotropismului;
<100bpm

1.

2.

VASODILATATOARE
NITROPRUSIAT DE SODIU 10 100 g/min piv
NITROGLICERINA
30 70 g/min piv
INOTROP +
DOPAMINA
2 -12 g/kg/min piv
DOBUTAMINA
2 -15 g/kg/min piv

CONTRAPULSATIE AORTICACU BALON

PVM

PVM inocent simptomatic se trateaza doar daca exista: palpitatii, anxietate/atacuri de panica, dureri toracice atipice
PROPRANOLOL
20-40mg x3/zi
ATENOLOL
25-50mg x2/zi
DIAZEPAM(2mg uz infantil) 2-4mg x2/zi
ALPRAZOLAM
0,25 x2/zi
ASPACARDIN
1-2 cpr x 2/zi
PVM patologic: profilaxia EI(exceptie: cazurile cu clic sistolic izolat), tratamentul med. al IM, reconstr/proteza VM
trat. Agg PLT: ACID ACETILSALICILIC 125-375mg/zi
sau DIPIRIDAMOL(25mg)
2-3 draj x3/zi
sau TICLOPIDINA
250mg x2/zi
sau CLOPIDOGREL
75mg /zi