Sunteți pe pagina 1din 133

CUPRINS

pag.

Motivaia alegerii temei ........................................................................


Cap. I

Noiuni de anatomie i fiziologie a pancreasului .....................


1.1. Anatomia i funcionarea pancreasului....................................
1.1.1. Anatomia pancreasului .............................................................
1.1.2. Structura funcional a pancreasului ..................................................

1.1.3. Funcionarea pancreasului ........................................................


1.2. Noiuni generale despre com i glicemie ....................................
Cap. II

Diabetul zaharat..................................................................................
2.1. Definiia i formele de diabet zaharat...........................................
2.1.1. Definiia diabetului zaharat .......................................................
2.1.2.Clasificarea formelor de diabet ................................................
2.2.Semne, simptome i factori de risc n diabetul zaharat ..............
2.2.1. Semne i simptome ale variaiilor glicemiei ............................
2.2.2.Factori de risc n diabetul zaharat.............................................
2.3. Instalarea insidioas a diabetului zaharat..................................
2.4. Diagnosticarea diabetului zaharat ................................................
2.4.1. Diagnosticarea pozitiv.......................................................
2.4.2. Diagnosticul difereniat ............................................................
2.5. Evoluia, complicaiile i prognosticul bolii ..............................
2.5.1. Stadiile diabetului zaharat ......................................................
2.5.2. Complicaiile diabetului zaharat ............................................
2.5.3. Prognosticul bolii ....................................................................
2.6. Come diabetice .............................................................................
2.6.1. Semiologia general a comelor, anamneza i modalitile de
apreciere a gravitii comei ................................................................
2.6.2.Come diabetice ......................................................................
2.7. Profilaxia bolii ................................................................................

Cap. III

Rolul asistentei medicale n ngrijireabolnavilor cu diabet


zaharat.....................................................................................................
3.1. Internarea bolnavului i asigurarea condiiilor de spitalizare
3.2.Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai....................
3.2.1.Pregtirea patului i a accesoriilor lui......................................
3.2.2.Asigurarea igienei personale ,corporale i vestimentare a
pacientului .............................................................................
3.2.3. Observarea poziiei pacientului n pat ...................................
3.3.Participarea asistentei medicale la examenul clinic..................

3
5
5
5
6
8
10
12
12
12
13
15
15
16
18
19
20
20
22
22
23
24
26
26
28
36
39
39
40
40
40
41
42

3.4. Participarea asistentei medicale la explorri paraclinice.........


3.4.1.Reguli generale de recoltare a probelor biologice ..................
3.4.2. Recoltarea probelor biologice................................................
1

43
41
44

Cap. IV

3.5. Pregtirea pacentului i efectuarea tehnicilor speciale impuse


de afeciune...................................................................................
3.6.Tratamentul bolnavilor de diabet zaharat ................................
3.6.1. Administrarea insulinei ...........................................................
3.6.2. Rolul asistentei medicale n tratamentul bolnavilor cu diabet
zaharat......................................................................................
3.7. Educaia pentru sntate i profilaxie.........................................
3.8. Externarea bolnavului din spital...................................................
Planuri de ngrijire a pacienilor ....................................................

50
52
52
55
58
59
61
61
72
84

Studiu de caz I......................................................................................


Studiu de caz II......................................................................................
Studiu de caz III....................................................................................

Cap. V

Fie tehnice ............................................................................................

96
96

5.1. Recoltarea sngelui pentru examene de laborator .....................


5.2. Recoltarea urinei ...........................................................................
5.3. Administrarea medicamentelor pe cale subcutanat i
intramuscular ..............................................................................
5.4. Tehnica perfuziei ..........................................................................
Concluzii
Bibliografie.............................................................................................

98
98
106
108

MOTTO:

Sntatea este o comoar pe care


puini tiu s o preuiasc, dei
aproape toi se nasc cu ea
Hipocrate

MOTIVAIA ALEGERII TEMEI


n ntreaga lume se poate constata o cretere nsemnat a ponderii pacienilor care sufer de
o form de diabet, mai ales de diabet zaharat de tip 2. Printre cauzele care duc la o astfel de cretere
se numr schimbrile importante produse n modul de via: urbanizarea, creterea ponderii
populaiei de vrsta a treia, modificarea alimentaiei, sedentarismul i consecinele sale (mai ales
obezitatea). Organizaia Mondial a Sntii previzioneaz pentru anul 2025 o inciden de 9% a
diabetului zaharat n total populaie, ceea ce este enorm, chiar dac avem n vedere c n prezent
circa 30% din cazuri nu sunt diagnosticate fie pentru c nu se utilizeaz metode mai complexe, fie
pentru c pacienii nu tiu c sufer de aceast boal (de aceea medicii mai numesc diabetul zaharat
ucigaul tcut). Din totalitatea cazurilor, diabetul zaharat de tip 2 se ntlnete la 80 90% dintre
pacienii cu diabet, cei mai muli dintre acetia fiind persoane supraponderale sau obeze.Ceea ce este
specific acestei forme de diabet este faptul c poate avea o lung perioad de timp n care pacienii
nu prezint simptome evidente.
2

Diabetul zaharat este asociat cu un numr mare de complicaii cronice al cror rezultat final
este diminuarea calitii vieii i mortalitatea prematur. Diagnosticarea i tratamentul precoce
reprezint strategia propus pentru minimizarea acestor efecte, alturi de contientizarea necesitii
schimbrii stilului de via la nivel profesional, social i familial.
Problema diabetului zaharat este foarte important peste tot n lume, att datorit frecvenei
dar i a gravitii bolii, diabetul zaharat afectnd negativ sperana de via i calitatea acesteia. Se
consider c diabetul este principala cauz de cecitate la adulii cu vrste ntre 20 i 74 de ani, Nu
n ultimul rnd, diabetul zaharat este o boal foarte costisitoare datorit evoluiei cronice
ndelungate, dar i datorit faptului c asistena medical, dei gratuit pentru diabetici, este foarte
scump pentru societate.
Alegerea acestei teme se datoreaz mai ales dorinei mele de studiere i aprofundare a
acestei boli care afecteaz un numr att de mare de pacieni i faptului c, n condiiile n care
diabetul zaharat se asociaz de cele mai multe ori cu bolile cardiovasculare, mpreun cu acestea din
urm este responsabil de circa 50% din cazurile de mortalitate. De asemenea, am avut n vedere i
faptul c, dei este o boal att de frcvent, prevenirea ei este posibil, n cele mai multe situaii, prin
contientizarea cetenilor de a elimina o serie de factori de risc specifici vieii moderne cum ar fi
sedentarismul, fumatul, stresul i consumul alimentar neraional.
Lucrarea de fa i propune s scoat n eviden care este rolul asistentei medicale n
educarea persoanelor pentru prevenirea diabetului zaharat, mai ales a diabetului zaharat de tip 2,
avnd n vedere faptul c este cu mult mai ieftin i mai de dorit s se previn bolile dect s se
trateze. De asemenea, lucrarea trateaz i problema ngrijirii bolnavilor care sunt diagnosticai cu
diabet, mai ales n ceea ce privete regimul de via al acestora, modificarea unor comportamente
alimentare, respectarea indicaiilor medicilor i nu n ultimul rnd modul de tratare a suferinelor
acestor pacieni.
Lucrarea este structurat pepatru capitole. n primul capitol am prezentat noiuni despre
anatomia i fiziologia pancreasului scond n eviden rolul secreiei de insulin n reglarea
glicemiei. n cel de-al doilea capitol am sintetizat elementele teoretice despre diabetul zaharat i
formele sale, cauzele care determin aceste forme ale bolii, precum i complicaiilor pe care le
genereaz. Tot n acest capitol sunt analizate tipurile de come diabetice, manifestrile acestora i
tratamentele specifice. Capitolul al treilea privete activitile ce se desfoar de la internarea
pacientului n spital i pn la externarea acestui. Este capitolul n care este scos n eviden rolul
asistentei medicale n diferitele etape ale desfurrii acestui proces complex. Capitolul se refer mai
ales la activitatea asistentei medicale privind examinrile clinice i paraclinice, recoltarea probelor
biologice, tratamentul bolnavilor, precum i educarea acestora pentru prevenirea i profilaxia bolii.
Ultimul capitol aduce n atenie cteva cazuri concrete de persoane care au fost internate cu come
diabetice i ntreaga activitate pe care a desfurat-o asistenta medical, ca membr a echipei
medicale, pentru a asigura suportul psihologic, pentru a pregti pacienii n vederea diferitelor
manevre i tratamente, pentru a le rezolva acestora diferitele probleme ce in n ultim instan de
asigurarea suportului vital. Am scos, de asemenea, n eviden i rolul asistentei medicale care, prin
competen profesional i prin apropierea de pacient reprezint pentru acesta un confident de
ncredere i un intermediar ntre el i aparintori.

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

1. 1. ANATOMIA I FUNCIONAREA PANCREASULUI


1.1.1. ANATOMIA PANCREASULUI
Pancreasul este un organ cu rol de gland mixt. El secret hormoni pe care i vars n snge
i, de asemenea, suc pancreatic care ajunge n tubul digestiv. Este amplasat n cavitatea abdominal,
aa cum se poate observa n figura nr. 1.1 1.
Situarea pancreasului n cavitatea abdominal se
poate observa n detaliu n figura nr.
1.2.2Pancreasul este o gland cu secreie intern i
extern, situat n spatele stomacului, la nivelul
primelor dou vertebre lombare.
Anterior,
pancreasul se nvecineaz cu colonul transvers,
vasele mezenterice superioare, vasele gastroduodenale i pancreatico-duodenale , iar posterior
cu vena cav inferioar, vena splenic, rinichiul
stng i vasele acestuia. Dac avem n vedere
1

Sursa:http://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-corpul-omenesc/3384-pancreasul-structura-si-rol.html accesat la
11.01.2015
2

Idem

Fig. nr. 1.1. Amplasarea pancreasului n corpul omenesc

dimensiunile, pancreasul are o lungime de 12-15 cm i o grosime 1,5- 2,5 cm. Ca greutate,
cntrete 65 95 grame. Este un organ friabil ce se poate rupe (sau perfora) uor. Culoarea
pancreasului este roz-cenuie, dar devine rou n timpul activitii sale. Pancreasul este mai
voluminos la brbat dect la femeie i ajunge la dimensiunile maxime pn la vrsta de 40 de ani,
apoi de la 50 de ani descrete treptat. Este o gland relativ voluminoas anexat duodenului. Din
punct de vedere al formei, se prezint ca fiind oarecum asemntor cu o prism neregulat.
Pancreasul este format dintr-o poriune voluminoas n partea dreapt, denumit cap, o poriune
ngust numit col (gt), o poriune orientat n sus, i spre stnga corp i o poriune ascuit,
denumit coad.
Capul pancreasului se afl n concavitatea potcoavei duodenale i este acoperit n foarte
mic msur de acesta. Este partea cea mai voluminoas a pancreasului. Capul pancreasului prezint
dou fee i o circumferin creia duodenul i imprim un an, nivel la care pancreasul este bine
fixat prin tracturi conjunctive, vase i nervi. n partea inferioar, capul se prelungete cu procesul
uncinat, care se poate prelungi pn la flancul drept al aortei. ntre acesta i restul capului se
formeaz o cresttur adnc numit incizura pancreatic, prin care trec majoritatea vaselor
mezenterice superioare.
Colul (gtul) pancreasului este mai ngust dect capul, din cauza venei porte, de mare calibru
situat n spatele su. Este aezat deasupra vaselor mezenterice superioare. Acesta face legtura
intre capul i corpul pancreasului.
Corpul pancreasuluieste orientat n sus i spre stnga, avnd o form prismatic
triunghiular i prezentnd astfel trei faete i trei margini. Pe faa anterioar se evideniaz o
proeminen rotunjit numit tuberozitatea omental (Tuber omentale).Partea posterioar este
strbtut de anurile prin care trec artera i vena splenice. Faeta inferioar este ceva mai ngust
dect celelalte vasele i este orientat spre etajul inframezocolic al abdomenului. Cele trei faete sunt
delimitate de margini.
Coada pancreasuluise afl n prelungirea corpului i se prezint ca un vrf relativ ascuit,
care intr n concavitatea splinei.

Fig. nr. 1. 2. Situarea pancreasului n cavitatea abdominal

1.1.2. STRUCTURA FUNCIONAL A PANCREASULUI


Ca structur, pancreasul are dou pri cu funcii diferite: pancreasul exocrin i pancreasul
endocrin.
Pancreasul exocrin (fig. nr. 1.3)3reprezint aproape 98% din masa pancreasului. Este format
din acini de form sferic, asemnntor glandelor salivare, din care motiv pancreasul mai este numit
i glanda salivar a abdomenului. n structura acinilor se gsesc celule sero-zimogene (conin
granule de zimogen). Aceste celule asigur secreia intermitent a pancreasului exocrin cu rol foarte
important n procesele de digestie. De la nivelul acinilor pornesc canale mai mici care se unesc n
altele mai mari. Acestea se vars n canalul (ductul) principal Wirsung i n canalul accesoriu
Santorini. Despre canalul Santorini trebuie menionat c poate s lipseasc n 40% din cazuri, c se
poate deschide n canalul principal (n 25% din cazuri) sau c reprezint singura cale excretorie a
pancreasului (n 10% din cazuri).

Sursa: http://pathology.jhu.edu/pancreas/BasicOverview3.php, accesat la 17.01.2015

Canalul Wirsung (principal) strbate organul de-a lungul lui i se deschide n duoden (prima
poriune a intestinului subire), printr-un orificiu comun cu canalul coledoc (canalul prin care se
scurge bila) la nivelul ampulei lui
Vater unde se afl sfincterul lui
Oddi. Rolul acestor ducte este de a
prelua
secreia
exocrin
a
pancreasului - sucul pancreatic - i
de a o vrsa n duoden.
Pancreasul endocrin (fig. nr.
1.4.)4 ocup doar 2% din masa
organului i este format din
insulele lui Langerhans. Acestea
sunt
rspndite
difuz
prin
pancreasul exocrin (exact ca
insulele mprtiate prin ocean).
Numrul total al acestor insule
variaz ntre 500.000 i 2.000.000,
iar diametrul lor nu depete 400
Fig. Nr. 1.3. Structura funcional a pancreasului exocrin
de micrometri. Insulele sunt
formate din celule i capilare.
Rolul capilarelor este de a prelua secreia endocrin a pancreasului. n structura acestor insule au
fost identificate 5 tipuri de celule.
Celule de tip A (sau alfa) sunt situate n periferia insulelor i reprezint aproximativ 10
20% din celulele ce formeaz insulele. Rolul lor este de a elabora i secreta glucagonul.Celule de
tip B(sau beta): sunt mult mai numeroase 80% din totalul celulelor endocrine. Sunt localizate n
centrul insulelor i secret insulina.
Celule de tip D: sunt n numr mult mai redus (5%) i se gsesc rspndite pe toat insula.
Aceste celule secret somatostatin, cu rol inhibitor asupra secreiei de insulin i glucagon.
Celule de tip G: ocup 1% din masa pancreasului endocrin i secret gastrina, cu rol n
stimularea secreiei de acid clorhidric de ctre stomac.
Celule de tip P.P.: predomin n insulele situate la nivelul capului pancreasului. Aceste
celule secret polipeptidul pancreatic (P.P.) cu rol stimulator asupra secreiei de suc gastric i
inhibitor a secreiei de suc pancreatic.

1.1.3. FUNCIONAREA PANCREASULUI


A. Secreia exocrin a pancreasului o reprezint sucul pancreatic. Acesta este secretat n
cantiti destul de mari (1000 1500 ml/24 ore), fiind un lichid clar, vscos i avnd un pH alcalin
care variaz ntre 7 i 9.
Sucul pancreatic are n compoziia sa att substane anorganice ct i organice. Principala
substan din componena sucului pancreatic (ca de altfel i din componena tuturor sucurilor
4

Sursa: http://pathology.jhu.edu/pancreas/BasicOverview3.php?area=ba, accesat la 17.01.2015

digestive) este apa (peste 90%). Dintre celelalte substane anorganice ce intr n compunerea sucului
pancreatic deosebit de importante sunt ionul de sodiu (Na +) i anionul bicarbonic (HCO32-). Cele
dou componente formeaz bicarbonatul de sodiu (Na2HCO3) ce asigur alcalinitatea sucului
pancreatic. Se mai pot enumera i ali ioni ce intr n componena sucului gastric cum ar fi cei de
potasiu, clor, magneziu i calciu. Sucul pancreatic trebuie s aib un pH alcalin pentru a neutraliza
aciditatea sucului gastric la ptrunderea acestuia n duoden.
Principalele substane organice secretate de pancreasul exocrin sunt enzimele. Ele acioneaz
mai ales asupra proteinelor, glucidelor i lipidelor.
Enzimele
proteolitice
reprezint categoria de enzime
secretate de pancreasul exocrin
prezente n sucul pancreatic ce
acioneaz asupra proteinelor ce
provin din alimente. Acestea sunt:
tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza colagenaza, elastaza,
ribonucleazele, protaminaza i
leucin aminopeptidaza.
Tripsina este o enzim
proteolitic pe care pancreasul o
secret sub form inactiv n
scopul prevenirii autodigestiei sale.
Fig. Nr. 3 Structura funcional a pancreasului endocrin
Este
cunoscut
c
enzimele
proteolitice atac orice protein,
fr a face distincie ntre cele provenite din alimentaie i cele ale organismului. Pe lng acest
mecanism de protejare, pancreasul secret o alt substan anti-tripsina. Aceasta este o anti-enzim
ce are proprietatea de a neutraliza i distruge tripsina, dar previne i activarea altor enzime
proteolitice. n cazul n care canalele de eliminare a sucului pancreatic sunt blocate, se adun mari
cantiti de suc pancreatic, iar anti-tripsina nu mai poate face fa situaiei, enzimele proteolitice
fiind activate i, ca urmare, se declaneaz fenomenul de autodigerare a pancreasului. Boala se
numete pancreatit acut i este adesea fatal. La un pH de 7 8 tripsina devine activ. n intestin
tripsina este activat de enterokinaz, o protein secretat de mucoasa duodenului. Tripsinogenul,
forma inactiv, devine tripsin, forma activ, prin pierderea a 6 aminoacizi din structur moleculei
sale.
Chimotripsina este tot o enzim din categoria celor proteolitice, secretat sub form inactiv
i activat de ctre tripsin. Dac tripsina prezint proprietatea de a coagula sngele, chimotripsina
poate coagula laptele l separ n dou fraciuni, lichid i solid.
Carboxipeptidaza este o enzim pancreatic ce acioneaz asupra proteinelor. Este secretat
sub form inactiv i activat de ctre tripsin n prezena zincului.
Colagenaza, elastaza, ribonucleazele, protaminaza i leucinaminopeptidaza sunt alte enzime
prezente n sucul pancreatic ce completeaz categoria enzimelor proteolitice.

Enzimele glicolitice au rolul de a scinda glucidele n compui mai puin compleci ce pot fi
absorbii n snge. Principala enzim glicolitic produs de pancreasul exocrin este amilaza
pancreatic (asemntoare cu amilaza salivar). Aceasta se activeaz n prezena Cl - la un pH de 6,5
7,2. Rolul su este de a scinda amidonul, glicogenul i ali compui glucidici, cu excepia glucozei,
pn la di- i trizaharide.
Enzimele lipolitice sunt reprezentate n special de lipaza pancreatic, dar i de
colesterolesteraz sau fosfolipaz. Rolul lipazei pancreatice este de a separa prin hidroliz acizii
grai de glicerol. Se activeaz n prezena ionilor de calciu (Ca2+) i magneziu (Mn2+), iar pH-ul
optim la care acioneaz este de 7 8. Aciunea asupra lipidelor este favorizat de srurile biliare ce
emulsioneaz lipidele i astfel se mrete suprafaa de contact dintre enzim i substrat (grsimea n
cazul lipazei). Dac lipaza pancreatic lipsete, grsimile trec nedigerate i duc la apariia
steatoreei(eliminarea grsimilor odat cu fecalele).
B. Secreia endocrin a pancreasului. Pancreasul ndeplinete un important rol endocrin
prin hormonii eliberai n snge.
Insulina,numit iniial de descoperitorul su, savantul romn Nicolae Paulescu,pancreineste
secretat de celulele de tip B din insulele lui Langerhans iare rolul esenial n metabolismul
glucidelor, scznd nivelul glucozei din snge. Iniial, insulina este secretat sub form de
proinsulin, un produs inactiv care, n funcie de nevoile organismului, se transform n insulin
(activ) i peptidul C. Insulina, eliberat n snge, se fixeaz pe receptorii specifici situai pe
membranele celulelor, n ficat, n muchi i n esutul adipos. Insulina este singurul hormon al
organismului cu aciune hipoglicemiant: el face ca glucoza din snge sptrund n celule, care o
folosesc pentru producerea de energie sau o stocheaz sub form de glicogen n depozite la nivelul
muchilor, esutului adipos i ficatului.
Glucagonuleste un alt hormon pancreatic ce contribuie la reglarea echilibrului glicemic, dar
spre deosebire de insulin, care are efecte hipoglicemiante, glucagonul are efecte hiperglicemiante.
Efectul hiperglicemiant al glucagonului este foarte puternic comparativ cu ali hormoni ce au printre
efecte i creterea glicemiei (adrenalin, cortizol).
Somatostatinul este secretat de celulele de tip D din insulele lui Langerhans i are o aciune
de scurt durat n snge doar 2 minute. La nivelul pancreasului, somatostatinul inhib secreia de
insulin i glucagon. La nivel gastro-intestinal, somatostatinul scade absorbia nutrimentelor i
inhib secreia sucurilor digestive suc gastric, intestinal, pancreatic.
Polipeptidul pancreatic este secretat de ctre celulele de tip P.P. insulare. Secreia de P.P este
stimulat de civa hormoni VIP, GIP, secretin, bombezin i inhibat de somatostatin. Principala
aciune a P.P. este inhibarea secreiei de suc pancreatic i creterea motilitii gastrice i intestinale.
Aciunea complet a P.P-ului nu este complet cunoscut.
C. Reglarea secreiei pancreatice
Sucul pancreatic, ca majoritatea secreiilor digestive, este controlat pe cale nervoas i
umoral, cele dou ci fiind intim corelate. Controlul nervos al secreiei de suc pancreatic este
realizat prin intermediul nervului vag i prin mecanisme reflexe vederea sau mirosul
alimentelor.Rolul principal n reglarea secreiei pancreatice ns revine hormonilor. Acidul
9

clorhidric coninut de chimul gastric ajunge n duoden i, la contactul cu mucoasa acestuia,


determin eliberarea unei substane secretin, un peptid cu 27 de aminoacizi, care, dup ce ajunge
n snge stimuleaz secreia pancreatic, intestinal i biliar. La nivelul stomacului, secretina inhib
secreia acidului clorhidric.
Cei mai cunoscui hormoni cu rol n reglarea secreiei pancreasului sunt: CCK-PZ
(colecistokinin-pancreozimin), VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal), GIP (peptid gastric
inhibitor), enteroglucagonul, somatostatinul i polipeptidul pancreatic (P.P.)
CCK-PZ (colecistokinin-pancreozimin) este un hormon secretat i eliberat de ctre mucoasa
duodenului. Printre rolurile sale se numr i stimularea secreiei pancreatice i biliare.
VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) este un hormon secretat de mucoasa intestinal,
implicat n procesele de digestie, dar care acioneaz i n alte teritorii. La nivelul pancreasului
determin intensificarea secreiei de bicarbonat.
GIP (peptid gastric inhibitor) a fost descoperit n 1971 i este secretat, n special, de
mucoasa duodenal. Acest hormon acioneaz asupra pancreasului endocrin, intensificnd secreia
de insulin i glucagon.
Enteroglucagonul este un hormon ce inhib secreia pancreatic i este eliberat de celule de
tip L din mucoasa intestinului subire.
Somatostatinul a fost izolat n 1976 i este secretat de celulele de tip D din mucoasa
intestinului subire i insulele lui Langerhans din pancreas. Aciunea acestui hormon asupra secreiei
de suc pancreatic este de tip inhibitor.
Polipeptidul pancreatic (P.P.) este secretat de celulele P.P. din pancreasul endocrin i inhib
secreia de suc pancreatic, pe lng alte efecte.

1.2. NOIUNI GENERALE DESPRE COM I GLICEMIE


Termenul medical com provine din grecescul koma care poate fi tradus prin somn adnc, i
desemneaz o pierdere a contienei. n medicin, o com este o stare de incontien care dureaz
mai mult de ase ore. O persoan aflat n stare de com, dei este n via, procesele ei interne
continund s funcioneze, nu poate s fie deteptat, nu rspunde n mod contient la durere, lumin
sau sunet, nu iniiaz nicio aciune voluntar i i lipsete ciclul normal de somn i trezie. Individiul
comatos, chiar dac poate s fac impresia de a fi treaz, nu simte, nu vorbete, nu aude i nu se
mic n mod contient i intenionat.
Coma diabetic este o complicaie amenintoare de via a diabetului. Pentru pacienii
cu diabet, o cretere periculoas a glicemiei (hiperglicemia) sau o scdere a glicemiei (hipoglicemia)
pot determina coma diabetic.
Conform dicionarului explicativ al limbii romne, glicemia reprezint cantitatea de glucoz
din sngele circulant, reglementat pe cale neurohormonal. Limitele normale ale glicemiei sunt de

10

0,7 1,20 g/litru de snge5. Mecanismele de autoreglare ale organismelor animale (inclusiv umane)
menin glicemia relativ constant, la valori n jur de 1 gram de glucoz la litru. n felul acesta
sngele aduce permanent organelor i esuturilor cantitile necesare de glucoz sangvin.Dereglrile
care pot sa apar din diferite cauze, pe care le vom examnia la un alt capitol, pot fi rezolvate, n
anumite limite, de mecanismele de natur hormonal de care dispune omul. n cazul n care
dereglrile nu pot fi rezolvate n totalitate prin mecanisme hormonale este nevoie s se ia alte msuri
care in de regimul alimentar i regimul de via sau chiar de utilizarea unor produse naturiste, iar, n
cazurile mai severe, a unor substane care intr n componena unor medicamente.
Pentru a se ti dac un pacient are o glicemie ce se ncadreaz n limite normale, aceasta
trebuie msurat. Msurarea glicemiei se face, de regul, dimineaa, adic la un interval de timp
suficient de mare (circa 12 ore) de la ultima mas, sau la 2 ore dup ce s-a servit ultima mas.
Glicemia se msoar prin analizarea unei probe de snge ce se preleveaz n cantitate foarte mic (o
pictur), fie din ven (glicemia venoas), fie print-o mic neptur n vrful degetului (glicemie
capilar), utiliznd una din metodele cunoscute. Glicemia msurat din prob de snge ce se ia la
circa 2 ore de la momentul n care s-a servit ultima mas trebuie s fie de 1,2 1,4 g/l.
Variaiile de glicemie (hipoglicemia concentraie mai mic de glucoz n snge dect cea
normal i hiperglicemia concentraia glucozei peste parametrii normali) pot reprezenta una din
cauzele principale n multiple boli i afeciuni. Una dintre afeciunile cele mai des ntlnite, ca
rezultat al variaiilor glicemiei, este diabetul zaharat.

CAPITOLUL II

DIABETUL ZAHARAT
5

n literatura de specialitate se pot ntlni mai multe modaliti de exprimare a glicemiei: n


grame/litru de snge; n miligrame/decilitru de snge (caz n care glicemia de 1g/l = glicemia de
100 mg/dl sau 100 mg%); sau n milimoli/litru (caz n care 1mg/dl = 18 mmol/l; adic 100mg/dl
= 1800 mmol/l). Pentru a uura nelegerea celor scrise n prezenta lucrare, voi folosi cu
precdere exprimarea n mg/dl.

11

2.1.DEFINIIA I FORMELE DE DIABET ZAHARAT


2.1.1. DEFINIIA DIABETULUI ZAHARAT
Termenul de diabet zaharat este dat unui grup de tulburri (mai corect sindroame), care se
caracterizeaz prin creterea glicemiei i prin tulburri ale metabolismului lipidic i proteic;
cuprinde diverse manifestri clinice i biologice, complicaii acute i cronice redutabile i se
caracterizeaz printr-un proces aterosclerotic accelerat.
Diabetul zaharat este o afeciune endocrin caracterizat prin anomalii metabolice, n
special ale metabolismului glucidic. Diabetul zaharat apare atunci cand pancreasul secret cantiti
insuficiente de hormon care stimuleaz utilizarea zahrului (glucozei) de ctre celule ca surs de
energie. Acest hormon se numete insulin i este secretat de o gland numit pancreas. De
asemenea, aceast afeciune poate s apar i n situaia n care, dei pancreasul secret o cantitate
suficient de insulin, exist deficiene n utilizarea ei la nivelul celulelor ce compun diferitele
esuturi, ceea ce duce la utilizarea deficitar a glucozei pentru producerea energiei necesare
funcionrii lor. Dac glucoza din snge nu poate fi cosumat, evident c nivelul acesteia va fi mai
mare dect normal, iar o glicemie constant mare va provoca dezechilibre metabolice ce pot duce n
timp la afeciuni ale creierului, inimii, vaselor de snge, nervilor i rinichilor.n cazul n care
glicemia atinge valori foarte mari ntr-un timp relativ scurt se produce un dezechilibru metabolic
sever ce se poate concretiza n cetoacidoza diabetic.
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere etiopatogenic, clinic i
terapeutic, a crui manifestare esenial este hiperglicemia cronic, determinat de scderea
secreiei de insulin (deficit absolut ) i/sau tulburarea aciunii acesteia ( deficit relativ ).
Diabetul zaharat este un sindrom complex indus de tulburarea secreiei de insulin de
ctre pancreas sau de rezistena celulelor periferice la aciunea insulinei. Cel mai cunoscut efect al
acestor tulburri este creterea nivelului glucozei n snge peste limitele considerate normale hiperglicemie.
Datorit insuficienei absolute sau relative a secreiei de insulin, consecutiv hiperglicemiei
cronice, apar i modificri ale metabolismului proteic, lipidic i hidroelectrolitic. De aceea, dei
diabetul zaharat ar putea fi inclus printre bolile endocrine, manifestrile sale majore sunt de ordin
metabolic.
n cadrul acestui sindrom heterogen, hiperglicemia cronic mpreun cu ali factori conduc
la apariia n timp a unor complicaii cronice sistemice (vasculare, nervoase, etc.) n special la
nivelul rinichiului, ochiului, sistemului nervos i inimii, fapt care determin reducerea calitii i a
duratei vieii pacienilor.
Glucoza din snge reprezint principalul carburant necesar acoperirii cheltuielilor
energetice ale organismului. Glucidele complexe din alimentaia omului (amidon, glicogen,
zaharoz etc) trec n tubul digestiv prin procesele de digestie i absorbie i ajung n snge sub form
de monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza etc.). O mare parte din cantitatea de fructoz,
galactoz i alte monozaharide se transform n glucoz prin procese metabolice care au loc n ficat.
Proteinele i lipidele din alimentaia omului trec i ele prin procesele de digestie i absorbie i ajung
n snge sub form de aminoacizi i de acizi grai, care, la rndul lor, se pot transforma par ial n
glucoz.
Concluzionnd, putem spune c hiperglicemia i celelalte anomalii asociate conduc la
complicaii acute i cronice grave care determin reducerea duratei i a calitii vieii pacienilor cu
DZ.
12

2.1.2. CLASIFICAREA FORMELOR DE DIABET


Datorit heterogenitii etiopatogenice, clinice i evolutive, diabetul zaharat a cunoscut
terminologii i clasificri care s-au schimbat de-a lungul timpului. Literatura de specialitate
utlizeaz n prezent clasificarea adoptat de Organizaia Mondial a Sntii, care adaug la
clasificarea de baz a diabetului zaharat i alte perturbri glicemice mai uoare dect acesta
denumite n mod generic prediabet.
Prediabetul,termen care s-a impus n ultimii ani, cuprinde stri patologice caracterizate prin
niveluri ale glicemiei ( jeun i/sau la 2 ore n cursul TTGO) peste cele considerate normale, dar sub
cele necesare diagnosticului de DZ. Din cadrul prediabetului fac parte:
a) modificarea glicemiei bazale (MGB) definit prin glicemie jeun de 110-125 mg/dl.
Asociaia American de Diabet (ADA) i Federaia Inernaional de Diabet (IDF) au propus, n
2004, modificarea criteriilor de diagnostic a MGB la 100-125 mg/dl, propunere ce nu a fost
adoptat, nc, de OMS;
b) scderea toleranei la glucoz (STG) definit printr-o glicemie la 2 ore n timpul testului
de toleran la glucoz oral (TTGO) de 140-199 mg/dl.
Persoanele cu MGB i/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ, riscul lor cardiovascular
fiind crescut, asemntor cu al celor cu DZ.
1. Diabetul zaharat tip 1 (care mai este numit i diabet juvenil) poate s apar la orice
vrst, ns este mai ntlnit la copii i la adulii tineri. Acest tip de diabet reprezint circa 5% - 10%
din totalul cazurilor i mai este numit i insulino-dependent, fiind cauzat de faptul c pancreasul nu
produce suficient insulin pentru a regla glicemia pacientului. Cauza o reprezint inexistena sau
distrugerea parial ori total a celulelor de tip B. Acest tip de diabet cunoate dou forme
(subtipuri): autoimun i idiopatic.Diabetul zaharat autoimun (1A) este cauzat de distrugerea
celulelor pancreatice determinat prin mecanisme autoimune, markerii procesului autoimun fiind
reprezentai de autoanticorpi: anticelule insulare, antiinsulin, antidecarboxilaz a acidului glutamic,
antitirozinfosfataz IA-2 i IA-2. Diabetul zaharat idiopatic (1B) este cauzat de mecanismele
(deocamdat necunoscute) care determin distrucia celulelor pancreatice.
Diabetul zaharat tip 1 apare n special la tineri (sub 30 de ani), dar poate aprea la orice
vrst, i se caracterizeaz prin nivele sczute sau absente de insulin endogen circulant i
tendina crescut la cetoacidoz (coma diabetic). Administrarea insulinei exogene previne
cetoacidoza i este indispensabil pentru supravieuire.
2.Diabetul zaharat tip 2 reprezint cea mai des ntlnit form de diabet i mai este denumit
i diabet noninsulino-independent. Dac n primul caz boala este determinat de nefuncionarea
corect a pancreasului, n cazul acesta boala este cauzat de alimentaia incorect i de regimul de
via necorespunztor al pacientului. Diabetul zaharat tip 2 se caracterizeaz prin nivele normale,
crescute sau sczute de insulin circulant i nu prezint tendina la cetoacidoz. Majoritatea
pacienilor prezint hiperinsulinemie i insulinorezistena; totui insulinopenia se poate dezvolta
odat cu progresia bolii. Aproximativ 50% dintre brbaii i 70% dintre femeile cu DZ tip 2,
prezint obezitate. Apare predominant dup vrsta de 40 de ani. Controlul glicemiei este metoda cea
mai eficient de prevenire a apariiei complicaiilor diabetului zaharat tip 2, mai ales ale
complicaiilor cardiovasculare. Majoritatea pacienilor cu diabet zaharat tip 2 i pot desfura
normal activitile cotidiene atunci cnd reuesc s in sub control nivelul glicemiei prin exerciii

13

fizice, diet corespunztoare i medicaie hipoglicemiant. Din ce n ce mai muli aduli i copii
dezvolt diabet zaharat de tip 2, datorit obiceiurilor alimentare nesntoase i a sedentarismului.
Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cuprinde:
- Pacieni tratai numai cu regim alimentar;
- Pacieni tratai cu regim alimentar i medicaie antidiabetic oral;
- Pacieni tratai cu insulin (diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant), aceasta fiind
introdus dup o perioad mai scurt sau mai lung de tratament oral. n acest tip de DZ,
administrarea insulinei exogene este necesar (dar nu indispensabil ca n DZ tip 1) pentru obinerea
unui echilibru metabolic mai bun i implicit pentru reducerea riscului complicaiilor cronice. DZ
insulino-necesitant cuprinde, probabil, i cazuri de DZ tip 1 n devenire, cu evoluie lent ctre
momentul n care administrarea insulinei devine obligatorie i indispensabil pentru supravieuire.
Acest fenomen a fost numit insulinodependen secundar sau diabet autoimun cu evoluie lent a
adultului (LADA).
DZ tip 2 cunaote diverse forme de severitate, de la cazuri uoare, cu glicemii jeun puin
crescute (<140-150 mg/dl), la cele moderate i, respectiv, severe (cu glicemii >300 mg/dl), la care se
impune a fi folosit insulinoterapia.
De remarcat este, de asemenea, c DZ tip 2 se agraveaz pe parcursul evoluiei prin scdere
progresiv a insulinosecreiei, ceea ce face ca, dup 10-15 ani de durat a bolii, insulinoterapia s fie
necesar la aproape 70- 80% dintre cazuri.
3. Alte tipuri specifice de DZ, asociate cu unele stri i sindroame. Tipurile specifice de
diabet sunt:
a) Defecte genetice ale funciei beta: MODY3 (HNF-1), MODY2 (glucokinaza), MODY1
(HNF-1), MODY4 (IPF-1), MODY5 (HNF1), MODY6 (NeuroD1), diabetul mitochondrial i
altele;
b) Defecte genetice n aciunea insulinei: insulinorezistena tip A, leprechaunism,
sindromul Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic i altele;
c) Boli ale pancreasului exocrin: pancreatit, traumatisme/pancreatectomie, neoplazie,
fibroza chistic, hemocromatoza, pancreatopatia firbocalculoas etc.;
d) Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, glucagonom, feocromocitom,
hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom i altele;
e) Indus de substane chimice/medicamente: Vacor, pentamidina, acid nicotinic,
glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agonisti beta-adrenergici, tiazide, dilantin, alfainterferon etc.;
f) Infecii: rubeola congenital, citomegalovirus i altele;
g) Forme atipice de diabet imuno-mediat: sindromul stiff-man, Ac anti-receptor
deinsulin etc.;
h)Alte sindroame genetice asociate uneori cu diabetul: sindrom Down, Klinefelter,Turner,
Wolfram, ataxia Friedreich, coreea Huntington, sindromul Lawrence-Moon-Biedl, distrofia
miotonic, porfiria, sindrom Prader-Willi i altele.
Autorii unor lucrri de specialitate au descris forme de diabet hipofizar. Ei au considerat c
exagerarea funciei hipofizei anterioare, simulnd mecanismele hiperglicemiante, solicit funcia
pancreatic, pe care cu timpul o epuizeaz. De altfel, anumite tumori ale hipofizei anterioare
(endenomul bazofil sau boala Ienco-Cushing) se nsoesc de hiperglicemie. n afar de cauzele
hipofizare i tisulare, care pot fi ncriminate la o proporie foarte mic din numrul total al
14

diabeticilor, exist un numr foarte mare de diabetici la care nu exist nici hiperfuncie hipofizar,
nici leziune morfologic pancreatic, nici deficien enzimatic tisular. Dac se analizeaz
condiiile de apariie a diabetului la aceti indivizi, se constat c, frecvent, aceste forme de diabet
apar dup emoii puternice sau dup un oc traumatic ori traumatisme cranio-encefalice. Alterori,
apare la epuizaii din punct de vedere nervos, la surmenaii psihici. Diabetul apare frecvent la
anumite profesii, mai ales la cere care necesit un surmenaj intelectual. Aceste date pot s indice c
la baza unei serii ntregi de forme de diabet stau dereglri nervoase.
4.Diabetul gestaional este definit ca orice grad de perturbare a metabolismului glucidic (intoleran
la glucoz) care se manifest sau este recunoscut prima dat n cursul sarcinii. n unele situaii, poate fi
vorba i despre un diabet preexistent, dar necunoscut, nediagnosticat pn atunci. Din aceste motive, femeia
considerat a avea diabet gestaional trebuie dispensarizat i supravegheat ani de zile dup sarcin. Diabetul
gestaional complic 1-5% dintre sarcini. DZ cunoscut, preexistent sarcinii nu va fi etichetat ca diabet
gestaional.Se diagnosticheaz, prin intrunirea unor criterii specifice: scderea toleranei la glucoz

(STG), glicemia la 2h (TTGO): 140 i < 200 mg/dl; modificarea glicemiei bazale (MGB).
2.2.SEMNE, SIMPTOME I FACTORI DE RISC N DIABETUL ZAHARAT
2.2.1. SEMNE I SIMPTOME ALE VARIAIILOR GLICEMIEI
Cele mai frecvente semne i simptome ale variaiilor glicemiei sunt:
A. Palpitaiile. Pot indica apariia unei variaii importante a glicemiei. Totui, nefiind o
caracteristic doar a variaiilor glicemiei (apar frecvent i n alte afeciuni cum ar fi cele cardiace sau
n cazul obezitii), apariia palpitaiilor nu este un indiciu sigur al acestora.
B. Ameeal, tremurturi, lipotimie. Sunt semne care pot indica o variaie brusc a
glicemiei. Apariia senzaiei de lipotimie poate indica fie o hipoglicemie, fie faptul c glicemia este
att de mult cescut nct pacientul se apropie de com.
C. Oboseala cronic. Tulburrile de glicemie afecteaz creierul, dar i metabolismul
general al organismului. Efectul acestor tulburri se resimte de pacient ca o oboseal cronic fr
motive evidente i fr a-i fi schimbat stilul de via.
D. Setea excesiv (polidipsia). Poate s apar n mai multe afeciuni, dar poate fi, n acelai
timp, i un semn al creterii glicemiei peste limitele normale. Dac un om sntos consum circa 2 l
de apa/zi, un pacient cu diabet poate consuma chiar i 5 l de ap/zi, n condiiile n care, paradoxal,
nregistreaz o cdere a greutii corporale. Uneori, persoana cu astfel de probleme poate s
manifeste i o lips de concentrare.
E.Transpiraiile abundente(n special transpiraiile nocturne). Sunt simptome comune mai
multor afeciuni, dar pot reprezenta un indiciu al variaiei glicemiei.
F. Tulburri ale dispoziiei. n cazul variaiilor frecvente de glicemie sau chiar n cazul
diabetului apar o serie de tulburri psihice cum ar fi: tendina spre depresie, anxietatea, schimbri
frecvente ale strii de dispoziie, nervozitate, izbucniri de mnie, crize de plns.
G. Pofta de dulce.Unul din motivele pentru care o persoan simte o poft puternic de dulce
const n variaia brusc a glicemiei, de fapt n scderea brusc a acesteia. Aceste variaii sunt
deosebit de periculoase pentru creier i predispun n timp la demene i chiar la apariia bolii
Alzheimer.
2.2.2. FACTORI DE RISC N DIABETUL ZAHARAT
15

Numeroase cercetri experimentale i fizico-chimice au cutat s precizeze rolul diverilor


factori n mecanismul de producere a bolii. Dei nu se cunosc exact cauzele diabetului, s-au
identificat o serie de factori de risc. Avnd n vedere incidena deosebit de mare a cazurilor de
diabet la nivel mondial, dar i la noi, cunoaterea factorilor de risc i a simptomelor joac un rol
important n descoperirea i tratarea la timp a acestei afeciuni.
A. Obezitatea sau supraponderalitatea.Este boala metabolic declarat epidemie de OMS,
avnd cea mai mare rspndire. Obezitatea este responsabil pentru 80% din cazurile de DZ 2
(excesul ponderal reprezentnd cel mai ntlnit, cunoscut i puternic factor de risc diabetic), 55%
din HTA i 35% din boala coronarian ischemic. Cu ct o persoan are mai mult esut adipos, cu
att celulele devin mai rezistente la insulin. Femeile care sunt obeze sunt de 12 ori mai predispuse
s dezvolte diabetul de tip 2, dect cele cu o greutate normal.n Romnia 7,7% dintre brbai i
9,5% dintre femei sunt obezi. Ceea ce este extrem de important este faptul c att
supraponderabilitatea ct i obezitatea sunt printre puinii factori de risc care pot fi controlai printrun regim alimentar corect i prin exerciii fizice. Cercetrile au identificat mai multe gene implicate
n apariia obezitii. Factorii ereditari contribuie ntr-o msur important la apariia obezitii
respectiv la creterea susceptibilitii fa de boal. Se estimeaz c ntre 30-50% din variabilitatea
rezervoarelor totale de grsime este determinat prin mecanisme genetice. S-a observat de asemenea
c factorii ereditari joac un rol major mai ales n unele tipuri dismorfice de obezitate.Dintre factorii
modificabili cel mai evident este comportamentul alimentar. S-a demonstrat c supraalimentaia,
adic creterea aportului de calorii, duce la acumularea depozitelor de grsime. Pofta de mncare
este este influenat de numeroi factori printre care: tulburrile psihice, leziunile hipotalamice sau
alte leziuni cerebrale, afeciunile unor glande endocrine cum ar fi hipofiza i tiroida sau ale celulelor
endocrine din pancreas. Unul dintre factorii destul de des incriminai este i consumul de alcool.
Acest lucru se datoreaz excesului de calorii pe care l atrage i care de regul se suprapune unui
exces alimentar.Un alt factor comportamental important este lipsa de activitate fizic, adic un stil
de via sedentar, inactiv. Consumul energetic redus la locul de munc i n timpul liber contribuie
ntr-o msur nsemnat la instalarea sau accentuarea dezechilibrului energetic.n apariia obezitii
un rol important l pot juca factorii psihologici, factorii familiali i socio-profesionali. Pentru unii
oameni, mncatul este o crj psihologic, un mod de a face fa la problemelor cu care se
confrunt sau la diverse emoii negative.Mediul familial i social poate s constituie calea de
transmitere a unor obiceiuri i atitudini greite fa de alimente. Profesiile sedentare, creterea
utilizrii automobilelor n deplasare, vizionarea excesiv a televizorului exercit indirect o influen
semnificativ asupra rspndirii alarmante a obezitii.Obezitatea secundarreprezint un altelement
favorizant al obezitii, carese datoreaz prezenei unor boli i care dispare sau se atenueaz odat
dup rezolvarea bolii de baz. Obezitatea secundar poate fi de cauz hipotalamic (de ex.: afectarea
hipotalamusului prin traumatism, intervenie chirurgical, tumori cerebrale etc.) sau de cauz
endocrin (de ex.: boala Cushing, sindromul ovarelor polichistice). De asemenea, se cunosc o serie
de substane farmacologice care prin efectul lor asupra poftei de mncare pot s favorizeze aportul
caloric excesiv i astfel apariia obezitii.
B. Ereditatea.Riscul diabetului e mai mare n familiile unde exist deja cazuri de boal. n
cazul n care un printe sau o rud a suferit de acest boal, riscul unei persoane de a se confrunta cu
aceeai problem e crescut. Rudele de gradul 1 ale unui pacient cu diabet de tip 2 au un risc de 2040% de a face diabet de tip 2 n cursul vieii. Fratele geamn al unui pacient cu diabet de tip 2 are un
risc de 80-99% de a face diabet de tip 2 n cursul vieii. Diabetul de tip 2 apare de 10 ori mai
frecvent la obezii care au un printe diabetic, fa de obezii cu istoric familial negativ.
16

C.Vrsta: Riscul de a face diabet (de tip 2) crete odat cu vrsta, mai ales dup 45 de ani.
Una din explicaii ar putea fi aceea c, odat cu naintarea n vrst, oamenii fac mai puine exerciii
fizice, ctig n greutate i pierd mas muscular. Din pcate, statisticile arat c, n ultimele
decenii, a crescut mult incidena diabetului de tip 2 la copii i adolesceni.
D. Prediabetul. nainte de diabet, n majoritatea cazurilor, pacientul sufer de prediabet.
Prediabetul este caracterizat de glicemie crescut, ns nu att de mult ca n cazul diabetului.
Diagnosticarea prediabetului este foarte important, pacientul avnd ocazia s trateze diabetul din
timp. Dac ai fost diagnosticat cu prediabet, poi preveni apariia diabetului cobornd nivelul
glicemiei.
E. Stresul: Viaa agitat poate declana apariia diabetului. Se spune c, n general, brbaii
care lucreaz sub stres continuu sunt mai predispui la a face diabet. De asemenea, i cei care au
meserii extrem de solicitante din punct de vedere intelectual.
F. Sexul: Nu exist diferene majore ntre femei i brbai. Totui femeile pot face mai uor
diabet, n special dac sunt supraponderale.
G. Alcoolul i fumatul. Studiile arat c alcoolul consumat n cantiti moderate (un pahar
pe zi pentru femei i maximum dou pahare pentru brbai) s-ar putea chiar s scad riscul de a
dezvolta diabet. De ndat ns ce se crete cantitatea de alcool consumat, riscul de a dezvolta
diabet crete considerabil. Consumul mare de alcool poate duce la inflamarea cronic a pancreasului
(pancreatita) ce poate cauza reducerea cantitii de insulin pe care acesta o secret i, n cele din
urm, se poate ajunge la diabet. Fumatul poate mri nivelul de glucide din snge i poate duce la
rezistena la insulin. n plus, s-a dovedit c substanele toxice din tutun, cum ar fi nornicotina, cresc
riscul de diabet. Fumtorii care consum mai mult de 20 de tigri pe zi se expun la un risc de trei ori
mai mare de a face diabetcomparativ cu nefumtorii.
H.Hipertensiunea arterial. Legtur ntre diabet i hipertensiune este dat probabil tot de
excesul ponderal. Dieta i exerciiile fizice pot ajuta la controlarea tensiunii i la reducerea riscului
de diabet.
I. Creterea nivelului de grsimi n snge. Este vorba de creterea nivelului de colesterol
(doar o fracie a acestuia numit adesea colesterolul ru) i a trigliceridelor.
J.Diabetul gestaional. Aceast afeciune apare la aproximativ 3% din femeile gravide. n
cazul n care o femeie a suferit de diabet gestaional, riscul s fac diabet tip 2 n urmtorii 9 ani
crete cu 20%.De asemenea, riscul este crescut i la copii. n cazul n care o femeie a nscut un copil
cu o greutate de peste 4 kilograme, prezint un risc mai mare de diabet tip 2.
K. Rasa/etnia. Afro-americanii i hispano-americani sunt mai predispui la a dezvolta
diabetul zaharat de tip 2 dect celelalte rase. . S-a ncriminat deasemenea factorul ereditar , fr s
se lmureasc ns condiiile reale de apariie.
L. Sindromul ovarelor polichistice. Sindromul poate duce la rezistena la insulin i, n
ultim instan, la diabet. Dac femeia sufera de sindromul ovarelor polichistice, riscul de a dezvolta
diabet este mult mai crescut, mai ales n situaia n care: femeia are peste 40 de ani, pe linia genetic
a femeii s-a consemnat existena diabetului ca i afeciune, femeia a dezvoltat diabet n timpul
sarcinii sau femeia sufer de obezitate.
M. Tratamentul medicamentos cu anumite grupe de medicamente timp ndelungat poate
duce la creterea tranzitorie a glicemiei n diferite condiii. Un exemplu ar fi administrarea de
contraceptive orale estroprogestative i/sau tratamentul corticoid sau diuretic. Desigur c factorul
infecios i vrsta reprezint o realitate, dar numai pentru o mic parte din numrul diabeticilor. La
marea majoritate nu se gsesc leziuni de scleroz sau infecii cu localizare pancreatic.
17

2.3.INSTALAREA INSIDIOAS A DIABETULUI ZAHARAT


Medicii numesc diabetul zaharat ucigaul tcut, ntruct majoritatea bolnavilor i afl
diagnosticul n stadii avansate, cnd apar complicaii precum vederea nceoat sau tulburrile
cardiace. Dac diabetul de tip 2 este depistat la timp, complicaiile sale pot fi prevenite cu succes.
Este absolut normal ca, n anumite situaii, insulina s nu i mai fac efectul obinuit. Se
intampl des la oamenii santoi. De ce nu crete glicemia din moment ce insulina nu i mai face
efectul? Pentru c organismul simte acest lucru i are o solutie pentru aceast problem: creterea
destul de important a secreiei de insulin. De pild, dac nainte era nevoie de s zicem 25U/zi de
insulin pentru a menine glicemia medie (pe 24 ore) la 75mg/dl, acum este nevoie, de exemplu, de
100 U/zi i organismul le va produce pentru a elimina dezechilibrul produs. Dup ce trece cauza care
a determinat creterea cantitii de insulin, evident, secreia revine n parametrii normali. Acest
fenomen se ntampl destul de frecvent, fr a ne da seama, n situaia n care suntem rcii sau n
alte forme relativ uoare ale unor boli. Glicemia nu crete, deci nu se declaneaz diabetul.
De ce crete glicemia la pacienii cu diabet cnd insulina nu i mai face efectul? Pentru c
organismul nu reuete s cresc secreia de insulin pn la nivelul cerut de noua situaie. Lund
exemplul de mai sus, am putea considera c, n urma strdaniilor sale, pancreasul reuete s pun la
dispoziie 75U/zi din cele 100U/zi ct i-au fost solicitate. Situaia poate fi descris astfel: avem o
secreie de insulin de 3 ori mai mare dect la un om sntos n condiii normale, dar cu 25% mai
mic dect la un om sntos ntr-o situaie deosebit de cretere a rezistenei la insulin. Fr cele
25U/zi de insulin, o cantitate de glucoz (zahr) nu va putea s intre n celule i va rmne n
snge, pe care l va ndulci, adic va crete glicemia la, s zicem, 150mg/dl. n acest moment apare
diabetul. Cu alte cuvinte, dac pancreasul ar reui mereu s creasc secreia de insulinpn la
nivelul la care ntreaga cantitate de zahr din snge s fie preluat de celule, diabetul nu s-ar mai
declana. Din pcate, dac nu i se creeaz condiiile necesare, nici pancreasul nu mai poate, dup un
timp, s fac fa tuturor ncercrilor la care este supus i ncepe s cedeze.
De ce nu reuete pancreasul si cresc mereu secreia de insulin la ct este nevoie?
Pentru ceste prizonier n corpul unui pacient care nu a vrut s neleag c, ntr-o zi, pancreasul va
obosi s rezolve problemele din ce n ce mai multe i mai mari cu care se va confrunta. Astfel,
dei n vremurile bune avea la dispoziie milioane de mici fbricue de insulin, treptat, nepsarea cu
care pacientul a consumat cantiti exagerat de mari de mncruri dulci i grase, rcoritoare cu
colorani artificiali, alcool i tutun din belug, de multe ori consumate chiar n fotoliu n faa
televizorului sau a calculatorului, fr a pune muchii s consume din energia acumulat, duce la
nchiderea treptat, una cate una, pe neobservate, a acestor fbricue. Pe msur ce numrul
fbricuelor de insulin scade, adic pe masur ce dispar celulele beta pancreatice, se ntmpl
urmtorul fenomen: folosind acelai exemplu de mai sus, dac la nceput (cu toate celulele beta
intacte) pancresul rspundea prompt la solicitarea de a crete secreia la 100U/zi i ar fi putut s o
facchiar i la 300U/zi dac i s-ar fi cerut, treptat el reuete s i creasc secreia la cele 100U/zi
ct i se cere, dar mai greoi i cu meniunea c daci s-ar cere mai mult ar putea s mai creasc, dar
cu mari eforturi, doar pn la 200U/ziTreptat, treptat el nu mai poate crete secreia pn la
nivelul la care s rezolve problemele aprute i apare dezechilibrul, deci diabetul. Soluia este aceea
de a se reduce sau chiar elimina provocrile, adic schimbarea radical a stilului de via.
Diabetul zaharat sau diabetul de tip 2 este cea mai comun form de diabet (apare n 80 90% din cazuri, de regul dup vrsta de 40 de ani).
18

Muli oameni cred c o boal tcut precum diabetul nu este un motiv major de ngrijorare,
de vreme ce nu se resimt schimbri importante n organism. n realitate, nivelul ridicat al glicemiei
produce leziuni importante la nivel microvascular, afectnd vasele mici de snge i degradnd treptat
starea de sntate odat cu trecerea timpului.
Medicii spun c pn i cele mai uoare forme de diabet, asimptomatice, pot fi cauza de
fond a unor afeciuni dificil sau imposibil de tratat. Un exemplu este retinopatia diabetic, afeciune
care apare pe fondul deteriorrii vaselor mici de snge de la nivelul ochilor i aflat deseori n
strns legatur cu instalarea diabetului zaharat (debutul bolii se petrece, n medie, dup 3 ani de la
declanarea diabetului de tip 2).

2.4. DIAGNOSTICAREA DIABETULUI ZAHARAT


Diabetul zaharat este o boal heterogen din punct de vedere etiopatogenic, cauzele i
mecanismele de producere a acestuia fiind numai parial cunoscute i extrem de variate n funcie
de tipul de boal.
Diabetul zaharat de tip 2 apare de obicei la adulii de vrst mijlocie (40 de ani) sau mai
trziu, mai cu seam la persoane supraponderale. n acest caz, organismul continu s produc
insulin, dar aceasta nu i poate ndeplini rolul n mod normal. Acest al doilea tip de diabet nu
necesit de regul tratament cu insulin, fapt pentru care s-a i numit diabet zaharat non-insulinodependent.
Diagnosticul de diabet se stabilete prin depistarea unor concentraii crescute ale glucozei
sanguine. Glicemia este frecvent verificat n timpul evalurilor medicale de rutin. Verificarea
anual a glicemiei este deosebit de important la persoanele n vrst, deoarece diabetul este mult
mai frecvent la aceti indivizi.Este posibil ca o anumit persoan s aib diabet, n special diabet de
tip 2, i s nu tie acest lucru.Medicul trebuie s verifice glicemia i la persoanele care prezint sete
intens, urinare crescut, senzaie intens de foame, infecii frecvente, sau oricare alte complicaii
asociate cu diabetul.De asemenea, sugestive pentru acest diagnosticpot fi i: glicozuria (prezena
glucozei n urin), obezitatea,gura uscat, faptul c rnile se vindec greu, sngerarea abundent,
tulburrile de sensibilitate (amoreli, furnicturi), tulburrile de vedere, durerile sub form de arsur.

2.4.1. DIAGNOSTICAREA POZITIV


Diagnosticarea pozitiv se bazeaz pe semne clinice i pe explorri de laborator.
Circumstanele de diagnostic pozitiv al DZ:
a) n prezena semnelor clinice revelatoare, diagnosticul fiind, de regul, tardiv;
b) ntmpltor, cnd bolnavului i se efectueaz un set de analize de laborator, ntre care i
glicemia, semnele clinice fiind discrete sau absente;
c) n prezena complicaiilor DZ, diagnostic, de asemenea, tardiv;
d) activ, la persoanele cu risc crescut de DZ.
19

Tablou clinic
Este tipic n aproximativ 50% dintre cazuri, n rest fiind puin exprimat sau absent.
Principalele semne sunt:
a) poliuria (diurez 2000 ml/24 ore) produs prin mecanism osmotic;
b) polidipsia(consumul exagerat de ap 2 5 l ap/zi);
c) scderea ponderal (rezultat al exagerrii catabolismului proteic i lipidic i al
deshidratrii). n general, este mai frecvent n DZ tip 1 i poate s fie moderat sau foarte
exprimat (10-20 kg n cteva sptmni sau luni);
d) astenia, scderea forei fizice i intelectuale;
e) polifagia(nevoia acut de a consuma alimente n exces) nsoete unele cazuri de DZ tip
1 la debut;
f) semnele complicaiilor infecioase i degenerative (balanopostit, vulvovaginit,
gangren etc.);
g)uneori gust dulce n gur.
Poliuria, polidipsia i scderea inexplicabil n greutate sunt considerate semnele clasice,
hippocratice ale DZ.

2.4.2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL


Examenele de laborator confer certitudinea existenei/inexistenei DZ. Urmtoarele analize
de laborator sunt obligatorii pentru stabilirea existenei/inexistenei DZ.
A.Determinarea nivelului glicemiei.
Pentru a msura glicemia, se prelev o mostr sanguin dup ce persoana a ntrerupt
alimentaia timp de 12 ore. ns este posibil i recoltarea de snge dup ce individul a mncat.
Dup mas, creterea glicemiei este normal, ns valoarea acesteia nu trebuie s fie prea mare. n
caz de repaus alimentar glicemia nu trebuie niciodat s fie mai mare de 126 mg/dL. Chiar i dup
mas, glicemia nu trebuie s depeasc 200 mg/dL. De asemenea, medicii msoar nivelul unei
proteine sanguine, denumit hemoglobin ArC (denumit i hemoglobin glicozilat). Aceast
analiz este util pentru confirmarea diagnosticului la adulii la care concentraia sanguin a
glucozei este numai uor crecut. Uneori poate fi efectuat un alt test, denumit testul de toleran la
glucoz; de exemplu, acesta poate fi utilizat la femeile nsrcinate care prezint manifestri de diabet
gestaional, sau la persoanele vrstnice care au simptome de diabet, ns la care glicemia este
normal dup repaus alimentar. Acest test nu se folosete ns de rutin pentru identificarea
diabetului. Procedura const n repaus alimentar, urmat de recoltarea unei mostre sanguine pentru a
se determina glicemia; dup aceea, individul evaluat consum o soluie special care conine o
cantitate standard de glucoz. Ulterioar se recolteaz din nou snge de mai multe ori n urmtoarele
2-3 ore, determinndu-se de fiecare dat glicemia pentru a vedea dac aceasta crete anormal de
mult.
Rezultate care certific existena/inexistena DZ:
a) glicemia din plasm, recoltat ntmpltor (n orice moment al zilei, indiferent de
intervalul de timp fa de ultima mas):
20

- glicemie <140 mg/dl = normal;


- glicemie 200 mg/dl = DZ.
b) glicemia din plasm, recoltat jeun (fasting pe nemncate, la cel puin 8 ore de
ultima mas):
- glicemie <110 mg/dl = normal;
- glicemie 110-125 mg/dl = modificarea glicemiei bazale (MGB);
- glicemie 126 mg/dl = DZ.
c) testul de toleran la glucoz pe cale oral (TTGO) -se indic n urmtoarele situaii:
cnd laboratorul arat valori ale glicemiei jeun ntre 100 i 125 mg/dl; la persoane cu risc
diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei jeun (ereditate diabetic cert, obezitate, femei
care au nscut copii cu greutatea peste 4000 g); pentru diagnosticul DZ gestaional i n orice alt
situaie ce ridic suspiciunea de DZ.
TTGO se efectueaz i se interpreteaz dup criterii OMS: cu trei zile nainte de testare se
indic o alimentaie cu cel puin 150 g de glucide (deci nu post sau cur de slbire); n ziua TTGO,
se recolteaz snge venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei jeun din plasma rezultat;
imediat dup aceasta subiectul va trebui s ingere o soluie din 75 g de glucoz pulvis dizolvat n
300 ml de ap (concentraie 25%) n decurs de 5 minute. Dup dou ore se repet prelevarea de
snge n acelai mod. Dozarea glicemiei se face prin metoda enzimatic, cu glucozoxidaz.
Interpretarea rezultatelor se face n funcie de valoarea glicemiei la 2 ore:
- glicemie <140 mg/dl = normal;
- glicemie 140-199 mg/dl = scderea toleranei la glucoz (STG);
- glicemie 200 mg/dl = DZ.
n prezent, se consider c efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile fa de glicemia
jeun.
B. Detrminarea glicozuriei. Glicozuria apare apare la o glicemie de 175-180 mg/dl. Se
msoar n urina de pe 24 h.
C. Determinarea corpilor cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona).
Creierul folosete ca surs principal de energie glucoza. Rezist fr energia furnizat de glucoz
maximum 2 minute. Ulterior, glucoza este nlocuit de corpii cetonici. n urma dezechilibrului
metabolismului glucidic crete producia de corpi cetonici, la niveluri mari determinnd apariia
cetoacidozei i ulterior coma cetoacidotic diabetic.
D. Determinarea hemoglobinei glicozilate HbA1C. Aceasta este o fraciune din
hemoglobin care se unete cu resturi de glucoz. Arat media glicemiei pe 6-8h, fiind un parametru
foarte util n controlul tratamentului.
E. Alte analize de laborator pot fi: metabolismul lipidic (dislipidemii), metabolismul
protidic, metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei), metabolismul
acidobazic.
Medicii consider c este necesar s se efectueze periodic diferite analize de laborator chiar
pentru pacienii nediagnosticai cu DZ dar care se ncadreaz in una din urmtoarele categorii:
1. Orice individ n vrst de peste 45 de ani (cu repetare din 3 n 3 ani);
21

2. Subieci cu risc crescut pentru DZ:


a) persoane care au rude de gradul I cu diabet;
b) supraponderali i obezi;
c) femei care au nscut copii macrosomi (4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost
diagnosticate cu diabet gestaional;
d) hipertensivi (140/90 mmHg);
e) subieci cu HDL 35 mg% i/sau trigliceride 250 mg%;
f) pacieni cu STG sau MGB diagnosticai n prealabil.

2.5.EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL BOLII


2.5.1. STADIILE DIABETULUI ZAHARAT
Diabetul zaharat caracterizat prin hiperglicemie, glicozurie, poliurie, polidipsie, polifagie i
scdere n greutate a bolnavului reprezint un stadiu avansat al bolii . n evoluia sa, diabetul
cunoaste patru stadii. De aceea se apreciaz necesitatea prezentrii celor patru stadii din evoluia
diabetului .
a) Prediabetul sau diabetul potenial (stadiul I) care se poate lua n discuie cnd ambii
prini sunt diabetici sau cnd un printe i doua rude apropiate sunt diabetice sau, n sfrit, cnd un
printe i o rud apropiat sunt diabetici . Tot n acest stadiu se nscriu mamele care nasc copii cu
greutate peste 4500 g, care nasc fei mori sau care mor la cteve zile dup natere .
b) Diabetul latent (stadiul II) este etapa n care bolnavul nu prezint nici un semn, dar
proba hiperglicemiei provocate, dup ce s-a adugat o cantitate de cortizon, are un aspect patologic.
c) Diabetul clinic (stadiul III) este etapan care curba hiperglicemiei provocate evideniaz
boala.
d) Diabetul zaharat clinic manifest (stadiul IV) este forma clasic ce prezint simptomele
specifice.

2.5.2. COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT


a) Complicaiile acute:
- Coma diabetic cetoacidozic;
- Hipoglicemia i coma hipoglicemic;
- Coma diabetic hiperosmolar;
- Coma mixt (diabetic cu acidoz lactic);
- Infecii cutanate;
- Infecii urinare
22

- Infecii bucodentare
b) Complicaiile cronice
- Afectarea vaselor mari (complicaii macrovasculare): artere coronare (angin pectorala, atac
de cord, insuficien cardiac), artere carotide i cerebrale ( AVC, tulburri de vedere), artere
periferice mari (durere la mers, ulceraii i gangrene ale membrelor inferioare);
- Afectarea vaselor mici (complicaii microvasculare): afectarea ochiului (retinopatie,
cataract, glaucom), afectarea rinichilor (sindrom nefrotic, pierderea de albumin prin urin,
insuficien renal acut/cronic), afectarea nervilor (afectarea nervilor periferici, pierderea masei
musculare, paralizia nervilor cranieni), afectarea pielii(infeciile fungice, pioderma gangrenosum,
necrobioza), afectarea articulaiilor (piciorul Charcot), afecatarea gingiilor i a danturii, afectarea
funciei sexuale, afectarea sistemului digestiv .a.
c) Nefropatia diabetic
Insuficiena renal cronic este principala cauz de deces n tipul 1 de diabet, dar i in tipul 2
cu debut la varste relativ tinere (35-40 ani). Evoluia ei se poate face direct ctre insuficien renal
cronic progresiv sau imbrcand tabloul clinic al sindromului nefrotic. Hipertensiunea, factor cert
de agravare al nefropatiei diabetice , trebuie tratat de la inceput i n mod consecvent.
d) Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic reprezint, mai ales n rile industrializate, principala cauz de cecitate
la subiecii cu varste sub 60 de ani, afectnd atat pacienii cu DZ tip 1, cat i pe cei cu DZ tip 2.
Retinopatia diabetic este o expresie a microangiopatiei diabetice, constituind unul dintre primele
semne de afectare vascular.
e) Gangrena diabetic.
Leziunile trofice ale piciorului reprezint una dintre cele mai grave probleme medico-sociale
ale diabetului, ntrucat adeseori se soldeaz cu amputarea unui membru, invaliditate sever pentru
pacient i este costisitoare pentru societate. Mai mult de jumtate din amputaiile netraumatice ale
membrului inferior sunt cauzate de diabet. Interesul fa de aceast problem decurge din faptul c
majoritatea amputaiilor diabetice sunt prevenibile. Acest lucru se poate obine relativ uor dac se
respect 3 condiii:
- inspecia zilnic a picioarelor de ctre pacient (sau cand acesta nu poate face, de ctre membrii
familiei);
- selectarea de ctre medic, printr -o investigare simpl, a pacienilor aflai la risc pentru aceast
complicaie (diabeticii cu neuropatie hipoalgic);
- includerea acestor pacieni intr -un program specific de educaie prin care s se previn instalarea
leziunilor trofice i s se intervin prompt i n mod adecvat pentru ngrijirea lor cnd ele totui au
aprut. n apariia gangrenei diabetice intervin 3 factori: factorul neuropat, vascular i cel infecios.
f) Gangrena umed excesiv se instaleaz brusc. Pacientul este febril, starea general
alterat, iar local procesul inflamator este impresionant: tumefierea labei piciorului cu zone de
sfaceluri i treneuri de limfangit.
g) Gangrena uscat apare pe fondul unei ischemii cronice progresive. esuturile capt o
culoare vineiu -negricioas, care se poate insoi de dureri intense (cand inervaia somato -senzitiv
23

este prezent) sau dimpotriv, lipsit de dureri (cand sensibilitatea este mult diminuat datorit
neuropatiei somato-senzitive). Evoluia este lent, torpid, fr febr i alterare a strii generale.
Local, esuturile afectate se mortific, iar in cazuri excepionale, cand bolnavul refuz intervenia, se
poate asista la o autoamputaie a unui deget sau chiar a piciorului. Severitatea gangrenelor este
variabil de la caz la caz. Pacientul bine educat, care se prezint la medic imediat ce apare o leziune
cutanat, poate beneficia de ingrijire local, asociat cu tratamentul medical. Multe gangrene
diabetice ajung la spital dup o evoluie indelungat (sptmani). Aceast intarziere se soldeaz, de
cele mai multe ori, cuprogresia procesului infecios ctre structurile osoase. Gangrena diabetic este
o complicaie a mai multor complicaii. Apariia ei este aproape totdeauna consecina unui factor
declanator prevenibil. Prevenirea trebuie fcut prin buna educare a pacienilor.
h) Neuropatia diabetic
Prin neuropatia diabetic se inelege afectarea nervoas datorat tulburrilor metabolice
specifice acestei boli. Lsat netratat, coma diabetic poate determina leziuni cerebrale permanente.
In unele cazuri, o com diabetic netratat poate fi fatal. Neuropatia daibetic se poate complica i
duce la edem cerebral, aaccident vascular cerebral, infarct miocardic acut, decercbrare partiala sau
totala.Consecintele hipoglicemiei la copii pot fi grave, dat fiind faptul, ca pentru dezvoltarea
creierului, in special in primul an de viata, sunt necesare cantitati mari de glucoza. Din aceste
considerente hipoglicemia nedepistata si netratata la nou-nascuti si sugari induce leziuni grave si
ireversibile ale sistemului nervos central, crize epileptice si retard mintal. Hipoglicemia severa la
copil este o urgenta care necesita o administrare rapida orala de glucoza (zahar, bomboane), iar daca
apare coma sau convulsii, se administreaza Glucagon I mg i.m. sau s.c. si solutie de 33% glucoza
0,5 g/kg i. v. Pentru a preveni leziunile cerebrale la copil este important a crete glicemia n primele
20 minute.
2.5.3. PROGNOSTICUL BOLII
Sperana de via a pacienilor diabetici reprezint cel mai important indicator global al
calitii ngrijirii acestor bolnavi. Aceast speran de via variaz n funcie de vrsta de debut a
diabetului. n ciuda progreselor terapeutice nregistrate att pentru tipul 1, ct i pentru tipul 2 de
diabet, durata medie de supravieuire a acestor pacieni continu s fie cu circa 10 ani mai mic
decat a persoanelor nediabetice. Scderea speranei de via este cu att mai mare cu cat vrsta de
debut a diabetului este mai mic. Cea mai afectat grup este cea cuprins ntre 0 i 14 ani, ntrucat
problemele pe care le ridic pacienii la aceast vrst sunt deosebit de dificil de rezolvat.
n tipul 1 de diabet, exist un procent mic de cazuri (circa 3%) la care decesul se
nregistreaz n com diabetic inaugural. Este posibil ca acest procent s fie inc i mai mare,
ntrucat unele dintre ele nu ajung s fie incluse n registrul de diabet.
Cazuri sporadice de deces se inregistreaz apoi fie datorit comei diabetice cetoacidotice, fie
unei come hipoglicemice, fie, mai rar, unei infecii severe sau a unei afeciuni chirurgicale la care nu
s -a intervenit la timp.
Cel mai mare procent de decese se inregistreaz dup 15 -20 de ani de evoluie a bolii,
majoritatea acestora survenind prin insuficien cronic sau complicaii cardiovasculare .
La diabeticii de tip 2 descoperii curnd dup debutul clinic al bolii i corect tratai,
prognosticul este mult mai bun, durata de supravieuire variind intre 10 i 20 de ani, n funcie de
eficiena tratamentului.
24

Eventuale tulburri funcionale cerebrale minore nu pot fi detectate decat prin teste
psihologice fine.
Dac durata hipoglicemiei este mai mare de 5-10 ore, coma este profund i valoarea
glicemiei este foarte mic (mai mic dect 25 mg/dl), iar recuperarea total poate fi posibil numai
dupa un tratament pe o perioad mai mare de timp (zeci de ore), ns pot surveni dou complicatii
grave: accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic, care duc la o mortalitate crescut i
encefalopatia postglicemic sau o hemoragie retinian masiv cu pierderea vederii, care deterioreaz
grav capacitatea pacientului de a se autoingriji. Dac se instaleaz decerebrarea parial sau total,
pacientul devine pentru tot restul vieii un dependent social. Mortalitatea prin com hipoglicemic
variaz n funcie de vrst, fiind nregistrat de la 1,5% la adultul tnr i atingnd nivelul de pn
la 25% la vrstnicii cu vechime mare a bolii i multiple complicaii cronice.
Prognosticul evolutiv: hipoglicemiile severe diagnosticate la timp i tratate adecvat au un
prognostic bun.
Prognosticul pe termen lung . Principalul factor de care depinde viitorul diabeticilor rmne
calitatea tratamentului, termen care trebuie s cuprind indicaiile date de medic i respectarea lor de
ctre pacient .
Principalele cauze de deces printre diabeticii cu debut nainte de 20 de ani sunt insuficiena
renal (explic 50 % din mortalitatea diabeticilor de tip I ), urmat de complicaiile infecioase sau
cele metabolice acute (coma diabetica cetoacidozic, coma hipoglicemic, acidoza lactic). Dup 15
20 de ani de evoluie, rareori bolnavul prezint o singura complicaie, ele asociindu-se n mod
variabil .
Un fapt care trebuie semnalat este posibilitatea unei supravieuiri ndelungate a multor
cazuri cu diabet tip I care pot depi 30 sau 40 de ani .
Prognosticul pe termen scurt este cel al complicaiilor acute: este bun dac se intervine
prompt i corect; este nefavorabil n cazul hipoglicemiilor severe i de durat datorita suferinei
cerebrale; este nefavorabil atunci cnd hiperglicemia este cauzat de alte afeciuni grave (accidente
vasculare cerebrale, infarcte miocardice severe).

2.6. COME DIABETICE

Definiie. Coma este o suferin grav a creierului, caracterizat prin alterarea, pn la


pierderea total a funciilor de relaie, cu conservarea parial a funciilor vegetative .
Coma se caracterizeaz clinic prin ntreruperea simultan i persistent a strii vigile,
precum i a cunotinei sau contienei.
Meninerea cunotinei este o funcie la care particip att scoara cerebral, ct i
formaiunile subcorticale mezodiencefalice.

25

2.6.1.SEMIOLOGIA GENERAL A COMELOR, ANAMNEZA I MODALITILE DE


APRECIERE A GRAVITII COMEI
ncadrarea etiologic a comei este mult mai dificil. n primul rnd anamneza poate
produce date importante. De aceea este foarte util de a obine maximum de detalii referitoare la
circumstanele instalrii comei, de la familie sau persoanele din jurul bolnavului. Trebuie investigat
modul de instalare a comei i primele simptome nregistrate. Pierderea brusc a cunotinei la un
individ aparent normal indic un AVC.Instalarea brutal este caracteristic hemoragiei cerebrale,
leziunilor ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene. Cefaleea precednd cu un timp
mai lung pierderea cunotinei este ntlnit n meningite acute, abcese cerebrale, hematoame
intracraniene. Episoadele delirante joac un rol important n coma alcoolic, n coma prin
insuficiena hepatic, coma diabetic, n timp ce o com precedat de o lung perioad febril se
ntlnete n meningit.
n funcie de gravitatea ei, coma poate fi de patru feluri :
a) Coma superficial (de gradul I, obnubilare, com vigil). n aceast
situaiecunotina nu este complet pierdut, bolnavul sesizeaz numai parial evenimentele din jurul
su, reflexele, circulaia i respiraia sunt normale.
b) Coma de profunzime medie (de gradul II, propriu-zis). Se caracterizeaz prin :
pierderea complet a cunotinei, bolnavul nu rspunde la ntrebri, nu execut ordine, reflexele
osteotendinoase i corneea sunt pstrate, funciile vieii vegetative sunt pstrate.Este important ca la
bolnavii n com de profunzime medie s se urmreasc atent respiraia, miciunea i n deosebi
deglutiia, deoarece aceste funcii neurovegetative vitale se altereaz pe masur ce coma evolueaz
spre coma profund. Reaciile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu rspunde la ntrebri,
de accea n aceste stri rspunsul verbal este incorect, ncetinit sau absent n timpul perioadei de
trezire.n coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu declaneaz micri de
apucare a alimentelor.Din punct de vedere al EEG se constat o predominan a rimurilor lente n
special al undelor delta.
c) Coma profund (de gradul III, carrus).Se caracterizeaz prin pierderea total a strii
de cunotin: reflexele osteotendinoase, pupilare i de deglutiie se abolesc treptat. Deglutiia i
miciunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar tulburri respiratorii ( polipnee sau
bradipnee, respiraia Cheyne-Stokes sau Kussmaul), circulatorii i metabolice ( deshidratare,
acidoz sau alcaloz). n acest stadiu, bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioar, stimulii
dureroi nu reuesc s trezeasc bolnavul, reflexele fotomotorii i corneean sunt diminuate,
respiraia este accelerat. Din punct de vedere al EEG se constat o predominan a rimurilor lente
n special al undelor delta.
d) Coma ireversibil (de gradul IV, depit). Se caracterizeaz prin apariia tulburrilor
cardiovasculare i respiratorii grave. Bolnavul este meninut n via numai prin respiraie
mecanic, iar din punct de vedere cardiovascular este absolut necesar administrarea de
vasopresoare. Apare frecvent stopul circulator cu moartea creierului. Dup un examen neurologic se
poate stabili gravitatea comei prin refluxul de deglutiie. Refluxul de deglutiie examinat succesiv
da relaii valoroase asupra evoluiei progresive sau regresive a comei. Urmrirea se face prin
introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se observa nici o micare mai mult
sau mai puin adoptat, a buzelor n contact cu recipientul. Dac se aprofundeaz coma, lichidul este
pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi dirijat spre faringe. ntr-un grad mai nalt a comei,
lichidul st un timp ndelungat n gur fr s declaneze micrile de deglutiie, scurgndu-se apoi
n afara cavitaii bucale prin comisuri. La acestea se mai adaug stadiul de com depit care
26

corespunde cu moartea creierului. Din punct de vedere al EEG, se constat traseul izoelectric
persistent.
Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizeaz metoda sau scala Glasgow.
Scala sau scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) este o metod standardizat de
evaluare a afectrii neurologice, la pacientul comatos i la pacientul cu politraumatisme.Afost
conceput de medicii scoieni Teasdale i Jennett (1974) pentru a stadializa tulburrile strii de
contien.
Tabelul nr. 2.1.Scala Glasgow de evaluare a gravitii comei (o variant)
Componenta

E (eyes)
Deschiderea ochilor

M (motion)
Rspuns motor

V(verbs)
Rspuns verbal

Manifestarea

Scorul

Spontan, ceea ce nu nseamn obligatoriu prezena


contienei (awareness) ci doar a strii de veghe (arousal).

La stimul verbal, rspuns nespecific la auzul cuvintelor (nu


neaprat la comand verbal)

La durere (la presiune sternal, supraorbital sau la nivelul


membrelor),

Absent, chiar la presiune supraorbital

Micri voluntare la comenzi verbale (execut comenzi vocale


simple)

Localizeaz stimulul dureros (aciunea braului de ncercare a


ndeprtrii presiunii toracice sau supraorbitale)

Retrage membrul la stimul dureros (retragerea braului la


stimului dureros, abducia umrului)

Postura anormal n flexie la stimul dureros (rspuns de


retragere sau postur hemiplegic)

Postura n extensie la stimul dureros (adducia umrului i


rotaia intern a umrului i antebraului)

Absent la orice durere

Pacient orientat spaio-temporal (tie cine, unde, cnd; an,


anotimp, lun), conversaie fluent,

Confuz (rspunsuri sau ncercri de rspunsuri la cuvintele


recepionate, dar rspunsurile sunt greite, neclare, iar
pacientul dezorientat),

Cuvinte inadecvate (cuvinte inteligibile, dar incoerente)

Cuvinte neinteligibile (sunete ce nu formeaz cuvinte)

27

Componenta

Manifestarea

Scorul

Absent (fra rspuns)

Scorul cuprinde 3 categorii de rspunsuri (deschiderea ochilor, rspunsul motor i


rspunsul verbal), a cror punctare nsumat genereaz scorul total (3-15), conform cruia se
ncadreaz afectarea cerebral ca fiind uoar (min. 13), moderat (9-12) sau sever (cel mult 8). n
acord cu aceast observaie, diagnosticul de com corespunde unui nivel sub 8.Un scor de numai 3
puncte conduce la un prognostic foarte rezervat. Scorul maxim (de 15 puncte) se asociaz cu un
prognostic foarte bun. O variant de scal Glasgow este prezentat n tabelul nr. 2.1.
Scorul Glasgow este dat de suma E + M + V. n orice com sub GCSC mai mic dect 7,
pacientul se intubeaz orotraheal sau nazotraheal.
2.6.2.COME DIABETICE
Coma diabetic este o complicaie amenintoare de via a diabeticului. Pentru pacienii cu
diabet, o cretere periculoas a glicemiei (hiperglicemia) sau o scdere a glicemiei (hipoglicemia)
pot determina coma diabetic. Pacientul care intr n com diabetic este n via, dar nu se poate
trezi i nu poate rspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimuli. Coma diabetic este
complicaia cea mai grav a diabetului zaharat.
Coma diabetic apare dup o evoluie n timp a problemelor bolnavului de diabet. Mai nti,
diabeticul va prezenta o serie de semne i simptome specifice unei glicemii prea mari sau,
dimpotriv, prea mici, preciznd ns c semnele i simptomele n caz de hipoglicemie se succed
intr-un timp mai scurt.
Dac nivelul glicemiei este prea mare (hiprglicemie), pacientul poate fi avertizat de o serie
de fenomene exteriorizate clinic prin: sete anormal, gur uscat, anorexie total (mai ales c, de
obicei diabeticul este polifag) nsoit de greuri, vrsturi, greutate epigastric,urinri frecvente,
polipnee cu halen acetonic. Dimpotriv, dac nivelul glicemiei este sczut (hipoglicemie),
pacientul poate fi avertizat de: foame imperioas, tremurturi i nervozitate; oboseal,
transpiraii,tahicardie,iritabilitate, stri confuzionale.
2.6.2.1.Coma diabetic cetoacidozic (CAD)
Coma diabetic cetoacidozic (CAD)este cea mai frecvent complicaie acut metabolic n
DZ. Pentru definirea ei este obligatorie prezena a doi factori: hiperglicemia i cetoza (creterea
produciei i concentraiei corpilor cetonici n snge). La acetia se adaug de multe ori i un al
treilea: acidoza.
Hiperglicemia este cauzat att de scderea utilizrii periferice a glucozei, ct i de
creterea produciei sale (prin glicogenoliz i prin gluconeogenez pe seama glicerolului i a
aminoacizilor glucoformatori). Ea determin restul perturbrilor metabolice din CAD.
Creterea concentraiei corpilor cetonici (acidul acetoacetic, acidul betahidroxibutiric i
acetona) n snge cu apariia lor n urin este rezultatul sintezei din acizi grai liberi, provenii prin
lipoliza intens, secundar deficitului de insulin. Primii doi sunt nevolatili; acetona este volatil i
confer halena caracteristic din CAD.
Acidoza este consecina creterii concentraiei corpilor cetonici. Ea poate lipsi n formele
uoare (cetoz).
CAD se caracterizeaz i prin existena unor tulburri hidro-electrolitice, care pot fi extrem
28

de severe. Cnd glicemia depete pragul renal (180 mg/dl), apare glicozuria, cu att mai marcat
cu ct valorile glicemice sunt mai mari. Prin mecanism osmotic, glicozuria induce poliurie i, n
lipsa aportului hidric corespunztor, deshidratare celular i extracelular, cu hipovolemie. Se
explic, astfel, senzaia de sete intens a pacienilor cu CAD, precum i uscciunea tegumentelor i
mucoaselor prezent n formele severe.
Prin diurez abundent se pierd i electrolii n cantiti mari. Dintre acetia, deficitul de K+
are un rol important: pacienii cu CAD au ntotdeauna un capital potasic sczut, lucru de care trebuie
inut cont atunci cnd se conduce terapia.
Hipovolemia determin hipoperfuzie renal i insuficien renal, care agraveaz, la rndul
su, acidoza.
Factorii favorizani sau precipitani ai CAD sunt: ntreruperea tratamentului insulinic n DZ
tip 1, infeciile acute severe, infarctul miocardic acut, pancreatitele acute, stresul chirurgical sau
traumatic etc. Alteori, cetoacidoza se instaleaz la un diabetic nc necunoscut, diagnosticul fiind
stabilit cu aceast ocazie (cetoacidoza inaugural).
A.Diagnosticarea comei cetoacidozice
Diagnosticarea comei cetoacidozice se bazeaz pe semnele clinice i, mai ales, pe
examenele de laborator.
1. Cetoza poate s nu prezinte semne clinice sau acestea sunt reprezentate de poliurie
accentuat, polidipsie, astenie, eventual deshidratare uoar i halen de aceton. Glicemia este
cuprins, de obicei, ntre 250 i 300 mg/dl, este prezent glicozuria, pH-ul este 7,31 i CO2 total
normal sau moderat sczut.
2. Precoma diabetic determin ntotdeauna simptome i semne:
a) aspect general modificat, cu facies palid sau, din contr, vultuos, uneori cu extremiti
reci;
b) semne de deshidratare: limb uscat, prjit, cu depozite alb-glbui, tegumente uscate cu
pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendin la hipotensiune arterial, oligurie;
c) respiraie Kussmaul ca semn de acidoz;
d) semne digestive: greuri, vrsturi (prin parez gastric), dureri abdominale intense i
chiar aprare muscular (pseudoabdomen acut, ce poate duce la confuzia cu abdomenul acut
chirurgical i la laparotomii inutile, mai ales n cetoacidozele inaugurale);
e) semne neurologice: astenie accentuat, scdere a tonusului muscular, reducere pn la
abolire a reflexelor osteotendinoase, dezorientare i somnolen (aceste manifestri sunt cauzate de
deshidratare, acidoz i creterea osmolaritii serului). Biologic, n CAD avansat se ntlnesc:
hiperglicemie, de regul peste 500 mg/dl (400-700 mg/dl), glicozurie, cetonurie extrem de intens,
pH ntre 7,30 i 7,21, CO2 total ntre 15 i 11 mmol/L i tulburri electrolitice ca n coma diabetic.
3. Coma diabetic cetoacidozic este o stare extrem de grav, ce pune n pericol viaa
bolnavului n absena unui tratament competent. Profunzimea tulburrilor metabolice este att de
mare, nct aceast com este considerat o adevrat furtun metabolic. De aceea, reprezint o
mare urgen medical, al crei tratament trebuie s nceap la locul diagnosticului (domiciliul
bolnavului, cabinetul medicului de familie, unitatea de primire a urgenelor etc.).
Semnele clinice sunt asemntoare cu cele din precoma diabetic, dar mult mai intense.
29

Deshidratarea este maxim, dispneea Kussmaul devine impresionant prin frecvena i amplitudinea
respiraiilor, simptomatologia digestiv este sever. Bolnavul este inert, flasc, cu sau fr pierdere de
contien. Trebuie menionat faptul c termenul de com, n acest caz, nu are semnificaia clasic,
aceea de pierdere a contienei. Aceasta este abolit numai n foarte puine cazuri (sub 10%).
Diagnosticul de CAD trebuie confirmat prin examene de laborator. Acestea indic: pH
7,20, CO2 total 10 mmol/L. De asemenea, rezultatele mai arat hiperglicemie peste 700-800
mg/dl, glicozurie i cetonurie intense, precum i tulburri hidroelectrolitice. n precom i com,
capitalul total al K+ este ntotdeauna foarte sczut. Potasemia, n schimb, poate fi normal sau chiar
crescut, deoarece acidoza determin extragerea acestui ion din celule. Aprecierea potasemiei prin
dozri repetate este extrem de important pentru conducerea tratamentului, iar hipopotasemia trebuie
corectat prompt, din cauza riscului mare al aritmiilor ventriculare. Sodiul total este sczut, dar
natremia este fie normal, fie diminuat (mai rar crescut). Osmolaritatea plasmei (normal ntre
280 i 310 mOsm/L) crete prin deshidratare, hiperglicemie i hipercetonemie. Alte teste de
laborator modificate: leucocitoza (10.000-20.000/mm3, prin hemoconcentraie, valori mai mari
semnificnd, de obicei, o infecie asociat); creterea ureei sanguine (deshidratare); creatinina fals
crescut la diabetici cu funcie renal normal (prin interferena de culoare a acetoacetatului cu
acidul picric, folosit de metoda de dozare); amilazele moderat, dar fals, crescute (component
parotidian i interferen cu corpii cetonici), ns i reale i cu valori deosebit de mari n
pancreatitele acute adevrate.
Mai trebuie avut n vedere c, n prezena unei come la un pacient diabetic, mai ales dac
acesta este tratat cu insulin, primele diagnostice luate n considerare trebuie s fie coma
hipoglicemic i coma cetoacidozic. De asemenea, nu trebuie omis faptul c diabeticii pot dezvolta
i come de alt natur:
- come neurologice (frecvente);
- come acidotice de alt etiologie: uremic, intoxicaii exogene (etanol, metanol, antigeluri
etc.);
- com hiperglicemic hiperosmolar (vezi mai jos);
- com mixt, diabetic i lactic (vezi mai jos);
- orice alt com.
B.Tratamentul comei cetoacidozice
Tratamentul CAD se face innd cont de faptul c factorul determinant este deficitul sever
de insulin, c n CAD exist frecvent tulburri hidroelectrolitice i acidobazice (deshidratare,
deficit de K+, acidoz metabolic) i c, adeseori, exist un factor precipitant (infecie, infarct
miocardic acut, pancreatit acut etc.).
Mijloacele terapeutice sunt reprezentate de:
-insulin;
- soluii perfuzabile (NaCl 9, glucoz 5-10%);
- soluii electrolitice;
- bicarbonat de Na (soluie 14) sau 8,4%;
- diet anticetogen;
30

- terapia factorilor precipitani.


Terapia este nuanat n funcie de gradul de severitate a CAD i, mai ales, de prezena sau
absena toleranei digestive.
1.Dac pacientul are toleran digestiv (cazul cetozei sau, uneori, al precomei), se vor lua
urmtoarele msuri terapeutice:
a)Diet anticetogen pe perioada ct persist cetonuria, format din 250 g de glucide,
lipsit de proteine i lipide. Exemple de alimente permise: gri i orez fierte n ap, legume i fructe
crude sau fierte, cartofi, paste finoase, pine.
b) Administrarea obligatorie a insulinei cu aciune scurt (insulina regular), n patru injecii
s.c., la interval de 6 ore. Insulinoterapia se administreaz astfel att timp ct exist cetonurie.
Ulterior, se trece la o schem uzual iar n cazul pacienilor cu DZ tip 2, dup caz, se poate
administra medicaie oral sau chiar numai diet.
c)Tratamentul cauzei precipitante, dac aceasta exist.
2.Dac pacientul nu are toleran digestiv, obiectivele terapeutice urmrite sunt:
a) Restabilirea metabolismului intermediar i, n special, a utilizrii glucozei, prin
insulinoterapie, sub forma insulinei regular administrat obligatoriu i.v. Doza iniial este de 0,3
u/kgc, n bolus, urmat de 0,1 u/kg corp/or (administrat de preferat cu injectomatul sau n soluiile
perfuzate). Este de dorit ca ritmul de scdere a glicemiei s nu fie mai mare de 75-100 mg/dl/or,
fiindc o prbuire rapid a acesteia favorizeaz apariia edemului cerebral.
b) Refacerea deficitului de ap i electrolii:
Deficitul hidric din CAD poate ajunge la 5-10 litri i trebuie refcut rapid. Soluia
administrat iniial este NaCl 9; concentraia de 4,5 se indic numai dac natremia este mai
mare de 150 mmol/L.
Ritmul perfuziei de lichide este rapid la nceput (2 litri n primele dou ore), dac starea
hemodinamic o permite, apoi mai lent, adic 500 ml pe or n urmtoarele 4 ore i ulterior 250 ml
pe or, pn la cantitatea de 5-10 litri n primele 18-24 de ore.
Atunci cnd glicemia se reduce sub 250 mg%, se alterneaz perfuziile de soluie de NaCl
9 cu cele de glucoza izoton (5%) sau hiperton (10-20%). Pentru acestea din urm, se injecteaz
o cantitate suplimentar de insulin (1 u pentru 2 g de glucoz).
Combaterea tulburrilor potasiului reprezint un obiectiv esenial al terapiei. K+ se poate
administra atunci cnd se cunosc valorile potasemiei i cnd exist diurez. Forma sub care se indic
este n special soluia de KCl 7,45% (1 ml soluie conine 1 mmol K +), cu excepia hipofosfatemiilor,
cnd primii 40 mmol de K+ se administreaz ca fosfat de K +. n general, cantitatea de K+ injectat nu
trebuie s depeasc 150 mmol/24 ore.
c) Combaterea acidozei:
Acidoza exercit efecte negative asupra aparatului cardiovascular, aparatului respirator i
sistemului nervos central. De cele mai multe ori, ea se corecteaz dup ce pacientului i se
administreaz insulin i este hidratat corespunztor.
d) Tratamentul factorilor predispozani, atunci cnd acetia exist, este obligatoriu.
e)Evitarea complicaiilor terapiei. Tratamentul ru condus, fie insuficient, fie intempestiv,
al precomei i comei diabetice, poate determina o serie de complicaii terapeutice: edem cerebral,
hipoglicemie, hipo-potasemie, hiperhidratare, alcaloz hipocloremic etc.
31

Dintre acestea, cea mai de temut complicaie este edemul cerebral. Acesta apare mai ales la
copil, are o rat a mortalitii crescut (chiar 70%) dar, din fericire, este rar. Din punct de vedere
clinic, tabloul edemului cerebral se instaleaz dup un interval de 2-16 ore de tratament al comei,
fiind relativ caracteristic: dup ce au aprut ameliorri, att clinice, ct i biologice (ale glicemiei,
osmolaritii, potasemiei), urmeaz o recdere, cu reinstalarea strii de com, hiperpirexie, edem
papilar, midriaz. Decesul se produce prin stop respirator. Mecanismele de apariie a edemului
cerebral nu sunt prea clare, fiind incriminat scderea rapid a glicemiei i, deci, a osmolaritii
extracelulare, cu hiperhidratare consecutiv a sistemului nervos central.
Dup ameliorare clinic i reluarea toleranei digestive, se trece la alimentaie oral i
administrarea s.c. a insulinei, dup cum am descris la tratamentul cetozei.

2.6.2.2.Coma diabetic hipoglicemic


Hipoglicemia este un termen medical care nseamn un nivel sczut al concentraiei
zahrului (mai exact a glucozei) n snge (sub 60 mg/dl). Hipoglicemiile uoare sau medii (fr
pierderea strii de contien) reprezint preul pe care un pacient, de obicei tratat cu insulin, l
pltete pentru obinerea unui echilibru metabolic bun. Hipoglicemiile severe fac i ele parte din
acelai pre. Hipoglicemiile pot aprea dup orice tip de insulin i au ca efect principal suferina
cerebral (glucoza fiind singurul substrat energetic al neuronului) prin scderea consumului de
oxigen al creierului, cu att mai grav cu ct glicemia este mai mic. Puini sunt pacienii tratai cu
insulin care, n decurs de mai muli ani de tratament, s nu fi fcut cel puin o com hipoglicemic.
Este ns important ca hipoglicemiile, chiar i n forme uoare, s fie ct mai rare, avnd n vedere
c fiecare episod hipoglicemic determin deteriorarea unui numr de neuroni n plus, ceea ce poate
conduce la scderea capacitilor intelectuale ale bolnavilor nc la vrste relativ mici (n jur de 50
de ani). Printr-o bun educare a pacienilor ns, ele pot fi evitate.
Hipoglicemia reprezint, totodat, cel mai frecvent i cel mai grav efect advers, uneori
mortal al tratamentului cu insulin. Hipoglicemia sever sau coma hipoglicemic se definete prin
pierderea strii de contien sau prin incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a iesi din
hipoglicemie, fiind necesar intervenia unei alte persoane.
n ordinea frecvenei lor, cauzele hipoglicemiilor severe sunt:
1. Aportul glucidic cantitativ sczut i/sau intervalul de timp prea mare ntre injecia de
insulin i masa cu glucide;
2. Efortul fizic mai mare dect cel obinuit, fr msuri de precauie;
3. Supradozarea de insulina (mai frecvent n tratamentul intensiv) sau injectarea insulinei
ntr-un vas de snge;
4. Consumul de alcool i/sau alte substane hipoglicemiante.
Cele mai multe hipoglicemii severe sunt cauzate de asocierea a doi sau mai muli factori.
La tineri una din cauzele cu frecven mare este aceea a aportului glucidic necorespunztor cu orele
de efort fizic crescut sau consumului circumstanial de alcool fr aport concomitent de alimente.
Administrara unei doze mari de insulin n scop de sinucidere este rar.
Manifestrile clinice sunt extrem de polimorfe, n funcie de valoarea glicemiei i de factori
individuali. Semnele i simptomele hipoglicemiei sunt determinate prin dou mecanisme:
- scderea substratului energetic al celulei nervoase (simptome neuroglicopenice): oboseal
neobinuit i rapid instalat, neatenie, cefalee, mai ales frontal i cu orar fix, diplopie,
32

dezorientare, parestezii peribucale, putnd merge pn la com, convulsii. Se pozitiveaz semnul


Babinski.
- secreia hormonilor de contrareglare (primul se secret adrenalina, apoi urmeaz STH i
glucocorticoizii), care tind att s creasc glicemia, ct i s semnaleze organismului o stare de stres:
transpiraii, tremurturi, iritabilitate, agitaie, palpitaii. Aceti hormoni determin o reacie din
partea ficatului, n prima etap se produce o eliberare a glucozei stocate sub form de glicogen, prin
glicogenoliz, iar, ulterior, dac hipoglicemia persist, are loc i gluconeogeneza.
Din punctul de vedere al severitii, hipoglicemiile pot fi uoare, moderate i severe.
n formele uoare i moderate pot aprea: transpiraii, tremurturi, dureri epigastrice,
senzaie de foame imperioas, parestezii peribucale.
n formele severe se adaug pierderea contienei (coma) i convulsiile, semnul Babinski
bilateral.
Dac nu este depistat la timp, diabeticul n com hipoglicemic poate deceda prin
decerebrare.
Mai trebuie spus c unii diabetici rmn asimptomatici la glicemii incredibil de sczute
(sub 30 mg/dl), iar alii prezint semne uoare i moderate la glicemii aflate n zona normalului.
Diagnosticarea corect a pacienilor cu diabet care au intrat n com, n condiiile, n care
alte persoane nu pot da relaii, este destul de dificil. n tabelul nr.2.2. sunt prezentate pe scurt
aspectele care difereniaz coma cetoacidozic de coma hipoglicemic.

Biochimic

Clinic

Tabelul nr. 2.2. - Diferenierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemic


Criteriul
Coma cetoacidozic
Coma hipoglicemic
Cauze
ntreruperea insulinoterapiei
Scderea aportului alimentar
Intoleran digestiv
Creterea activitii fizice
Situaii stresante
Supradozarea de insulin
Consumul de alcool
Debut
Lent, pe mai multe ore sau zile Relativ rapid (ore) sau foarte
rapid (minute)
Respiraia
Acidotic de tip Kussmaul
Normal sau stertoroas
Mirosul respirului
Aceton
Nesemnificativ
Piele
Uscat
Umed, palid
Limb
Uscat, prjit
Umed
Pupile
Normale
Midriatice
Globi oculari
Tonus sczut
Tonus normal
Musculatur
Hipoton
Tonus
crescut,
contracii,
convulsii
Reflexe
Normale, slabe sau absente
Exagerate, semne piramidale
(Babinski indiferent)
(Babinski pozitiv bilateral)
Presiunea arterial Uor sczut, normal
Uor crescut, normal
Puls
Slab
Normal
Glicozurie
Intens pozitiv
Absent, slab pozitiv
Cetonurie
Intens pozitiv
Absent, rar slab pozitiv
Glicemie (test)
Crescut
Sczut
pH saunguin
Sczut
Normal
Leucocitoz
Crescut
Sczut

33

Tratamentul hipoglicemiilor uoare i moderate presupune ingestia de glucoz sau zahr, ca


atare, sau ceai ndulcit, siropuri, buturi dulci (sucuri de fructe, Coca Cola, Fanta, Pepsi) etc. Aceast
msur este urgent, evoluia spre com fiind rapid. De aceea, toi diabeticii trebuie s poarte
asupra lor n permanen glucoz, zahr, bomboane moi, precum i o legitimaie din care s reias c
urmeaz tratament insulinic.
Tratamentul hipoglicemiilor uoare i moderate nu necesit neaprat intervenia unei
persoane calificate, ci se poate efectua chiar de pacientul care i-a dat seama c este pe cale s
evolueze spre o com hipoglicemic. Algoritmul de tratament este urmatorul:
- la orice semn de hipoglicemie, bolnavul i va face un test al glicemiei, dac are
posibilitatea;- dac valoarea indicat este mic (sub 50-60 mg/dl, iar dac simptomele sunt clare,
chiar i la 60-70 mg/dl), bolnavul trebuie s mnnce ceva dulce (zahr, glucoz, suc, compot,
ciocolat, bomboane sau chiar un fruct);
- dup 15-20 de minute se repet testul glicemic, iar dac valoarea nu este cea normal, mai
trebuie consumat ceva dulce.
Netratat la timp, hipoglicemia se poate nruti, iar bolnavul i poate pierde total
cunotinta. Un pacient confuz poate ndeplini n mod automat ceea ce i se cere i se poate alimenta
astfel la comanda celor din jur.
n coma hipoglicemic se administreaz glucagon 1-2 mg i.m., el crescnd glicemia datorit
eliberrii glucozei din glicogenul hepatic; dac nu exist glucagon, se injecteaz soluie de glucoz
hiperton (33% n Romnia) i.v., pn la revenirea din aceast stare (uneori peste 300 ml). Deoarece
este vorba despre o mare urgen, tratamentul se efectueaz imediat la locul diagnosticului. Glucoza
33% determin o revenire mai rapid datorit aciunii ei instantanee de cretere a glicemiei, pe cnd,
dup administrarea de glucagon trec 15-20 de minute pn la apariia efectului.
Dac n primul moment nu se poate face diferenierea sigur ntre coma hiperglicemic i
cea hipoglicemic (datorit, n special, anhidrozei) i n lipsa dozrii glicemiei, coma se trateaz ca
i cum ar fi vorba despre hipoglicemie: 50-100 ml glucoz 33%, deoarece nu duneaz celei dinti,
fiind n schimb salvatoare n cea de-a doua eventualitate. Acest aspect este extrem de important,
deoarece, deseori, nu este posibil dozarea glicemiei, iar coma hipoglicemic necesit un tratament
rapid.
Dup revenirea dintr-o com hipoglicemic, se indic internarea pentru elucidarea factorilor
ei favorizani i pentru reluarea insulinoterapiei sub control strict, fiindc n practic, adesea, de
teama unor noi hipoglicemii, se ntrerupe pentru prea mult timp administrarea insulinei, ceea ce n
DZ tip 1 poate determina trecerea n cetoacidoz, uneori sever.
Hipoglicemiile severe, recunoscute la vreme i tratate prompt, au un prognostic foarte bun.
Eventuale tulburri funcionale cerebrale minore nu pot fi detectate dect prin teste psihologice de
finee. Cnd durata hipoglicemiei depete 510 ore, coma este profund, iar valoarea glicemiei
este foarte mica (sub 2,5 mg/dl), recuperarea total este, de cele mai multe ori, posibil, dar necesit
o perioad de tratament mai lung (mai multe ore sau zeci de ore).
O gravitate mare o prezint hipoglicemiile severe i profunde, care dureaz mai mult de 10
ore i care, de multe ori, sunt cauzate de administrarea unei doze repetate de insulin (n special
insuline cu absorbtie lent). Gravitatea acestora poate fi legat de dou complicatii care pot surveni:
fie inslatarea unui accident vascular cerebral sau a unui infarct miocardic, care includ n mod
automat un factor independent de mortalitate crescut, fie instalarea encefalopatiei
posthipoglicemice sau a unei hemoragii retiniene masive cu pierdera vederii, ambele situaii putnd
deteriora grav capacitatea pacientului de a se autongriji.n cazurile cele mai severe, pacientul poate
ramne parial sau total decerebrat, devenind pentru tot restul vieii un dependent social.

34

Mortalitatea prin com hipoglicemicvariaz ntre 1,5% i 25%. Procentele mari se nregistreaz la
vrstnici, cu vechime mare a bolii i cu multiple complicaii cronice.

2.6.2.3.Coma diabetic hiperosmolar


Coma hiperosmolar este tot o complicaie acut a DZ. Ea este relativ rar, apare de obicei la
pacienii cu DZ tip 2, n varsta (foarte rar apare la copii), de regul, necunoscui pn la declanarea
aceteia sau care se afl sub tratament cu antidiabetice orale (pastile). Se caracterizeaz prin
creterea osmolaritii plasmatice, cauzat att de creterea glicemiei ct i de cresterea ionului de
Na+ n snge i a ureei. Este o complicaie sever, care pune viaa n pericol, greu de inut sub
control. De regul, coma diabetic hiperosmolare apare pe fondul unor infecii urinare i respiratorii,
infarct miocardic, embolie pulmonar, pancreatit acut sau tratament cu unele medicamente:
corticoizi, betablocante, diuretice etc. Pacienii prezint tabloul unei deshidratri importante fr
acidoz (respiraia Kussmaul lipsete) i fr corpi cetonici n urin.
Cauze:
a) Limitarea aportului de lichide, fie autoimpus, fie la bolnavii gravi, crora nu li se asigur
necesarul de lichide zilnic;
b) Creterea pierderii de lichide prin administrarea intempestiv de diuretice, n
enterocolitele acute, arsuri intinse etc.
Diagnostic clinic:
- Semne de deshidratare intens: sete intensa, tegumente i mucoase uscate, pliu cutanat
persistent, hipotonia globilor oculari;
- Dezorientare n timp i spatiu;
- Febra cauzat de deshidratare sau de infecii;
- Nu prezinta respiratie Kusmaul, nici halen acetonic.
Date de laborator:
- Glicemia este foarte ridicat;
- Natremia (Na) este, de cele mai multe ori, crescut;
- Hiperosmolaritate;
- Ureea este, de regul, ridicat;
- Hematocritul este, n general, crescut;
- pH-ul sanguin este normal spre ridicat;
- Glicozurie crescut, iar corpii cetonici sunt abseni.
Tratamentul n coma hiperosmolar presupune, n primul rnd, administrarea de lichide, fiind
necesari, uneori, chiar 8 10 litri. n al doilea rnd, este nevoie s se administreze insulin i s se
echilibreze parametrii biologici.
Prognosticul este foarte grav, rata mortalitii fiind ntre 15% i 50% din cazuri.
2.6.2.4.Coma mixt (diabetic cu acidoz lactic)
35

Este o complicaie metabolic acut foarte rar, dar extrem de grav, fiind un exemplu tipic
de acidoz de provenien dubl, produs prin asocierea celei induse de hiperglicemie cu cea
determinat de acidul lactic.
Criteriile de diagnostic al acidozei lactice sunt:
a) concentraia sanguin a lactatului (normal: 0,7-1,2 mmol/L) peste 5 mmol/L; intervalul
2-5 mmol/L este interpretabil n funcie de contextul clinic;
b) pH arterial 7,35.
Cauzele acidozei lactice sunt: ocul de diverse cauze, anemiile severe, hipoxiile severe,
intoxicaia cu monoxid de carbon, diverse carcinoame, unele afeciuni hepatice, unele medicamente
(biguanide, acetaminofen, salicilai), etanolul, metanolul i unele defecte metabolice congenitale.
Din punct de vedere clinic, acidoza lactic asociat diabetului debuteaz brutal (n cteva
ore), cu astenie rapid progresiv, urmat de crampe musculare i abdominale, polipnee i com
profund cu tendin la oc, oligurie i hipotermie. Diagnosticul de certitudine se stabilete prin
dozarea lactatului, dar este sugerat de existena unei acidoze severe, disproporionat fa de
valoarea hiperglicemiei, ca i de prezena cauzelor citate anterior. Mortalitatea este extrem de
ridicat.
Tatamentul urmrete:
a) ndepartarea cauzei declanante;
b) meninerea debitului cardiac i refecerea perfuziei tisulare (combaterea socului;
oxigenoterapia;
c) alcalinizarea cu refacerea pH-ului prin administrarea de soluii alcaline: amestec de
bicarbonat de sodiu i carbonat de sodiu sau chiar numai bicarbonat de sodiu 14;
d) administrarea dicloracetatului, substan care crete utilizarea lactatului i oxidarea
piruvatului;
e) efectuarea dializei extrarenale.
2.7. PROFILAXIA BOLII
Coma diabetic este o urgen medical. Daca un pacient i pierde cunotinaa, va avea
nevoie de altcineva care s sune la serviciul de ambulan.
Prevenirea comei diabetice depinde n primul rnd de bolnav prin aceea c trebuie s fie n
permanen preocupat de boala sa i s respecte ntrutotul indicaiile medicului. Aceste peocupri
presupun: urmrirea planului de alimentatie, controlul nivelului glicemiei, administrarea medicaiei
conform indicaiilor, educarea aparintorilor, prietenilor i colegilor de munc.
n regimul diabeticului alimentele se mpart n:
a) Alimente care nu conin glucide (hidrai de carbon);
b) Alimente care conin hidrai de carbon i, pentru a putea fi consumate, trebuie cntrite .
c) Alimente care conin hidrai de carbon i sunt interzise (cantitatea de hidrai de carbon este
mare i/sau se absoarbe foarte repede, producnd o mrire rapid a glicemiei).

36

Alimentele care pot fi consumate fr restricie sunt: carnea, petele de toate sorturile, unca,
brnzeturile fermentate, oule, grsimile vegetale i animale, legumele avand coninut slab n
glucide (castravei, ridichi, varz acr, spanac, conopid, ciuperci, varz roie etc). Importante sunt
alimentele care pot fi consumate numai cntrite: pinea, finoasele, toate derivatele de cereale,
fructele i legumele cu coninut mare glucidic, brnza de vaci, laptele, iaurtul, urda. Alimentele
bogate n glucide sunt numai cele de origine vegetal, iar dintre cele de natur animal, numai
laptele i produsele lactate.
Dup coninutul lor n glucide, fructele i legumele se mpart n patru categorii:
a) cele cu coninut de 15% glucide: legume (mazre verde boabe, pstrnac), fructe (cireele
de iunie, dudele, gutuile, merele ionatane, murele, piersicile, zmeura, viinele);
b) cele cu coninut de 20% glucide sunt: legume (usturoi, hrean, cartofi, leguminoase uscate
cntrite fierte, fasole, mazre, linte), iar dintre fructe (struguri, prune uscate, pere bergamote).
Leguminoasele uscate se consuma fierte i numai dup ce se arunca apa de fierbere;
c) cele cu coninut circa 20% n glucide: pastele finoase i derivatele din cereale fierte;
d) cele cu coninut 70% n glucide: pastele finoase i derivatele din cereale nefierte.
Mmligua pripit conine n jur de 12% glucide, laptele dulce sau btut, iaurtul i brnza
de vaci, conin, n medie, 4% glucide. Zahrul i produsele finoase se interzic, deoarece cresc
glicemia prea repede, dar pot fi folosite n starile hipoglicemice.
Pn cnd bolnavul poat aprecia suficient de bine cantitile ce pot fi consumate din diferite
alimente, acesta trebuie s utilizeze un cntar. Este greu de prevzut rapiditatea resorbiei
glucidelor, dar aceasta depinde i de cantitatea de proteine i de lipide ingerabile. De aceea raia
caloric trebuie s fie echilibrat, s nu lipseasc niciodat alimentele bogate n fibre, iar mprirea
pinii pe felii trebuie facut ct mai exact. Dac diabeticul este i obez, se vor reduce pinea i
finoasele ct mai mult posibil, dar nu i grsimile vegetale. Pentru obezi mai sunt necesare:
controlul aportului caloric, regim strict dac este necesar, aport mare de fibre i mese regulate.
Aceti pacieni i vor calcula i raia caloric zilnic de 1000-1300 calorii sau chiar 1500-1600
calorii /zi la cei ce depun o activitate fizic mai intens, n acest sens, pacienii folosind un tabel cu
coninutul caloric al alimentelor. Scderea n greutate nu este permis bolnavului, fr indicaia
medicului.
Ca alimentele interzise trebuie menionate:zahrul, dulceaa, gemul, marmelada, pelteaua,
mierea, rahatul, halvaua, prjiturile cu zahr, ngheata, bomboanele, ciocolata, compoturile cu
zahr, buturile ndulcite cu zahr (lichior, must, ampanie, uic dulce, vinul dulce, sirop), precum
i unele fructe ca: struguri, prune, banane, curmale, stafide, smochine.
Mesele vor fi in numr de 5-6/zi, micorndu-se pe ct posibil distana n timp ntre ultima
mas de sear i prima mas de diminea, pentru a evita apariia hipoglicemiei (scderea exagerat
a glicemiei) n cursul nopii, care poate aprea mai ales la pacienii tratai cu insulin, dar i la cei
tratai cu antidiabetice orale.
Privind statiscile medicale, mai ales cu privire la incidena diabetului zaharat, putem observa
c exist anumite categorii de persoane cu risc mai mare de a dezvolta aceast boal. De aceea, este
important ca persoanele din aceste categorii s fie mai ndeaproape monitorizate i anume:
a) persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal (fig. 2.1.)
37

b) femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;


c) persoane cu vrsta peste 50 ani;
d) persoanele hipertensive;
e) persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i cu HDLcolesterol <40 mg/dl pt brbai i <50 mg/dl pt femei;
f) persoane cu afectare vascular preexistent,
coronarian, cerebrovascular, sau afectare
periferic;
g) persoane sedentare;
h) femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
i) persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau
diabet gestaional remis
j)Anumite minoriti etnice: afro-americani,
asiatici-americani, hispanici-americani.
Autocontrolul glicemiei face parte integrant
din strategia de tratament si profilaxie att a
pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct
Fig. 2.1. Exemplu de persoan cu risc de diabet
i al celui cu tratament oral. n cadrul
procesului
de
educaie
terapeutic,
automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite
situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i
meninerii intelor terapeutice.

38

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA


BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT
Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament,
posednd cunotinele medicale necesare. Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri
competente persoanelor a cror stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i
n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire a condiiilor care
influeneaz semnificativ starea pacientului.Asistenta medical colaboreaz cu medicul la
examinarea clinic a bolnavului, participarea acesteia fiind esenial n relaia medic-pacient-asistent
prin asigurarea unui climat favorabil de natur a mbunti starea de snatate a bolnavului.
3.1. INTERNAREA BOLNAVULUI I ASIGURAREA CONDIIILOR DE
SPITALIZARE
Spitalul este o institutie sanitar destinat ngrijirii bolnavilor i organizat pentru servicii
permanente. n spital se interneaza bolnavii n stare grav care necesit o ngrijire i supraveghere
permanent, precum i o atenie deosebit din partea asistentei medicale.
Spitalul cuprinde, n principiu, urmtoarele pri componente funcionale :
- serviciul de primire unde ncepe pregtirea psihic a pacientului. Aici, bolnavul trebuie
ntmpinat cu bunvoin, cu cuvinte de ncurajare, esenial fiind obinerea ncrederii bolnavului n
competena i profesionalismul cadrelor sanitare. Pacienii vor fi dezbrcai i examinai. La nevoie,
pacientul este ajutat de asistent i aezat n poziia necesar examinrii;
- prelucrri sanitare - aici se face deparazitarea i imbierea bolnavului, dup care acesta va
fi mbracat n lenjerie curat i condus la secia cu paturi;
- seciile cu paturi reprezint componenta esenial a spitalului. O astfel de secie cuprinde,
de regul, mai multe saloane cu paturi i una sau mai multe sli de tratamente, unde se asigur
asistena corespunztoare a bolnavilor spitalizai.
Dup ce medicul hotarte internarea bolnavului, asistenta completeaz biletul de internare,
foaia de observaie i trece datele pacientului n registrul de internri.
Bolnavul este condus de asistent n salonul prealabil hotarat de catre medic. Salonul se
alege n functie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea i stadiul bolii) i sex. Asistentul
conduce bolnavul n salon, l ajut s-i aranjeze obiectele personale n noptiera, s se instaleze
39

comod i n pozitia indicat de medic n pat. Bolnavii diabetici sunt internai n saloane mici, unde
se vor asigura condiiile de mediu necesare ameliorrii bolii. Pentru a crea un mediu de securitate i
confort i pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele sa aib o capacitate de 4 - 6
paturi cu o temperatura de 20- 220C, curate, linitite, aerisite i cu aer umidificat (circa 60%).
Bolnavului se aduce la cunostin prevederile specifice ale regulamentului de ordine
interioar, precum i indicaiile medicului referitoare la alimentatie, pozitie indicat i scopul. De
asemenea, i se explicbolnavului necesitatea i modul n care se vor recolta produse biologice i
patologice n vederea efecturii analizelor de laborator indicate de medic.
Asistenta va completa o anex la foaia de alimentaie pe care o va trimite la blocul alimentar,
astfel noul pacient va primi alimentaia necesar nc din prima zi de internare. Asistenta observ i
este obligat s consemneze aspectul general, nlimea, greutatea, vrsta, aspectul tegumentelor i
mucoaselor, faciesul i starea psihic a bolnavului. Ea va urmri necesitile pacientului i
manifestrile de dependenn vederea satisfacerii acestora.
Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale i patologice ale pacientului
precum i taote celelalte boli care au influenta sau a cror tratare poate influena asupra strii
pacientului (afeciuni cardiace, circulatorii, pulmonare, epilepsie .a.).
3.2.ASIGURAREA CONDIIILOR IGIENICE PACIENILOR INTERNAI
3.2.1. PREGTIREA PATULUI I A ACCESORIILOR LUI
Paturile pacienilor vor fi ct mai comode pentru a evita poziiile forate i pentru a asigura
confortul necesar pe o durat mai lung de spitalizare.
Este important ca paturile s fie cu somier mobil, transformabile n fotolii i prevzute cu
rezemtoare de spate pentru a se putea aduce pacienii n poziii corespunztoare necesitilor lor de
respiraie n cursul dispneei.
n acelai scop saloanele trebuie s fie prevzute i cu mese adaptabile de pat.
Patul pacientului trebuie s aib o saltea confecionat dintr-o singur,din dou sau trei
buci,din burete sau material plastic care se cur i se dezinfecteaz mai uor.
Pernele trebuie s fie n numr de dou,una umplut cu pr de cal sau iarb de mare,alta cu
burete sau puf,iar ptura s fie confecionat din ln moale.
Lenjeria patului trebuie s conin dou cearceafuri (unul obinuit i altul plic), dou fee de
pern,o alez sau travers,muama.
Schimbarea lenjeriei de pat se va efectua zilnic sau ori de cte ori este nevoie.Avem nevoie de
lenjerie curat complet i schimbarea se va face n funcie de gravitatea strii pacientului.Dac
pacientul nu este dependent de aparate i se poate mobiliza,schimbarea lenjeriei se va face fr
pacient n pat.Dac starea pacientului nu permite mobilizarea lui atunci schimbarea lenjeriei se va
face cu pacientul n pat.Cnd pacientul se poate ntoarce n decubit lateral schimbarea lenjeriei se va
face n lungimea patului,iar cnd poate fi sprijinit n poziie eznd schimbarea se face n lime.

40

3.2.2. ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE ,CORPORALE I VESTIMENTARE A


PACIENTULUI

Pacienii care se pot mobiliza vor fi instruii s foloseasc duul i s se spele pe mini dup
fiecare folosire a toaletei. Dac medicul permite mbierea pacientului, atunci acesta se va face la o
temperatur indiferent, plcut pentru pacient care se situeaz de obicei ntre 34-36C.
La aceast temperatur se evit reaciile vasomotorii i creterea masei circulante, cea ce,
avnd n vedere c muli dintre pacientii diabetici au i probleme cardiovasculare, nu este de dorit.
Bile s nu depeasc 10-25 cel mult 20 de minute.Toracele n timpul bii s rmn liber,
deasupra nivelului apei.
Baia este important pentru meninerea tegumentelor ntr-o stare perfect de curenie n
vederea prevenirii unor complicaii cutanate,pentru stimularea funciilor pielii care au un rol
important n aprarea organismului i pentru a asigura starea de confort necesar pacientului.
Asistenta are misiunea delicat de a controla n mod discret i de a ndruma cnd este cazul
ca pacientul neimobilizat s-i fac zilnic toaleta de diminea i de sear ce const n splarea
feei,a urechilor,a gtului,a membrelor superioare,regiunii axilare,toaleta cavitii bucale i ngrijirea
prului.
Dup terminarea bii,pacientului i se va face o frecie cu alcool pentru nchiderea porilor i
stimularea circulaiei, apoi este ajutat s se mbrace cu lenjerie de corp curat, s-i ia halat i
papuci.
Dac pacientul este imobilizat, toaleta zilnic trebuie efectuat n aa fel nct s pretind ct
mai puine eforturi din partea pacientului,dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija igiena
personal. Dac nu este posibil altfel, pacientul trebuie splat parial prin tergerea tuturor regiunilor
corpului cu o mnu de baie umezit n ap cldu.Trebuie s avem trei mnui de baie,una pentru
fa,una pentru corp iar una pentru extremiti.
Se vor proteja regiunile lezate sau escarele de decubit. Toaleta cavitii bucale este
obligatorie.La pacienii contieni cu ajutorul asistentei, iar la pacienii incontieni efectuat de
asistent cu tampon mbibat n glicerin boraxat, tergndu-se limba,bolta palatin,suprafaa intern
i extern a arcadelor dentare cu micri dinuntru n afar.Se terg dinii cu un alt tampon,iar la
sfrit se ung buzele.

3.2.3. OBSERVAREA POZIIEI PACIENTULUI N PAT


Asistenta trebuie s in sub supraveghere toi pacienii din salon.Numai astfel poate sesiza
orice schimbare n starea pacienilor i s fac o apreciere corect n ceea ce privete evoluia bolii.
Pentru pacientul cu diabet zaharat trebuie asigurat maximum de confort.

41

ntruct o parte important din aceti pacieni sunt dispneici,ei prefer poziia de
ortopnee.Staza n circulaie pulmonar reduce capacitatea vital a plmnilor,ceea ce se accentueaz
i mai mult n poziia culcat, iar diafragma se ridic spre torace cruia i scade amplitudinea.

3.3.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXAMENUL CLINIC

Dei nu efectueaz personal examinarea clinic a pacienilor, asistenta medical trebuie s


asigure condiiile bunei desfurri a acesteia, ndeplinind o serie de sarcini cere in de pregtirea
ncperii n care se desfoar activitatea i a pacienilor ce urmeaz a fi supui examinrii.
Ca activiti pe care le desfoar asistenta trebuie amintite:
- s pregteasc documentele medicale (fi de consultaii, foaia de observaie clinic,
rezultatele examinrilor de laborator ale produselor biologice);
- s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii;
- s asigure linitea necesar desfurrii examenului;
- s pregteasc fizic i psihic pacientul pentru explorrile clinice i paraclinice;
- s fereasc pacientul de traumatisme, cureni de aer;
- s pregteasc produsele biologice ale pacientului, pentru a le arta medicului la vizit;
- s monitorizeze i s completeze n foaia de observaie valorile funciilor vitale;
- s semnaleze medicului orice modificare aprut n simptomatologia bolii.
La terminarea examenului va ajuta pacientul s se mbrace i s se aeze n poziie antalgic.
n cadrul examenului general al bolnavului, pentru obinerea informaiilor necesare precizrii
strii prezente, se folosesc o serie de metode de investigaie clasice: inspecia, palparea, percuia,
ascultaia. Aceste metode, ca de altfel ntregul examen al bolnavului, sunt practici efectuate de ctre
medic dar nu trebuie s fie strine asistentei medicale.
Inspecia este o metod carepoate arta o toleran bun a afeciunii sau, dimpotriv, o
alterare a strii generale. Se vor urmri: constituia pacientului, faciesul, culoarea tegumentelor,
starea esutului adipos subcutanat, temperatura, aspectul limbii.La examenul clinic abdomenul poate
fi meteorizat la debut sau odat cu deshidratarea s devin suplu.
Palparea se face cu blndee, avnd grij ca minile examinatorului s nu fie reci. Prin
palpare se pot percepe fenomene toracice: vibraii vocale, frecri pleurale sau pericardice, sufluri
cardiace etc. n acest scop, asistentul medical ajut bolnavul s se dezbrace deoarece palparea prin
mbrcminte, chiar numai prin cma este lipsit de sens.
Percuia este o metod de examen fizic care const n lovirea anumitor regiuni ale corpului
cu degetele, pentru a obine sunete, din a cror interpretare s reias informaii asupra procesului
patologic, din regiunea explorat.Sunetele obinute la percuie pot fi sonore sau mate. Percuia
permite aprecierea mririi sau diminurii unor organe sub influena unui proces patologic.
Ascultaiase face cu ajutorul stetoscopului biauricular. Este metoda de investigaie prin care
se percep fenomenele acustice produse n interiorul corpului.
42

Examinarea fundului de ochi . Oftalmoscopia (F.O). Acest examen pune n eviden o saz
pupilar (semn de HTA intracranian i atrofie optic).
Tehnica presupune examinarea ntr-o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului, care
mrete elementele de 15-20 ori.
Prin oftalmoscopie direct se examineaz: corpul vitros, retina, pupila nervului optic( sau
pata oarb), macula( pata galben),vasele retiniene.
Pregtirea pacientului presupune dilatarea pupilei, n care scop asistenta medical va instila
1-2 picturi de hamatropin 1% sau mydrium n sacul conjunctival, cu 30 min nainte de examinare.
Atenie! administrarea de hematropin i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom.
Imediat dup examinarea fundului de ochi (F.O) se poate msura tensiunea n artera central
a retinei (TACR). Pregtirea este comun pt. ambele examinri.
Valoarea normal a TACR=35mmHg+-10.
Examenul F.O. i T.A.C.R. se indic n tumorile cerebrale, bolile neurologice, pulmonare,
renale, DZ,etc.

3.4. PREGTIREA, ASISTAREA I EFECTUAREA RECOLTRILOR DE


PRODUSE BIOLOGICE
3.4.1.REGULI GENERALE DE RECOLTARE A PROBELOR BIOLOGICE
Recoltarea probelor se execut de asistenta medical n seciile spitalului sau n spaii
special amenajate, sub forma unor probe unice (de exemplu, pentru determinarea glicemiei bazale)
sau sub forma probelor multiple (de exemplu, testul de toleranta la glucoza sau recoltarea urinii din
24 ore).
La recoltarea i manipularea probelor biologice trebuie avute n vedere precauiile
universale. Conform acestora:
- tot sngele i toate lichidele biologice sunt potenial infectate;
- folosirea echipamentului de protectie corespunztor (mnui, halat, masc i, n funcie de
situaie, ochelari de protecie);
- splarea minilor, manipularea cu grij a obiectelor tioase sau neptoare i aruncarea
acestora imediat dup utilizare nrecipiente special concepute pentru acest scop.
Orice pacient ce urmeaz a fi supus investigaiilor sau altor examinri este ngrijorat n
privina procedurii i a diagnosticului, iar n unele cazuri, anxietatea este foarte accentuat. Prin
urmare, este necesar efectuarea pregtirii psihice a bolnavului, care const n explicarea necesitii
investigaiei prescrise de medic. Aceasta presupune o serie de procedee prin care s se obin
consimmntul informat al bolnavului.Pentru linitirea pacientului, asistenta trebuie s-l ncurajeze,
s comunice, astfel nct s-l determine s-i exprime sentimentele. n cadrul acestei comunicri
(discuie, observaie), asistenta ncearc s: evalueze gradul anxietii pacientului, cauza anxietii
(frica de investigaie, frica de diagnostic grav, frica de durere etc.); n funcie de aceste probleme
identificabile, aplic interveniile autonome corespunzatoare; asigur un climat calm, de cldur
uman;printr-o comunicare eficace, verbal i nonverbal, i demonstreaz pacientului c i nelege
problemele (climat de nelegere empatic); i explic efectele dezagreabile ale investigaiei,
rugndu-l ca, printr-un efort de voin, s le depeasc, pentru a putea coopera n timpul examinrii.
43

De asemenea, pacientul trebuie pregtit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziie adecvat n
funcie de recoltarea ce se va efectua.
Utilitatea i obiectivitatea examinrilor de laborator depind de modul de recoltare al
produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenul de laborator. Recoltarea n
mare parte a produselor biologice este efectuat de asistenta medical care trebuie s respecte
urmtoarele norme generale:
- s respecte orarul recoltrilor;
- s pregtesc fizic i psihic pacientul;
- s ia msurile de asepsie i antisepsie;
- s pregteasc instrumentarul i materialele necesare pentru recoltare;
- s aplice tehnica de recoltare propiu-zis;
- s completeze buletinul de trimitere la laborator i etichetarea produselor recoltate;
- s respecte regulile de pstrare i transport n condiii optime a produselor recoltate.

3.4.2. RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE


3.4.2.1.Recoltarea sngelui
Pentru recoltarea sngelui se folosesc materiale i instrumente n funcie de scopul pentru
care se face aceasta dar i de locul unde se va efectua tehnica.
Recoltarea sngelui, exceptnd situaia n care aceasta se face n scopul determinrii rapide
a glicemiei, se efectueaz prin puncie venoas(fig.3.1.). Aceasta este o metod prin care se creeaz
o cale de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncii,
cu scopul de a recolta snge pentru examene de laborator sau
prin care se administreaz medicamente sau soluii
perfuzabile.
Pentru recoltare se parcurg urmtoarele etape:
a) se pregtesc materialele: tav medical: sering de 2ml
steril, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc;
anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette
(fig. 4.2), avnd capac de culoarea corespuztoare conform
Fig. 3.1. - Puncia venoas
codului de culori (mov coine anticoagulant EDTA i se
folosete pentru a se determina hemoleucogram; negru
conine anticoagulant citrat de sodiu 3,8% se folosete pentru a se determina TTGO; gri conine
anticoagulant fluorur de sodiu i se folosete pentru determinarea glicemiei sau a hemoglobinei
glicolizate;rou nu conine anticoagulant i se folosete pentru analize de biochimie n vederea
determinrii ureei, acidului uric sau creatininei, bleu pentru determinarea fibrinogenului), cu
anticoagulant steril; stativ, eprubete curate, uscate; soluie antiseptic (alcool 700), comprese i
tampoane de vat sterile; mnui sterile de unic folosin; garou; recipiente pentru colectarea
deeurilor;
b) pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru
puncia venoas i cu materialele de protecie aezate dedesubt;
44

c) efectuarea procedurii:
c.1.)
prin
metoda
clasic: se spal minile cu ap i
spun; se aseptizeaz minile cu
alcool 700 sau alt produs special
destinat pentru aceasta (ex.
Desmanol); se mbrac mnuile
sterile; se aspir n sering 0,4 ml
citrat de Na 3.8%; se schimb
acul pentru efectuarea punciei; se
aeaz seringa pe o compres
steril; se aplic garoul ca pentru
puncia venoas i se evideniaz
vena; se aseptizeaz locul pe o
Fig. 3.2. Eprubete (vacueteinere) pentru recoltri
suprafa corespunztoare; se ia
biologice
seringa n mna dominant; se
puncioneaz vena cu acul cu bizoul n sus; se dezleag garoul; se aspir n sering 1,6ml snge; se
retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool 700; se exercit o compresiune asupra tamponului
2-3 min; se transfer amestecul snge/citrat n eprubet i se agit uor; se aeaz eprubeta n stativ.
c.2.) prin metoda vacuette: se spal minile/se aseptizeaz /se pun mnuile sterile de
unic folosin; se monteaz acul dublu la holder prin nurubare; se ndeprteaz cauciucul de pe ac
- partea superioar; se aplic garoul; se puncioneaz vena; se dezleag garoul; se fixeaz tubul
vacuette destinat recoltrii; se umple pn la semn recipientul cu snge; se retrage acul dup
aplicarea tamponului cu alcool; se exercit o presiune asupra tamponului de 2- 3 min; se agit lent
tubul vacuette.
d) ngrijirea pacientului:se aeaz pacientul n poziie comod, i se aplic o band adeziv
non alergic deasupra tamponului; se observ faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului i
locul punciei.
e) reorganizarea locuui de munc: se colecteaz deeurile n recipiente speciale conform
PU; se ndeprteaz manuile; se spal mainile.
f) pregtirea produsului pentru laborator: se eticheteaz eprubeta sau vacutainerul pentru
laborator; se completeaz fia de laborator; se trimite imediat produsul la laborator.
A.Determinarea glicemiei capilare
Se apeleaz la aceast metod atunci cnd este necesar a se determina rapid glicemia
pacientului pentru a se putea lua decizii n cunotina de situaie i, de asemenea, cnd bolnavul
insulino-dependent sau insulino-necesitant nsui i monitorizeaz glicemia. n situaia n care sunt
necesare decizii, medicul specialist stabilete orarul i frecvena determinrilor glicemiei.
Este indicat ca n DZ1 determinrile s se efectueaze:
- zilnic preprandial i postprandial (la 2 ore dup mas) i ori de cte ori intervin
evenimente neprevzute care modific orarul i dozele de insulin (n consecin alimentaia);
- cel puin o dat pe sptmn se face profil glicemic (determinri preprandial,
postprandial i la 3 dimineaa)
45

- sptmnal n DZ2.
De remarcat c n prezent, mai
ales pentru uzul pacienilor,
exist pe pia numeroase tipuri
de aparate (glucometre) cu
ajutorul crora se poate efectua
rapid determinarea glicemiei.
Mai nou, au aprut unele
programe utilitare care permit
determinarea
glicemiei
cu
ajutorul telefoanelor mobile
performante.

Fig. nr. 3.3. - Glucometre

Pentru a fi n msur s-i determinarea el nui glicemia, asistenta medical are obligaia
s instruiasc pacientul pentru a ti s foloseasc glucometrul, iar dac acesta are tulburri de
vedere, un aparintor va fi instruit n acest scop. Cel ce va fi instruit trebuie avizat, totdat, i asupra
faptului c tehnica determinrii poate varia uor n funcie de aparat.
Pentru determinarea glicemiei de ctre asistenta medical (AM) sunt necesare urmtoarele
materiale: glucometru, teste reactive (bandelete, stripsuri), ace speciale atraumatice i tampoane
uscate.
Efectuarea procedurii:
- se spal minile;
- se terge pentru a usca foarte bine pielea (pe pielea umed nu se formeaz pictura);
- se neap lateral la nivelul ultimei falange;
- se terge prima pictur cu un tampon uscat;
- se formeaz a doua pictur care este depus cu precizie prin atingerea captului reactiv al
bandeletei;
- din momentul atingerii bandeletei cu pictura de snge ncepe cronometrarea timpului;
- fiecare tip de bandelete reactive este nsoit de un protocol de lucru (pentru citire vizual
sau electronic).
Observaii:
- testele trebuie s fie n termen de valabilitate, data fiind nscris pe flacon;
- se pstreaz ntre 2-30o C;
- scoaterea fiecrei bandelete (test) este urmat de nchiderea etan a flaconului, interiorul
flaconului fiind meninut uscat;
- captul reactiv al bandeletei nu trebuie atins;
- fiecare tip de bandeleta este specific unui anumit tip de glucometru;
- glicemia recoltat din snge capilar este cu aproximativ 20 mg mai mare dect cea
recoltat din sngele venos.
Valorile glicemice normale, indiferent de momentul recoltrii sunt cuprinse ntre 60 110
mg/dl.
46

Glicemia mai poate fi determinat i prin recoltarea a 2 ml snge prin puncie venoas cu
anticuagulant (fluorur de Na 4mg) n eprubet cu dop gri.

B.Testul toleranei la glucoz-oral (TTGO)


Scop: Testarea toleranei la glucoz n vederea stabilirii diagnosticului de diabet zaharat la
persoanele la care glicemia bazal (preprandial, jeun) este ntre 110-126 mg/dl.
TTGO se efectueaz mai ales n urmtoarele situaii:
- suspiciune de diabet zaharat (retinopatie, neuropatie, nefropatie), niveluri ale glucozei
serice jeun sau postprandial la limit;
- antecedente familiale de diabet;
- obezitate important;
- istoric de infecii;
- gravid (spt.24-28 de gestaie) cu istoric familial de diabet sau avort spontan, ft
macrosom (peste 4000 g) n antecedente.
Materiale necesare:
- doz standard: - 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap pentru aduli sau calculat la 1,75 g
g/kg corp (greutatea ideal) fr a depi 75 g la copil;
- seringi, ace, flacoane sau vacuteinere pentru recoltarea sngelui (capac gri sau rou pentru
a evita hemoliza);
- flacoane pentru urin.
Pregtirea pacientului:
- se explic necesitatea efecturii probei i modul de derulare;
- se informeaz c ingerarea soluiei de glucoz se face n 5 minute;
- se obin eventuale informaii despre regimuri de slbire;
- se evit stresul;
- se informeaz pacientul c este posibil s apar ameeli, tremor, anxietate, transpiraii care
trebuie semnalate;
- se instruiete s nu mnnce cel puin 10 ore, s nu fumeze, s nu bea ceai sau cafea;
- este atenionat c restriciile se menin pe timpul desfurrii probei;
- naintea probei nu se impun restricii alimentare, pacientul consum minim 150 g
hidrocarbonate;
- n timpul probei, pacientul st n repaus.
Efectuarea probei (orar de desfurare 7,30-10,00):
Ora 7,30: - se verific dac pacientul a respectat recomandrile;
- se recolteaz snge pentru glicemia jeun;
- se administreaz soluia de glucoz (300 ml. ap + 75 g glucoz) pe care pacientul o bea
n 5 minute;
- se noteaz timpul din momentul primei nghiituri;
47

- pacientul rmne n repaus, nu consum alimente, nu fumeaz, dar poate s bea ap;
Dup 2 ore (9,30) - se recolteaz snge pentru glicemie;
- se eticheteaz probele i se trimit la laborator.
De observat c recoltarea se poate face i la 1 or, dac medicul solicit.
Dup prob, rmne sub supraveghere, verificndu-se dac apar transpiraii, stare de
anxietateetc. De remarcat c reaciile apar mai frecvent la supraponderali i sunt determinate de
creterea secreiei de insulin stimulat de creterea glicemiei.Dac manifestrile apar n timpul
probei, aceasta se ntrerupe, iar pacientul primete mncare.
De remarcat, de asemenea, c n cazul femeilor gravide recoltarea sngelui se face la 1, 2 i
3 ore, iar pentru femeile gravide care nu au prezentat alterarea toleranei la glucoz naintea
sptmnii 24 vor efectua un test cu 50 g glucoz / 200 ml ap n sptmnile 24-28. Dac glicemia
la 1 or este egal cu 140 mg/dl se efectueaz TTGO cu 100 g glucoz.

C.Determinarea hemoglobinei glicozilate (glicate)


Se refer laevaluarea pe termen lung a nivelelor serice medii ale glucozei. n acest scop,
AM recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas ntr-un vacuum cu capac gri, la recomandarea
medicului i va trimite proba la laborator. Valoarea normal este sub 6% din total hemoglobin i nu
este afectat de variaii pe termen scurt (ex: mese, efort fizic, stres, medicamente hipoglicemiante).
D.Alte examene de laborator pe baz de probe de snge
Rezerva alcalin: se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas cu anticuagulant
(heparin). Valori normale: 55-60vol.CO2, pH<7,2.
Uree sanguin: se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas fr anticuagulant.Valori
normale: 0,20-0,40g/1000ml.
Ionograma: indic o scdere a valorilor electroliilor: Na-130mEq/l, K-5mEq/l, Cl sczut
n caz de vrsturi.
Creatinina: se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas fr anticuagulant.Valori
normale: 0,6-1,20mg%.
3.4.2.2. Recoltarea urinei
Examinarea n laborator a urinei reprezint una din modalitlitile prin care se poate stabili
diagnosticul i evoluia strii de sntate a pacientului. n cazul diabeticilor, mai ales a celor care au
evoluat spre come dibetice, examinarea urinei este esenial. n acest scop este important a se
determina: densitatea urinei, pH-ul, cetonuria, glicozuria i sedimentul urinar.
Asistenta medical este obligat:
- s aplice msuri stricte de asepsie;
- s respecte orarul recoltrilor;
- s pregteasc psihic pacientul; s pregteasc fizic pacientul: regim alimetar, repaos la
pat n poziie corespunztoare, n funcie de recoltare;
- s pregteasc materialele i instrumentele necesare recoltrii;
- s efectueze tehnica propriu-zis cu profesionalism;
48

- s completeze imediat i corect buletinul de analiz care cuprinde: numele i prenumele


pacientului, numrul salonului i al patului, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii;s
eticheteze produsul prin scriere direct pe recipient sau pe etichete bine fixate de acesta;
- s expedieze i s transporte produsul recoltat astfel nct acesta s ajung la laborator n
starea n care a fost prelevat din organism;
- s trimit imediat produsul recoltat pentru a evita alterarea lui, iar cnd se transport n
alt unitate s l ambaleze corespunztor;
- s reorganizeze locul de munc;
Materiale necesare:
a) pentru pacienii care i pot recolta singuri urina: tava medical, vase cilindrice sau alte
vase bine splate i apoi cltite cu ap distilat, precum i mnui de unic folosin pentru
manipularea acesteia;
b) pentru pacienii care nu pot efectua singuri aceast operaiune: urinar, plosc, muama,
alez, materiale pentru igiena organelor externe, recipient de colectare a urinei recoltate.
.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului: se informeaz pacientul, se explic procedura n
termeni accesibili, se obine consimmntul i colaborarea i se efectueaz toaleta genito-urinar.
Efectuarea procedurii :
a) n situaia n care pacientul i poate recolta singur urina:
- se explic pacientului care i recolteaz singur urina;
- s-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc;
- s se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n recipient: ortostatism la
brbat i n poziie eznd la femeie;
- pacientul urineaz dimineaa la o or fix i prima cantitate de urin emis se arunc;
- pacientul colecteaz toate urinele emise n decurs de 24h, pn a doua zi la aceeai or,
pstrndu-se i urina de la ultima emisie;
- s aeze capacul pe gura recipientului dup fiecare recoltare i s adaug cristale de
timol pentru a nu fermenta;
- s-i spele minile i s eticheteze recipientul;
- se recolteaz 100ml de urin din cantitatea total pentru determinarea toleranei la
glucide;
- se golete recipientul, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor.
b)n cazul n care pacienii sunt imobilizai la pat, recoltarea este efectuat de asistenta
medical:
- se efectueaz toaleta organelor genitale externe;
- se aeaz plosca sub pacient;
- pacientul urineaz dimineaa la o or fix i prima cantitate de urin emis se arunc;
49

- se colecteaz pacientului toate urinele emise n decurs de 24h, pn a doua zi la aceeai


or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie;
- se recolteaz 100ml de urin din cantitatea total pentru determinarea toleranei la
glucide;
- dup recoltare, recipientii se eticheteaz;
- se golete recipientul, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor;
- despre efectuarea proceduriise noteaz n foaia de observaie/planul de ngrijire,
inclusiv data i ora recoltrii.
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare
importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea gravitii evoluiei, apariia
complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea, asistenta medical care
lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i ndemnare n aplicarea
tehnicilor de recoltare corespunztoare.
Rolul asistetei medicale este foarte important. Tehnica recoltrii este strns legat de
anumii factori de care trebuie s in seama att bolnavul ct i recoltorul, iar bolnavul va respecta
cu strictee recomandrile fcute n privina recoltrii probelor.
3.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXPLORRI PARACLINICE
Odat instalat n salon sau terapie,pacientul va rmne n ngrijirea asistentei medicale.Cea
mai mare preocupare a ei va fi supravegherea funciilor vitale: puls, tensiune arterial, respiraie,
temperatur, electocardiogram (E.K.G.), oscilometrie, radiografie pulmonar. De obicei se
urmrete derivaia a doua,deoarece aici se dein cele mai mari unde arteriale.
E.K.G.-ul este nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui
ciclu cardiac.
nregistrarea electrocardiogramei necesit repaus fizic i psihic absolut al pacientului.
Legtura dintre pacient i aparat se face printr-un cablu care are la partea distal plcue
metalice numite electrozi n numr de zece.Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt
interceptate cu ajutorul electrozilor i transmise la aparat prin cablu,amplificate i nregistrate sub
forma unei diagrame numit electrocardiogram.
nscrierea curbelor se face pe hrtie special care are imprimat un sistem de coordonate.Pe
orizontal este reprezentat timpul,pe vertical amplitudinea semnalelor bioelectrice.
Pacientul va fi culcat pe pat i invitat s se relaxeze.Montarea electrozilor se face astfel:s ub
placa de metal a electrozilor se aeaz o pnz nmuiat ntr-o soluie de electrolit(o lingur de sare
ntr-un pahar de ap)sau se aplic un strat subire de gel special. Cei zece electrozi,patru pe membre
i ase precordial se fixeaz astfel:
-pe membre:electrodul rou- mna dreapt, electrodul galben -mna stng, electrodul negrupiciorul drept, electrodul verde- piciorul stng;
-precordial:electrodul V1-pe spaiul patru intercostal pe marginea dreapt a sternului,
electrodul V2-pe spaiul patru intercostal pe marginea stng a sternului, electrodul V3-ntre V2 i
V4, electrodul V4-spaiul cinci intercostal stng pe linia medio-clavicular(la apex), electrodul V550

la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng, iar electrodul V6-la
intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.
Cu E.K.G.-ul se percep tulburri de ritm,calitatea repolarizrii i a ritmului cardiac..
Se vor determina, de asemenea, echilibrul acido-bazic i pH-ul.n echilibrul hemostazic
normal exist o relaie ntre hidrogenul ionic i baze.Din derglarea acestui echilibru pot s apar
acidozele respiratorii sau metabolice.Toate acestea se traduc prin modificri ale pH-ului de la limite
normale sub 7,35 sau peste 7,46.
n caz de hipotensiune sever se va institui o linie cu Dobutamin la indicaia medicului.
Pentru a evita strile de agitaie psihomotorie sau convulsiile vom administra
sedative,relaxante,anticonvulsivante.La cererea medicului se determin presiunea venoas central
i astrupul arterial.
Din explorarea aparatului cardio-circulator face parte i explorarea funcional de probe
respiratorii.
Oscilometria. Este o metod prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui
arterial cu ajutorul oscilometrului PACHON.
Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet pneumatic cu dou
camere n care pompm aerul cu o par de cauciuc. Maneta aparatului se fixeaz la nivelurile
dorite pe membrele bolnavului, de unde pulsaiile se transmit la manometru. Amplitudinea
oscilaiilor arteriale se observ pe cadranul gradat al aparatului.
Scopul examenului este msurarea amplitudinilor pulsaiilor peretelui arterial.
Pregatirea psihic i fizic a bolnavului presupune:
- Bolnavul este n repaus psihic i fizic cu cel putin 15 minute nainte (camera va avea un
climat corespunztor);
- Se descoper membrele superioare i inferioare;
- Maneta aparatului se fixeaz la nivelul dorit, pe membrul examinat;
- Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic (presiunea depete T.A. maxim);
- Se citeste amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului;
- Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale;
- Se scade apoi presiunea din 10 n 10 mmHg cu citiri succesive, pn se gsete valoarea
maxim a amplitudinii, ceea ce se numete indice oscilometric.
Oscilometric se msoar urmatoarele regiuni: treimea inferioar si superioar a gambei,
treimea inferioar a coapsei, treimea inferioar a antebratului, treimea inferioar a braului;
(totdeauna se msoar comparativ ntre 2 membre).
Interpretarea rezultatelor: Valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi, variabile
de la bolnav la bolnav dar i la acelasi bolnav. n mod normal variaza intre: 3-6 diviziuni la coaps,
2-4 diviziuni n treimea superioar a gambei, 1,5 2 diviziuni n treimea inferioara a gambei, 3-4
diviziuni la membrele superioare.
Dac diferenta este mai mare de 2 uniti ntre un membru si cellalt (la acelai nivel) este un
semn patologic (ne indic o leziune a trunchiului principal sau obstrucii vasculare).
51

Radioscopia pulmonar. Reprezint examinarea unui organ sub ecran fluorescent prin
expunerea prii examinate ntre ecran i razele X. Aceasta reprezint fotografierea imaginii
radiologice pe film radiologic ce permite controlul comparativ cu imaginile anterioare ale aceluiai
organ, aparat sau segment. Radiografia are ca scop studierea morfologiei i functionalitii
plmnilor, a modificrilor de volum i de form n vederea stabilirii diagnosticului.
Tehnica examenului pulmonar presupune pregtirea psihic i fizica a pacientului.
Pregtirea psihic presupune explicarea condiiilor n care se va efectua examinarea:
camer n semiobscuritate. Bolnavul este condus la serviciul de radiologie, i se explic cum trebuie
s se comporte n timpul examinrii (micri respiratorii: inspir- apnee- expir), iar examinarea se
face n apnee, dup o inspiratie profund.
Pregatirea fizic vizeaz dezbrcarea bolnavului n regiunea toracic, pozitionarea acestuia
ortostatic ( cu minile n olduri i coatele trase nainte, fr ca bolnavul s ridice umerii) in spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta cu film (cnd poziia ortostatic este
contraindicata bolnavul va ocupa poziia eznd sau DD).
Dup terminarea examenului, asistentul medical ajut bolnavul s se mbrace i l conduce n
salon. Se noteaz n FO examenul radiologic efectuat i data.
3.6. TRATAMENTUL BOLNAVILOR DE DIABET ZAHARAT
3.6.1. ADMINISTRAREA INSULINEI
A.Scop/indicaii:
- pentru asigurarea supravieuirii cu diabet zaharat tip 1;
- pentru controlul glicemiilor la pacienii cu diabet zaharat tip 2 cnd antidiabeticile orale
combinate cu dieta nu ating obiectivele terapeutice;
- episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, avc, infecii moderate sau severe);
- pre-; intra- i post operator cnd se suspend medicaia oral;
- insuficiena hepatic i renal cnd antidiabeticile orale sunt contraidicate;
- n diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet;
- n urgene hiperglicemice: cetoacidoz, hiperglicemie hiperosmolar.

B.Tipuri de insulin ce se folosesc n tratamentul diabetului zaharat:


- insuline rapide cu aciune scurt, care se folosesc n situaii de urgen metabolic
singurele care se pot administra intravenos (i.v.) care au efect n mai puin de 10 minute (insuline
preprandiale);
- insuline intermediare cu aciune prelungit i insuline cu aciune lung (insuline bazale
care se administreaz dimineaa i seara);
- insuline premixate sau bifazice (amestec n diferite proporii de insulin cu aciune rapid
i insulin cu aciune intermediar).
Responsabiliti privind administrarea insulinei:
Medicul:- stabilete dozele, tipul de insulin i orarul de administrare, locul administrrii;
52

Asistentul medical:
- administreaz insulina conform indicaiilor medicului;
- instruiete pacientul cum s-i fac injecia cu insulin i l asist pentru stabilirea corect
a dozelor;
- instruiete pacientul privind modul de pstrare a insulinei;
- instruiete pacientul privind recunoaterea semnelor hipoglicemiei.
Materiale necesare:
- insulin n flacoane, cartue sau pen-uri preumplute;
- seringi pentru insulin (cu capac de 0,25 1 ml);
- ace de 12 mm, 8mm, 6mm.
Pregtirea pacientului
Se instruiete pacientul cu privire la:
- Modul de pstrare a insulinei:
- flacoanele, cartuele sau pen-urile nedeschise se pstreaza la frigider (departe de
congelator, ntre 2-8C, pn la data expirrii);
- flacoanele, cartuele sau pen-urile deschise se pstreaza n aceleai condiii cel mult 1-2
luni;
- flacoanele se pot pstra i la temperatura camerei (ntre 2-30C), fr s fie expuse la
lumin, nu mai mult de 28 de zile (dup 28 de zile i pierd valabilitatea).
- Verificarea aspectului insulinei:
- insulinele rapide au aspect clar, limpede;
- insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane (insulina cu
flocoane nu se administreaz).
Pregtirea insulinei n vederea administrrii i alegerea locului administrrii:
- se scoate insulina din frigider cu 60 minute nainte, pentru a se nclzi la temperatura
camerei;
- insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului i rularea
blnd ntre palme de 30 de ori. agitarea flaconului n poziie vertical produce bule i imperfeciuni
la dozare (dac insulina nu se omogenizeaz, nu se administreaza);
- nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri
de insulin diferite.
- se alege locul administrri n concordan cu tipul de
insulin i cu recomandarea medical:
- pentru insuline rapide abdominal cu excepia a 5 cm n
jurul ombilicului;
- pentru insuline intermediare: coaps, fese.

Fig. nr. 3.4. Zona fesier optim


pentru efectuarea injeciilor

Factorii care influeneaz absoria insulinei i, respectiv,


orarul meselor:
53

- efortul fizic determin creterea fluxului sangvin i, respectiv, a ratei absorbiei;


- expunerea la cldur (baie, masaj, plaj) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se
administreaz cu cteva minute mai devreme;
- expunerea la frig produce vasoconstrucie, ncetinete absorbia, alimentele fiind
administrate cu cteva minute mai trziu.
Tehnica administrrii insulinei:
- nu este necesar dezinfecia cu alcool, dar trebuie realizat igienizarea locului;
- dac se folosete totui alcool, se ateapt evaporarea;

Fig. nr. 3.5. Administrarea insulinei cu pen-ul

- se ncarc seringa
sau pen-ul (acestea au
avantajul c produc un
zgomot pentru fiecareunitate
de
insulin,
permind
dozarea de ctre persoanele
cu probleme de ndemnare
sau tulburri de acuitate
vizual,
administrarea
putndu-se face cu uurin
indiferent de locul unde se
afl pacientul) cu numrul de
uniti recomandate;

- n regiunea abdominal sau fesier, injectarea se face n pliu cutanat, neparea fiind
realizat n unghi de 90 dac esutul subcutanat este bine dezvoltat sau n unghi de 45 la persoanele
slabe i la copii;
- pentru pacienii slabi i copii, injectarea se face n zona deltoidian sau coaps, n unghi
de 45;
- se d drumul pliului dup retragerea acului;
-nu se maseaz pentru a nu se grbi absorbia.

Fig. nr. 3.6. - Administrarea subcutanat , respectiv, intavenoasa insulinei


Importana rotaiei locului de injecie:
- rotaia se face n aceeai arie, pentru a preveni lipodistrofia (lipohipertrofia = depunere
excesiv de grsime sau lipoatrofia = topirea esutului gras subcutanat);
- urmtoarea injecie se face la minimum 2 cm de injecia anterioar.
54

Respectarea regulilor care favorizeaz reducerea durerii la injectare:


- soluia se injecteaz la temperatura camerei (se scoate din frigider cu 60 minute nainte);
- aerul se elimin corect;
- zona se spal sau se dezinfecteaz cu alcool i se ateapt evaporarea;
- zona trebuie s fie relaxat;
- neparea tegumentului se face rapid;
- n timpul injectrii nu se schimb direcia acului;
- se folosesc ace adecvate, n funcie de grosimea esutului subcutanat (6-8-12-16 mm).

3.6.2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU


DIABET ZAHARAT

3.6.2.1. Rolul asistentei medicale n cetoacidoza diabetic


Cetoacidoza este o stare patologic caracterizat prin perturbri grave ale metabolismului
glucidic, lipidic, protidic i hidroelectrolitic.
Hiperglicemia este caracteristic cetoacidozei, valoarea depete 250-300 mg/dl asociat
glicozuriei (apare la glicemie peste 180gr/dl) i poliurie care antreneaz eliminarea de sruri.
Cetoacidoza se poate instala brutal sau lent.
Responsabiliti:
Medicul:- pune diagnosticul, stabilete planul terapeutic individualizat
Asistentul medical:
- recunoate semnele hiperglicemiei;
- aplic tratamentul conform planului terapeutic stabilit de medic;
- supravegheaz pacientul.
ngrijirea pacientului:
a) Recunoaterea semnelor: polidipsie; poliurie; scdere n greutate; deshidratare; greuri,
vrsturi; halena acetanomic; respiraie Kussmaul; tensiune arterial scazut; tahicardie;
tulburri ale strii de contien; com n cetoacidezele neglijate.
b) Recunoaterea cauzelor declanatoare ale cetoacidozei i comei diabetice: eroarea privind
administrarea insulinei (oprirea brusc, fr aviz medical); greeli repetate de regim alimentar,
consum n exces de glucide i grsimi; creterea nevoilor de insulin n cazul unor infecii curente
(respiratorii, urinare, cutanate), stri febrile, stres, infarct de miocard, accident vascular cerebral;
tratamente cu medicamente hiperglicemiante (corticoterapia);
c) Aplicarea recomandrilor medicale:
- pacientul trebuie s ajung urgent la spital;
- se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic pentru a hidrata pacientul;
55

- n cetoaccidozele incipiente, dac exist toleran digestiv, se hidrateaz pacientul oral cu


cantiti mici, repetate cu insisten;
- medicul specialist instituie tratament cu insulin rapid n 4 prize pe zi;
- administrarea insulinei rapide se face i.v., i.m. sau s.c. n funcie de rapiditatea cu care se
dorete instalarea efectului i de valoarea glicemiei;
- se scot din alimentaie lipidele i proteinele;
- administrarea hidrailor de carbon (hc) se va face sub form uor digestibil (semilichide,
lichide), cuprinznd lactate, sucuri de fructe, fructe decojite i pasate, finoase;
- doza de insulin, calea de administrare i ritmul sunt hotrte de ctre medic;
- meninerea insulinelor rapide se face pn cnd cetoacidoza dispare i cauza este nlturat.
c) Supravegherea pacientului n timpul episodului cetoacidozic i dup aceea, pentru
prevenirea complicaiilor:
- supravegherea perfuziei;
- durata perfuziei este dictat de reluarea toleranei digestive;
- lichidele sunt stabilite de medic.
d) Administrarea de oxigen (la nevoie):
- supravegherea diurezei (eventual sondaj vezical);
- recoltarea probelor de laborator n conformitate cu recomandarea medicului: glicemia,
glicozuria, ionograma (poate aprea hipopotasemie);
- se supravegheaz respiraia, ta (risc de colaps, pulsul, stare de contien);
- nclzirea pacientului cu buiote, deoarece pacientul are tendina de hipotermie.

3.6.2.2.Rolul asistentei medicale n hipoglicemie


Hipoglicemia reprezint scderea glicemiei sub 50 mg/dl asociat cu simptome caracteristice
care dispar dup administrarea de glucoz. n cazul hipoglicemiei este important ca AM s
cunoasc:
- condiiile de apariie;
- manifestrile clinice i probele de laborator;
- prevenirea i tratamentul.
Responsabiliti
Medicul: stabilete diagnosticul de hipoglicemie i stabilete planul terapeutic.
Asistentul medical:
- recunoate semnele i cauzele hipoglicemiei;
- acord primul ajutor n caz de hipoglicemie, conform protocoalelor existente i aplic
planul terapeutic;
- supravegheaz i ngrijete pacientul.
ngrijirea pacientului cu hipoglicemie:
56

a) Recunoaterea semnelor i simptomelor hipoglicemiei:


a.1.) Semne i simptome determinate de reacia sistemului nervos simpatic: transpiraii, piele
umed i rece; palpitaii; tremurturi; respiraie accelerat; creterea tensiunii arteriale; nelinite;
paloare; grea uneori.
a.2.) Semne i simptome de neuroglicopenie: foamea; astenia; senzaia de cap greu; cefalee
(frontal i retroorbital); slbiciune muscular; comportament agresiv, tulburri de comportament;
stare de confuzie; amoreli (parastezii la buze, limb, uneori la degetele minilor); tulburri de
vedere (vedere dubl, n cea); convulsii; deficit motor; com, deces.
a.3.) Semne i simptome care atrag atenia anturajului: paloarea; transpiraiile; tulburri de
comportament; tremurturile; contraciile; dezorientarea; confuzia; coma.
b) Identificarea cauzelor hipoglicemiei:
- excesul de insulin;
- lipsa hidrocarbonatelor sau ingestia insuficient;
- neadaptarea dozei de insulin la efort sau lipsa consumului suplimentar de glucide;
- doza de insulin inadecvat repartizat pe mese;
- administrarea unor medicamente.
c) Aplicarea planului terapeutic i combaterea hipoglicemiei n conformitate cu protocoalele
de ngrijire i de momentul apariiei semnelor i simptomelor.
c.1.) Dac glicemia are variaii de 50-70 mg/dl are simptome discrete i apar cu puin timp
naintea mesei sau gustrii:
- se ofer pacientului sau se sftuiete s ia 10 gr de glucide sub form de tablete de glucoz
sau zahr/suc de fructe;
- se ateapt 10-15 minute, apoi se servete masa sau gustarea programat.
c.2.) Daca hipoglicemia apare noaptea:
- se administreaz 10-15 g glucoz sau zahr;
- se continu supravegherea atent a pacientului.
c.3.) Dac glicemia scade sub 50 mg/dl cu stare de contien pstrat:
- se administreaz oral 10-20 g glucoza sau zahr dizolvate n ap i se va repeta la nevoie;
- hidrocarbonatele rapid absorbite care se administreaz n hipoglicemie sunt n ordinea
preferinei: tablete de glucoz, zahr, sucuri de fructe ndulcite cu zahr, buturi rcoritoare cu zahr
(pepsi, coca-cola, fanta);
- la 15-20 minute, se msoar glicemia i, dac nu s-a restabilit, se repet procedura pn la
rezolvarea episodului hipoglicemic;
c.4.) Dac pacientul diabetic cu hipoglicemie este confuz, apatic, prezint lentoare n micri
i vorbire:
- este supravegheat permanent de persoanele din anturaj;
- se va aplica tratamentul indicat: administrarea de glucoz sau glucagon.
c.5.) Dac pacientul prezint trismus, nu poate deschide gura, soluia de glucoz sau zahr se
introduce n spatiul dintre obraz si arcadele dentare cnd pacientul are reflex de deglutiie:
57

- absena reflexului de deglutiie reclam administrarea de urgen a tratamentului injectabil


cu glucagon sau glucoz;
- se folosete soluie de glucoz 10-20% care se injecteaz strict intravenos de ctre o
asistent medical sub supravegherea unui medic.
c.6.) Administrarea glucagonului:
- poate fi fcut intramuscular n cadranul supero-extern fesier;
- glucagonul (fiola de 1mg) trebuie s fie n termen de valabilitate, se pstreaz n frigider;
- fiola de glucagon este nsoit de flaconul cu solvent i sering adecvat;
- se introduce aer n flaconul cu solvent;
- se aspir solventul i se transfer n flaconul cu glucagon;
- se agit blnd pn se dizolv;
- se aspir soluia;
- se injecteaz.
d) Supravegherea i educaia pacientului
Pacientul va fi instruit cum poate preveni hipoglicemia:
- s-i noteze ntr-un carnet simptomele care au avertizat hipoglicemia;
- s discute cu medicul cauzele hipoglicemiei care poate modifica schema de tratament;
- s-i testeze glicemia pentru o anumit perioad de timp dup hipoglicemie;
- s aib permanent asupra lui tablete de glucoz sau zahr i s consume cnd apar semne de
hipoglicemie;
- se evit alimentele grase;
- dac dimineaa sunt semne de neuroglicopenie, se cerceteaz glicemia n timpul nopii;
- s consume un supliment de glucide atunci cnd face un efort fizic susinut;
- se ia o gustare mai trziu seara pentru a preveni hipoglicemia nocturn;
- s schimbe locul injectrii pentru evitarea lipodistrofiei hipertrofice care mpiedica
absorbia insulinei;
- s-i controleze glicemia cnd se urc la volan sau pe biciclet i s nceteze s conduc la
cel mai mic semn de hipoglicemie.
Pacientul trebuie atenionat c hipoglicemiile severe i prelungite pot conduce la afectarea
ireversibil a sistemului nervos.

3.7. EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROFILAXIE


Profilaxia se desfoar pe mai multe paliere: profilaxie primar, profilaxie secundar i
profilaxie teriar.
Profilaxia primar vizeaz reducerea numrului de cazuri noi i de imbolnvire i const n:
- dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial diabetogeni (diabet zaharat la
rudele de gradul I);
58

- dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul hepatic);


- educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul de glucide;
- educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obeziatatea, stresul factori ce
favorizeaz diabetul zaharat de maturitate;
- educarea femeilor, care au nscut fei cu greutate de peste 4,5 kg, s reduc glucidele din
alimentaie, s-i monitorizeze glicemia;
- educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii sntoi s evite cstoriile cu parteneri
diabetici (riscul pentru copil este de 60% - 100% s aib diabet zaharat).
Profilaxia secundar are n vedere:
- dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat prin efectuarea periodic a controalelor clinice
i de laborator;
- nvarea pacientului s-i administreze corect medicamentele i s-i prepare alimentele
pentru a putea duce o via cvasinormal;
- nvarea pacienilor s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari, obezitatea pentru a
preveni complicaiile bolii;
- nvarea pacienilor s utilizeze mijloacele de monitorizare a glicemiei la domiciliu.
Profilaxia teriar presupune readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei
unor complicaii invalidante (nevrite i retinopatia diabetic).

3.8. EXTERNAREA BOLNAVULUI DIN SPITAL


Externarea bolnavului din spital se face n urmtoarele situaii:
a) la terminarea tratamentului sau la depirea fazei acute a bolii;
b) la cerere;
c) prin deces.
Momentul plecrii pacientului din spital este stabilit de medicul primar ,ef de secie.
Asistenta va aduna toat documentaia relativ la pacient pe care o va pune la dispoziia medicului
de salon n vederea formulrii epicrizei.
Asistenta va fixa mpreun cu pacientul ora plecrii, familia fiind anunat cu 2-3 zile nainte
de externare.
Asistenta aprofundeaz cu pacientul indicaiile primite de la medic i cuprinse n biletul de
ieire.Va lmuri n special prescripiile relative la regimul dietetic,insistnd asupra variabilitii
posibile de alimentaie n cadrul regimului, precum i asupra modului de preparare a alimentelor
prescrise.
Pentru externarea la terminarea tratamentului sau la depirea fazei acute a bolii,
asistenta va completa un Bilet de ieire din spital, care va fi semnat de medicul curant i aprobat de
medicul ef de secie, acesta fiind transmis medicului de familie al pacientului, prin intermediul
bolnavului. Totodat, bolnavului i se dau la ieirea din spital, indicaii de tratament i regim
alimentar i de via i munc. De asemenea, la externare se va nscrie rezumatul epicrizei, regimul
urmat i tratamentul aplicat.
59

Pentru bolnavii salariai, la externare, la indicaia medicului, asistenta medical va completa


un Certificat de concediu medical ce va fi semnat de medicul curant i n care se precizeaz
perioada de incapacitate temporar de munc. La rubricile ce consemneaz perioada internrii n
spital se trec zilele efective de spitalizare, calculate calendaristic din prima pn n ultima zi de
spitalizare, la care se adaug la ieirea din spital, n funcie de secie, grupa de boli i perioada de
convalescent necesar.
Dup completarea acestor documente,se nscrie n Registrul de internri i ieiri din spital
data externrii i diagnosticul la ieirea din spital. La externare, bolnavului care trebuie s continue
tratamentul ambulator i se completeaz o Reet medical.
Bolnavul poate prsi spitalul la cerere, dup ce, n prealabil a fost ncunotiinat de
consecinele posibile asupra strii lui de sntate. Aceasta se consemneaz sub semntura bolnavului
i a medicului, n Foaia de observaie.
Pentru pacienii care decedeaz n spital, se ntocmete, de ctre medicul care a constatat
decesul, Certificat medical constatator al morii, pe baza constatrilor medicale n vederea
precizrii cauzei medicale a decesului. Rezultatele se vor consemna i n Foaia de observaie clinic
general.

60

CAPITOLUL IV

PLANURI DE NGRIJIRE A PACIENILOR


Studiu de caz I

Culegerea datelor:
Numele i prenumele: F.C.
Sexul: M
Ocupa ia: salariat
Na ionalitatea: romn
Domiciliul: Pogoanele, judeul Buzu
Condi ii de via: foarte bune
Vrsta: 53 ani
Starea civil: necstorit
Semne particulare: nl ime:180 cm; greutate: 80 Kg;
Bolnavul prezint:
- T.A.: 90/60mm Hg;
- Puls; 95 p/min;
- Respira ia: 35r/ min
- Temperatura: 35,70C
Obi nuin e de via : Nu consum alcool, nu fumeaz, se alimenteaz corespunztor i
respect regimul alimentar, nu se odihne te i nu doarme suficient.
Antecedente personale : Patologice : rujeol, varicel, diabet zaharat tip I
Antecedente heredocolaterale : tata diabet zaharat tip II, mama
Motivele internrii: dispnee Respiratie Kussmaul, tulburri de con tien, deshidratare
global : tegumente uscate, extremit i reci, cu aspect violaceu, pliu cutanat persistent, usccimea
limbii (limb prajit) i a mucoaselor; facies supt, nas ascu it; globilor oculari hipotoni, nfunda i
n orbite, h.T.A. , hipotermie, vrsturi, midriaz, halen acetonic.
Istoricul bolii : Bolnavul se afl de 10 ani sub tratament cu insulin Insuman Comb 25 (50
u.i. pe zi 2x25 u.i.), dou injec ii pe zi, pleac pentru trei zile la un prieten ntr-o localitate apropiat
i, n mod inten ionat, i las acas insulina, pentru c nu vrea s se cunoasc faptul c este
diabetic. Chiar dup prima zi fr insulin, poliuria i polidipsia sunt foarte accentuate, n noaptea
care urmeaz consum 3,5 l de ap, dup ce a urinat o cantitate tot a a de mare . A doua zi
fenomenele se accentueaz, ca n orele urmtoare s fie somnolent, s-i piard cuno tin a i s fie
dus de urgen la spital.
61

Diagnostic prezumtiv: Com diabetic cetoacidozic


Perioada internrii: 22 26.01.2015
Nevoi afectate:
1. Nevoia de a evita pericolele
D.N.: Vulnerabilitate fa de pericole, manifestat prin: hiperglicemie, hTA, dispneeKussmaul, tahipnee, tahicardie, hipotermie, poliurie, polidipsie, dureri abdominale epigastrice,
grea, vrsturi, diaree, refuz alimentar, glicozurie, acetonurie, semne de deshidratare, somnolen ,
tegumente uscate, pierderea cunotin ei, riscul de complica ii ale bolii (infec ioase, edem cerebral,
hipoglicemia, pulmonare, hipepotasemie, alcaloz metabolic), risc de complica ii nozocomiale.
2. Nevoia de a elimina
D.N.1: Vrsturi, manifestate prin: grea , vrsturi alimentare, inapeten , deshidratare
D.N.2: Diaree, manifetat prin: scaune diareice
D.N.3: Eliminare urinar inadecvat, calitativ i cantitativ, manifestat prin: poliurie
D.N.4:Deshidratare, manifestat prin: vrsturi,pierderi n greutate, pliu cutanat persistent.
3. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
D.N.1: Dispnee manifestat prin: dispnee Kussmaul,tahipnee
D.N.2: Circulaie inadecvat, manifestat prin: HTA, tahicardie, tegumente cianotice.
4. Nevoia de a se alimenta i hidrata
D.N.:Alimentaie i hidratare deficitar, manifestat prin: polidipsie, inapetena, grea ,
vrsturi, tegumente uscate, suprimarea alimenta iei pe cale digestiv, pierdere n greutate.
5. Nevoia de a- i men ine temperatura corpului n limite normale
D.N.: Hipotermie manifestat prin: T: 35,8 oC, hipotensiune arterial, oboseal, somnolen ,
deshidratare;
6. Nevoia de a dormi i odihni
D.N.: Oboseal manifestat prin: facies caracteristic obosit, cefalee, somnolen , cearcne,
disconfort, apatie, anxietate.
7. Nevoia de a comunica
D. N.:Comunicare inadecvat la nivel afectiv manifestat prin: team, nelini te,agita ie,
anxietate, apatie.
8. Nevoia de a nv a cum s-i pstreze sntatea
D. N. Ignoran manifestat prin: cuno tin e insuficiente despre boala sa, tratamentul
medicamentos i regimul igieno-dietetic, lips de informa ii, team, deprinderi gre ite, apatie.

62

Tabelul nr. 4.1. 1.PLAN DE NGRIJIRE

62

D.N.: Vulnerabilitate
fa de pericole,
manifestat prin:
hiperglicemie, hTA,
dispnee (respiraie
Kussmaul), tahipnee,
tahicardie,
hipotermie, poliurie,
polidipsie, dureri
abdominale
epigastrice, grea,
vrsturi, diaree,
refuz alimentar,
glicozurie, acetonurie,
semne de
deshidratare,
somnolen,
tegumente uscate,
pierderea cunotinei,
riscul de complicaii
ale bolii (infecioase,
edem cerebral,
hipoglicemia,
pulmonare,
hipepotasemie,
alcaloz metabolic),
risc de complicaii
nozocomiale.

Obiective
n decurs de 5 zile, bolnavul s benefcieze de un mediu de siguran, s fe ferit
de pericole i s prezinte valorile funciilor vitale ct mai aproape de cele normale

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a evita
pericole

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Dup 5 zile,
pacientul esteferit
Intervenii autonome:
de complicatii
- transport bolnavul n salon cu ajutorul trgii prevzute cu aprtori, l prezentnd:
aez n decubit dorsal cu capul ntr-o parte;
- glicemia =200
o
- asigur bolnavului un climat de linite i securitate corespunztor (t= 20 mg/dl,
C, umiditate 60%, luminozitate redus);
- TA=110/65
- urmresc efectul tratamentului i eventualele efecte secundare;
mmHg,
- supraveghez n permanen modifcrile strii bolnavului i le raportez - P = 87p/min;
medicului:
- R = 22r/min;
- efectuez toate tehnicile corect, la timp, n perfect stare de asepsie i - T = 37o C;
antisepsie.
Obiectiv realizat
Intervenii delegate:
- msor i notez funciile vitale i vegetative;
- pentru confrmarea diagnosticului se determin: glicozuria prin reactive
Fehling i acetonuria reacia Legal,
- efectuez sondaj vezical conform FO, n vederea eliminrilor urinare;
- msor i notez, eliminrile n vederea efecturii bilanului ingestaexcreta;
- recoltez, conform FO,:
- snge pentru examenul de laborator: VSH, glicemie, uree,
creatinin, colesterol, azotemie, ALT/TGP, AST/TGO, trigliceride,
bilirubina, acid uric, Na, K, calciu, magneziu, PH-ulsanguin, corpi cetonici,
rezerv alcalin
- urin: reacia Ph, acid uric, zaharuri, corpi cetonici, aceton, ClNa.
Administrez, conform FO,:
- Insuman Comb 25 u.i.PEV.
- soluie izotonic de ser fziologic NaCl 0,9 %l,pn cnd valoarea
glicemiei scade sub 250 mg/ dl.

63

D.N.: Vrsturi,
manifestate prin:
grea, varsturi
alimentare,
inapeten,
deshidratare;
D.N.: Diaree,
manifestat prin:
scaune diareice
D.N.: Eliminare
urinar inadecvat,
calitativ i cantitativ,
manifestat prin:
poliurie
D.N.: Deshidratare,
manifestat prin:
vrsturi,pierderi n
greutate, pliu cutanat
persistent.

Obiective
Dup 5 zile, bolnavul s prezinte eliminri fziologice cat mai
aproape de normal i s nu mai prezinte vrsturi

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a elimina

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Dup 5 zile,
pacientul nu mai
prezint vrsturi
alimentare, este
echilibrat
Intervenii autonome:
- pregtesc materialele necesare n vederea captrii vrsturii i o hidroelectrolitic.
Pe perioada
captez;
- supraveghez i notez eliminrile n vederea
efecturii bilanului spitalizrii,
pacientul prezint
ingesta-excreta;
bilan ingesta- supraveghez n permanen bolnavul.
excreta normal.
Intervenii delegate:
Obiectiv realizat.
- efectuez, conform FO, sondaj vezical n vederea eliminrilor urinare;
- recoltez conform FO, urin pentru examen sumar de urin i urocultur.
- administrez, conform FO:
- 1 fol 2ml Metroclopramid i.m.;
-1 flacon 500 ml ser glucozat 5%PEV;
- soluie izotonic de ser fziologic (NaCl 0,9%);
- administrez lichide 7l i.v., din care, n primele 2 ore, 3 l (ser
fziologic, ser alcalin, iar din a treia or, se administreaz 500 1000ml
ser glucozat 20%, tamponat cu insulin.

64

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a respira
i a avea o bun
circulaie
D.N.: Dispnee,
manifestat prin:
respiraie
Kussmaul,tahipnee

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Intervenii autonome:
- bolnavul este aezat n pat ntr-o poziie comod n pat, decubit dorsal
cu capul ntr-o parte;
- asigur condiii optime de mediu (t=20o C),umiditate 60%, luminozitate
redus, ferit de zgomot);
- evaluez starea tegumentelor;

65

Evaluare
Dup 5 zile, ca
urmare a
tratamentului
administrat,
pacientul prezinta
respiratie
corespunztoare
vrstei, nu este
agitat, tensiunea
arterial revine n
limite

D.N.: Circulaie
inadecvat,
manifestat prin: hTA,
tahicardie, tegumente
cianotice

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Dup 5 zile, bolnavul s prezinte respiraii ct mai aproape de normal, iar circulaia
sanguin s se desfoare normal

Diagnostic de
nursing

Intervenii delegate:
- msor i notez funciile vitale;
- recoltez, conform FO, probe de laborator pentru determinarea glicemiei,
glicozuriei, cetonuriei, hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei
alcaline, ureei, calcemiei;
- administrez, conform FO,:
- soluie izotonic de ser fziologic Na Cl 0,9%.

66

Evaluare
normale, iar
culoarea
tegumentelor se
apropie de cea
freasc.
Obiectiv realizat

D.N.: Alimentaie i
hidratare deficitar,
manifestat prin:
polidipsie, inapetena,
grea, vrsturi,
tegumente uscate,
suprimarea
alimentaiei pe cale
digestiv, pierdere n
greutate

Obiective

up 5 zile, bolnavul s se alimenteze i s se hidrateze conform strii sale de


sntate i s respecte regimul alimentar impus

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a se
alimenta i hidrata

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Intervenii autonome:
- aez bolnavul ntr-o poziie conform strii sale, decubit dorsal cu capul
ntr-o parte;
- msor i notez lichidele administrate n vederea efecturii bilanului
ingesta-excreta.
- discut cu bolnavul i explorez preferinele alimentare i mpreun cu
acesta ntocmesc un meniu adecvat strii sale de sntate;
- ndemn bolnavul s consume doar alimentele incluse n regimul su
alimentar;
- nv bolnavul valoarea energetic a alimentelor i necesarul caloric;
- nv bolnavul ca ntr-o zi normal s consume 3 mese i 2 gustri pe
zi;
- recomand consum crescut de lichide;
- deservesc bolnavul i i ofer o sup de legume, sote de legume cu piept
de pui la grtar;
- urmresc tolerana digestiv;
- i reamintesc c o alimentaie adecvat regimului diabetic ca i
tratamentul cu insulin, odihna i exerciiul fzic moderat i va asigura o
stare bun de sntate;
- l ncurajez s solicite informaiile pe care le dorete cu privire la boala
sa ,i complicaiile pe care le provoac lipsa de insulin i alimentaia
necorespunztoare.
Intervenii delegate:
- aplic tratamentul medicamentos, conform FO,:
- 1 fol 2ml Metroclopramid;
- Insuman Comb 25 u.i.PEV;
- ser fziologic 1 flacon 0,9%;
- glucoz 5%, tamponate cu insulin cu aciune scurt/rapid;
-1 fol calciu gluconic 10 ml.

Dup 5 zile,
bolnavul
recunoate ca a
nclcat n dese
rnduri regimul
alimentar impus,
consumnd
alimente i buturi
nepermise, ceea ce
i-a provocat
probleme de
sntate.
Obiectiv realizat

67

Obiective

Bolnavul s fe echilibrat hidroelectrolitic i nutriional

Diagnostic de
nursing

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

- asigur alimentaia pacientului:


- asigur alimentaia bolnavului, conform indicaiilor medicului: proteine
13-15%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 gr) n raia alimentar/24
h, iar pentru activitatea uoar 30-35 cal./kgcorp/24 h;
- numrul meselor/24 h: 4-5-6(3 mese principale i 2-3 gustri);
- alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide; alimente interzise zahr, produse zaharoase, fructe uscate prjituri,
leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune;
- alimente permise, cntrite: o pine (50% glucide), cartof (20%
glucide), pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 5% glucide), lapte,
brnz de vaci, mmlig;
- alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele,
oule, brnzeturile, smntn, untul, legumele cu 5% glucide (varza,
conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic s nu
lipseasc carnea, oul, petele;
- la prepararea alimentelor se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor,
compotului, ciclamat de sodiu sau zaharina (care se pun dup ferberea
produselor); sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate;
pastele finoase se cntresc nainte de ferbere; pinea se cntrete
nainte de a f prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide); se
folosete ferberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor

Bolnavul accept
s consume doar
alimentele i
lichidele
corespunztoare
regimului alimentar
impus.
Obiectiv realizat

68

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a dormi
i a se odihni
D.N.: Oboseal,
manifestat prin:
facies caracteristic
obosit, cefalee,
somnolen,
cearcne, disconfort,
apatie, anxietate

Intervenii autonome i delegate

Dup 5 zile, bolnavul s


prezinte temperatura corpului
n limite normale

D.N.: Hipotermie,
manifes-tat prin: T:
35,8 oC, hipotensiune
arteriala, oboseal,
somnolen,
deshidratare

Obiective

Intervenii autonome:
- aerisesc salonul, creez condiii optime de mediu (t = 20C, umiditate
60%, luminozitate redus);
- incalzesc lent, pacientul cu pturi, termofoare;
- cresc, treptat, temperatura mediului ambiant;
- terg tegumentele bolnavului i le menin curate i integre;
- schimb lenjeria de corp i de pat;
Intervenii delegate:
- pregtesc pacientul pentru EKG;
- administrez lichide uor cldue, n cantiti mici, la intervale regulate
de timp.

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Obinerea prin odihn a unui

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale

Intervenii autonome:
- discut cu bolnavul i identifc cauza oboselii;
- aerisesc salonul, creez condiii optime de mediu (t = 20C, umiditate
60%, luminozitate redus);
- asigur lenjerie de pat i de corp lejer;
- favorizez odihna bolnavului;
- ajut bolnavul s ocupe o poziie comod n pat;
- asigur semiobscuritate pe durata somnului n ncpere i nltur sursele
de zgomot din saloanele vecine;
- nv bolnavul cum s execute tehnici de relaxare pasiv cum ar f
lectura, terapia muzical;
Explic bolnavului necesitatea somnului i a odihnei;
Observ i notez funciile vitale i vegetative, perioada somn-odihn,
comportamentul bolnavului;
Ofer bolnavului o can cu ceai de tei;

69

Evaluare
Dup 5 zile,
pacientul prezint
T= 370C
Obiectiv realizat

Evaluare
Dup 5 zile, n
urma
tratamentului,
pacientul prezint
somn
corespunztor
cantitativ i
calitativ
Obiectiv realizat

Diagnostic de
nursing

Obiective

Intervenii autonome i delegate


Interzic vizitele i i informez pe ceilali bolnavi s pstreze linitea n
salon;
Informez personalul medical pentru a nu deranja;
Supraveghez bolnavul i evaluez durata i calitatea somnului.

70

Evaluare

echilibru fzic si psihic, iar bolnavul s benefcieze de un somn corespunztor calitativ i


cantitativ

Diagnostic de
nursing
Obiective
Intervenii autonome i delegate

71

Evaluare

D.N.: Comunicare
inadecvat la nivel
afectiv, manifestat
prin:
team, nelinite,agita
ie, anxietate, apatie.

Obiective
Bolnavul s fe echilibrat psihic, s neleag necesitatea comunicrii cu echipa de
ngrijire n vederea mbuntirii strii sale

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a
comunica

Intervenii autonome i delegate


Intervenii autonome:
- discut cu bolnavul, l linitesc, l ncurajez i ncerc s-i ctig
ncrederea ;
- evaluez capacitile bolnavului i, cu un limbaj adecvat i cu atitudine
de bunvoin, i explic importana rolului su n echipa de ngrijire ;
- ncurajez bolnavul s-i exprime temerilei dorinele ;
- acord bolnavului timp sufcient pentru a-i exprima teama i s-i
nving timiditatea;
- analizez nivelul de cunotine al bolnavului privind boala i modul de
manifestare a acestuia, precum i posibilitatea de aplicare a acestora;

72

Evaluare
Bolnavul nelege i
colaboreaz, se
exprim scurt, i
exprim teama
fa de
consecinele bolii.
Obiectiv realizat

Bolnavul s cunoasc, s respecte


regulile i normele de pstrare a
sntii

D.N.: Ignoran,
manifes-tat prin:
cunotine
insufciente despre
boala sa, tratamentul
medicamentos i
regimul igienodietetic, lips de
informaii, team,
deprinderi greite,
apatie.

Obiective

Bolnavul s acumuleze Bolnavul


cunotine noi cu
s fe
privirela boali la echilibrat
obiceiurile duntoare psihic

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a nva
cum s-i pstreze
sntatea

Intervenii autonome i delegate

Intervenii autonome:
- identifc obiceiurile i deprinderile greite ale acestuia;
- explic bolnavului importana alimentaiei raionale, a regimului
alimentar , importana odihnei i a somnului;
- timulez dorina de cunoatere a bolnavului oferindu-i pliante i brouri;
- verifc, dup o perioad de timp, dac bolnavul a neles corect mesajul
asupra propriei
responsabiliti privind sntatea;
- l ncurajez i l ajut la dobndirea noilor deprinderi;
- explic bolnavului importana odihnei;
- explic bolnavului importana respectrii tratamentului pentru
prevenirea mbolnvirilor.

73

Evaluare
Bolnavul se arat
interesat in
acumularea de
informaii despre
boala sa, particip
la discuii i i
exprim
ngrijorarea fa de
starea n care se
afl;
Obiectiv realizat

Bolnavul
ontientizeaz rolul
su n propria
ngrijire i solicit
informaii noi.
Obiectiv realizat

Tabelul nr. 4.1.2.Tratamentul farmacologic

22 26.01.2015

Data

Denumire
medicament
Cefort
Metrocloprami
d
Insuman
Comb 25
Claciu
gluconic
Bromazepam

Antibiotic
Antiemetic propulsive

500 mg
2 ml

Cale de
administra
tere
i.v
i.m

Insuline si analogi

50 u.i./ml

s.c.

Supliment alimentar creterea valorii


calciului din snge
Sedativ, anticonvulsivant

10 ml

i.v.

25 u.i/ml dimineata
25 u.i. seara;
1 f/zi

20 cp

Oral

2 cp/zi (1/2+1/2+1)

Preductal
Tertensif

Vasodilatator
Diuretic

35 mg
1.5 mg

Oral
Oral

2 cp/zi (1+0+1)

Ser fziologic
NaCl 0.9% l

refacerea volemiei in pierderi excesive de


apa si sare
- mentinerea presiunii osmotice
- hiponatremie in diarei intense
soluie pentru administrare intravenos,
soluie pentru alimentaie parenteral

90mg/10ml

i.v
PEV

500 ml

i.v
PEV

Ser glucozat
5%, 10%,
20%

Efect

Concentratie

74

Doza
(dimineata+pranz+seara)
2 f/zi (1+0+1)
1 f/zi

1 cp/zi (1+0+0)
500-1000ml/zi

500-1000 ml/zi

Tabel nr. 4.1.3. Analizele efectuate


Analiza

Valorile normale

Valorile rezultate

VSH

Snge
3 10 mm/or; 5 15 mm/2 ore VSH = 29 mm/or;

Glicemie

70 120 mg/dl

Ph < 7,34;
Uree

7,35 7,45
30 45 mg/dl

450 mg/dl-320mg/dl-211mg/dl197mg/dl-132mg/dl
7,34
45mg/dl

Calciu

3,6 5,2 mg/dl

4,2 mg/dl

Calcemie
Acid uric

3,6 5,2 mg/dl


3 8,2 mg/dl

8 mg/dl
9 mg/dl

Fier

100 160/100ml plasma

100/100ml;

Creatinin

0,5 1,2 mg/100 ml

0,2 mg/100 ml

Na
K
Colesterol
ALT/TGP
AST/TGO = 20mg/dl;
Trigliceride
Hb
Ht

135-145 mEq/L sange


3,5 4,5 mEq/l
140 320 mg/dl
7 56 u/l
5 40 u/l
150 mg/dl
13,5 17,5 g/dl
41 53%

Diurez
Densitate
Reacie (pH):
Calciu urinar
Uree

1500 2500 ml/24h


1010 - 1025
4,5 - 7
100 120 mg/kg

10 35 g/24 h

100 mEq/l
2,1 mEq/l
239 mg/dl
9 u/l;
20 u/l
73mg/dl;
14,7 g/dl
45%
Urin
800 ml/24/h
1015
5,3;
90 mg/Kg;
30g/24 h;

75

Metoda de recoltare
Snge prin puncie venoas +
citrat de sodiu
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
Puncie venoas
5 ml snge prin puncie
venoas
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
Puncie venoas
5 7 ml snge, dimineaa, dup
un post nocturn de 8 ore
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
5 ml snge prin puncie
venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoasa
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoasa

Se recolteaz urina pe 24 h
Sumar de urin
Sumar de urin
Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h

Analiza
Corpi cetonici
2Glicozurie

Valorile normale

Valorile rezultate

++
Prezent

Metoda de recoltare

Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h

Tabelul nr. 4.1.4. Interveniile efectuate de asistenta medical


Intervenii constante
Asigur condiii de microclimat corespunztoare cu salon curat, aerisit, cu un grad obinuit de umiditate i o
ionizare corespunztoare a aerului, cu temperatura de 18-22C, luminozitate adecvat;
Asigur lenjerie curat de corp i de pat ori de cte ori este nevoie ;
Asigur ngrijiri igienice i supraveghez pacientul;
Msor funciile vitale i vegetative i le notez n foaia de observaie- observ aspectul tegumentelor i
mucoaselor;
Recoltez produsele biologice i patologice;
Apreciez comportamentul general al pacientului;
Asigur un regim de via echilibrat cu respectarea orelor de somn i a regimului alimentar;
Pregtesc fzic i psihic pacientul pentru investigaii i tratament;
Administrez ntocmai tratamentul prescris de medic;
Observ efectul medicaiei;
Informez pacientul i i furnizez explicaii clare asupra ngrijirilor acordate;
Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
Identifc cauza anxietii pacientului;
Identifc obiceiurile i deprinderile greite ale pacientului i-i explic i-l nv obiceiurile bune necesare
pentru vindecare i evitarea complicaiilor;
Aplic msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, curenia i dezinfecia, sterilizarea, izolarea, purtarea

76

Evaluare
Interveniile propuse au
fost realizate, n acest
fel
find
satisfcute
nevoile
fundamentale
ale pacientului.

Intervenii constante
echipamentului de protecie, respectarea circuitelor funcionale;
Educ pacientul privind ngrijirile ulterioare al domiciliu i respectarea regimului igieno-dietetic impus de
afeciune.

77

Evaluare

Fig. nr. 4.1. Grila lui Norton

Evaluarea final
Bolnavul s-a prezentat la UPU pe data de 26.01.2015 pentru: alterarea strii de contien,
scadere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultimele zile.
Dup efectuarea investigaiilor i avnd n vedere simptomatologia prezentat, s-a stabilit
diagnosticul de com diabetic cetoacidozic.
Bolnavul a fost supus terapiei i a evoluat n condiii bune, fr complicaii. n timpul
spitalizrii, pacientul a primit tratament medicamentos, repaus la pat, a fost echilibrat
hidroelectolitic i volemic, urmnd regimul alimentar i hidric specific DZ.
La externare, bolnavul F.C. cu diagnosticul de Com diabetic prezint: glicemia =200
mg/dl, TA=110/65 mmHg, P = 87 p/min; R = 22 r/min; T = 37o C;
Concluzii:
Bolnavul a fost externat n data de 24.01.2015, cu urmtoarele recomandri: renunarea la
obiceiurile duntoare, evitarea alimentelor greu digerabile, bogate n zaharuri i grsimi, iritante
pentru stomac (condimente, prjeli, sosuri, cafea, conserve); respectarea regimului alimentar
consumarea alimentelor s se fac n cantiti mici, reaprtizate n 5 7 mese/zi; respectarea regulilor
de igien; evitarea eforturilor mari. Se va prezenta la control n 11.02.2015
Se recomand activiti recreative, gimnastic, mers pe jos .a.

71

Studiu de caz II
Culegerea datelor:
Numele i prenumele: S.T.
Sexul: F
Ocupaia : casnic
Naionalitatea : romn
Domiciliul: Gherseni, judeul Buzu
Condiii de via: bune
Vrsta: 48 ani
Starea civil: cstorit
Semne particulare: nlime:162cm;greutate: 72 Kg.
Bolnavul prezint:
- T.A: 93/65mm Hg;
- Puls: 87 p/min;
- Respiraia: 32r/ min;
- Temperatura: 35,6o C.
Obinuine de via: Are o via activ, nu consum alcool, nu fumeaz, se alimenteaz
corespunztor i respect regimul alimentar, nu se odihnete suficient.
Antecedente personale Patologice: bolile copilriei, apendicectomie, 2 nateri;
Antecedente heredocolaterale : tata sntos, mama insuficien hepatic
Motivele internrii: deshidratare global: tegumente uscate, usccimea limbii (limb
prjit), respir cu greu, halen acetonic, starea se agraveaz, devine incoerent, aproape
incapabil s dea rspunsuri la ntrebri.
Istoricul bolii: Bolnava S.T. cu diabet zaharat form uoar, care a evoluat satisfctor mai
muli ani, respect regimul alimentar ce i-a fost prescris fr a face tratament medicamentos. La un
moment dat, o prieten i povestete despre un diabetic ce nu respect niciun regim i care se simte
foarte bine, acest lucru o determin s renune i ea la regim i, n luna urmtoare a avut o stare
general bun, ca apoi, treptat s prezinte poliurie, polidipsie, scdere n greutate i oboseal
marcat. i apar dureri abdominale, greuri, vrsturi, pe care le atribuie unei boli de stomac i le
trateaz din proprie iniiativ cu bicarbonat de sodiu. Starea general ns nu se amelioreaz,
dimpotriv, ncepe s aib probleme de concentrare, are pielea, buzele i limba uscate, respir cu
greu, prezint miros de aceton i este adus la spital, la UPU, n stare de com.
Perioada internrii: 11 17.02. 2015
Diagnostic medical: Com diabetic acidocetozic
Nevoi afectate:
1. Nevoia de a elimina
72

D.N.1 Vrstur, manifestat prin: grea, vrsturi alimentare, inapeten, deshidratare


D. N.2 Diaree, manifestat prin:scaune diareice (1 scaun moale)
D. N.3 Eliminare urinar inadecvat, calitativ i cantitativ, manifestat prin: poliurie
D.N. 4 Deshidratare, manifestat prin: vrsturi,pierderi n greutate (3kg in 6 zile)
2. Nevoia de a evita pericole
D.N. Vulnerabilitate fa de pericole, manifestat prin:hiperglicemie, glicozurie,
acetonurie, hipotensiune,dispnee (respiraie Kussmaul), tahipnee, tahicardie,hipotermie, poliurie,
polidipsie, dureri abdominale epigastrice, grea, vrsturi, diaree, refuz alimentar, semne de
deshidratare, tegumente uscate, scdere ponderal, somnolen, pierderea cunotinei, risc de
complicaii ale bolii (infecioase, edem cerebral, hipoglicemie, pulmonare, alcaloz metabolic),
risc de complicaii nozocomiale.
3. Nevoia de a se alimenta i hidrata
D.N. Alimentaie i hidratare deficitar, manifestat prin: polidipsie, inapeten, grea,
vrsturi, tegumente uscate,suprimarea alimentaiei pe cale digestiv,pierdere n greutate.
4. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
D. N.1 Dispnee (respiraie Kussmaul), manifetat prin: dispnee (respiraie Kussmaul),
tahipnee
D. N.2 Circulaie inadecvat, manifestat prin: hipotensiune arterial,tahicardie, tegumente
cianotice
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
D. N.
frecvent

Oboseal, manifestat prin: facies palid,astenie, slbiciune, disconfort, trezire

6. Nevoia de a comunica
D.N.Comunicare inadecvat la nivel afectiv, manifestat prin: anxietate,apatie,dificultate
de a se afirma, de a-si exprima sentimentele, ideile, opiniile, sentiment de inutilitate
7. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
D. N. Ignorana, manifestat prin:cunotine insuficiente, lipsa de informaii
8. Nevoia de a se recrea
D.N. Neplcerea de a efectua activiti recreative, manifestat prin: lezarea integritii
fizice i stresul provocat de episodul de agravare a strii de snatate.

73

Tabelul nr. 4.2.1. PLAN DE NGRIJIRE


Diagnostic de
nursing
Nevoia de a elimina
D.N. :Vrstur,
manifes-tat prin:
grea, vrsturi
alimentare,
inapeten,
deshidratare
D.N.: Diaree,
manifestat
prin:scaune diareice
(1 scaun moale)
D.N. Eliminare urinar
inadecvat, calitativ
i cantitativ,
manifestat prin:
poliurie
D.N.:Deshidratare,
mani- festat prin:
vrsturi,pierderi n
greutate (3kg in 6
zile)

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Intervenii autonome:
- pregtesc materialele necesare n vederea captrii vrsturii i o
captez;
- observ aspectul urinei precum i eliminrile ;
- supraveghez n permanen bolnava;
- asigur zilnic si ori de cate ori este nevoie igiena corporal riguroas;
- schimb lenjeria de corp si de pat.
Intervenii delegate:
- efectuez, conform FO, sondaj vezical n vederea eliminrilor urinare;
- supraveghez i notez eliminrile n vederea efecturii ingesta-excreta;
- recoltez, conform FO, urin pentru examen sumar de urin i
urocultur.
- administrez conform FO:
- 1fol 2ml Metroclopramid i.m.
- 1 flacon 500 ml ser glucozat 5%PEV;
- administrez, conform FO, n PEV:
- soluie izotonic de ser fziologic (NaCl 0,9%);
- 500ml ser glucozat 20%, tamponat cu insulin;
- 2g glucoz;
- 2g KCl;
- 10g NaCl.

Dup 7 zile,
bolnava nu mai are
vrsturi
alimentare, nu mai
prezint scaune
diareice, iar
cantitatea de urin
eliminat se
ncadreaz in limite
normale.
Obiectiv realizat

74

7 zile, bolnavul s prezinte eliminri fziologice cat mai


ape de normal i s nu mai prezinte vrsturi

Diagnostic de
nursing
Obiective
Intervenii autonome i delegate

75

Evaluare

D.N.: Vulnerabilitate
fa de pericole,
manifestat
prin:hiperglicemie,
glicozurie, acetonurie,
hipotensiune,dispnee
(respiraie Kussmaul),

Obiective
Bolnava s benefcieze de
un mediu de siguran, s
fe ferit de pericole

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a evita
pericole

Intervenii autonome i delegate


Intervenii autonome:
- bolnava a fost transportat, cu ajutorul trgii prevazute cu aprtori, n
salonul repartizat, i a fost aezat n decubit dorsal cu capul ntr-o parte;
- asigur n salon un climat plcut, linitit, cu aer proaspt, umiditate 60%,
temperatur 210C, luminozitate redus;
- urmresc efectul tratamentului i eventualele efecte secundare;
- supraveghez n permanen modifcrile strii bolnavei i le raportez
medicului;
- efectuez toate tehnicile corect ,la timp,n perfect stare de asepsie i
antisepsie.

76

Evaluare
Bolnava se
adapteaz la
mediul spitalicesc
i nu mai prezint
semne de
complicaii.
Obiectiv realizat

Obiective
Dup 7 zile, pacienta s prezinte valorile funciilor
vitale ct mai aproape de cele normale Dup 7 zile,
pacienta s prezinte valorile funciilor vitale ct mai
aproape de cele normale

Diagnostic de
nursing
tahipnee, tahicardie,
hipotermie, poliurie,
polidipsie, dureri
abdominale
epigastrice, grea,
vrsturi, diaree,
refuz alimentar,
semne de
deshidratare,
tegumente uscate,
scdere ponderal,
somnolen,
pierderea cunotinei,
risc de complicaii
ale bolii (infecioase,
edem cerebral,
hipoglicemie,
pulmonare, alcaloz
metabolic), risc de
complicaii
nozocomiale.

Intervenii autonome i delegate

Intervenii delegate:
- msor si notez funciile vitale i vegetative;
- msor i notez , eliminrile n vederea efecturii bilanului ingesta-excreta;
- efectuez sondaj vezical, conform FO, n vederea eliminrilor urinare;
- pentru confrmarea diagnosticului se determin: glicozuria prin reactive
Feling i acetonuria reacia Legal;
- recoltez, conform FO,:
- snge pentru examenul de laborator : VSH, glicemie, uree, creatinin,
colesterol,
azotemie, ALT/TGP, AST/TGO, trigliceride, bilirubina, acid uric, Na, K, calciu,
magneziu, PH-ulsanguin, corpi cetonici, rezerv alcalin
- urin: reacia Ph, acid uric, zaharuri, corpi cetonici, aceton, ClNa.
- administrez, conform FO, :
- Lantus 30ui/zi;Apidra 10x3/zi in PEV.
- soluie izotonic de ser fziologic NaCl 0,9 %l, pn cnd valoarea
glicemiei scade sub 250 mg/ dl;

77

Evaluare

Diagnostic de
nursing

Obiective

D.N.: Alimentaie i
hidratare deficitar,
manifestat prin:
polidipsie,
inapeten,grea,vr
sturi,tegumente
uscate,suprimarea
alimentaiei pe cale
digestiv,pierdere n
greutate.

Dup 7 zile, bolnava s fe echilibrat


hidroelectrolitic i nutriional

Nevoia de a se
alimenta i hidrata

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Intervenii autonome:
- aez bolnava ntr-o poziie coeespunztoare strii sale;
- discut cu bolnava i explorez preferinele alimentare i mpreun cu
aceasta ntocmesc un meniu adecvat strii sale de sntate;
- nv bolnava valoarea energetic a alimentelor i necesarul caloric;
- ndemn bolnava s consume doar alimenteleincluse n regimul su
alimentar;
- nv bolnava ca ntr-o zi normal s consume 3 mese i 2 gustri pe zi;
- recomand consum crescut de lichide;
- deservesc bolnava i i ofer o sup de legume, urmrindu-i tolerana
digestiv;
- ndemn bolnava s consume doar alimentele incluse n regimul su
alimentar;
- msor i notez lichidele administrate n vederea efecturii bilanului
ingesta-excreta.
- i reamintesc c o alimentaie adecvat regimului diabetic i va asigura o
stare bun de sntate i o ncurajez s solicite informaiile pe care le
dorete cu privire la boala sa i complicaiile pe care le provoac alimentaia
necorespunztoare.

Pacienta respect
i nelege
necesitatea
regimului
alimentar,
consumnd
alimentele i
lichidele pe care
le primete.
Obiectiv realizat

78

Obiective

7 zie, bolnava s se alimenteze i s se hidrateze conform strii sale de


sntate i s respecte regimul alimentar impus

Diagnostic de
nursing

Intervenii autonome i delegate


- i reamintesc c o alimentaie adecvat regimului diabetic ca i tratamentul
cu insulin, odihna i exerciiul fzic moderat i va asigura o stare bun de
sntate;
- l ncurajez s solicite informaiile pe care le dorete cu privire la boala
sa ,i complicaiile pe care le provoac lipsa de insulin i alimentaia
necorespunztoare.
Intervenii delegate:
- aplic tratamentul medicamentos, conform FO,:
- 1 fol 2ml Metroclopramid;
- Insuman Comb 25 u.i.PEV;
- ser fziologic 1 flacon 0,9%;
- glucoz 5%, tamponate cu insulin cu aciune scurt/rapid;
-1 fol calciu gluconic 10 ml.
- asigur alimentaia pacientei, conform indicaiilor medicului: proteine 1315%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 gr) n raia alimentar/24 h, iar
pentru activitatea uoar 30-35 cal./kgcorp/24 h;
- numrul meselor/24 h: 4-5-6(3 mese principale i 2-3 gustri);
- alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide;
- alimente interzise: zahr, produse zaharoase, fructe uscate prjituri,
leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune;
- alimente permise, cntrite: o pine (50% glucide), cartof (20% glucide),
pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de
vaci, mmlig;
- alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele,
oule, brnzeturile, smntn, untul, legumele cu 5% glucide (varza,
conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic s nu
lipseasc carnea, oule, petele;
- la prepararea alimentelor se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor,
compotului, ciclamat de sodiu sau zaharina (care se pun dup ferberea
produselor); sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate; pastele
finoase se cntresc nainte de ferbere; pinea se cntrete nainte de a
f prjit (prin deshidratare crete concentraia n glucide);
79

Evaluare

D.N.: Dispnee
( respiraie
Kussmaul),
manifetat prin:
dispnee, respiraie
Kussmaul, tahipnee
D.N.: Circulaie
inadecvat,
manifestat prin:
hipotensiune
arterial,tahicardie,
tegumente cianotice

Obiective
n decurs de 7zile,
bolnava s prezinte
parametrii
Bolnava
fziologici
circulaia
s respire
sanguin
efcient
n i s-i menin
respiraii ct mai aproape
de normal

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a respira
i a avea o bun
circulaie

Intervenii autonome i delegate

Intervenii autonome:
- ajut bolnava s ocupe o poziie comod n pat, decubit dorsal cu capul ntro parte;
- asigur condiii optime de mediu (t=20o C ,umiditate 60%, luminozitate
redus, fr zgomot, cu aer proaspt);
- evaluez starea tegumentelor;
Intervenii delegate:
- msor i notez funciile vitale;
- recoltez, conform FO, probe de laborator pentru determinarea : glicemiei,
glicozuria acetonurie, hematocrit, azotemie, ionogramei, rezerva alcalin,
uree, calcemie;
- administrez, conform FO,:
- soluie izotonic de ser fziologic NaCl 0,9%;
- 250 ml ser glucozat 10%.

80

Evaluare
Bolnava este mai
linitit si respir
efcient,
tensiunea
arterial a
nceput s revin
la normal,
tahicardia s-a
dimnuat, iar
tegumentele au
nceput sa revin
la culoarea
normal
Obiectiv realizat

D.N.: Oboseal, manifestat prin: facies


palid,astenie,
slbiciune, disconfort,
trezire frecvent

Obiective
Bolnava s se poat odihni, dup 7
zile, conform nevoilor sale i s fe
echilibrat psihic i fzic

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a dormi
i a se odihni

Intervenii autonome i delegate


Intervenii autonome:
- creez condiii optime de mediu: aerisesc salonul, temperatura camerei
t=20C;reduc luminozitatea;
- explic necesitatea respectrii orelor de odihni somn pentru refacerea
organismului;
- schimb lenjeria de corp i de pat;
- asigur linitea n salon;
- asigur semiobscuritate pe durata somnului n ncpere i nltur sursele de
zgomot din saloanele vecine;
- interzic vizitele;
- i ofer bolnavei o can de ceai de tei cu lmie;
- supraveghez bolnava i evaluez durata i calitatea somnului;
- ntocmesc un program de odihn corespunztor;

81

Evaluare
Bolnava este mai
linitit, dar
prezint somn
ntrerupt, durata
somnului
crescnd zi de zi.
Obiectiv realizat

D.N.: Comunicare
inadecvat la nivel
afectiv, manifestat
prin:
anxietate,apatie,difc
ultate de a se afrma,
de a-si exprima
sentimentele, ideile,
opiniile, sentiment de
inutilitate

Obiective
Bolnava sneleag necesitatea comunicrii cu echipa de ngrijire in vederea
ameliorrii strii sale

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a
comunica

Intervenii autonome i delegate


Intervenii autonome:
- discut cu bolnava, o linitesc, o ncurajezi ncerc sa-i ctig ncrederea;
- cu o atitudine de bunvoina o determin s contientizeze importana
rolului su n eforturile echipei de ngrijire;
- n prima faz, recomand bolnavei evitarea discuiilor inutile, apoi o
ncurajez s comunice ct mai mult, s-i exprime sentimentele, s-i
clarifce nelmuririle;
- recomand vizitatorilor s poarte discuii optimiste, relaxante care sa i dea
o stare de bine bolnavei, evitnd vetile care ar putea spori disconfortul,
anxietatea;
- supraveghez in permanen bolnava.

82

Evaluare

Bolnava nelege
si contientizeaz
necesitatea
comunicrii,
coopereaz i se
implic n
activitile
propuse;
Bolnava se simte
in siguran fa
de echipa de
ngrijire.
Obiectiv realizat

i normele
s respecte
de
Bolnava
reguliles cunoasc,

D.N.: Ignorana,
mani-festat prin:
cunotine
insufciente, lipsa de
informaii

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Intervenii autonome:
- analizez nivelul de cunotine al bolnavei privind boala i modul de
manifestare a acesteia ;
- stimulez dorina de cunoatere a bolnavei oferindu-i pliante i brouri;
- verifc, dup o perioad de timp, dac bolnava contientizeaz asupra
propriei responsabiliti privind sntatea sa;
- o ncurajez i o ajut la dobndirea noilor cunotine i formarea
deprinderilor necesare
meninerii sntii sale;
- explic bolnavei importana regimului alimentar, respectarea regimului de
odihn i respectarea tratamentului pentru prevenirea mbolnvirilor.

Pacienta s fe
pstrare a sntii
echilibrat psihic

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a nva
cum s-i pstreze
sntatea

83

Evaluare
Pacienta discut
cu ceilali colegi
de salon i este
interesat de
subiecte care
privesc boala de
care sufer i
care trebuie s
fe atitudinea
pentru
meninerea strii
de sntate n
parametri
acceptabili
Obiectiv realizat

Acumularea de noi cunotine cu privire


la boali la obiceiurile duntoare

Diagnostic de
nursing
Obiective
Intervenii autonome i delegate

84

Evaluare

Obiective

D.N.: Neplcerea de a
efectua activiti
recreative,
manifestat prin:
lezarea integritii
fzice i stresul
provocat de episodul
de agravare a strii
de snatate

Bolnava s prezinte o stare de bun dispoziie

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a se
recrea

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Intervenii autonome:
- explorez activitile recreative ce i produc plcere bolnavei, le adaptez
conform strii de sntate fzic si psihic;
- planifc, mpreun cu bolnava, activiti recreative; o antrenez n aceste
activiti i o ajut;
- recomand vizitatorilor i aparintorilor s fereasc bolnava de stres,
nelinite, s respecte orele de viziti de odihn;
- ncurajez bolnava s-i exprime emoiile, sentimentele.
- ctig ncrederea bolnaveii o ajut sdepeasc momentele difcile;
Intervenii delegate:
- administrez, conform FO, tratamentul i supraveghez efectele acestuia;

Pacienta ascult
sfaturile, este
comunicativ,
redescoper
plcerea de a se
recrea i
interacioneaz
cu cei din jur;
Bolnava ascult
muzic i citete.
Obiectiv realizat

Tabelul nr. 4.2.2.Tratamentul farmacologic

11 17.02.2015

Data

Denumire
medicament
Cefort
Metrocloprami
d
Insuman
Comb 25
Claciu
gluconic
Bromazepam

Efect

Concentratie

Antibiotic
Antiemetic propulsive

500 mg
2 ml

Cale de
administra
tere
i.v
i.m

Insuline si analogi

50 u.i./ml

s.c.

Supliment alimentar creterea valorii


calciului din snge
Sedativ, anticonvulsivant

10 ml

i.v.

25 u.i/ml dimineata
25 u.i. seara;
1 f/zi

20 cp

Oral

2 cp/zi (1/2+1/2+1)

85

Doza
(dimineata+pranz+seara)
2 f/zi (1+0+1)
1 f/zi

Data

Denumire
medicament

Efect

Concentratie

Cale de
administra
tere

Doza
(dimineata+pranz+seara)

2 cp/zi (1+0+1)

Preductal
Tertensif

Vasodilatator
Diuretic

35 mg
1.5 mg

Oral
Oral

Ser fziologic
NaCl 0.9% l

refacerea volemiei in pierderi excesive de


apa si sare
- mentinerea presiunii osmotice
- hiponatremie in diarei intense
soluie pentru administrare intravenos,
soluie pentru alimentaie parenteral

90mg/10ml

i.v
PEV

500 ml

i.v
PEV

Ser glucozat
5%, 10%,
20%

1 cp/zi (1+0+0)
500-1000ml/zi

500-1000 ml/zi

Tabel nr. 4.2.3. Analizele efectuate


Analiza

Valorile normale

VSH

Valorile rezultate
Snge
0 13 mm/or; 0 20 mm/2 ore VSH = 31 mm/or;

Glicemie

70 120 mg/dl

Ph < 7,34;
Uree

7,35 7,45
30 45 mg/dl

470 mg/dl; 450 mg/dl; 410


mg/dl; 350 mg/dl; 280 mg/dl;
200 mg/dl; 170 mg/dl
7,39
49mg/dl

Calciu ionic

3,6 5,2 mg/dl

4,4 mg/dl

Calcemie
Acid uric

3,6 5,2 mg/dl


3 8,2 mg/dl

7mg/dl
10 mg/dl

Fier

100 160/100ml plasma

120/100ml;

Creatinin

0,5 1,2 mg/100 ml

0,4 mg/100 ml

86

Metoda de recoltare
Snge prin puncie venoas +
citrat de sodiu
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
Puncie venoas
5 ml snge prin puncie
venoas
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
Puncie venoas
5 7 ml snge, dimineaa, dup
un post nocturn de 8 ore
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
5 ml snge prin puncie

Analiza

Valorile normale

Na
K
Colesterol
ALT/TGP
AST/TGO = 20mg/dl;
Trigliceride
Hb
Ht

135-145 mEq/L sange


3,5 4,5 mEq/l
145 355 mg/dl
7 56 u/l
5 40 u/l
150 mg/dl
12 - 16 g/dl
36 -46%

Diurez
Densitate
Reacie (pH):
Calciu urinar
Uree
Corpi cetonici
Glicozurie

1500 2500 ml/24h


1010 - 1025
4,5 - 7
100 120 mg/kg

10 35 g/24 h
-

Valorile rezultate
105 mEq/l
2,0 mEq/l
260mg/dl
11 u/l;
27 u/l
85mg/dl;
14,5 g/dl
45%
Urin
750 ml/24/h
1020
5,2;
95 mg/Kg;
32 g/24 h;

++
Prezent

Metoda de recoltare
venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoasa
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoasa

Se recolteaz urina pe 24 h
Sumar de urin
Sumar de urin
Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h

Tabelul nr. 4.2.4. Interveniile efectuate de asistenta medical


Intervenii constante
Asigur condiii de microclimat corespunztoare cu salon curat, aerisit, cu un grad obinuit de umiditate i o
ionizare corespunztoare a aerului, cu temperatura de 18-22C, luminozitate adecvat;
Asigur lenjerie curat de corp i de pat ori de cte ori este nevoie ;
Asigur ngrijiri igienice i supraveghez pacientul;
Msor funciile vitale i vegetative i le notez n foaia de observaie- observ aspectul tegumentelor i
mucoaselor;
Recoltez produsele biologice i patologice;
Apreciez comportamentul general al pacientului;
Asigur un regim de via echilibrat cu respectarea orelor de somn i a regimului alimentar;

87

Evaluare
Interveniile propuse au
fost realizate, n acest
fel find satisfcute
nevoile fundamentale
ale pacientului.

Pregtesc fzic i psihic pacientul pentru investigaii i tratament;


Administrez ntocmai tratamentul prescris de medic;
Observ efectul medicaiei;
Informez pacientul i i furnizez explicaii clare asupra ngrijirilor acordate;
Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
Identifc obiceiurile i deprinderile greite ale pacientului i-i explic i-l nv obiceiurile bune necesare
pentru vindecare i evitarea complicaiilor;
Intervenii constante
Identifc cauza anxietii pacientului;
Aplic msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, curenia i dezinfecia, sterilizarea, izolarea, purtarea
echipamentului de protecie, respectarea circuitelor funcionale;
Educ pacientul privind ngrijirile ulterioare al domiciliu i respectarea regimului igieno-dietetic impus de
afeciune.

88

Evaluare

Fig. 4.2. Grila lui Norton

89

Evaluarea final
Bolnava S.T. s-a prezentat la UPU pe data de 11.02.2015 pentru: alterarea strii de
contien, scadere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultimele
zile.
Dup efectuarea investigaiilor i avnd n vedere simptomatologia prezentat, s-a stabilit
diagnosticul de com diabetic cetoacidozic.
Bolnava a fost supus terapiei i a evoluat n condiii bune, fr complicaii. n timpul
spitalizrii, pacienta a primit tratament medicamentos, repaus la pat, a fost echilibrat
hidroelectolitic i volemic, urmnd regim alimentar i de hidratare specific DZ.
La externare, bolnavaS.T cu diagnosticul de Com diabetic prezint: glicemia =225
mg/dl, TA=125/75 mmHg, P = 82 p/min; R = 20 r/min; T = 37o C;
Concluzii:
Bolnava a fost externat n data de 17.02.2015, cu urmtoarele recomandri: s respecte
regimul alimentar i hidric impus, s evite alimentele greu digerabile, bogate n zaharuri i grsimi,
iritante pentru stomac (condimente, prjeli, sosuri, cafea, conserve); s evite activittile ce presupun
un efort mare, stresul, s nu consume alcool i s nu fumeze, mesele s fie imprite echilibrat (5 6
mese pe zi). Se va prezenta la control pe 01.03.2015.

83

Studiu de caz III


Culegerea datelor:
Numele i prenumele: R.B.
Sexul: M
Ocupaia : lucrtor pe cont propriu
Naionalitatea : romn
Domiciliul : Rmnicu-Srat
Condiii de via : bune, locuiete cu soia ntr-o cas, cu 3 camere, salubre.
Vrsta: 35 ani
Starea civil: cstorit
Semne particulare: nlime:178cm; greutate: 84 Kg;
Pacientul prezint:
T.A: 90/60mm Hg;
Puls: 99 p/min;
Respiraia : 35r/ min
Temperatura : 35,7 C
Obinuine de via : Nu consum alcool, fumeaz 1 pachet de igri pe zi, se alimenteaz
corespunztor i respect regimul alimentar , nu se odihnete i nu doarme suficient.
Antecedente personale : Patologice : rujeol, varicel, diabet zaharat tip I
Antecedente heredocolaterale : tata diabet zaharat tip II, mama
Motivele internrii: dispnee, tulburri de contien, deshidratare global : tegumente
uscate, extremiti reci, de aspect violaceu, pliu cutanat persistent, usccimea limbii (roie prjit ) a
mucoaselor; facies supt, nas ascuit; hipotonia globilor oculari , nfundai n orbite, h.T.A. ,
hipotermie, vrsturi, dureri abundente, midriaz, halen acetonic.
Istoricul bolii : Bolnavul se afl de 3 ani sub tratament cu insulin (30 u.i pe zi), dou
injecii pe zi. n urm cu aproape o sptmn, a plecat pentru a participa la nmormntarea unei
rude apropiate ntr-o localitate din alt jude, uitnd s-i ia cu sine insulina pentru tratament. La circa
24 ore, poliuria i polidipsia sunt accentuate, n noaptea care urmeaz consumnd cel puin 3 l de
ap, urinnd frecvent i n cantitate mare. A doua zi fenomenele se accentueaz, revine n localitate,
dar i pierde starea de contien, fapt pentru care a fost solicitat ambulana, care l-a adus la UPU
Buzu. A fost internat n spital pentru investigaii i tratament de specialitate.
Diagnostic prezumtiv: Com diabetic acidocetozic.
Perioada internrii: 05 09.03.2015
Nevoi afectate:
1. Nevoia de a evita pericolele
84

D.N.: Vulnerabilitate fa de pericole, manifestat prin: hiperglicemie, hipotensiune


arterial, dispnee,tahipnee ,tahicardie, hipotermie,poliurie, polidipsie, dureri abdominale epigastrice,
grea, vrsturi, diaree, refuz alimentar, glicozurie, acetonurie, semne de deshidratare, tegumente
uscate, somnolen, pierderea cunotinei, riscul de complicaii ale bolii (infecioase, edem
cerebral, hipoglicemia, pulmonare, hipepotasemie, alcaloz metabolic), risc de complicaii
nozocomiale.
2. Nevoia de a elimina
D.N.1: Vrsturi, manifestate prin: grea,vrsturi alimentare, inapeten, deshidratare
D.N.2: Diaree manifestat prin: scaune diareice
D.N.3: Eliminare urinar inadecvat , calitativ i cantitativ manifestat prin:poliurie
D.N. 4: Deshidratare manifestat prin: vrsturi,pierderi n greutate , pliu cutanat persistent
3. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
D.N.1: Dispnee manifestat prin: dispnee, respiraie Kussmaul, tahipnee
D.N.2: Circulaie inadecvat manifetata prin: hTA , tahicardie, tegumente cianotice
4. Nevoia de a se alimenta i hidrata
D.N.: Alimentaie i hidratare deficitar, manifestat prin: polidipsie,inapetena, grea,
vrsturi, tegumente uscate, suprimarea alimentaiei pe cale digestiv, pierdere n greutate.
5. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
D. N. Hipotermie, manifestat prin: temperature corpului sub limite normale, hipotensiune
arterial , oboseal, somnolen, deshidratare
6. Nevoia de a dormi i odihni
D.N.: Oboseal manifestat prin: facies caracteristic oboist,cefalee, somnolen, cearcne,
disconfort, apatie, anxietate
7. Nevoia de a comunica
D. N. Comunicare inadecvat la nivel afectiv manifestat prin:team, nelinite, agitaie,
anxietate, apatie
8. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
D. N. Ignoran manifestat prin: cunotine insuficiente despre boala sa tratament
medicamentos i regimul igieno-dietetic, lips de informaii, team, deprinderi greite, apatie.

85

Tabelul nr. 4.3.1. PLAN DE NGRIJIRE

86

D.N.: Vulnerabilitate
fa de pericole
manifestat prin:
hiperglicemie,
hipotensiune
arterial,
dispnee,tahipnee
,tahicardie,
hipotermie,poliurie,
polidipsie, dureri
abdominale
epigastrice, grea,
vrsturi, diaree,
refuz alimentar,
glicozurie, acetonurie,
semne de
deshidratare,
tegumente uscate,
somnolen,
pierderea cunotinei,
riscul de complicaii
ale bolii (infecioase,
edem cerebral,
hipoglicemia,
pulmonare,
hipepotasemie,
alcaloz metabolic),
risc de complicaii

Obiective

n decurs de 5 zile, bolnavul s benefcieze de un mediu de siguran, s fe ferit de


pericole i s prezinte valorile funciilor vitale ct mai aproape de cele normale

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a evita
pericolele

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Dup
5
zile,
pacientul esteferit
Intervenii autonome:
de
complicatii
- transport bolnavul n salon cu ajutorul trgii prevzute cu aprtori, l prezentnd:
aez n decubit dorsal cu capul ntr-o parte;
- glicemia =200
- sigur bolnavului un climat de linite i securitate corespunztor (t= 20o mg/dl,
C, umiditate 60%, luminozitate redus);
TA=110/65
- urmresc efectul tratamentului i eventualele efecte secundare;
mmHg,
- supraveghez n permanen modifcrile strii bolnavului i le raportez - P = 87 p/min;
medicului:
- R = 22 r/min;
- efectuez toate tehnicile corect, la timp, n perfect stare de asepsie i - T = 37o C;
antisepsie.
Intervenii delegate:
- msor i notez funciile vitale i vegetative;
- pentru confrmarea diagnosticului se determin:glicozuria prin reactive
Fehling i acetonuria reacia Legal,
- fectuez sondaj vezical conform FO, n vederea eliminrilor urinare;
- recoltez, conform FO,:
- snge pentru examenul de laborator: VSH, glicemie, uree,
creatinin, colesterol, azotemie, ALT/TGP, AST/TGO, trigliceride,
bilirubina, acid uric, Na, K, calciu, magneziu, PH-ulsanguin, corpi cetonici,
rezerv alcalin
- urin: reacia Ph, acid uric, zaharuri, corpi cetonici, aceton, ClNa.
- administrez, conform FO,:
- 1 Levemir 28 ui/zi; Novorapid 14+14ui/zi.
- soluie izotonic de ser fziologic NaCl 0,9 %l,pn cnd valoarea
glicemiei scade sub 250 mg/ dl;

87

Diagnostic de
nursing
Diagnostic de
nursing

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

88

Nevoia de a elimina
D.N.: Vrsturi,
manifestate prin:
grea, varsturi
alimentare,
inapeten,
deshidratare;
D.N.: Diaree,
manifestat prin:
scaune diareice
D.N.: Eliminare
urinar inadecvat,
calitativ i cantitativ,
manifestat prin:
poliurie
D.N.: Deshidratare,
manifestat prin:
vrsturi,pierderi n
greutate, pliu cutanat
persistent.

Obiective

Intervenii autonome i delegate

Dup 5 zile, bolnavul s prezinte eliminri fziologice cat mai aproape de normal i s
nu mai prezinte vrsturi

Diagnostic de
nursing

Intervenii autonome:
- pregtesc materialele necesare n vederea captrii vrsturii i o
captez;
- supraveghez i notez eliminrile n vederea
efecturii bilanului
ingesta-excreta;
- observ aspectul urinei, precum si a eliminrilor
- supraveghez n permanen bolnavul.
Intervenii delegate:
- efectuez, conform FO, sondaj vezical n vederea eliminrilor urinare;
- recoltez conform FO, urin pentru examen sumar de urin i urocultur.
- administrez, conform FO:
- 1 fol 2ml Metroclopramid i.m.;
-1 flacon 500 ml ser glucozat 5%PEV;
- soluie izotonic de ser fziologic (NaCl 0,9%);
- administrez lichide 7l i.v., din care, n primele 2 ore, 3 l (ser
fziologic, ser alcalin, iar din a treia or, se administreaz 500 1000ml
ser glucozat 20%, tamponat cu insulin.

89

Evaluare
Dup 5 zile,
pacientul nu mai
prezint vrsturi
alimentare, este
echilibrat
hidroelectrolitic.
Pe perioada
spitalizrii,
pacientul prezint
bilan ingestaexcreta normal.
Obiectiv realizat.

Nevoia de a respira
i a avea o bun
circulaie
D.N.: Dispnee
manifes-tat prin:
dispnee, respiraie
Kussmaul, tahipnee

Obiective
Dup 5 zile, bolnavul s prezinte respiraii ct mai aproape de normal, iar circulaia
sanguin s se desfoare normal

Diagnostic de
nursing

Intervenii autonome i delegate

Evaluare
Dup 5 zile, ca
urmare a
tratamentului
administrat,
pacientul prezint
respiraie
corespunztoare
vrstei, nu este
agitat,
tensiunea arterial
revine n limite

Intervenii autonome:
- ajut bolnavul s ocupe o poziie comod n pat, decubit dorsal cu capul
ntr-o parte;
- asigur condiii optime de mediu (t=20o C ,umiditate 60%, luminozitate
redus, fr zgomot, cu aer proaspt);
- evaluez starea tegumentelor.
Intervenii delegate:
- msor i notez funciile vitale;

90

Diagnostic de
nursing
D.N.: Circulaie
inadecvat
manifetata prin:
hipotensiune
arterial, tahicardie,
tegumente cianotice

Obiective

Intervenii autonome i delegate


- recoltez, conform FO, probe de laborator pentru determinarea :
glicemiei, glicozuria acetonurie, hematocrit, azotemie, ionogramei,
rezerva alcalin, uree, calcemie
- administrez, conform FO,:
- soluie izotonic de ser fziologic NaCl 0,9%;
- 250 ml ser glucozat 10%.

91

Evaluare
normale, culoarea
tegumentelor
revenind la normal

Alimentaie i
hidratare deficitar,
manifestat prin:
polidipsie,inapetena,
grea, vrsturi,
tegumenteuscate,
suprimarea
alimentaiei pe cale
digestiv, pierdere n
greutate.

Dup 5 zile, bolnava s fe echilibrat hidroelectrolitic i nutriional

Nevoia de a se
alimenta i hidrata

Intervenii autonome:
- aez bolnavul ntr-o poziie coeespunztoare strii sale;
- discut cu bolnavul i explorez preferinele alimentare i mpreun cu
aceasta ntocmesc un meniu adecvat strii sale de sntate;
- nv bolnavul valoarea energetic a alimentelor i necesarul caloric;
- ndemn bolnavul s consume doar alimenteleincluse n regimul su
alimentar;
- nv bolnavul ca ntr-o zi normal s consume 3 mese i 2 gustri pe zi;
- recomand consum crescut de lichide;
- deservesc bolnavul i i ofer o sup de legume, urmrindu-i tolerana
digestiv;
- ndemn bolnavul s consume doar alimentele incluse n regimul su
alimentar;
- msor i notez lichidele administrate n vederea efecturii bilanului
ingesta-excreta.
- i reamintesc c o alimentaie adecvat regimului diabetic i va asigura
o stare bun de sntate i o ncurajez s solicite informaiile pe care le
dorete cu privire la boala sa i complicaiile pe care le provoac
alimentaia necorespunztoare.
- i reamintesc c o alimentaie adecvat regimului diabetic ca i
tratamentul cu insulin, odihna i exerciiul fzic moderat i va asigura o
stare bun de sntate;
- l ncurajez s solicite informaiile pe care le dorete cu privire la boala
sa ,i complicaiile pe care le provoac lipsa de insulin i alimentaia
necorespunztoare.
Intervenii delegate:
- aplic tratamentul medicamentos, conform FO,:
- 1 fol 2ml Metroclopramid;
- Insuman Comb 25 u.i.PEV;
- ser fziologic 1 flacon 0,9%;

92

Dup 5 zile,
bolnavul se
recunoate ca a
nclcat n dese
rnduri regimul
alimentar impus,
consumnd
alimente i buturi
nepermise, ceea ce
i-a provocat
probleme de
sntate.
Obiectiv realizat

Obiective

Bolnavul s fe echilibrat hidroelectrolitic i nutriional

Diagnostic de
nursing

Intervenii autonome i delegate


- glucoz 5%, tamponate cu insulin cu aciune scurt/rapid;
-1 fol calciu gluconic 10 ml.
- asigur alimentaia pacientului:
- asigur alimentaia bolnavului, conform indicaiilor medicului: proteine
13-15%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 gr) n raia alimentar/24
h, iar pentru activitatea uoar 30-35 cal./kgcorp/24 h;
- numrul meselor/24 h: 4-5-6(3 mese principale i 2-3 gustri);
- alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide; alimente interzise zahr, produse zaharoase, fructe uscate prjituri,
leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune;
- alimente permise, cntrite: o pine (50% glucide), cartof (20%
glucide), pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 5% glucide), lapte,
brnz de vaci, mmlig;
- alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele,
oule, brnzeturile, smntn, untul, legumele cu 5% glucide (varza,
conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic s nu
lipseasc carnea, oul, petele;
- la prepararea alimentelor se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor,
compotului, ciclamat de sodiu sau zaharina (care se pun dup ferberea
produselor); sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate;
pastele finoase se cntresc nainte de ferbere; pinea se cntrete
nainte de a f prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide); se
folosete ferberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor.

93

Evaluare
Bolnavul accept
s consume doar
alimentele i
lichidele
corespunztoare
regimului alimentar
impus.
Obiectiv realizat

D.N.: Hipotermie,
manifestat prin:
temperature corpului
sub limite normale,
hipotensiune
arterial,

Diagnostic de
nursing
oboseal,
somnolen,

Dup 5 zile, bolnavul s prezinte temperatura corpului n limite normale

Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale

Obiective

Dup 5 zile,
pacientul prezint
T= 370C
Obiectiv realizat

Intervenii autonome:
- aerisesc salonul, creez condiii optime de mediu (t = 20C, umiditate
60%, luminozitate redus);
- incalzesc lent, pacientul cu pturi, termofoare;
- cresc, treptat, temperatura mediului ambiant;
- terg tegumentele bolnavului i le menin curate i integre;
- schimb lenjeria de corp i de pat;

Intervenii autonome i delegate


Intervenii delegate:
- pregtesc pacientul pentru EKG;
94

Evaluare

deshidratare.

- administrez lichide uor cldue, n cantiti mici, la intervale regulate


de timp.

95

D.N.: Oboseal
manifestat prin:
facies caracteristic
oboist,cefalee,
somnolen,
cearcne, disconfort,
apatie, anxietate

Bolnavul s se poat odihni, dup 5 zile, conform nevoilor sale i s fe echilibrat


psihic i fzic

Nevoia de a dormi
i odihni

Intervenii autonome:
- creez condiii optime de mediu: aerisesc salonul, temperatura camerei
t=20C;reduc luminozitatea;
- explic necesitatea respectrii orelor de odihni somn pentru refacerea
organismului;
- schimb lenjeria de corp i de pat;
- asigur linitea n salon;
- asigur semiobscuritate pe durata somnului n ncpere i nltur sursele
de zgomot din saloanele vecine;
- interzic vizitele;
- i ofer bolnavei o can de ceai de tei cu lmie;
- supraveghez bolnavul i evaluez durata i calitatea somnului;
- ntocmesc un program de odihn corespunztor;

96

Bolnavuleste mai
linitit, dar
prezint somn
ntrerupt, durata
somnului crescnd
zi de zi.
Obiectiv realizat

D.N.: Comunicare
inadecvat la nivel
afectiv manifestat
prin: team, nelinite,
agitaie, anxietate,
apatie

Bolnavul s fe echilibrat psihic, s neleag necesitatea comunicrii cu echipa de


ngrijire n vederea mbuntirii strii sale

Nevoia de a
comunica

Intervenii autonome:
- discut cu bolnavul, l linitesc, l ncurajez i ncerc s-i ctig
ncrederea ;
- evaluez capacitile bolnavului i, cu un limbaj adecvat i cu atitudine
de bunvoin, i explic importana rolului su n echipa de ngrijire ;
- ncurajez bolnavul s-i exprime temerilei dorinele ;
- acord bolnavului timp sufcient pentru a-i exprima teama i s-i
nving timiditatea;
- analizez nivelul de cunotine al bolnavului privind boala i modul de
manifestare a acestuia, precum i posibilitatea de aplicare a acestora;

97

Bolnavul nelege i
colaboreaz, se
exprim scurt, i
exprim teama
fa de
consecinele bolii.
Obiectiv realizat

D.N.: Ignoran,
manifes-tat prin:
cunotine
insufciente despre
boala sa, tratamentul
medicamentos i
regimul igienodietetic, lips de
informaii, team,
deprinderi greite,
apatie.

Obiective
Bolnavul s cunoasc, s respecte regulile i normele de pstrare a sntii

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a nva
cum s-i pstreze
sntatea

Intervenii autonome i delegate

Intervenii autonome:
- identifc obiceiurile i deprinderile greite ale acestuia;
- explic bolnavului importana alimentaiei raionale, a regimului
alimentar , importana odihnei i a somnului;
- timulez dorina de cunoatere a bolnavului oferindu-i pliante i brouri;
- verifc, dup o perioad de timp, dac bolnavul a neles corect mesajul
asupra propriei
responsabiliti privind sntatea;
- l ncurajez i l ajut la dobndirea noilor deprinderi;
- explic bolnavului importana odihnei;
- explic bolnavului importana respectrii tratamentului pentru
prevenirea mbolnvirilor.

98

Evaluare
Bolnavul se arat
interesat in
acumularea de
informaii despre
boala sa, particip
la discuii i i
exprim
ngrijorarea fa de
starea n care se
afl;
Obiectiv realizat

Acumularea de noi cunotine cu Bolnavul s fe


privire la boali la obiceiurile
echilibrat
duntoare
psihic

Bolnavul
ontientizeaz rolul
su n propria
ngrijire i solicit
informaii noi.
Obiectiv realizat

Tabelul nr. 4.3.2. Tratamentul farmacologic


Data

Denumire
medicament
Cefort

Efect

Concentratie

Antibiotic

500 mg
99

Cale de
administra
tere
i.v

Doza
(dimineata+pranz+seara)
2 f/zi (1+0+1)

05 09.03.2015

Metrocloprami
d
Levemir
Novorapid

Antiemetic propulsive

2 ml

i.m

1 f/zi

Insuline si analogi

28 ui/ml
28 u.i/ml

PEV

Claciu
gluconic
Bromazepam
Preductal
Nitropector

Supliment alimentar creterea valorii


calciului din snge
Sedativ, anticonvulsivant
Vasodilatator
terapia miocardului, vasodilatator,
coronarodilatator
refacerea volemiei in pierderi excesive de
apa si sare
- mentinerea presiunii osmotice
- hiponatremie in diarei intense
soluie pentru administrare intravenos,
soluie pentru alimentaie parenteral

10 ml

i.v.

28 u.i 1/zi
14 u.i dimineata
14.u.i.- seara
1 f/zi

20 cp
35 mg
20mg

Oral
Oral
Oral

90mg/10ml

i.v
PEV

500 ml

i.v
PEV

Ser fziologic
NaCl 0.9% l
Ser glucozat
5%, 10%,
20%

2 cp/zi (1/2+1/2+1)
2 cp/zi (1+0+1)
1 cp/zi (1+1+1)
500-1000ml/zi

500-1000 ml/zi

Tabel nr. 4.3.3. Analizele efectuate


Analiza

Valorile normale

Valorile rezultate

VSH

Snge
3 10 mm/or; 5 15 mm/2 ore VSH = 27 mm/or;

Glicemie

70 120 mg/dl

Ph < 7,34;
Uree

7,35 7,45
30 45 mg/dl

540 mg/dl; 475 mg/dl; 425


mg/dl;
330 mg/dl; 210 mg/dl
7,42
45mg/dl

Calciu

3,6 5,2 mg/dl

4,2 mg/dl

Calcemie

3,6 5,2 mg/dl

6 mg/dl
100

Metoda de recoltare
Snge prin puncie venoas +
citrat de sodiu
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
Puncie venoas
5 ml snge prin puncie
venoas
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
Puncie venoas

Analiza
Acid uric

Valorile normale
3 8,2 mg/dl

Valorile rezultate
10 mg/dl

Fier

100 160/100ml plasma

100/100ml;

Creatinin

0,5 1,2 mg/100 ml

0,3 mg/100 ml

Na
K
Colesterol
ALT/TGP
AST/TGO = 20mg/dl;
Trigliceride
Hb
Ht

135-145 mEq/L sange


3,5 4,5 mEq/l
140 320 mg/dl
7 56 u/l
5 40 u/l
150 mg/dl
13,5 17,5 g/dl
41 53%

Diurez
Densitate
Reacie (pH):
Calciu urinar
Uree
Corpi cetonici
Glicozurie

1500 2500 ml/24h


1010 - 1025
4,5 - 7
100 120 mg/kg

10 35 g/24 h
-

125 mEq/l
2,5 mEq/l
205 mg/dl
18 u/l;
26 u/l
100 mg/dl;
23 g/dl
49%
Urin
950 ml/24/h
1008
5,7;
95 mg/Kg;
33 g/24 h;

++
Prezent

Metoda de recoltare
5 7 ml snge, dimineaa, dup
un post nocturn de 8 ore
5 ml snge, dimineaa, dup un
post nocturn de 8 ore
5 ml snge prin puncie
venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoasa
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoas
Puncie venoasa

Sumar de urin
Sumar de urin
Sumar de urin
Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h
Se recolteaz urina pe 24 h

Tabelul nr. 4.3.4. Interveniile efectuate de asistenta medical


Intervenii constante
Asigur condiii de microclimat corespunztoare cu salon curat, aerisit, cu un grad obinuit de umiditate i o
101

Evaluare
Interveniile propuse au

Intervenii constante
ionizare corespunztoare a aerului, cu temperatura de 18-22C, luminozitate adecvat;
Asigur lenjerie curat de corp i de pat ori de cte ori este nevoie ;
Asigur ngrijiri igienice i supraveghez pacientul;
Msor funciile vitale i vegetative i le notez n foaia de observaie- observ aspectul tegumentelor i
mucoaselor;
Recoltez produsele biologice i patologice;
Apreciez comportamentul general al pacientului;
Asigur un regim de via echilibrat cu respectarea orelor de somn i a regimului alimentar;
Pregtesc fzic i psihic pacientul pentru investigaii i tratament;
Administrez ntocmai tratamentul prescris de medic;
Observ efectul medicaiei;
Informez pacientul i i furnizez explicaii clare asupra ngrijirilor acordate;
Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
Identifc cauza anxietii pacientului;
Identifc obiceiurile i deprinderile greite ale pacientului i-i explic i-l nv obiceiurile bune necesare
pentru vindecare i evitarea complicaiilor;
Aplic msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, curenia i dezinfecia, sterilizarea, izolarea, purtarea
echipamentului de protecie, respectarea circuitelor funcionale;
Educ pacientul privind ngrijirile ulterioare al domiciliu i respectarea regimului igieno-dietetic impus de
afeciune.

102

Evaluare
fost realizate, n acest
fel
find
satisfcute
nevoile
fundamentale
ale pacientului.

Fig. 4.3. Grila lui Norton

Evaluarea final
Bolnavul R.B., din Rmnicu Srat, a fost adus la UPU n data de 05.03.2015 prezentnd:
alterarea strii de contien, scadere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a
accentuat n ultimele zile.
Dup efectuarea investigaiilor i avnd n vedere simptomatologia prezentat, s-a stabilit
diagnosticul de com diabetic cetoacidozic.
BolnavUl a fost supus terapiei i a evoluat n condiii bune, fr complicaii. n timpul
spitalizrii, pacientul a primit tratament medicamentos, repaus la pat, a fost echilibrat
hidroelectolitic i volemic, urmnd regim alimentar i de hidratare specific DZ.
La externare, bolnavulR.B. cu diagnosticul de Com diabetic prezint: glicemia =195
mg/dl, TA=115/75 mmHg, P = 78 p/min; R = 23 r/min; T = 37o C;
Concluzii:
Bolnavul a fost externat n data de 05.03.2015, cu urmtoarele recomandri: s respecte regimul
alimentar i hidric impus, s evite alimentele greu digerabile, bogate n zaharuri i grsimi, iritante
pentru stomac (condimente, prjeli, sosuri, cafea, conserve); s-i calculeze aportul caloric al
alimentelor astfel nct s nu depesc limita admis i s mpart alimentele nmod echilibrat n 5
6 mese. Pacientul trebuie s evite activittile ce presupun un efort mare, s se odihneasc cel puin
7 ore/zi, s evite stresul, s nu consume alcool i s nu fumeze, Se va prezenta la control pe
22.03.2015.
103

CAPITOLUL V

FIE TEHNICE
5.1. RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
Generaliti:
Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos constituie i prezint o tehnica simpl,
sigur, meninnd ns precauii generale ca: splarea minilor cu ap curat i spun; dezinfectarea
lor; echipament de protecie: mnui, masc, halat, or, ochelari etc.; evitarea expunerii la
contaminare cu ageni infecioi; meninerea securitii personalului medical. n funcie de codul de
culoare al dopului prezentm tuburile Vacutainer:
- rou = vacutainer pentru chimie clinic;
- verde = vacutainer cu litiu pentru analize biochimice;
- mov = vacutainer E.T.A. - K3 pentru analize hematologice;
- albastru = vacutainer pentru determinri de coagulare;
- negru = vacutainer pentru determinri V.S.H.
Etapele prelevrii:
Recoltarea sngelui prin puncie venoas pentru investigaii de laborator se practic
dimineaa, pe nemncate, n timpul frisoanelor sau la, indicaia medicului, indiferent de or.
Pregtirea psihic i instalarea pacientului pentru recoltare, verificarea i completarea datelor privind
probele sanguine de recoltat indicate de medic, alegerea i pregtirea materialului pentru puncia
venoas, alegerea locului pentru efectuarea punciei venoase, aplicarea garoului, dezinfectarea
locului de elecie, efectuarea punciei venoase, efectuarea recoltrii, aplicarea pansamentului adeziv,
reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate), transmiterea tuburilor la laborator.
Pregtirea materialelor:
Materiale necesare:
- holder;
- ac, n carcasa sa protectoare, (este necesar verificarea integritii benzii de siguran i
valabilitatea termenului de utilizare);
- garou elastic;
- soluie dezinfectant;
- tampoane de vat, comprese sterile, pansament adeziv;
- tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic.
Ordinea prelevrii n tuburi este:
- flacoane pentru hemocultur;
- tuburi fr aditivi;
- tuburi pentru determinri de coagulare - citrat Na, DIATUBE-H;
- tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparin, trombin;
96

Montare holder-ac:
- inem acul cu ambele mini;
- efectum o micare de rsucire dintr-o parte spre cealalt avnd loc astfel ruperea benzii de
siguran;
- ndepartm carcasa protectoare de culoare alb;
- se nurubeaz captul liber al acului n holder
ATENTIE: este interzis s scoatem carcasa colorat de pe cellalt cap al acului.
Puncia venoas:
- n timpul lucrului ne poziionam vis--vis de pacient;
- alegem locul punciei i l dezinfectm (interzis a palpa vena dup dezinfectare);
- meninem braul pacientului nclinat n jos, cu pumnul strns;
- ntindem pielea pentru imobilizarea venei i facilitarea penetrrii acului prin cuprinderea
extremelor n mna stanga n aa fel ca policele s fie situat la 4-5 cm sub locul punciei exercitnd
micarea de traciune i compresiune n jos asupra esuturilor vecine;
- holderul trebuie s formeze cu braul pacientului un unghi de 150;
- detam carcasa colorat a acului;
- introducem acul n ven cel putin 1 cm.
Efectuarea recoltrii n tuburi:
- introducem tubul n holder apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i
mediusul, iar cu policele mpingem tubul;
- presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra holderului nu i asupra acului aflat n
ven;
- capatul cptuit al acului nurubat n holder strpunge diafragma gumat a capului tubului
vacutainer, iar sngele va fi aspirat n tub;
- cnd sngele nu mai curge n tub, acesta va fi scos din holder printr-o uoar mpingere a
policelui asupra aripioarelor;
- holderul este meninut stabil;
- n timpul recoltrii cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agit puternic deoarece provoac
hemolizarea probei, pur i simplu l rsturnm de cteva ori pentru a se amesteca sngele cu aditivul
din tub;
- dac se recolteaz din canula venoas sau cateter montat pacientului, primii mm de snge i
aruncm deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile soluiilor injectate sau
perfuzabile;
- calea venoas o curm dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%;
- acul utilizat i carcasele sunt puse n recipientul pentru deeuri;
- n cazul n care holderul este contaminat din greeal, va fi aruncat;
- este interzis s punem carcasa protectoare cu mna pe acul deja utilizat deoarece apare risc
de contaminare prin inepare;
97

- dup recoltare, comprimm locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril mbibat n soluie
antiseptica (atentie la soluiile antiseptice care provoac senzaia de arsur), iar la pacienii cu
tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare, durata compresiei trebuie mrit i trebuie
aplicat pansament adeziv.
Complicaii posibile:
- sunt aceleai ca i la injecia intravenoas;
- dac sngele nu este aspirat n tub, controlam ca acesta sa fie corect mpins in holder;
- dac sngele nu curge, nu am puncionat corect vena i l impingem sau l retragem fr a-l
scoate din ven;
- att timp ct acul se gsete sub piele, tubul este vidat iar sangele va fi aspirat imediat ce
am puncionat corect vena.
Not: n cazul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril ataat la seringa steril,
materialele necesare, pregtirea pacientului, tehnica de lucru, este aceiai ca pentru injecia
intravenoas, aspirnd sngele prin retragerea lent a pistonului pn la extragerea cantitii
necesare.

5.2. RECOLTAREA URINEI


Pentru efectuarea examenului de urin se procedeaz astfel:
- urina este recoltat din emisiile colectate timp de 24 ore;
- un element important de care trebuie s se in cont n scopul recoltrii corecte de urin este
pregtirea si educaia pacientului pentru: toatela locala, utilizarea corect a vaselor colectoare, s
urineze fr defecaie, s colecteze urina imediat dup emisie n vasul colector; pentru femei s evite
colectarea n perioada menstrual; s nu arunce din urina, sa nu urineze n timpul toaletei efectuate
pe plosc;
-pentru examenul fizic, urina trebuie recoltat timp de 24 ore determinndu-se volumul
urinar, culoarea, mirosul, densitatea;
-pentru examenul chimic, urina colectat pe 24 ore se omogenizeaz i se trimite la laborator
100-150 ml sau se recolteaza numai urina proaspat de dimineaa care este cea mai concentrate;
-vasele, eprubetele, tubulatura de unic folosin trebuie s fie curat i cltit cu ap
distilat, pentru a nu schimba compoziia urinei recoltate.

5.3. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE SUBCUTANAT I


INTRAMUSCULAR
Cand administrarea medicaiei se face n esutul adipos, sub piele, substanele ajung mult mai
repede n circulaia sangvin dect dac sunt adminstrate oral.
De asemenea, injectiile subcutanate produc mult mai puine leziuni comparative cu cele
intramusculare i au risc mai sczut.
Absorbite prin circulaia capilar, medicamentele recomandate a fi adminstrate pe cale
subcutanata sunt soluii apoase sau suspensii de aproximativ 0,5- 3 ml.
98

Heparina i insulina, de exemplu, sunt substane administrate cu precdere pe acest cale.


Medicamentele administrate pe aceast cale se injecteaz cu ajutorul unui ac scurt i subire,
prin tehnic steril.
Cele mai comune locuri de injectare subcutanat sunt:
- partea exerioar a bratelor;
- partea exterioar a coapselor;
- esutul adipos al abdomenului inferior;
- partea superioara a oldului, partea superioara a spatelui;
- partea superioar a feselor.
Injeciile subcutanate sunt contraindicate n zonele inflamate, edematiate, care prezint
felurite leziuni sau semne din natere. Pot fi, de asemenea, contraindicate persoanelor cu tulbrri de
coagulare.
Cnd tratamentul subcutanat se administreaz timp ndelungat, cum este cazul insulinei,
locurile de adminstrare se vor alege prin rotaie.
Heparina se administreaz preferabil n esutul adipos al abdomenului inferior, iar insulina n
poriunea superioar a braelor i n abdomen.
Materiale necesare:
- medicatia prescrisa de medic i comparat cu cea ridicata de la farmacie;
- mnui;
- sering;
- ac;
- paduri alcoolizate;
- comprese.
Pregtirea echipamentului:
- verificarea medicaiei i dozelor prescrise;
- se testeaz ca pacientul s nu fie alergic la substan, n special nainte administrrii primei
doze;
- se spal minile;
- se inspecteaz medicaia s nu aib un aspect tulbure sau anormal (cu exceptia celor care au
un aspect particular, cum ar fi un anumit tip de insulin, care are un aspect tulbure)
- se alege locul de injectare;
- se verific nc o dat medicaia;
- dac medicaia este n fiol, se dezinfecteaz aceasta, se sparge i se trage doza indicat,
scond aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul potrivit pentru injectare subcutanat;
- dac medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz capacul de cauciuc,
se reconstituie lichidul, se trage doza indicat, se scoate aerul i se schimb acul cu cel pentru
injecia subcutanat. Tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea:
- se dezinfecteaz capacul flaconului;
99

- se introduce acul;
- seringa se umple cu aer, trgnd de piston, aceea cantitate echivalent cu doza care trebuie
extras din flacon,
- se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul;
- se ntoarce flaconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar.
Administrare:
- se confirm identitatea pacientului;
- se explic procedura pacientului pentru a ne asigura de cooperarea sa i pentru a-i reduce
anxietatea;
- se asigur intimidate;
- se selecteaz un loc pentru injectare (avndu-se n vedere c trebuie alternate);
- se pun mnuile;
- se terge locul ales pentru injectare cu un pad alcoolizat, ncepnd din centrul zonei alese
spre exterior prin micri circulare;
- se las alcoolul s se ususce pe piele pentru a preveni introducerea de alcool subcutanat n
timpul injeciei, ceea ce produce o senzaie de usturime pacientului;
- se ndeparteaz capacul acului de la seing;
- cu o mna se pliaz pielea din zona aleas, cu o micare ferma, formnd un pliu de esut
adipos;
- se atenioneaza pacientul c va simi o ineptur;
- se va introduce acul repede, printr-o singur micare, la un unghi de 45 sau 90 de grade;
- se elibereaz pliul cutanat pentru a nu introduce subbstan n esutul sub compresie i a nu
se irita fibrele nervoase;
- se aspir pentru a vedea dac suntem ntr-un vas de snge;
- dac apare snge la aspiraie, se va arunca seringa i se va relua procesul;
- nu se aspir atunci cand se fac injecii cu heparin i cu insulin (nu este necesar la insulin,
iar la heparin poate produce hematom);
- se injecteaz substana scondu-se apoi blnd dar repede acul, printr-o singur micare, sub
acelai unghi sub care a fost introdus;
- se acoper locul injectrii cu o compres sau pad alcoolizat masnd blnd, circular pentru a
facilita absorbia medicamentului (masarea nu se va face atunci cnd se adminstreaz insulina sau
heparina);
- se ndeparteaz compresa i se verific locul pentru a depista eventualele sngerri sau
echimoze;
Consideraii speciale:
- locul indicat de adminstrare a heparinei este n abdomenul inferior, sub ombilic;
- se va avea ntotdeauna n vedere s se alterneze locurile de injectare pentru a preveni
complicaiile (lipodistrofia, de exemplu, un rspuns imun normal al organismului ce apare n cazul
100

injectrii repetate n acelasi loc);


- dup injectarea cu heparin, se menine seringa cu acul nc 10 secunde inainte de a se
scoate;
- se va evita masarea zonei de injectare;
- dac apar echimoze la locul injectrii cu heaprin, se poate aplica ghea n primele 5
minute dup injectare i apoi se face compresie;
- nu se recapeaz acul pentru a evita ineparea;
- materialele folosite se arunc n recipientele potrivite.

Tehnica injeciei intramusculare


Injecia intramuscular reprezint introducerea unor soluii izotonice, uleioase sau substane
coloidale n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la seringa.
Locul de elective:
- regiunea superextern a fesei;
- faa extern a coapsei, n treimea mijlocie;
- faa extern a braului n muschiul deltoid.
Pentru injecia n regiunea fesier, cea mai des utilizat, se repereaz urmtoarele puncte:
- punctul Smirnov, care este la un lat de deget deasupra marelui trohanter i napoia lui;
- punctul Barthelemy la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne, pe linia care
unete spina iliac antero-superioar cu extremitatea superioar a anului interfesier;
- zona situat deasupra liniei care unete spina iliac posterioar cu marele trohanter.
Dac bolnavul este obligat sa ia poziia seznd, injecia se efectueaz n toata regiunea
fesier, deasupra punctului de sprijin.
Materiale necesare:
- ace lungi 40-70 mm, cu diametrul de 0,7 1 mm;
- soluii dezinfectante, tampoane sterile;
- seringi de unic folosin;
- soluia de injectat.
Etape i timpi de execuie:
1. Pregtirea materialelor: se pregtesc materialele, se aeaz pe o tvi sterile i se aduc
lng bolnav.
2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului: se anun bolnavul i i se explic necesitatea
tehnicii, se aeaz bolnavul in decubit ventral, lateral, poziia seznd sau chiar n picioare, se
descoper locul unde se va efectua injecia.
3. Tehnica propriu-zis:
- splarea pe mini cu ap i spun i dezinfectarea cu alcool;
- se monteaza seringa i se ncarc, .se schimb acul, se repereaz locul, se degreseaz i se
101

dezinfecteaz cu alcool, se invit bolnavul s stea linitit, s-i relaxeze musculatura, se ntinde
pielea intre indexul si policele minii stngi;
- cu seringa n mna dreapt, se neap perpendicular pielea, mergnd pn la o adncime
ntre 4-7 cm, rapid i sigur, se verific poziia acului prin aspirare (dac acul a patruns ntr-un vas de
snge, la aspirare va aprea n sering snge, se va scoate acul i se va efectua injectia n alt loc, iar
dac acul nu a patruns ntr-un vas de snge, se injecteaz lent lichidul din sering);
- dup injectare, se scoate brusc acul, se maseaz locul cu tampon cu alcool pentru a disocia
planurile, esuturile strapunse, favoriznd circulaia pentru o absorbie mai rapid;
- se aseaz bolnavul n poziie comod;
- se spal minile asistentei.
4. Reorganizarea locului de munc: se strng materialele folosite, seringile de unic folosin
se arunc n recipiente speciale pentru materiale cu pericol biologic i se spal minile cu ap i
spun.
Incidente i accidente:
- dac apare durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia, se
impune intotdeauna retragerea acului i efectuarea injeciei n alt regiune;
- paralizia nervului sciatic;
- supuraia aseptic cauzate de substane care nu sunt resorbabile;
- n cazul ruperii acului din cauza contracturii musculare a bolnavului sau a manevrei greite,
acesta va fi extras chirurgical;
- emboliile prin introducerea accidental ntr-un vas de snge a substanelor uleioase sau n
suspensie
- abces local i flegmon fesier prin nerespectarea regulilor de asepsie.
5.4. TEHNICA PERFUZIEI
Perfuzia reprezint introducerea pe cale intravenoasa, pictur cu pictur a soluiilor
medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic a organismului. Introducerea
lichidelor n ven se poate face direct prin canule metalice fixate n ven, prin canule din material
plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor sau prin denudarea de ven i fixare n ea a unei
canule, care poate ramne pe loc cteva zile sau chiar sptmni.
Pe cale intravenoas pot fi administrate
soluii izotonice i hipertonice care nu se
pot administra pe alt cale injectabila,
deoarece sunt caustice pentru tesuturi. Nu se
introduc soluii uleioase deoarece produc
embolie gras.
Scopul perfuziei :
- hidratarea i mineralizarea organismului n
stri de dezechilibru hidro-mineral;
- administrarea medicamentelor la care se
102

urmrete un efect prelungit;


- n scop depurativ dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici
microbieni;
- completarea proteinelor sanguine n caz de hipo - i disproteinemie;
- pentru alimentaia pe cale parenteral;
- pentru perfuzie de snge.
Materiale necesare:
- trusa pentru perfuzat soluii ambalat steril;
- soluii hidratante n sticle speciale nchise cu dop de cauciuc i armur metalic, sau pungi
originale de material plastic nclzite la temperatura corpului;
- garoul de cauciuc, tvi renal, o muama sau o alez, benzi de leucoplast pentru fixarea
acului sau canulei de tegumentul bolnavului;
- seringi de 5-10 ml, ace sterile, casolet cu tampoane sterile, substane dezinfectante sterile;
- stativ pentru fixarea flacoanelor.

Etape i timpi de execuie:


1. Pregtirea materialelor i instrumentelor:
- splarea minilor;
- se scoate celofanul steril de pe flacon i se dezinfecteaz dopul cu alcool;
- se deschide trusa pentru perfuzat, se ndeparteaz teaca protectoare de pe ac i se ptrunde
cu el prin dop n flacon, nchinzndu-se imediat sub ac tubul de aer;
- se ptrunde cu tubul de aer n flacon prin dopul de cauciuc fr a atinge trocarul;
- se suspenda flaconul pe suport, fixndu-se tubul de aer la baza flaconului cu o banda de
leucoplast;
- se ndeparteaz teaca protectoare de la captul tubului;
- se ridic deasupra nivelului substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor,
lsnd s curg lichidul din dispozitivul de perfuzie, picuratorul fiind orizontal;
- se coboar progresiv port-acul pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet
bulele de aer;
- se ridic picuratorul n poziie vertical i se nchide aparatul de perfuzie, rmnnd atrnat
pe stativ.
Pregtirea psihic i fizic a bolnavului:
- se anun bolnavul, se aeaz n pat n decubit dorsal, comod, cu antebratul n extensie i
pronaie, aezat pe un plan tare;
- pregtirea bolnavului trebuie fcut cu mult putere de convingere, datorit duratei mai
mari a operaiei i meninerii poziiei corecte;
- copiii mici vor fi imobilizai prin nfsurarea ntr-un cearaf.
103

Tehnica propriu-zis:
- se dezinfecteaz tegumentele cu alcool, dup aplicarea garoului la nivelul unirii treimii
inferioare cu cea mijlocie a braului (deasupra plicii cotului), se palpeaz locul pentru puncie, apoi
se va mai dezinfecta nc o dat cu alcool, se cere bolnavului s deschid i nchid pumnul,
rmnnd cu el nchis, se fixeaz vena la 4-5 cm sub locul punciei i se exercit o compresiune i
traciune n jos asupra esuturilor vecine;
- se introduce acul n mijlocul venei, n direcia axului longitudinal al venei; nu se abordeaz
niciodat vena din lateral i nu se introduce acul cu bizoul orientat n jos;.
- se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul (n direcie oblic, sub un unghi de
30 grade), apoi peretele venos (nvingndu-se o rezistena elastic, pn cnd acul inainteaz n gol)
i se continu nca 1-2 cm n lumenul venei;
- se verific poziia acului n ven prin aspirare, se ndeparteaz garoul i se adapteaz
amboul aparatului de perfuzie la ac;
- se deschide imediat prestubul pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se regleaz
viteza de scurgere a lichidului de perfuzat la 60 picturi/min sau mai puin n funcie de necesiti;
- se fixeaz cu leucoplast acul i o poriune din tubul de perfuzie nvecinat acului, la pielea
bolnavului.
n tot timpul perfuziei se va controla dac scurgerea lichidului este continu, cci n caz de
obstacol, sngele din ven refuleaz i se coaguleaz n lumenul acului. n cursul perfuziei cu ace
metalice, se poate ntampla ca acul s-i modifice poziia n urma micrilor involuntare ale
bolnavului. Se oprete scurgerea lichidului i se ridic pavilionul acului, fiind vorba de lipirea
vrfului acului de peretele venos.
nlocuirea flaconului se face nainte ca acesta s se goleasc complet, pentru a evita
ptrunderea aerului n ven. Se nchide prestubul i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon
pregtit dinainte. Se deschide imediat prestubul pentru a permite lichidului s curg, reglndu-se
viteza de scurgere.
nainte ca flaconul s se goleasc, se deschide prestubul, se exercit o presiune asupra venei
puncionate cu un tampon mbibat n alcool i printr-o micare brusc n direcia axului vasului se
extrage acul din ven. Se aplic un pansament steril cu leucoplast.
Ingrijirea bolnavului pe timpul perfuzrii: se supravegheaz bolnavul atent pn la
terminarea flacoanelor de perfuzat.
Reorganizarea locului : se strng materialele folosite, aparatul de perfuzat se arunc n
recipiente speciale, se noteaz n foaia de observaie: data, cantitatea de lichid perfuzat i numele
celui care a facut perfuzia.
Incidente si accidente:
- introducerea brusc a unei mari cantiti de lichide n circulaie poate suprancrca vena,
dnd semne de insuficien circulatorie : dispnee, dureri precordiale; n acest caz, se ntrerupe
imediat curentul de lichid i se continu un ritm lent, dup ce au disprut fenomenele suprancrcarii
inimii;
- hiperhidratarea manifestat prin tuse, expectoraie, nelinite, polipnee, creterea tensiunii
arteriale se combate prin reducerea la minimum a ritmului de hidratare, administrarea de diuretice,
104

cardiotonice;
- embolie gazoas prin ptrunderea de aer n cantitate mare n curentul circulator; se
previne prin expulzarea aerului din tub nainte de introducerea canulei n ven i ntreruperea
perfuziei nainte de a se goli din rezerv i din tub;
- nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infecia i apariia de frisoane.

CONCLUZII
105

Bolile de nutriie, ntre cadrul crora diabetul ocup un loc foarte important, are o inciden
deosebit de mare n rndul populaiei i este de ateptat ca aceast inciden s creasc. Acestea sunt,
n cea mai mare parte, rezultatul vieii moderne, care presupune, ntre multe altele, tendina de a
consuma alimente bogate n zaharuri i grsimi, excesul alimentar, tendina de a consuma alimente
superior prelucrate, sedentarismul, creterea ponderii locurilor de munc n care efortul fizic este din
ce n ce mai mic, stresul, consumul de alcool i, nu n ultimul rnd, fumatul. Prin urmare, nu
exagerm cu nimic atunci cnd afirmm c diabetul zaharat este, pentru cei mai muli pacieni aflai
n astfel de situaii, rezultatul vieii nesntoase i a lipsei de educaie pentru sntate.
Diabetul zaharat nu este o boal care se instaleaz rapid, ci ca urmare a unui lung proces de
evoluie. El prezint anumite semne, ignorate, din pcate, de cele mai multe ori, iar, atunci cnd s-a
instalat pe deplin, nu mai poate fi eliminat. Nu degeaba, medicii l denumesc frecvent cu expresia
ucigaul tcut.
Ceea ce trebuie remarcat este faptul c, n stadiile sale uoare, bolnavul de diabet duce o
via aproape normal. n aceste stadii, bolnavul nu este pierdut pentru societate i, dac acesta
contientizeaz pe deplin c este necesar s respecte strict regimul de via i alimentar impus, el se
poate bucura muli ani de o via aproape normal. Din pcate, n stadiile avansate, diabetul zaharat
face ca bolnavul s fie practic pierdut pentru societate, viaa sa se va complica destul de mult, cresc
enorm cheltuielile cu meninerea sa n parametri acceptabili, crete pericolul pierderii vieii.
n stadiile avansate ale bolii, mai ales n stadiile n care este nevoie de tratament cu insulin,
pot aprea, de regul, ca urmare a unor neglijene n respectarea regimului alimentar i de via
impus, dar i ca o complicaie a altor boli de care sufer unii pacieni, comele diabetice de diferite
grade. Acestea sunt episoade care pun n pericol bolnavul, putnd declana chiar unele fenomene
ireversibile. Pacientul trebuie s tie care sunt semnele declanrii unor astfel de episoade i s ia
msuri pentru evitarea lor. Este cunoscut faptul c, de pild, orice episod de com hipoglicemic, se
declaneaz relativ repede i, prin aceea c scade foarte mult glicemia, o parte din celulele nervoase
din creier, nemaifiind alimentate cu glucide (elementul fundamental al funcionrii lor), mor.
Moartea unui numr mare de celule ale creierului, ca urmare a unuia sau mai multor episoade de
com hipoglicemic, poate declana alte complicaii, inclusiv decesul. De aceea, pentru un pacient
aflat n com diabetic, pn la stabilirea cu exactitate a tipulu de com, este necesar administrarea
de glucoz, sucuri dulci, ciocolat etc.
n ceea ce privete asistenta medical, trebuie s remarcm faptul c, n cadrul echipei care
sigur ngrijirea unui pacient diabetic, ponderea activitilor sale este cea mai mare. ngrijirea
pacientului diabetic prezint o serie de particulariti. Remarcm, mai ales, ponderea interveniilor
autonome ale asistentei prin care aceasta trebuie s se asigure c pacientul contientizeaz
necesitatea respectrii regimului alimentar i de via impus de boal. Prin urmare, asistenta
medical trebuie s aib solide cunotine de psihologie i chiar de pedagogie, pentru a putea
influena i canaliza eforturile pacientului n direcia necesar mbuntirii strii sale. De asemenea,
pacientul diabetic necesit o supraveghere atent i o monitorizare aparte n ceea ce privete
funciile vitale. Nu n ultimul rnd, asistenta medical, trebuie s remarcm c asistenta medical
trebuie s efectueze o serie de activiti mai ales de recoltare a probelor biologice n vederea
stabilirii parametrilor n care evolueaza pacientul.
Dincolo de toate aceste activiti care presupun un consum psihic i fizic important, vine ns
o mare recompens, aceea c, i datorit muncii sale, un pacient va pleca acas ntr-o stare cu mult
mai bun dect aceea n care a fost internat n spital.
106

BIBLIOGRAFIE
107

1.. Borundel Corneliu - Manual de medicin intern pentru cadre medii ,Ed. All,
Bucureti, 1998;
2. Gherasim Leonida Medicina intern, vol 2, Ed. Medicala, Bucuresti, 1998;
3. Hncu Nicolae. Farmacoterapia diabetului zaharat, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2002;
4. Ionescu-Trgovite Constantin, Lichiardopol Radu (coord.) - Diabetul zaharat tip 2. Ghid
terapeutic pentru medicul de familie n Jurnalul romn de diabet, nutriie i boli metabolice, vol. 13,
nr. 4/2006
Mincu Iulian Diabetul zaharat (fiziopatogenie, clinic, complicaii), Editura Medical,
Bucureti, 1977;
5. Mincu Iulian Diabetul zaharat: mod de via i tratament, Editura Medical, Bucureti,
1985;
6. Mincu Iulian Profilaxia i tratamentul diabetului, Editura Medical, Bucureti, 1985;
7. Moldovan Tiberiu - Semiologie clinic medical, Editura Medical, Bucureti, 1993;
8. Negrianu Gabriela Farmacoterapia bolilor metabolice, reumatismale, respiratorii,
cardiovasculare, Ed. Mirton, Timioara, 2004;
9. Pavel Ion, Sdrobici Dan, Viinescu Roda Regimul de via i alimentaia n diabetul
zaharat, Editura Medical, Bucureti, 1975;
10. Pieptea Radu M. Diabetul zaharat n clinica medical, Editura Academiei R.S. R.,
Bucureti, 1989
11. Prun Simona Marian Fiina uman i nursingul, Editura EuroAcademia, Buzu, 2011
12. erban Viorel., Babes P.A. Ghidul pacientului cu diabet zaharat, Ed. Marineasa
Timisoara, 1999
13. erban Viorel Bazele Medicinei Interne, vol I, Boli Metabolice . Reumatologie, Lito
UMFT 2001
14. erban Viorel., Babes A. - Clinica Medicala Teorie si Practica, vol I, Ed. Marineasa
Timisoara 1999
15. Tinu Ana-Maria Ce putem face singuri mpotriva diabetului?, Editura Nemira,
Bucureti, 1998
16. Titirc Lucreia - Manual de ngrijiri speciale acordate de asistenii medicali, Ed. Viaa
Medical Romneasc, Bucureti,2006;
108

17. Titirc Lucreia - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Ed.
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1997;
18. Titirc Lucreia - Urgene medico-chirurgicale, ediia a IV-a, Ed. Polirom, Iai, 1999
19. Vasile Mihaela, Moldoveanu Monica - Semiologie medical pentru asistenii medicali,
Editura All, Bucureti, 2011
20. Vcaru Violeta Ghid de nursing, Editura Victor Babe, Timioara, 2002

21. http://ro.wikipedia.org/wiki/Glicemie, accesat la 10.01.2015


22. http://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-corpul-omenesc/3384-pancreasulstructura-si-rol.html, accesat la 11.01.2015
23. https://www.scribd.com/doc/56179760/Pancreasul-Exocrin, accesat la 17.01.2015
24. http://pathology.jhu.edu/pancreas/BasicOverview3.php?area=ba, accesat la 17.01.2015
25. http://www.diabetzaharat.ro/wp/introducere/diabet-tip-2/etapele-de-evolutie-dz2,
accesat la 25.01.2015
26. http://healthy.kudika.ro/articol/healthy~preventie/23607/semne-si-simptomediabet.html, accesat la 25.01.2015
27. http://www.csid.ro/health/sanatate/diabetul-zaharat-de-tip-2-simptome-diagnostictratament-12652859, accesat la 31.01.2015
28. http://vps.intercer.org/issue.php?issue=2007, accesat la 31.01.2015
29. http://www.sfatulmedicului.ro/Diabetul-Zaharat/coma-diabetica_6212, accesat
01.02.205
30. http://www.hosptm.ro/files/ghiduri/DZ-Ghid 20trat.doc, accesat la 02.04.2015
31. http://www.scritub.com/medicina/Supravegherea-pacientului-din-11469.php, accesat la

05.04.2015

109