Sunteți pe pagina 1din 20

Probleme practice la pacientul

comatos- evaluare, monitorizare, plan


de ingrijire
Scorul de coma Glasgow

Pentru descrierea starii constientei se folosesc


urmatorii 4 termeni:
Constienta: stare de vigilitate si de cunoastere
normale
Stupor: stimulii intensi restabilesc temporar si
cel putin partial starea de constienta.
Coma
Letargie: stare intermediara intre constienta si
stupor

Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii


de trezire .
Ochii sunt inchisi
Alternanta veghe - somn este disparuta
Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu
produce semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri
reflexe

Coma = Stare patologic caracterizat prin


pierderea strii de contien, implicnd
reducerea reaciilor fa de stimulii externi la
forme elementare, cu suprimarea motilitii
voluntare i pstrarea n grade variabile a
funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii.
Coma = Rspuns inadecvat la stimulii din mediul
nconjurtor (GCS)- J. Tintinalli

Come de cauz neurologic


Posttraumatice:
Contuzii;
Dilacerri;
Hemoragii intracerebrale posttraumatice;
Hematom (subdural , epidural)

Epilepsia (status epilepticus)

Come de cauza nonneurologica


Encefalopatii metabolice:
Hipoglicemie;
Cetoacidoz diabetic;
Hiperglicemie;
Uremie;
Insuficien hepatic;
Porfirie;
Mixedem;
Hiponatremie;
Hipercalcemie;
Hipocalcemie.

Come de cauza nonneurologica


Encefalopatii hipoxice:
Encefalopatia hipertensiv;
Insuficiena cardiac sever;
Encefalopatia hipercapnic din CPC dec.
Encefalopatii toxice:
Intoxicaia alcoolic;
Intoxicaii medicamentoase (opiacee,
barbiturice, cocain);
Intoxicaia cu monoxid de carbon;
Intoxicaiile cu metale grele

Scor Glasgow
Parametrul evaluat

Deschiderea ochilor

Raspuns motor

Raspuns verbal

Scor Glasgow

Raspuns

Punctaj

Spontan

La stimuli verbali

La stimuli durerosi

Nul

Executa comenzi

Localizeaza durerea

Reactie de retragere

Flexie anormala

Extensie

Nul

Orientat

Confuz

Fara sens

Sunete neinteligibile

Nul

Total

3-15

La pacientul comatos, evaluarea este simultana cu


primele masuri terapeutice.
Examenul clinic al oricarui pacient comatos :
evaluarea funct. vitale
o anamneza corecta- pt stabilirea unui dg. corect si
inceperea unui tratament eficient
examen neurologic
examen clinic general pe aparate si sisteme

Evaluarea functiilor vitale- ABC


evaluarea starii de constienta
A se deschid caile aeriene (hiperextensia caplui)
B se stabileste prezenta respiratiei si eficienta
acesteia (metoda- priveste/ asculta/ simte, 10 sec)
+ SO2 (pulsoximetru montat in paralel de
personalul mediu)
In caz de apnee
respiratie ineficienta 8>FR>40/min
hipoventilatie alveolara (SO2 scazut)
GCS<8
Se impune de urgenta IOT + VM

C - TA, puls, timp de umplere capilara,


monitorizare EKG, EKG in 12 derivatii,
temperatura
2 l.i.v. periferice
1 l.i.v. centrala
( !! anestezicele scad TA)

ANAMNEZA CORECTA
modul de debut al comei- brusc ; insidios
simptomatologia premergatoare comei
consum cronic de alcool, medicamente
coma
etilico- traumatica, coma toxica
APP:- Boli renale (coma uremica)
Boli hepatice (coma hepatica, hipoglicemie)
Boli pulmonare cr (coma hipercapnica)
HTA (coma vasculara- AVC hemoragic)
Fi.A (coma vasculara AVC ischemic)
Epilepsie (status postcritic)
Boli psihice (intoxicatie medicamentoasa
voluntara/accidentala)
Boli endocrine

EXAMEN NEUROLOGIC
modificari pupilare : dimensiuni- simetrieprezenta reflexului fotomotor

motilitate oculara (intotdeauna de cauza


neurologica)
-paralizia n. oculomotor (miscari de divergenta,
convergenta)
- deviere oblica a globilor oculari (in jos de partea
leziunii si in sus si in afara- controlateral )
- bobbing-ul ocular (deviere rapida si in jos a
globilor oculari, cu revenire lenta)

semne de iritatie meningeana (redoarea cefei)


-AVC hemoragic cu inundatie ventriculara
- hemoragie subarahnoidiana
- meningita
semne de focalizare neurologica
raspuns motor asimetric (la stimulare dureroasa)
asimetrie de tonus muscular
Babinski prezent unilateral- AVC,
bilateral meningita, HSA)
prezenta convulsiilor
tulburari tonigene
rigiditate de decorticare (tripla flexie MS+ extensie
MI)
rigiditate decerebrare (extensie + adductie MS+MI)
flaciditate la orice fel de stimuli
pattern-ul respirator

EXAMEN CLINIC (APARATE SI SISTEME)


Tegumente si mucoase
Halena pacientului
Ap. cardio-vascular
Ap. respirator
Ap. digestiv

MONITORIZAREA PACIENTULUI COMATOS


Presupune reevaluare clinica frecventa (status
neurologic, coloratia tegumentelor, hidratarea, FR,
puls, expansiunea simetrica a toracelui)
monitorizare non-invaziva a fuctiilor vitale
-TA
-monitorizare ecg,
- ecg in 12 derivatii,
- timp de umplere capilara
-SO2,
- capnografie,
- temperatura

monitorizare invaziva a functiilor vitale


TA (cateter intraarterial)
PVC (l.i.v. centrala)
PAP (Swan Ganz)
Sonda urinara (monitorizarea diurezei) ___ pt bilant
Sonda de aspiratie nazo-gastrica
hidric
Gaze arteriale

Necesare pentru :
evaluarea corecta a pacientului
evaluarea efincientei tratamentului
identificarea precoce a eventualelor complicatii

PLAN DE INGRIJIRE
Paralel cu terapia instituita, la pacientul comatos,
trebuie pus in practica si un plan de ingrijire a
pacientului pentru prevenirea aparitiei
complicatiilor:
mediu ambiant potrivit
protejarea corneei
aspiratia canulei de intubatie
aspiratia cavitatii bucale+ cavitatea nazo-faringiana
sonda nasogastrica de aspiratie

sonda urinara
igiena tegumentelor, a cavitatii bucale,
nazale si igiena intima
tapotajul toracelui
prevenirea escarelor de decubit
mobilizarea pasiva a pacientului