Sunteți pe pagina 1din 147

TERAPIE INTEGRATIV

100 DE PUNCTE CHEIE I TEHNICI

Terapie Integrativ
1

Terapia Integrativ este o abordare unificatoare, care aduce laolalt sistemul psihologic,
afectiv, cognitiv, contextual i comportamental, crend astfel un cadru de lucru relaional
multi-dimensional, care poate fi re-creat din nou pentru fiecare caz individual.
Terapia Integrativ: 100 de Puncte Cheie i Tehnici, ofer un ghid concis i accesibil care
le permite profesionitilor i studenilor s priveasc dincolo de abordrile specifice,
pentru a se putea inspira din ideile i tehnicile care le pot fi de cel mai mare ajutor
clienilor.
mprite pe seciuni ajuttoare, zonele de discuie includ:
*cazul unei abordri integrative a terapiei
*aspectul central al relaiei i dimensiunile auto-dezvoltrii
*procesul terapiei integrative
*tehnici i strategii.

Aceast carte va fi o lectur esenial pentru toi psihoterapeuii i consilierii, att


practicani ct i n formare, care doresc s-i lrgeasc perspectivele i s nvee mai
mult despre o abordare integrativ.

Maria Gilbert este n prezent Director Asociat al Departamentului Integrativ la Institutul


Metanoia din Londra. Ea este Conductorul de Program al Masteratului n tiine i al
Masteratului n Art i Masteratului n tiine pentru Coaching n Psihologie la Institutul
Metanoia.

Vanja Orlans este Conductor de Program al Doctoratului n Consiliere n Psihologie i


Psihoterapie prin Studii Profesionale (DCPsych), un program comun al Institutului
Metanoia i al Universitii Middlesex. Ea este de asemenea Director Asociat al
Departamentului Integrativ la Institutul Metanoia.
Cuprins

Mulumiri
2

Partea 1 CAZUL UNEI ABORDRI INTEGRATIVE A PSIHOTERAPIEI


1 Contextul profesional prezent
2 Filosofia, valorile i etica, care sprijin un cadru de lucru integrativ pentru practic
3 Critici ale integrrii
4 Competene pentru o psihoterapie integrativ
5 Cadrul nostru de lucru pentru o psihoterapie integrativ

Partea 2 O TRECERE N REVIST A LITERATURII DESPRE INTEGRARE


6 Istoria integrrii
7 Definiii ale integrrii
8 Integrarea teoretic: modele meta-teoretice
9 Sprijin pentru integrare din partea cercetrii pe tema rezultatelor
10 Factori comuni ca baz a integrrii
11 Clientul ca cel mai important factor comun al schimbrii
12 Eclectism tehnic
13 Integrare asimilatoare
14 Complementaritate: a combina dou metode
15 Neurotiina afectiv i integrarea

Partea 3 ASPECTUL CENTRAL AL RELAIEI DIN PERIOADA DE SUGAR


16 Prioritatea afectului n dezvoltare
17 Experiena timpurie i dezvoltarea creierului
18 Reglarea afectului i dezvoltarea sinelui
19 Neurotiina afectiv: munca lui Panksepp i Damasio
20 Creierul social: funcia cortexului orbifrontal
21 Stiluri de ataament: munca lui Bowlby i a colegilor si
22 Tipare de ataament intergeneraionale
3

23 Studii de observare a copiilor: munca lui Stern i a altora


24 Winnicot i mama obinuit, suficient de bun
25 Dereglri ale afectului i patologia adult: munca lui Schore
26 Trauma relaional timpurie i efectele sale
27 Auto-reglarea i reglarea interactiv de-a lungul duratei vieii

Partea 4 DIMENSIUNI ALE AUTO DEZVOLTRII


28 Sinele co-creat n relaie
29 Dimensiuni diferite ale experienei sinelui
30 Aspectul biologic: relaia sinelui cu corpul
31 Aspectul intrapsihic: relaia sinelui cu sinele
32 Aspectul interpersonal i intersubiectiv: relaia sinelui cu alii
33 Dimensiunea intercultural: cultur, ras i contextul lrgit
34 Dimensiunea transpersonal
35 Hri relaionale internalizate: RIG, schem i modele ale travaliului interior
36 Dezvoltarea unei naraiuni pentru a atribui sens vieii - i psihoterapiei
37 Mentalizarea: dezvoltarea funciei reflexive
38 Procesele i disocierea memoriei traumatice

Partea 5 FORMULAREA PROBLEMELOR PENTRU PSIHOTERAPEUTUL


INTEGRATIV
39 Inspirarea dintr-o arie de concepte pentru formularea problemei
40 Perspective relaionale n formularea problemei
41 Diagnostic i DSM-IV-TR: pro i contra
42 Anxietate i depresie: probleme prezentate obinuite
43 De la stil de personalitate la tulburare de personalitate
44 Perspective de dezvoltare n formularea problemei
45 Probleme de via existeniale n formularea problemei
4

46 Traum relaional cronic i evenimente traumatice singulare


47 Tulburare complex de stres post-traumatic
48 Construirea unei formulri integrative a problemei

Partea 6 PROCESUL TERAPIEI INTEGRATIVE


49 Prima edin: consideraii importante
50 Ce terapie, pentru care client, n ce context?
51 Schimbare psihoterapeutic: rolul iubirii i al speranei
52 Evaluarea n psihoterapie
53 Dimensiunile relaiei terapeutice: o privire de ansamblu
54 Aliana de lucru i terapia eficient
55 Relaia persoan persoan, sau relaia real
56 Transfer i contra-transfer
57 Relaia reparatoare sau ca nevoie de dezvoltare
58 Relaia transpersonal
59 Relaia reprezentaional
60 Opinii diferite despre lucrul cu transferul
61 Dimensiuni repetitive i de sine-obiect ale transferului
62 Niveluri implicite i explicite ale relaiei
63 Incontientul co-creat sau al treilea analitic
64 Influena reciproc mutual: o psihologie de dou persoane
65 Concepii ale timpului n psihoterapia integrativ
66 Incluziunea: un proces scop al terapiei
67 O abordare integrativ a traumei
68 Rupturi ale alianei terapeutice: perspective clinice i de cercetare
69 Psihoterapeutul integrativ ca cercettor
70 Dezvoltarea unui stil propriu unic de integrare

Partea 7 TEHNICI I STRATEGII PENTRU PSIHOTERAPEUTUL INTEGRATIV


71 Cunoaterea relaional implicit: lucrul cu sine i reglarea interactiv
72 Lucrul cu procesul incontient i experiena neformulat
73 Investigaia empatic i rezonana empatic: recunoaterea precede interpretarea
74 Acordarea empatic
75 Sexualitate, identitate de gen i orientare sexual
76 Tehnici de contientizare corporal
77 O privire de ansamblu asupra interveniilor terapeutice
78 Momente afective amplificate: a lucra cu improvizare i spontaneitate
79 Lucrul cu dimensiunile sine-obiect ale transferului ale lui Kohut
80 Lucrul cu scenariul ca o abordare narativ
81 Lucrul cu disocierea: strategii posibile
82 Lucrul cu ruinea i cu sisteme bazate pe ruine
83 Tehnici de atenie
84 Dialogul interior ntre diferitele stri ale sinelui
85 Lucrul cu simbolismul i metafora
86 Lucrul cu visele
87 Lucrul cu transferul erotic
88 Folosirea sinelui de ctre terapeut n procesul terapeutic
89 Lucrul cu contra-transferul
90 Auto-dezvluirea n psihoterapie: folosiri i abuzuri
91 Abordarea procesului de ruptur i reparare
92 Lucrul cu puneri n scen i impasuri terapeutice
93 Acceptarea greelilor i lucrul cu ele

Partea 8 ETICA I PRACTICA PROFESIONAL


94 O poziie procesual asupra eticii
95 Practica anti-opresiv
6

96 Profesionalism n practic
97 Domeniul larg al psihoterapiei
98 Partea umbrit a organizaiilor de psihoterapie
99 Provocri pentru psihoterapeutul integrativ
100 Reflecii

Bibliografie

Mulumiri

Att de muli oameni au contribuit profund de-a lungul multor ani la dezvoltarea noastr
personal i profesional, i ntr-adevr continu s o fac. Mulumirile noastre speciale se
duc ctre familiile noastre, prieteni apropiai i colegi, studeni i supervizai, i, mai
presus de toi, ctre clienii notri, care s-au angajat alturi de noi n explorarea unei ci
mai bune de a exista n lume.

Partea 1
CAZUL UNEI ABORDRI INTEGRATIVE A PSIHOTERAPIEI
1 Contextul profesional prezent
Scriem aceast carte n vremuri interesante n contextul profesiilor terapeutice ca ntreg. Reglarea statutar este n
prezent n elaborare, ncepnd n 2009 pentru psihologi i cu reglri n pronunare pentru psihoterapeui, n prezent
acestea aflndu-se n mijlocul unei dezbateri ncinse. Departamentul Sntii din Marea Britanie a favorizat ca
extensia Consiliului su pentru Profesiunile din Sntate (HPC) s fie corpul statutar pentru reglarea profesiunilor
de asisten i, de asemenea, sprijin dezvoltarea Standardelor Profesionale Naionale (NOS) i identificarea
competenelor pentru diferitele modaliti terapeutice. n prezent aceste modaliti includ terapia cognitiv
comportamental (CBT), terapia sistemic i de familie, terapia psihodinamic i psihanalitic i terapia umanist.
Standardele Profesionale Naionale identificate pentru fiecare dintre aceste modaliti au fost pn acum testate pe
teren, pentru a li se stabili aplicabilitatea.
O alt categorie, numit modalitate transversal NOS (Standarde Profesionale Naionale) a fost propus pentru a
aduce laolalt unele dintre competenele cheie, aa cum au fost evideniate n contextul cercetrii asupra
modalitilor specifice (Competene pentru Sntate, 2008). n timp ce valorizm idea de transparen i precizie n
munca noastr, opinia noastr este c a face o psihoterapie de succes merge dincolo de orice simpl folosire a unui
set de competene. n aceast carte, interesul nostru const n articularea unui focus asupra modalitatii
transversale bazat pe o abordare reflexiv a muncii terapeutice, i n promovarea unei forme de psihoterapie care
8

va fi ntotdeauna influenat contextual de ctre persoana terapeutului, de persoana clientului, i de cadrul social
mai larg n care sunt prezentate problemele. De asemenea, evideniem natura bazat pe proces a acestei activiti i
tindem s articulm felul n care de desfoar n practic.
Dezvoltri recente pe frontul politic includ i publicarea Raportului despre Depresie (Layard et al., 2007),
care evideniaz implicaiile economice ale depresiei i susine c situaia poate fi ameliorat prin implementarea
de intervenii terapeutice scurte, cognitiv-comportamentale, favoriznd n acest fel o modalitate particular n
defavoarea celorlaltora. n timp ce aciunile terapeutice scurte de acest fel formeaz o parte a cadrului nostru de
referin, noi nu sprijinim poziia mai degrab reducionist de a promova doar o form de aciune terapeutic
pentru orice problem care este prezentat, i nu suntem singure n susinerea acestei opinii. Darien Leader, de
exemplu, prezint o analiz argumentat convingtor a acestor dezvoltri, ca fiind reprezentative pentru cutarea
unui leac rapid pentru suflet, incluznd o accentuare a opiniei asupra psihicului uman care este motivat de pia
(Leader, 2008). Craig Newnes este de asemenea sceptic asupra declaraiilor din acest raport, cu focusul su pe a-i
trimite pe oameni napoi la munc. El declar:
n Raportul despre Depresie nu este vorba ca oamenii s se simt mai bine, s mearg mai departe,
s se auto-actualizeze, i aa mai departe. Este vorba despre declaraia c oamenii trebuie trimii
napoi la munc, oprindu-li-se beneficiile de sntate. Cineva care are crize de nebunie care au
potenialul de a-i schimba viaa sau cu un sim nfricotor de anomie, va fi mpins ntr-o slujb
cu condiii de salarizare i de munc pe care terapeutul le-a lsat n urm de mult. Terapeuii, n
noua lume curajoas a lui Layard, devin braul burgheziei care deservete statul, ntr-o manier
mult mai explicit dect nainte. De fapt, ei sunt pltii de ctre Stat s se asigure c oamenii
rmn doar nite rotie n mainrie, dect s le ofere o voce colectiv n cadrul strii extreme a
societii moderne.
(Newnes, 2007:227)
Putem ntrezri n aceste dezbateri problemele existeniale grave ntiprite n societatea noastr i care sunt
exprimate prin mecanismele economice i legislative. Suntem de asemenea contiente de efectele provocrilor
economice i de mediu care sunt confruntate la scar global.
n aceste vremuri de schimbare politic i social exist n multe aspecte o tendin de ntoarcere ctre
disciplin i de ndeprtare de proiectul integrativ, cel puin aa cum este exprimat prin dezvoltarea curent a
competenelor de modalitate specific i identificarea standardelor profesionale naionale. n acelai timp
observm n cadrul diferitelor literaturi, ct i n practic, o micare ctre o poziie mai integrat n diferitele
coli de psihoterapie. Acest lucru este menionat de Colin Feltham, care se refer la practicieni care raporteaz
practica n manier integrativ bazat pe experiena profesional, pe nelepciunea clinic i rspunsuri la nevoile
clienilor, n cadre de practic diverse i aglomerate (Feltham, 2007:17).
Se pare c exist o recunoatere tot mai mare a faptului c fiinele umane sunt complexe, cu aspecte pe multe
nivele ale experienei lor i ale interaciunilor sociale. Exist de asemenea o recunoatere a nevoilor relaionale ale
individului i a limitrilor pe care psihologia n care este tratat o singur persoan le are n ajungerea la o
nelegere a dificultilor psihologice, ct i o recunoatere a varietii modurilor n care putem gndi despre i face
fa necazurilor care se ivesc (de ex. Greenberg i Mitchell, 1983; Yelland i Midence, 2007; Willock, 2007).
Figuri cheie, precum Martin Seligman, au lansat un critic bine cntrit asupra reducionismului, argumentnd n
favoarea unei abordri a psihoterapiei mai larg i mai bazat pe fenomenologie (Seligman, 1995).
Dac aruncm o privire n urm, de-a lungul istoriei psihoterapiei, putem vedea c, de o bun bucat de
vreme, datnd din perioada lui Freud i a contemporanilor si, a existat un interes viu pentru integrare. De exemplu
Ferenczi, ntr-o lucrare scris n 1933, atrage aten ia asupra limitrii scolasticii ntr-o trecere n revist a abordrilor
clinice n psihanaliz ale traumei rela ionale timpurii. El subliniaz nevoia de revizuire a tehnicii i de a lsa
pacientul s conduc. El se refer la pacien i care m-au nv at c suntem mai dispu i s aderm cu rigiditate la
anumite constructe teoretice i s lsm deoparte, neobservate, realit i care ne-ar putea rni vanitatea i
9

autoritatea (Ferenczi, 1994:160). Astfel de reflec ii indic mai degrab natura politic a construc iei separate a
modalitilor, dect consideraie pentru ceea ce ar putea fi mai bine pentru pacient. Atunci cnd aruncm o privire
asupra diferitelor tradiii reflectate n istoria psihoterapiei, putem observa c exist mult mpletire ntre ele; de
exemplu, att Albert Ellis ct i Aaron Beck, care au fost fondatorii originali ai mi crii terapeutice cognitiv
comportamentale, au avut o pregtire n psihanaliz, a a cum a avut i Fritz Perls, care a dezvoltat psihoterapia
gestalt n cadrul tradiiei umaniste (Orlans and Van Scoyoc, 2009).

2 Filosofia, valorile i etica, care sprijin un cadru integrativ pentru practic


Psihoterapia integrativ i are rdcinile ntr-o sum de tradi ii diferite care s-au adunat laolalt n secolele
nousprezece i douzeci, dar care au la temelie idei filosofice mult mai timpurii. n aceast mi care putem vedea
originile provocrii umaniste la adresa psihologiei pozitiviste, provocare ce a fost sprijinit de evolu iile filosofice
care au avut loc prin intermediul lui Kant, Hegel i a scriitorilor din secolul nousprezece, n cadrul tradi iilor
fenomenologic i existenialist. Kant (1724 1804), n particular, a atras aten ia asupra rela iei dintre percep ia
unui obiect i obiectul n sine, susinnd c nsui obiectul nu poate fi cunoscut i c, a adar, cunoa terea rezid
doar n obiect aa cum ni s-a prezentat nou, fenomenul. Aceste idei plaseaz un focus aparte asupra naturii
realitii percepute i, important pentru psihoterapie, asupra naturii i rolului celui care percepe. De la un
asemenea punct de plecare, devine imposibil declararea drept adevr poten ial a oricrei perspective teoretice n
cadrul terapiilor psihologice. Aceste idei umaniste timpurii au pavat drumul mai departe pentru o gndire care a
avut o relevan direct pentru practica psihoterapiei i care este subliniat prin evolu iile din tradi ia
fenomenologic. O importan deosebit pentru practica i gndirea de mai trziu n cmpul psihoterapiei a avut-o
noiunea de co-creare ntre observator i observat, idee care st la baza pozi iei fenomenologice i care formeaz
baza poziiei noastre integrative asupra co-crerii tuturor rela iilor, i a naturii inseparabile a figurii i fundalului.
Psihoterapia integrativ, ca o cale de formare a speciali tilor n cadrul tradi iei umaniste, i asum ca
punct de plecare fundamental poziia filosofic conform creia nu poate fi doar un singur adevr. Luarea n serios a
acestui punct de plecare necesit dezvoltarea unei capacit i de a lucra la un meta-nivel, de a sus ine un interes n
coninerea ambiguitilor i a unor puncte de plecare diferite, de a avea dispozi ia i abilitatea de a articula
punctele de plecare fundamentale filosofice ale diferitelor conceptualizri terapeutice, i de a avea dedicarea de a
gsi o cale transparent prin toate acestea i care creaz n sine o form coerent. n acest demers noi nu sprijinim
ecclectismul incontient i tehnica fragmentat asociat. Nu favorizm opinia n detrimentul strategiilor
fundamentate pe cercetare. Ceea ce noi accentum este nevoia continu de discernmnt clinic i de interac iunea
terapeut / client pentru nelegerea i managementul problemelor prezentate terapeutul are nevoie s lucreze
dintr-o poziie filosofic reflexiv i teoretic coerent organizat ntr-un cadru de lucru rela ional, influen at de o
abordare umanist. Aceast atitudine implic un angajament de a colabora cu clientul pentru nevoile clientului,
10

posibilitile de tratament i acordul asupra rezultatelor, precum i o analiz riguroas a propriei pozi ii a
terapeutului, contient i incontient. O asemenea perspectiv asupra demersului terapeutic necesit o analiz
critic constant, compararea atent a ideilor i teoriilor emergente, i traducerea acestui proces ntr-un set coerent
de abiliti clinice i procese asociate. Angajamentul fa de o asemenea meta-perspectiv este preten ios n egal
msur pentru formatori i pentru studeni, ct i pentru practicienii maturi. Oricum, o astfel de meta-perspectiv
asigur evaluarea constant a teoriilor i practicilor emergente, un angajament efectiv la integritate n cadrul
profesional n dezvoltare, ct i o evaluare critic continu a descoperirilor cercetrii, care st ca mrturie pentru
potenialele oportuniti i pentru excelena serviciului furnizat.

3 Critici ale integrrii


n timp ce scopul nostru este s sprijinim dezvoltarea unui cadru de lucru integrativ pentru practic, suntem de
asemenea preocupate s considerm diferitele critici care intesc abordarea integrativ a psihoterapiei. Mai jos sunt
unele dintre temele cheie emergente:
1

Integrarea poate fi privit ca fiind superficial i ca lucrnd doar la suprafa , fr s ajung la nici o
profunzime a conceptualizrii sau o profunzime a tratamentului, ca rezultat al superficialit ii sale.

Integrarea ncearc s fie totul pentru toi oamenii i nu este cu adevrat eficient cu nimeni, din pricina
capacitii sale de diagnostic cruia i lipsete profunzimea.

Integrarea manifest grandiozitate n declara iile sale c poate ajuta pe oricine n orice problem; cu alte
cuvinte, c ar avea o ntindere care i permite s ajung la oricine care are probleme.

Psihoterapeuilor integrativi le lipsete cunoaterea n profunzime a procesului psihoterapeutic, care vine


n urma adncirii ntr-o abordare de form pur; ei risc s se piard n prea multe op iuni i le lipse te
claritatea care vine dintr-un singur focus.

Credem c exist un smbure de adevr n toate aceste critici i care se poate aplica n anumite cazuri, cu
anumii clinicieni, i n formri, unde poate exista o mpmntenire insuficient n principiile psihoterapeutice de
baz. Este important ca o formare s fie riguroas i s acopere conceptele n profunzime, ct i s ofere o nsu ire
ferm a aplicrii tehnicilor i spaiu pentru considerarea tensiunilor i conflictelor ntre diferitele abordri. Mai
presus de orice, este vital ca toi terapeuii, n egal msur i terapeu ii integrativi, s- i cunoasc limitele
propriei competene la fiecare stadiu de dezvoltare i s nu fac declara ii care sunt ne-realiste i grandioase. tim
c ntr-o formare n cadrul creia este predat de la bun nceput integrarea, studen ii trebuie s se confrunte cu
provocarea c nu exist rspunsuri adevrate sau fixe la ntrebri sau la modalit ile de interven ie cu clien ii.
Ei sunt provocai s conceptualizeze la un meta-nivel nc de la nceput i s evalueze diferitele op iuni de
intervenie, de vreme ce nu exist o modalitate dat pentru a interveni i nici manual la care s te ntorci s te
documentezi. Acesta este un proces provocator i necesit dezvoltarea unei func ii reflective sofisticate.
11

Exist dou domenii de provocare descrise n literatura despre integrare, pe care vrem s le sprijinim (Eubanks
Carter et al., 2005). Credem c este nevoie de o mai mare aten ie la factorii comuni i la principiile procesului de
schimbare n practic, teorie i cercetare. Vedem de asemenea c este o nevoie de a face o punte ntre practic i
cercetare, pentru a face cercetarea mai folositoare pentru clinicienii practicieni, prin adresarea ntrebrilor care au
relevan pentru practica clinic. Oricum, vrem de asemenea s subliniem dezvoltarea sinelui reflexiv al celui aflat
n formare i efectele dezvoltrii progresive a func iei de reflec ie a terapeutului creat n cadrul de formare,
efectele implicrii n lucrul terapeutic cu clien ii, cu sprijinul unor supervizori competen i, i dezvoltarea
sensibilitii i a insight-ului adus de experiena semnificativ a psihoterapiei personale.

4 Competene pentru o psihoterapie integrativ


Subliniem aici ct de important este ca psihoterapeutul s aib o cunoa tere bun a conceptelor cheie din cadrul
cmpului psihoterapeutic, influenat de literatur relevant i studii de cercetare asociate. De asemenea, este
important experiena n dezvoltare care se c tig de pe urma contactului cu clien ii, reflec iile care sunt garantate
de acest contact i legturile fcute cu experien a terapeutic i reflec iile personale n supervizare. Trecnd n
revist literatura clinic, cercetrile relevante i informa iile care decurg din identificarea competen elor relevante,
precum i sub influena experienei personale de formatori de psihoterapeu i, subliniem un numr de competen e
cheie pe care trebuie s le aib un psihoterapeut integrativ i care pot forma o baz folositoare pentru gndire i
practic. n sumar, ateptm ca un psihoterapeut integrativ calificat i cu experien s manifeste urmtoarele:

o abilitate de a conduce evaluri psihologice potrivite, bazate pe bune abilit i interpersonale i autodisciplin, o cunoatere larg a domeniului sntii mentale i o n elegere a conceptului de `datorie de a
ngriji`

o abilitate de a menine granie potrivite i de a fi clar n privin a limitelor confiden ialit ii

o abilitate de a iniia, dezvolta i menine o alian terapeutic eficient

demonstrarea unei nelegeri a psihopatologiei i a sistemelor de diagnoz

o conceptualizare clar a planului de tratament, a scopurilor i a proceselor de schimbare relevante n


contextul dezvoltrii ntregii viei i a teoriilor asociate

demonstrarea unei abiliti de a ncheia un angajament cu clientul n privin a scopurilor terapiei, a


activitilor i a rezultatelor

nelegerea dinamicii relaiei la niveluri multiple ale schimbului, pentru a include evaluarea i
managementul dinamicilor puterii

demonstrarea cunoaterii teoriilor dezvoltrii de-a lungul ntregii vie i


12

capacitatea de a integra ntr-un mod coerent teorii i competen e din mai multe tradi ii ale terapiilor
psihologice, i de a aprecia perspective multidisciplinare

capacitatea de a participa n comunicri explicite i implicite i o abilitate de a lucra cu acestea

nelegerea modului n care creativitatea i arta pot fi utilizate n procesul terapeutic, fie ntr-o manier
ntruchipat sau prin folosirea limbajului i a metaforei

sensibilitate la acordare/ne-acordare i abilitatea de a lucra cu acestea

abilitatea de a lucra cu o nelegere a sinelui n aspectele sale multiple

nelegere a naturii co-create a schimbului terapeutic

folosirea eficient i creativ a sinelui terapeutului

abilitatea de a rspunde cerinelor complexe a a cum sunt solicitate

o capacitate de a aborda factorii psihologici, culturali i contextuali ca fiind potrivi i, i de a lucra cu


probleme legate de diferene i cu dinamicile de putere asociate ntr-o manier non-discriminatoare

o capacitate de a lucra spre auto-nelegerea clientului i de a-i spori acestuia con tientizarea n legtur cu
opiunile pentru schimbare

abilitatea de a reflecta asupra gradului de adecvare a interven iilor n acord cu stadiul tratamentului, a
coninutului clinic i asupra feedback-ului clientului

angajare n evaluarea riscului i atenie adecvat acordat siguran ei

o capacitate de adresare a problemelor etice i profesionale i o abilitate de a lucra cu acestea

folosirea sprijinului profesional adecvat n vederea dezvoltrii continue a gndirii i a practicii

abilitatea de a monitoriza i de a evalua practica terapeutic n perspectiva evalurii calit ii i a


mbuntirii furnizrii serviciilor

o capacitate de a manageria ncheierile n procesul terapeutic

Aceste competene reflect cunoatere extins provenit din certetare i experien clinic, alturi de un set de
abiliti generice care sunt cerute de la un practician competent, indiferent de orientarea sa teoretic particular.

13

5 Cadrul nostru de lucru pentru o psihoterapie integrativ


n abordarea noastr un loc central este ocupat de un accent cheie pe calitatea vindectoare a unei bune rela ii
terapeutice, sprijinit de cercetare asupra rezultatelor (ex. Wampold, 2001) i n legtur cu importan a crucial a
adresrii apropiate a factorilor pacientului, cum ar fi punctele forte ale pacientului i preferin ele sale (ex. Hubble
et al., 1999). O astfel de acordare empatic este scoas n eviden ca fiind de o importan crucial n cadrul
tuturor modalitilor diferite din psihoterapii. De-a lungul multor ani am dezvoltat un cadru de lucru pentru
integrare bazat pe o perspectiv relaional. Acest cadru de lucru caut n elegerea rela iei sinelui cu sinele
(perspectiva intrapsihic i bazat pe corp), a rela iei sinelui cu altul att la nivelul explicit ct i la cel implicit al
schimbului (cadrul interpersonal/intersubiectiv), a rela iei sinelui cu contextul, att din punct de vedere istoric ct
i n prezent (domeniul psihosocial, cultural i politic), i a sinelui ca entitate spiritual (domeniul transpersonal).
Conceptualizarea noastr contextual este influenat att de ideile teoretice ale cmpului ale lui Kurt Lewin
(Lewin, 1997), ct i de conceptualizarea postmodernist, care subliniaz imposibilitatea excluderii contextului din
orice analiz (ex. Bayer i Shotter, 1998). n sumar, privim o psihoterapie integrativ ca fiind una care implic
atenie acordat acordrii empatice i schimbului asociat, recunoa terea naturii co-create a rela iei, n elegerea
schimbului relaional implicit i importana contextualizrii interac iunilor umane.
O astfel de perspectiv asupra demersului terapeutic necesit o analiz critic constant, compararea atent
a ideilor i teoriilor emergente, i traducerea acestui proces ntr-un set coerent de abilit i clinice. Att planificarea
tratamentului ct i a interveniilor au nevoie s fie con inute ntr-un cadru de lucru pentru practic coerent, ct i
s fie dezvoltate n spiritul colaborrii, n spa iul rela ional dintre terapeut i pacient, cu o manifestare a
sensibilitii la diferenele individuale. Angajamentul fa de o asemenea meta-perspectiv este solicitant n egal
msur pentru studeni i pentru formatori, ct i pentru practicienii maturi. Oricum, o asemenea meta-perspectiv
asigur evaluarea constant a teoriilor i practicilor emergente, literalmente o angajare pentru integritate n
cadrul profesional n dezvoltare, precum i o evaluare critic continu a descoperirilor cercetrii, care sunt
relevante pentru potenialul de adecvare i excelen a furnizrii serviciilor.
Practica psihoterapiei integrative implic folosirea chibzuit i inten ionat a unei rela ii etice, nrdcinat
ntr-o alian terapeutic, n serviciul elurilor clientului. Acest lucru este valabil fie n cazul n care clientul este
un individ, fie o organizaie. Dat fiind aspectul central al folosirii inten ionate a rela iei i al sinelui
psihoterapeutului, ca o contribuie la rezultate de succes, punem un accent special pe practica auto-reflexiv, pe
14

nelegerea de sine, pe ntlnirea interpersonal i pe sensibilitate la acordare, acordare gre it i repara ie, n
meninerea unei aliane terapeutice eficiente. Prin co-crearea i men inerea unei alian e de lucru formulat clar i
securizant, n egal msur att practicianului ct i clientului li se permite s se focuseze pe probleme complexe
intrapsihice, interpersonale i contextuale n cadrul crora se desf oar munca lor. n timp ce urmrim s ne
educm studenii ntr-o arie de abordri care acoper cele trei mari tradi ii principale ale terapiei psihologice,
accentul nostru este pus pe sprijinirea integrrii fundamentale n termenii propriei practici a studentului. n termenii
unei schie adecvate a curriculum-ului formrii, i ntr-adevr, ai ideilor prezentate n aceast carte, suntem
contiente de o anumit selectivitate care caut s aduc la suprafa anumite probleme cheie care sunt de cea mai
mare relevan pentru clinicieni. Oricum, intenia noastr nu este ca acestea s reprezinte un cadru rigid, i nici s
sugerm c propunem nc o modalitate; stabilim ceea ce noi considerm a fi unele idei i principii cheie i
invitm cititorul s-i aprofundeze punctele proprii de interes atunci cnd consider c este momentul potrivit
pentru el.
Probabil c se merit ca n acest punct s declarm explicit c nu sprijinim o abordare ecclectic - pu in
din asta i puin din aia- a muncii clinice i formulrile asociate. n timp ce acum exist o mare cantitate de
literatur despre abordrile integrative ale muncii clinice, i nou ni se pare c orientri teoretice i practice diferite
se apropie tot mai mult una de alta, recunoatem n acela i timp faptul c fiecare practician va avea nevoie s- i
dezvolte propria filozofie i propriile elemente particulare de practic, relevante pentru propriul lor cadru i grup
de clieni. Aceasta este n concordan cu filosofia noastr, care caut s accentueze reflec ia bazat
fenomenologic i integritatea att n munca clinic ct i n demersurile de cercetare. Cu toate c suntem dedicate
unui mod de lucru integrativ atunci cnd este vorba de munca cu clien ii, nu putem dicta o singur cale de a face
aceasta, pentru c ar fi mpotriva filosofiei noastre.

15

Partea 2
O TRECERE N REVIST A LITERATURII DESPRE INTEGRARE

6 Istoria integrrii
Dezvoltarea a trei curente principale de gndire n psihologie, la nceput ntr-o relativ izolare i opozi ie unul fa
de altul, mai apoi cu o construire progresiv de pun i peste aceste tradi ii, marcheaz nceputurile mi crii
integrative. Cutarea integrrii a rezultat n parte din limitele percepute n cele trei coli sau tradi ii principale n
terapia psihologic. Psihanaliza a fost criticat pentru ceea ce unii au perceput ca fiind o durat excesiv de
ndelungat a tratamentului i pentru lipsa de focus pe schimbri comportamentale specifice. Criticii au sugerat c
dei pacienii pot ctiga multe insight-uri despre ei n i i n procesul analizei, vor repeta ncontinuare vechile
tipare distructive de comportament. Terapia comportamental, n timp ce se concentreaz asupra schimbrilor de
comportament specifice dorite, a fost acuzat de acumularea rezolu iilor simptomului, fr a se adresa problemelor
profunde de structur a personalitii care se afl la baz. Acest lucru poate adesea duce la ceea ce a fost numit
substituirea simptomului, pentru c persoana substituie un simptom cu un altul, lsnd conflictul de baz neatins.
Terapiile umaniste, cu accentul lor pus pe potenialul de maturizare, pe func ionarea optim i pe auto-actualizare,
au fost acuzate c sunt exagerat de optimiste i c minimalizeaz partea de umbr a experien ei, acordnd o mic
importan realitilor existeniale ale existen ei umane i poten ialului rului n fiin ele umane. Concentrarea
asupra integrrii a evoluat n parte ca rspuns la aceste limite percepute i din nevoia clinicienilor de a gsi cele
mai eficiente ci de a-i ajuta pe oameni.
Pentru o trecere n revist recent a istoriei integrrii, vom recomanda cititorului Goldfried et al. (2005).
Goldfried (1995a) a indicat c apropierea dintre comportamentalism i psihanaliz are o istorie ndelungat,
ncepnd din 1932, cnd French a pus o ntrebare provocatoare la cea de-a 88-a ntlnire a Asocia iei Psihiatrice
Americane, i anume dac conceptul psihanalitic de reprimare era cumva similar cu conceptul comportamental de
extinie. ntr-o lucrare fascinant, French enumer asemnrile i indic faptul c, n munca lui Pavlov, un reflex
condiionat care a fost stins experimental nu este distrus permanent, tot a a cum n psihanaliz exist profunzimi
variate ale represiei (French, 1933: 1169). Lucrarea lui French a marcat un moment istoric important pentru
integraioniti, promovnd idea c este posibil s ne uitm la procese similare din perspective diferite, o abordare a
integrrii care a continuat ncercarea de a gsi un limbaj comun pentru ca psihoterapia s faciliteze un dialog de-a
lungul orientrilor (Goldfried, 1987).
16

n 1936 Rozenweig s-a concentrat pe trei factori comuni orientrilor, care faciliteaz schimbarea, indiferent
de orientare: personalitatea terapeutului n realizarea schimbrii; interpretrile, care i ofer clientului o perspectiv
alternativ asupra situaiei; i c schimbarea ntr-un domeniu poate avea urmri n altul diferite orientri se pot
concentra pe domenii diferite i totui pot facilita schimbarea. Acest focus asupra factorilor comuni a rmas o
trstur central a micrii integrative. Cartea clasic scris de Dollard i Miller (1950), Personalitate i
Psihoterapie, n care aceti autori ncearc s construiasc o punte ntre psihanaliz i comportamentalism,
marcheaz un alt jalon n mi carea integrativ. n esen , eforturile lor pentru integrare pot fi privite ca o ncercare
de a mpca cile contrastante de a privi anumite procese psihologice ca regresia, anxietatea i reprimarea, pentru a
obine un model complementar al proceselor fundamentale. Aceste eforturi timpurii au fost urmate n anii 1960 i
1970 de alte ncercri de a analiza punctele comune ale terapiilor, cum ar fi cele fcute de Frank i Frank (1961),
care au enumerat factorii vindectori comuni n terapie precum a teptrile i speran a clientului de a fi ajutat, i
tendina din psihoterapie de a corecta concep iile gre ite pe care oamenii le au despre ei n i i i despre al ii. n
mod progresiv, adepi ai unor coli diferite de psihoterapie au devenit deschi i la alte abordri, acest lucru fiind
exemplificat de perspectiva lui Wachtel (1977), cum c psihanaliza i terapia comportamental se pot complementa
reciproc, n interesul clientului.
Micarea integrativ a prins putere progresiv; att de mult putere nct chiar i Roth i Fonagy (2005), n
trecerea n revist critic asupra rezultatelor cercetrii n psihoterapie, care promoveaz tratamente particulare
pentru probleme particulare, au fcut urmtoarea declara ie n favoarea integrrii, de i ei nu promoveaz integrarea
n climatul curent: n cele din urm, orientrile teoretice vor trebui s fie integrate, de vreme ce sunt toate modele
aproximative ale aceluiai fenomen: mintea n stare de tulburare (p. 14). n acela i timp, ace ti autori accentueaz
importana coeziunii ntre ceea ce ei numesc tehnici mprumutate (p. 15).
Cercetri curente n dezvoltarea copilului i neurobiologie ofer dovezi puternice care indic aspectul
central al factorilor relaionali de baz care sus in procesul de schimbare n psihoterapie i n via a de zi cu zi.
Schore (2003 b) consider c psihoterapia eficient faciliteaz schimbri n emisfera dreapt n procesele primitive
incontiente implicite i promoveaz re-apari ia structurilor de reglare mai complexe. El propune un model al
reglrii afective interactive a emisferei cerebrale drepte, ca proces fundamental att al dezvoltrii psihologice ct i
al tratamentului psihoterapeutic (Schore, 2003b: 279). Acest model sprijin o abordare integrativ, de vreme ce nu
este n mod necesar dependent de nici o orientare specific n psihoterapie.

17

7 Definiii ale integrrii


Prima noastr definiie se refer la o perspectiv holistic asupra persoanei, perspectiv care prive te persoana ca
pe un tot integrat: afectiv, cognitiv, comportamental, fizic i spiritual (Lapworth et al., 2001). O astfel de
perspectiv holistic se poate de asemenea concentra pe sinele n dezvoltare ca principiu integrativ central, cu o
elaborare a diferitelor dimensiuni ale sinelui (Stern, 2003; Evans i Gilbert, 2005). n acest sens, integrarea inte te
ctre a ajuta persoana s adreseze blocajele n calea con tientizrii, fie c acestea sunt rezultate ale reprimrii,
disocierii, experienei incontiente neformulate sau a multor altor forme mai con tiente de negare, astfel nct
persoana s poat deveni ntreag i s- i asume conducerea propriei vie i. O a doua definiie se refer la
integrarea teoriilor i/sau a conceptelor i/sau a tehnicilor provenind din diferite abordri ale psihoterapiei. Aceasta
este n esen o integrare la nivel de teorii i tehnici i implic punerea laolalt a unui model de integrare din
diferite orientri din domeniu. O s discutm mai n detaliu, mai trziu n aceast sec iune, unele varia ii diferite
ale integrrii care sunt folosite n mod curent. Oricum, considerm c integrarea n acest mod, la nivelul teoriei i
tehnicilor, este un proces esenial n dezvoltarea psihoterapeutului integrativ.
A treia definiie a integrrii pe care o considerm vital n dezvoltarea psihoterapeutului integrativ este
integrarea laturii personale cu cea profesional. n cursul studiului i dezvoltrii propriei practici integrative,
psihoterapeutul integrativ este confruntat cu provocri personale i profesionale care au nevoie s fie rezolvate,
pentru ca persoana s se poat simi comfortabil cu cine este n lume. n esen , o modalitate de gndire n
legtur cu acest proces este aceea c exist o provocare continu pentru psihoterapeutul n dezvoltare, de a integra
i de a menine n contientizare polaritile sinelui fals i sinelui adevrat (Winnicott, 1950s, n Winnicott et
al., 1989a), astfel nct s nu existe un sim disociat al sinelui n persoana care se afl n fa a clientului. Aceasta
integrare necesit ca persoana s fie con tient de propria umbr (Jung, 1968), astfel nct s nu o proiecteze
asupra clientului, n afara contientizrii. Odat ce aceast integrare personal are loc, este mult mai posibil ca
terapeutul n dezvoltare s fie capabil s rspund ntr-o manier ajuttoare i plin de contact, n aici i acum,
clienilor, colegilor i apropiailor.
A patra definiie se refer la integrarea cercetrii i a practicii. Deoarece noi privim clinicianul ca pe un
cercettor continuu al propriei practici, ncurajm o setare mental de cercetare la practicieni, pe msur ce
acetia i dezvolt stilul lor personal. Acesta este un proces cu dou sensuri: terapeutul studiaz cercetrile curente
i integreaz descoperirile lor n practica sa clinic; n acela i timp el i observ propria practic, n particular n
termenii acelor factori care faciliteaz procesul schimbrii, i introduce aceste observa ii napoi n modelul su de
practic i n propriile demersuri de cercetare. Aceast concentrare pe dezvoltarea i rafinarea practicii reflective
are un aspect central n filosofia noastr de formare.

18

8 Integrarea teoretic: modele meta-teoretice


Integrarea teoretic, aa cum este n eleas n general, implic combinarea a dou sau mai multe modele de
psihoterapie ntr-un model nou i mai eficient. Aa numitele modele meta-teoretice urmresc s ofere o teorie a
teoriilor, un model cuprinztor care s cuprind multe abordri psihoterapeutice. n ciuda provocrilor inerente n
aceast misiune, s-au fcut ncercri de apropiere la acest nivel meta-teoretic i deja exist cteva astfel de modele.
Printre altele, unele dintre acestea sunt: modelul lui Wilber (1996), care urmre te procesul dezvoltrii
psihospirituale de-a lungul ciclului vieii; modelul cinci-rela ii al lui Clarkson (1990), care une te cele trei tradi ii
majore ale psihoterapiei i ofer un cadru de lucru rela ional cuprinztor; modelul apte-nivele propus de Clarkson
i Lapworth (1992), care analizeaz apte nivele de experien care intesc influen area op iunilor clinice n
psihoterapie; i modelul de dezvoltare relaional al lui Evans i Gilbert (2005), care include o privire de ansamblu
a diferitelor dimensiuni ale sinelui n proces. Aceste modele au n comun aspira ia de a crea o teorie a teoriilor un
meta model care cuprinde diferitele abordri psihoterapeutice, n ncercarea de a integra sau con ine o multitudine
de aparente contradicii printre teorii rivale. Ceea ce diferen iaz aceste meta-modele de abordrile ecclectice este
aspiraia lor ctre o coeren teoretic i ctre dezvoltarea unui cadru de lucru ndeajuns de flexibil pentru a se
potrivi nevoilor diferiilor clieni i diferitelor contexte.

19

9 Sprijin pentru integrare din partea cercetrii pe tema rezultatelor


De mai bine de 75 de ani s-au condus cercetri asupra eficien ei psihoterapiei. Descoperirile ini iale din primii ani
au sugerat c psihoterapia este eficient, i c factorii comuni sunt mai importan i n procesul de schimbare dect
tehnici sau strategii specifice oricrei orientri. Nu mai trziu de 1936, Rosenzweig vorbea pentru prima oar
despre factorii comuni implicii care traverseaz diferite metode psihoterapeutice, i pe care el i-a enumerat ca
fiind: personalitatea terapeutului, a oferi clien ilor o perspectiv alternativ asupra lucrurilor, i accentul pe faptul
c, dei orientrile pot avea focusuri diferite, toate ob in schimbarea pe cile lor particulare. n 1975 Luborsky et
al. au ntreprins un studiu meta-analitic a mai bine de o sut de proiecte de cercetare care au fost conduse ntre 1949
i 1974, toate avnd ca int dovedirea faptului c o abordare anume era superioar alteia n tratamentul unor
condiii specifice. Dup o analiz atent, ei au descoperit c nu exista o diferen semnificativ de eficacitate ntre
diverse terapii pentru condiii specifice; c oamenii care au trecut prin diferitele terapii care au fost supuse
cercetrii au prut cu toii c au suferit o mbunt ire. Ei au ajuns la concluzia c putem ajunge la un verdict de
tip pasrea Dodo este de obicei adevrat c toat lumea a c tigat i c to i trebuie s ia premii (Luborsky et
al., 1975:1003). Smith i Glass (1977) au confirmat verdictul de tip pasrea Dodo ntr-un alt studiu meta-analitic,
sugernd c, dei s-a scris i s-a cercetat mult n ncercarea de a se dovedi rezultate diferite ntre abordri, eviden a
copleitoare sugereaz c toate tipurile de terapie, atunci cnd sunt folosite cu competen , pot fi privite ca fiind
egal de eficiente. n ciuda acestor descoperiri, cercettorii au continuat n demersul de a stabili diferen a de
eficacitate ntre terapii.
Provocarea unei alte treceri n revist meta-analitice a rezultatelor studiilor de cercetare a fost preluat de
Wampold et al. n 1997. Descoperirile lor au sprijinit concluziile de mai nainte: ntru totul, descoperirile sunt n
ntregime consistente cu presupunerea referitoare la pasrea Dodo (Wampold et al., 1997:210). De i metodele de
cercetare au devenit mult mai sofisticate n studiile ntreprinse ntre 1975 i 2000, i despre care mul i credeau c
vor indica diferenele de eficacitate, descoperirile au sprijinit ncontinuare o ipotez a factorilor comuni, care st la
baza celei mai mari pri a integrrii. Wampold (2001) ofer sprijinul pentru un model contextual de psihoterapie
care s fie sensibil la multitudinea de factori care afecteaz procesul la diferite nivele de complexitate. Mai recent,
Stiles et al. (2008) au condus un studiu comparativ al terapiilor cognitiv-comportamentale, centrate pe persoan i
psihodinamice n sistemul de sntate din Marea Britanie, studiu care a demonstrat echivalen a acestor tratamente
n practica de rutin. Cercettorii au fost foarte clari n ceea ce prive te faptul c ei sprijin verdictul de tip pasrea
Dodo, vechi de 70 de ani.
Bohart (2000) sugereaz c rezistena la verdictul de tip pasrea Dodo provine din amenin area pe care
acesta o aduce teoriilor specifice: Dac nu ar fi fost att de amenin torar fi fost acceptat de mult ca una din
descoperirile majore ale psihologiei. Atunci ar fi fost folosit ca baz de dezvoltare i explorat, n loc s fie dezbtut
ncontinuu. Informaiile cer o schimbare n felul n care vedem terapia, dar cmpul continu s rmn n epenit n
vechea paradigm concentrat pe tehnici (Bohart, 2000:129). n plus, rezisten a la cercetarea factorilor comuni
care sprijin procesul de schimbare poate rezulta din competitivitate i dintr-o defensiv a propriei pozi ii, sub
aspectul c nu vrem s considerm mcar meritul unor anumite no iuni, dac acestea vin de la aceia pe care noi
nu-i considerm a fi o parte a grupului nostru de referin (Goldfried, 1980:996).
n mod curent, aceast provocare este adresat n mod foarte activ n cercetarea din dou domenii nrudite:
dezvoltarea copilului i neurobiologia relaiei i a ata amentului, ambele ntruchipnd principii puternice,
relevante pentru procesul psihoterapiei. Acest accent pe aspectul rela ional a ie it la suprafa i n domeniul
clinic i cuprinde abordri diferite. Allan Schore, care a raportat pe deplin aceste descoperiri, nu prive te alian a
20

terapeutic ca pe o intervenie sau tehnic, ci mai degrab ca pe un vehicul pentru un mediu care faciliteaz
maturizarea i care sprijin dezvoltarea unor noi structuri de reglare (Schore, 2003b). Pe msur ce naintm n
urmtoarea decad, va fi interesant de vzut dac aceast cercetare inovatoare este ncorporat n domeniul general
al psihoterapiei i dac va servi ca o punte ntre abordri. Vrem doar s adugm n acest moment c focusul curent
n domeniul mai larg al psihoterapiei, de-a lungul diverselor orientri, iese la suprafa ca un accent pus pe moduri
relaionale de lucru, avnd ca focus aspectul central al rela iei terapeutice n procesul schimbrii.

21

10 Factori comuni ca baz a integrrii


Datnd din anii 1930, cnd Rosenzweig a men ionat importan a factorilor comuni implici i n psihoterapie,
nelei ca factorii nerecunoscui, adesea rela ionali, care nu formau o parte a modelului oficial, a existat un interes
crescnd n factorii comuni care contribuie la schimbarea terapeutic eficient. Hubble at al. (1999), vorbind despre
factorii comuni, vorbete despre variabile mediate de rela ie, cum ar fi grija, empatia, cldura, acceptarea,
afirmarea mutual i ncurajarea asumrii riscului i stpnirea (p. 9). Cercetrile curente n dezvoltarea copilului
i neurobiologie sprijin aceast concentrare pe variabilele rela ionale i n mod curent influen eaz semnificativ
practica psihoterapiei. Critici ai abordrii factorilor comuni a integrrii sunt preocupa i de posibila pierdere a
bogiei conceptuale inerente n diferitele abordri i a variet ii de tehnici ntiprite n acestea, dac ncercm s
reducem practica psihoterapiei la un numitor comun. Ei consider de asemenea c un limbaj comun poate
conduce spre o atenuare similar a bogiei i a sofisticrii. Oricum, trebuie s amintim c n anii 1950, studiul lui
Fiedler a demonstrat c adesea exist asemnri mai mari ntre clinicieni experimenta i din diferite orientri, dect
ntre nceptori i clinicieni avansai din aceea i orientare. Norcross (2002) nu este singurul care recomand o
schimbare de focus n studiile de cercetare, ctre factori care nu pun accentul pe un set specific de tehnici sau
probleme prezentate ale clienilor specifice, subliniind modurile n care acest focus are poten ialul de a conduce
ctre terapeui nstrinai, efectund proceduri asupra tulburrilor de pe Axa 1 (p.4). n schimb, Norcross sus ine
un focus pe persoana terapeutului, pe relaia terapeutic i pe caracteristicile pacientului, subliniind nevoia n unui
accent mai mare n studiile de cercetare pe integrarea a ceea ce este cunoscut despre rela ia terapeutic, procesul de
schimbare, ct i tehnici specifice. El subliniaz de asemenea nevoia unui accent mai mare pe natura de colaborare
i interactiv a procesului terapeutic.

22

11 Clientul ca cel mai important factor comun al schimbrii


Cea mai mare parte a cercetrii asupra eficien ei psihoterapiei s-a concentrat asupra a ceea ce terapeutul ofer
clientului. Acesta este cazul chiar i n cercetrile timpurii, asupra abordrii centrate pe persoan, unde pregtirea
terapeutului cu o sum de condiii de baz era considerat ca fiind central n facilitarea schimbrii (Rogers,
1951). Tallman i Bohart (2005) provoac ideea terapeutului erou, care este central n multe cercetri i discu ii
clinice despre terapie, i o nlocuiesc cu idea de client ca erou n procesul terapeutic. Ei sugereaz c abilitatea
clientului de auto-vindecare i capacitatea sa creativ de a folosi tot ceea ce este oferit este ceea ce conduce la o
schimbare eficient i c acesta este cel mai puternic factor comun n psihoterapie. Pentru a sprijini aceast
abordare, Hubble et al. declar: Noi credem c verdictul Dodo se ntmpl deoarece capacit ile clientului de a
folosi orice este oferit adesea dep esc orice diferen e care pot exista ntre tehnici i abordri (1999:95). Ei
sprijin o abordare a psihoterapiei influenat de rezultate - i un angajament mai degrab n afacerea schimbrii
care adreseaz acei factori care faciliteaz schimbarea pentru client, dect un focus pe afacerea terapiei (miller et
al., 2005:85). Terapeuii au nevoie s tie dac rela ia terapeutic curent constituie o msur potrivit (p. 85)
pentru client, i dac nu este, ei au nevoie s- i ajusteze pozi ia i s se acomodeze ndeajuns de devreme pentru a
maximiza ansele de succes. Terapia faciliteaz aspectele vindectoare ale vie ii clientului, care au loc n mod
natural. Terapeuii funcioneaz ca sisteme de sprijin i furnizori de resurse (Hubble et al., 1999:91).
Miller et al. (2005) pledeaz n consecin pentru o abordare de o colaborare mai mare a a terapiei, n care
perspectiva clientului asupra procesului este solicitat i luat n considerare. Perspectiva lor conduce ctre un
respect central pentru teoria clientului asupra procesului de schimbare; respect pentru teoria informal a clientului
despre problem; i respect pentru credinele clientului despre credibilitatea abordrii i a terapeutului. Proiectul
lor, Inima i Sufletul Schimbrii, a rezultat n dou scale de evaluare scurte care ofer feedback terapeutului i
evalueaz sistematic experiena clientului cu rela ia terapeutic de-a lungul cursului terapiei. Duncan et al. (2004)
fac trimitere la procentajul atribuit clientului i factorilor extra-terapeutici n studiile de cercetare, citnd n
particular cele 4o de procente subliniate de Asay i Lambert (1999) i cele 87 de procente subliniate de Wampold
(2001). Ei prezint n mod foarte convingtor pledoaria despre motivele pentru care avem nevoie s-i acordm mai
mult atenie clientului, sugernd s petrecem mai pu in timp dezbtnd teorii, modele i tehnici. n perspectiva
noastr, acest focus asupra clientului ca factorul comun cheie conduce n mod natural la o perspectiv asupra
psihoterapiei ca proces co-creat , care subliniaz att contribu iile clientului ct i ale terapeutului, ct i o
sensibilitate la contextul n care are loc terapia.
ntr-o publicaie recent despre descoperirile cercetrilor n domeniul consilierii i psihoterapiei, Mick
Cooper declar: Avnd n vedere bogia de dovezi care indic faptul c factorii rela ionali, cei lega i de terapeut
i n particular cei legai de client sunt cu to ii puternic determinan i pentru rezultatul terapiei, nu ar avea nici un
sens s concentrm toate eforturile de cercetare viitoare exclusiv nivelului de orientare specific (2008:158). El
sugereaz arii de cercetare precum: Ce fel de factori rela ie/terapeut/client sunt de cel mai mare ajutor ( i de cel
mai puin ajutor) pentru clieni cu dificult i de depresie/anxietate/abuz de substan e, etc.? De asemenea,
sugereaz c ar fi interesant s se identifice rela iile cauzale, de exemplu, msura n care empatia, sau implicarea
clientului contribuie efectiv ctre rezultate pozitive (Cooper, 2008:158, italicile n original). n perspectiva
noastr, un asemenea focus ar conduce la o evaluare a naturii particulare a factorilor rela iei co-create, care
faciliteaz schimbarea pentru clieni particulari.

12 Eclectism tehnic
23

Eclectismul se concentreaz pe ntrebarea Ce va func iona aici? Aceasta evoc ntrebarea faimoas a lui Paul: n
toat complexitatea sa, ntrebarea spre care toate cercetrile asupra rezultatelor ar trebui finalmente direc ionate
este urmtoarea: Ce tratament, de ctre cine, este cel mai eficient pentru acest individ cu acea problem specific,
i n ce set de circumstane? (Paul, 1967:111). Eclectismul se concentreaz pe alegerea pragmatic imediat a
interveniei, pe ce este probabil s func ioneze ntr-un caz particular, i este prea pu in interesat de integrarea
teoretic. Tehnicianul eclectic va folosi metode luate din abordri diferite, fr a ncerca s rezolve orice
dezacorduri ntre coli. Abordrile eclectice variaz de la ntmpltoare, arbitrare i ciudate la modele sistematice,
validate empiric. Abordrile eclectice nu sunt aliate nici unei teorii particulare a personalit ii sau psihopatologiei,
ci sunt bazate solid pe necesitatea empiric.
Remarcabil n domeniul eclectismului este Arnold Lazarus, care se auto-nume te eclectic tehnic
(Lazarus, 1981). El a dezvoltat un model sistematic de evaluare i tratament intitulat model multi-modal, care se
concentreaz pe moduri diferite de prezentare a clien ilor. El abordeaz terapia pe baza unei evaluri atente a
problemei clientului, urmat de alegerea unor tehnici relevante din diferite orientri, care se adreseaz problemei
cleintului ntr-o manier sistematic. Lazarus nu este interesat de meta teoria integrrii. El are un ir de tehnici
incluznd tehnici cognitiv comportamentale, lucrul cu scaunul gol din Gestalt, imagistic i fantezie, printre altele.
Munca clinic influenat de rezultate a lui Miller et al. (2005) discutat la Punctul 4, poate de asemenea fi privit
ca aparinnd categoriei eclectismului tehnic, de vreme ce este orientat ctre rezultate mai degrab dect ctre un
model teoretic particular. Atenia plin de grij la feedback-ul clientului ar oferi o verificare continu pentru
terapeut.
Criticii eclectismului au indicat c o tehnic importat poate fi incompatibil cu alte aspecte ale stilului
terapeutului i poate conduce la efecte duntoare asupra clientului dac este folosit ad hoc, fr o aten ie plin
de grij la managementul riscului. n aceast categorie se pot ncadra tehnicile care invit regresia fr s existe
sprijin suficient sau cunotine despre impactul poten ial. Abordarea sistematic sus inut de Lazarus are inten ia
de a se proteja mpotriva oricrui risc implicat n importarea tehnicilor, prin faptul c acord o aten ie plin de grij
procesului evalurii i relevanei interveniei pentru problema care este tratat. Perspectiva noastr este c, n timp
ce anumite intervenii care se concentreaz pe tehnic au nevoie a fi luate n considerare de ctre psihoterapeutul
integrativ, au de asemenea nevoie s fie fundamentate ntr-o abordare filosofic mai larg, care con ine n sine un
cadru de lucru teoretic coerent pentru interven ie i practic, bazat pe aspectul central al factorilor rela ionali n
procesul de vindecare. Tehnicile importate la ntmplare pot duce la o rupere a alian ei, dac nu sunt folosite n
mod sensibil n procesul terapeutic.

13 Integrare asimilatoare
Stanley B. Messer a introdus termenul integrare asimilatoare n 1992 (vezi Messer, 2001) pentru a descrie procesul
progresiv de asimilare de noi tehnici i idei din alte abordri n abordarea proprie, original a muncii, ceea ce pare
24

a fi o parte inevitabil n dezvoltarea celor mai mul i psihoterapeu i. Ra ionamentul din spatele asimilrii
presupune c, atunci cnd tehnici i concepte sunt importate n cadrul de lucru teoretic principal al unei persoane,
atunci semnificaia lor interacioneaz cu a gazdei i ambele sunt transformate reciproc i modelate ntr-un
produs nou. elul integrrii asimilatoare este de a re ine teoria original, n timp ce ncorporeaz att interven iile
empirice ct i conceptele teoretice care vor mbog i abordarea original a terapeutului, men innd n acela i timp
relevana teoretic i clinic a abordrii.
Aici exist riscul ca o parte din puterea abordrii originale s se poat pierde n acest proces de asimilare
progresiv. O atenie plin de grij trebuie acordat coeren ei teoretice i consisten ei interne a asimilrii
emergente. Se pare c, dac integra ionistul asimilator nu ia n considerare faptul c un cadru de lucru poate fi
modificat intrinsec prin importarea de noi tehnici i concepte, aceste modele vor rmne un hibrid inconsistent al
purismului teoretic i al practicii eclectice (Wolfe, 2001). Oricum, credem c o form de integrare asimilatoare
este experimentat ntr-un mod continuu de ctre majoritatea clinicienilor, pe msur ce ace tia ntlnesc materiale
noi n cadrul activitilor continue de dezvoltare profesional i prin participarea la conferin e, prin citirea
cercetrilor relevante i a literaturii nfloritoare din domeniul clinic, prin participarea la workshop-uri despre
abordrile emergente, i prin feedback-ul de la clien i n timpul procesului clinic n sine; toate acestea mping ctre
experimente relevante i ctre dezvoltarea care rezult, i ctre o schimbare n gndire i practic. Pentru mul i
dintre noi, integrarea pare a fi terenul nostru inevitabil, pe msur ce ne dezvoltm i rspundem nevoilor
clientului. ntr-adevr, prin intermediul asimilrii pot aprea progresiv, din cmp, noi forme de psihoterapie, ca
rspuns la nevoile unor grupuri particulare de clien i, care nu au fost servite bine de abordrile de mai nainte.
Naterea psihologiei sinelui, care accentueaz folosirea rezonan ei empatice la experien a clientului ca pe un
proces de strngere de informaii, ca rspuns la confruntarea cu prezentrile narcisice, este un astfel de exemplu n
domeniul analitic. mbrind empatia ca metod a sa, Kohut a respins ntietatea clasic analitic a insight-ului
prin interpretare (Lee i Martin, 1991:114).

14 Complementaritate: a combina dou metode


Complementaritatea este termenul folosit pentru a descrie o combinare de dou (sau mai multe) abordri
(Goldfried, 1995b), ntr-un model integrat care are elul de a oferi servicii mai bune clientului. Complementaritatea
se bazeaz pe presupunerea c toate abordrile diferite ale psihoterapiei au o contribu ie unic i c combinarea a
cel puin dou sau mai multe abordri distincte i unice va produce un produs mai bun. Ca urmare, produsul final
25

combin forele ambelor abordri, ceea ce complementeaz deficitul uneia sau al celeilalte. Ca rezultat,
terapeutul i clientul pot beneficia de fora ambelor abordri. Integrarea psihanalizei i a terapiei comportamentale
a lui Wachtel (1977) este un astfel de exemplu, de i este important s men ionm n acest context integrarea
psihanalizei i a teoriei nvrii din anii 1950 a lui Dollard i Miller, care a fost unul dintre cele mai timpurii
exemple de acest fel (Wampold, 2001). Alte exemple de complementaritate sunt: terapia cognitiv comportamental
(CBT); terapia cognitiv analitic (CAT); terapia dialectic comportamental (DBT). CBT s-a nfiin at n urma
realizrii faptului c focalizarea pe schimbarea comportamental manifest poate fi mbunt it de schimbrile n
sistemul intern de credine al clientului. CAT (Ryle, 1990) combin concepte psihodinamice pentru n elegerea
procesului intern al clientului cu teoria constructelor personale a lui Kelly, care ilumineaz procesele cognitive.
DBT (Linehan, 1993) combin principiile Zen de acceptare i aten ie cu un focus pe schimbarea comportamental
manifestat.
Schottenbauer et al. (2005) descriu dou forme nrudite de integrare pe care ei le numesc secven ial i
paralel, i care pot fi privite ca asemntoare n unele aspecte cu complementaritatea. n integrarea secven ial
psihoterapeutic sunt date dou tipuri diferite de psihoterapie, fiecare n timpul unei faze separate a tratamentului,
i fiecare avnd ca target zone de probleme specifice. n integrarea psihoterapeutic paralel-concomitent sunt
date dou sau mai multe tipuri de terapie n sesiuni separate sau n pr i diferite ale acelea i sesiuni, ambele n
aceeai faz a tratamentului i n timpul acelea i sptmni. Aceste tipuri de integrare pstreaz distincte
abordrile separate dar le combin pe acestea n procesul tratamentului. Desensibilizarea i reprocesarea mi crii
oculare (EMDR), terapia energetic (vezi Mollon, 2005) sau hipnoza pot fi folosite uneori n acest fel n
combinaie cu terapia psihodinamic sau rela ional. Multe din aceste abordri complementare s-au dezvoltat din
dorina de a ajuta un anumit grup de clieni, ori s-au ivit din necesit ile unui context particular sau ale unui tip
particular de problem. Ele sunt privite de mul i ca fiind un demers creativ n scopul c tigrii celor mai mari
beneficii n urma unor abordri n aparen incompatibile, ntr-o nou integrare care maximizeaz for ele fiecrui
model care contribuie.

15 Neurotiina afectiv i integrarea


Tehnologia modern a contribuit semnificativ la cunoa terea dezvoltrii creierului i a importan ei experien ei
afective timpurii. Apariia neuro-imaginii i a tomografiei computerizate (CCT), imaginea de rezonan magnetic
(MRI, fMRI) i tomografia calculat pe baza emisiei unui singur foton/pozitron (SPECT/PET) tehnologia de
scanare a creierului au permis cercettorilor s urmreasc cu precizie ce se ntmpl n creier n diferite puncte ale
dezvoltrii i ntr-o arie de cadre construite experimental. Studiile pe animale au fost de asemenea relevante,
26

indicnd natura primitiv i bazat pe supravie uire a existen ei noastre (de ex. Le Doux, 1998; Panksepp, 1998).
Neurotiina afectiv, ca domeniu specializat, a utilizat aceste noi tehnologii i a integrat idei provenite dintr-o
nelegere a funcionrii neorologice i a creierului, contribu ii din psihologia dezvoltrii, perspective noi asupra
teoriei nvrii, trmuri incontiente ale experien ei care au baza n procesarea emo ional din creierul primitiv,
i perspective asupra proceselor memoriei implicite care, mpreun, formeaz o pledoarie puternic pentru nevoia
de adoptare a unei perspective asupra func ionrii rela ionale umane, care s nu fie fundamentat pe o abordare
teoretic singular.
O sum de scriitori i cercettori diferi i au adus contribu ii cheie n acest domeniu, care au provocat
semnificativ orice ncercare de a menine doar o singur perspectiv teoretic. Ace ti scriitori ne ofer o
perspectiv interdisciplinar asupra dezvoltrii i func ionrii umane. De exemplu, Jaak Panksepp (1998)
subliniaz prezena strilor afective de baz ca pr i cheie ale psihicului ca e afodaj pentru alte forme ale
contienei. Antonio Damasio (2000) accentueaz natura reglatoare i evolutiv a emo iilor, cu nv area i
cultura aternute pe deasupra. Allan Schore atrage aten ia asupra naturii interdiscilpinare a dezvoltrii curente n
domeniul tiinific, fcnd trimitere la adunarea laolalt a neuro tiin ei, psihologiei, biologiei, chimiei i
psihanalizei pentru a sprijini idea c dezvoltarea socio-emo ional este facilitat n particular de comunicarea
afectiv ngrijitor bebelu (Schore 1994). Celelalte lucrri ale sale i rapoarte de cercetare continu s sprijine
aceast idee (Schore, 2003a, 2003b). n plus, cercetrile n domeniul traumei accentueaz rolul cheie al sistemelor
noastre de memorie n managementul experienelor traumatice. n condi ii traumatice, sistemul de memorie
declarativ explicit, bazat pe ceea ce este con tient, cognitiv i verbal, este suprimat, n timp ce sistemul nondeclarativ implicit, bazat pe procese incon tiente, emo ionale, corporale i non-verbale, este activat (ex.
Rothschild, 2000). Aceste procese generice i importante nu sunt de domeniul nici unei singure abordri a
psihoterapiei i indic nevoia de o perspectiv integrativ coerent pentru a ne ajuta n n elegerea proceselor
umane complexe.

Partea 3
ASPECTUL CENTRAL AL RELAIEI DIN PERIOADA DE SUGAR
16 Prioritatea afectului n dezvoltare
n aceast seciune accentum o sum de iedei care sunt cheie pentru o psihoterapie integrativ. n primul rnd, ne
concentrm asupra anumitor dezvoltri n domeniul neuro tiin ei, care ofer o puternic perspectiv integrativ,
27

implicnd aspecte diferite ale dezvoltrii umane i subliniind natura holistic a fiin ei umane, n termenii integrrii
schimbului relaional fiziologic, psihologic i social. Apoi aducem n aten ie scriitori particulari care au adus o
contribuie semnificativ la o abordare integrativ, dezvoltnd acest aspect holistic al func ionrii umane.
Neurotiina afectiv, n particular, a ieit la suprafa ca domeniu tiin ific specializat care ne-a permis s
nelegem mult mai precis rolul cheie pe care afectul l joac n traiectoria de dezvoltare a fiin ei umane. Oricum,
interesul fa de afect nu este nou de secole au existat dezbateri i argumente asupra rolului afectului, i, de i n
general este cunoscut faptul c Descartes s-a concentrat pe cogni ie prin faimosul su dicton Gndesc deci exist,
n lucrarea sa Pasiunile Sufletului el a fost foarte preocupat cu experiena afectiv. O tem cheie n cadrul
diverselor dezbateri vizeaz msura n care afectul este privit ca fiind separat de cogni ie, i dac este a a, care
dintre acestea predomin. Exist de asemenea o problem care dezbate dac cogni ia este privit ca gndire
raional. Antonio Damasio consider c afectul denot o combina ie de emo ii, dispozi ii i sentimente; de
asemenea, el nu separ emoiile de cogniie, susinnd c emo iile sunt strns implicate n capacitatea de a ra iona
(Damasio, 1994). Aceast perspectiv este bazat pe cercetarea sa asupra pacien ilor care au experimentat leziuni
severe ale creierului, permindu-i s demonstreze natura integrat a func ionrii umane.
Exist de asemenea dezbateri semnificative care ncearc s stabileasc dac afectul este pozi ionat n
individ sau este o funcie a schimbului social (Harr, 1986). n cadrul domeniului neuro tiin ei exist ncontinuare
o dezbatere n privina poziiei exacte a afectului n cadrul creierului. n timp ce afectul era considerat la un
moment dat ca fiind poziionat n partea creierului numit sistemul limbic, aceast perspectiv este acum privit ca
fiind prea simplist. n timp ce sistemul limbic are o func ie important n evaluarea unei situa ii, limitele sale
funcionale au fost mai dificil de stabilit. Aa cum Le Doux (1998) remarc, n contextul cercetrii sale asupra
experienei fricii, experiena fricii implic multe pr i ale creierului i ale corpului. Memoria func ional este
necesar i contribuie la crearea experienei emo ionale con tiente; partea de scanare a creierului, amigdala, este
activat, precum i sistemul de trezire al corpului, conducnd la o serie de cercuri de feedback care implic att
corpul ct i mintea. Tendinele de a ac iona sunt de asemenea relevante ca parte a componentei expresive a
afectului (Izard i Kobak, 1991).
Din punct de vedere al dezvoltrii, cercetarea n neuro tiin a afectiv a stabilit legturile ntre dezvoltarea
creierului sugarului i calitatea schimbului afectiv ntre sugar i ngrijitorul su primar (Siegel, 1999). Studii
asupra ataamentului au descoperit c stabilirea pattern-urilor sau organizarea rela iilor de ata ament n perioada
de sugar sunt asociate cu procese caracteristice de reglare emo ional, legturile sociale, accesul la memoria autobiografic i dezvoltarea refleciei de sine i a capacit ilor narative (Main, 1995, 1996). Hart (2008) atrage de
asemenea atenia asupra rolului oglindirii n dezvoltarea afectiv. Ea declar:
ntr-un stadiu timpuriu, sugarul imit stimulii afectivi i, chiar de la na tere, reglarea stimulilor
este asociat cu interaciunile sociale pe care sugarul le gse te plcute sau neplcute. Sugarul
folosete expresii afective prin intermediul expresiilor faciale, a activit ii motorii i a vocalizrii
direcionate ctre ngrijitorul su, i se pare c exist o structur nnscut, n sistemul nervos,
pentru imitarea comportamentului.
(p. 89)
Aceste idei sunt sprijinite de descoperirea neuronilor oglind, felul n care activitatea neuronal este activat prin
intermediul observaiei celuilalt (Gallese i Goldman, 1998; Gallese, 2001).

28

17 Experiena timpurie i dezvoltarea creierului


nc de la concepie, exist o cretere rapid i aleatorie n activitatea sinaptic a creierului sugarului, fiind crea i
mult mai muli neuroni dect este efectiv necesar. Aceast activitate se dezvolt progresiv n pattern-uri organizate
printr-un proces de curare, ca rspuns la interac iunile cu mediul. Creierul sugarului cntre te aproximativ
400 grame la natere, dezvoltndu-se pn la aproximativ 1000 grame la 12 luni. Aceast perioad timpurie este
privit ca fiind critic n termenii cilor care se dezvolt n creier i ai dezvoltrii timpurii a func ionrii afective.
Emisfera dreapt a creierului este prima care se dezvolt i este ntr-o izbucnire de cre tere n primul an i
jumtate de via. Experiena emoional a sugarului se dezvolt prin intermediul sunetelor, imaginilor i
fotografiilor care constituie cea mai mare parte a experien ei de nv are timpurii a sugarului, i sunt depozitate
disproporional n emisfera dreapt a creierului; mai mult, emisfera dreapt este dominant n primii trei ani de
29

via. Emisfera dreapt este implicat cu precdere n func iile vitale care sprijin supravie uirea i i permit
organismului s fac fa stresului, n mod activ i pasiv. Ea este responsabil pentru produc ia de cortizon, ct i
pentru funciile de imunitate, neuroendocrine i cardiovasculare. Aceste dezvoltri timpurii sunt de asemenea
puncte cheie pentru mecanismele de adaptare de auto-reglare (Schore, 1994; Gerhardt, 2004; Hart, 2008).
Modul particular n care se dezvolt creierul sugarului, i perioadele critice care sunt asociate cu aceast
dezvoltare, l fac pe sugar att ndeosebi de disponibil la schimburi pozitive i la efectele acestora asupra
dezvoltrii, ct i vulnerabil la efectele interac iunilor negative cu mediul. Allan Schore (1994) sugereaz c o
perioad critic a dezvoltrii sinaptice i diferen ierea unei structuri limbice care regleaz afectul n cortexul
prefrontal al emisferei drepte ncepe la sfr itul primului an, i c acest proces de dezvoltare este influen at
semnificativ de stimularea ncorporat n tranzac iile socio-afective ale sugarului cu ngrijitorul primar (p 13). n
mod clar i factorii genetici joac un rol, dar este necesar stimularea extern pentru ca ace tia s ajung la
potenialul lor (kandel, 2005). Schimbul social pozitiv cu mediul la o vrst foarte timpurie este a adar crucial n
sprijinirea tipului de curare care are loc, pozi ia de baz fiind folose te-l sau scap de el. Conceptul de
plasticitate se refer la msura n care creierul este deschis la dezvoltare i la schimbare. n acest stadiu timpuriu
al dezvoltrii creierul este cel mai plastic i deschis pentru schi area conexiunilor i cilor de dezvoltare. Acest
fapt ridic ntrebarea n ceea ce privete natura relativ fix a acestor ci, odat ce au fost stabilite, o problem care
este nc subiectul unor dezbateri. Un studiu, oricum, subliniaz schimbri semnificative n cortexul orbifrontal
drept, o zon a creierului care joac un rol central n ata ament, ca rezultat al unui tratament psihologic plin de
succes (Schwartz et al., 1996). Allan Schore (2003b) de asemenea ofer o perspectiv optimist bazat pe cercetri
disponibile, atunci cnd declar c capacitatea de schimbri plastice dependente de experien n sistemul nervos
se menine de-a lungul ntregii viei (p. 202).

18 Reglarea afectului i dezvoltarea sinelui


Aa cum emisfera stng a creierului comunic cu altele prin comportamente lingvistice con tiente, i emisfera
dreapt comunic strile sale mai puin con tiente ctre alte emisfere drepte care sunt pregtite i disponibile s
primeasc aceste mesaje. De fapt, ceea ce vedem c se ntmpl ntre ngrijitorul primar i sugar este un proces n
care mama i mprumut emisfera dreapt n serviciul dezvoltrii creierului sugarului, i n mod egal al capacit ii
n dezvoltare a sugarului de a manageria un arsenal de afecte. n cursul acestor comunicri este de asemenea activat
sistemul nervos autonom al sugarului, facilitnd controlul nivelului de alert psihologic i impactul su asupra
strilor afective. Siegel (1999) aduce n prim plan idea c fiecare dintre noi are o fereastr de toleran n care
diverse intensiti ale alertei pot fi procesate fr s provoace discomfort sau tulburare exagerate. Aceast fereastr
de toleran este bazat pe nivele de alert a ramurilor simpatice i parasimpatice ale sistemului nervos. Ramura
simpatic controleaz btile inimii, vigilen a, respira ia i transpira ia, n timp ce ramura parasimpatic
30

ndeplinete o funcie de dez-alertare i inhibiie. Ogden et al. (2006) a elaborat de asemenea aceast idee,
subliniind implicaiile psihologice i afective pentru un individ dac se deplaseaz prea departe dincolo de oricare
grani a ferestrei sale de toleran. La captul superior avem poten ialul de hiper-alert, care conduce fie la hipervigilen, cu panic, furie sau teroare, sau la o alert nalt cuplat cu imobilitate (reac ia de nghe are). La
captul inferior avem potenialul de hipo-alert cu amor irea emo iilor, sau experien a ru inii, a disperrii sau a
umilirii. ntr-un mediu relativ benign sugarul este capabil s dezvolte un sim al maturizrii sinelui prin intermediul
experienelor la limita ferestrei sale de toleran , care nu conduce la experien e afective traumatice de genul celor
enumerate mai sus. Mediile care sunt mai pu in benigne supun sugarul la provocri grave (Trevarthen, 1989;
Tronick i Weinberg, 1997; Glaser, 2003). Efectele continue ale angajrii sugarului cu ngrijitorul su primar vor
influena natura acestei relaii de ataament i, de asemenea, vor determina dezvoltarea sim ului de sine al
sugarului n acea relaie. Aa cum Siegel (1999) scoate n relief: interac iunile care au loc au efecte directe asupra
experienei emoionale n acel moment. n cadrul contextului unei relaii de ata ament, mintea n dezvoltare a
copilului i structura creierului copilului vor fi modelate ntr-un astfel de mod nct va fi afectat abilitatea de a
regla emoiile n viitor. (p.285, italicele n original).

19 Neurotiina afectiv: munca lui Panksepp i Damasio


Jaak Panskepp i Antonio Damasio sunt doi cercettori i scriitori particulari care au contribuit semnificativ la
felul n care nelegem dezvoltarea afectului i rolul pe care creierul l joac n acest proces. Panksepp (1998)
subliniaz prezena strilor afective de baz ca parte cheie a psihicului ca e afodaj pentru alte forme de
contien. n cartea sa Neurotiina Afectiv: Fundaiile Emoiilor Umane i Animale , el ne ofer o relatare
dens i cuprinztoare a proceselor emoionale la mamifere, bazat pe o perspectiv interdisciplinar a dezvoltrii.
n urma trecerii n revist a cercetrilor relevante, el sus ine c `credin a lui Descartes n afirma ia sa gndesc,
deci exist poate fi nlocuit de o afirma ie mult mai primitiv, care face parte din alctuirea genetic a tuturor
mamiferelor: simt, deci exist` (p. 309). n cartea sa, Panksepp ne prezint un scurt rezumat istoric al dezvoltrilor
n psihologie, ncepnd cu concentrarea comportamentali tilor ca John Watson i B. F. Skinner, n prima parte a
secolului douzeci, asupra factorilor de mediu, ntr-o ncercare de a n elege att comportamentul animalelor ct i
al oamenilor. Abordarea comportamentalitilor a fost criticat vehement de lingvistul Noam Chomsky, care a fost
esenial n sublinierea presupunerilor greite fcute de comportamentali ti de-a lungul ideilor lor despre nv area
31

limbajului (Leahey, 2004). Aa cum indic Panksepp, comportamentali tii nu au luat n considerare importan a
enorm a bagajului instinctual, evoluionist (1998:11). El merge mai departe n cartea sa, ct i n celelalte
publicaii ale sale, oferindu-ne un insight bazat pe cercetare i detaliat asupra structurilor afective primitive ale
creierului i schimburile lor cu multiple faete cu mediul, n timp ce recunoa te de asemenea natura de o
complexitate uria a acestui domeniu de studiu, mai cu seam n ceea ce prive te identificarea plasticit ii i
flexibilitii creierului uman.
Idea naturii primare a afectului este subliniat ntr-un mod diferit de Damasio (2000), care propune trei
stadii de procesare biologic i mental: un stadiu al emo iilor, un stadiu al sentimentelor, i un stadiu al
sentimentelor aduse n contient. Damasio accentueaz natura de reglare i evolu ionist a emo iilor, cu nv area
i cultura aternute pe deasupra tuturor. El se refer la termenul de afect ca la unul care acoper tot spectrul de
emoii, dispoziii i sentimente, i, de asemenea, se refer la trmul experien ei n afara con tientizrii,
declarnd: Un organism poate reprezenta n pattern-uri neuronale i mentale stadiul pe care noi, creaturi
contiente, l numim sentiment, fr ca mcar s tim c sentimental este n desf urare (p. 36). n cea mai mare
parte nu ne putem controla emoiile n moduri directe i voluntare. Ele sunt executate de structuri ale creierului
care sunt poziionate adnc n creier i care sunt adesea numite creierul primitiv. Dup Damasio, prin
intermediul sentimentelor emoiile ncep s- i exercite impactul asupra min ii, cu un impact deplin i persistent al
sentimentelor izvornd din apariia unui sim al sinelui. Mai mult, emo iile sunt legate de via a organismului, adic
de corpul su. El atrage atenia asupra rolului emo iilor de fundal, referindu-se la stri de calm sau tensiune, stare
de bine sau indispoziie. El recunoate ase emoii primare sau universale: fericire, triste e, fric, furie, surpriz i
dezgust. Emoiile secundare sau sociale descrise includ jena, gelozia, vinov ia i mndria. Trevarthen (2001) face
de asemenea aceast distincie ntre emoiile de auto-reglare i ceea ce el nume te emo ii rela ionale. Damasio
propune o sum de diferite nivele de reglare a vieii, ncepnd cu un nivel de baz de rspuns stereotip, urmat de
emoii, apoi sentimente i apoi raiune nalt. Doar dup nivelul sentimentelor con tien a, a a cum ne gndim la
ea, intr n scen. Mai mult, el afirm c acesta nu este un sistem linear, ci unul care interac ioneaz de-a lungul
diferitelor nivele. O contribuie important a muncii lui Damasio se concentreaz asupra rolului limbajului i a
contribuiei sale la trmurile contienei extinse i de baz. Cercetrile sale asupra pacien ilor cu tulburri severe
de limbaj provocate de boli neurologice demonstreaz c contribu ia limbajului la con tien a de baz nu a putut fi
gsit nicieri (Damasio, 2000:108). Att Panksepp ct i Damasio prezint o perspectiv integrativ asupra
funcionrii umane, atrgnd atenia asupra complexit ilor schimburilor noastre rela ionale n lume, ct i ca i
legturi cu alte mamifere.

20 Creierul social: funcia cortexului orbifrontal


Mai nainte am subliniat rolul important al zonelor creierului primitiv, structurile inferioare care sunt pozi ionate
adnc n tulpina creierului, n dezvoltarea afectiv general a persoanei. n structurile superioare ale creierului sunt
poziionate acele zone responsabile cu procesarea informa iilor mult mai complexe, incluznd percep ia, atribuirea
semnificaiei, gndirea i raiunea. n special regiunea orbito-frontal dreapt a fost indicat ca fiind cu precdere
implicat n reglarea tiparelor de alert i n comportamentele sociale i emo ionale (Barbas, 1995), i n
capacitatea persoanei de a fi contient de sine ca persoan cu o istorie, cunoscut ca con tiin autonoetic
(Schore, 1994; Wheeler et al., 1997). Implicarea cortexului orbito-frontal drept n capacitatea de a vorbi despre
propria istorie sugereaz implicarea acestei zone a creierului n relatrile derivate din Interviul de Ata ament Adult
(AAI) (Main et al., 1985), de vreme ce regiunea orbito-frontal pare a fi n special preocupat cu organizarea
experienei emoionale n contextul relaiilor interpersonale (Heller, 1993; Cozolino, 2002, 2006; Hart, 2008). n
acest rol de mediator dintre funciile inferioare i cele superioare ale creierului, ct i n rolul n reglarea strilor
corporale, cortexul orbito-frontal devine important ca o func ie integrativ pentru diferite feluri de comunicri att
dinspre surse externe ct i dinspre surse interne. A a cum sugereaz Ogden et al. (2006):
n funcia sa de parte a sistemului de aciune de ata ament, se crede c cortexul orbito-frontal
32

permite ca informaia despre mediu, procesat la nivel cortical (de ex. stimuli vizuali i auditivi
care eman dintr-o expresie facial) s fie integrat cu informa ia procesat la nivel subcortical
n mediul visceral intern, facilitnd astfel asocierea informa iei care intr din mediul extern cu
strile motivaionale i emoionale.
(pp. 153 154)

Datorit funciei cortexului orbito-frontal n managementul executiv general al procesrii emo ionale i
tendinelor de aciune, semnificaia daunelor n aceast parte a creierului a fost subliniat ca fiind special dac are
loc n contextul traumei dezvoltrii timpurii (Schore, 2003a), i n particular pn la vrsta de doi ani. Disfunc iile
timpurii din emisfera dreapt, care implic cortexul orbito-frontal, sunt a adar implicate n dezvoltarea stilurilor de
ataament dezorganizat, a stresului post traumatic i a tulburrilor de personalitate de tip borderline. A adar
aceast parte a creierului depinde de experien i, n condi ii optime de ata ament securizant i ale unui mediu
social sensibil acordat, se dezvolt n moduri care sprijin o capacitate adaptativ de a regla emo iile n mod
flexibil sau de auto-reglare, n absen a schimbului sau a sprijinului social. Dezvoltarea i func ionarea neural n
aceast parte a creierului contribuie, de asemenea, la capacitatea de a n elege i de a atribui semnifica ie min ii
altora, ceea ce Siegel (2001) descrie ca mindsight, i pe care el o leag de alte idei, cum ar fi dezvoltarea
capacitii de mentalizare prin intermediul experien elor de ata ament (Fonagy i Target, 1997).

21 Stiluri de ataament: munca lui Bowlby i a colegilor si


Chestiunile anterioare au scos n eviden importan a experien elor timpurii de ata ament dintr-o perspectiv
neuro-tiinific i implicaiile acestora pentru copilul n dezvoltare n special, dar nu exclusiv, n contextul unei
relaii diadice timpurii. Acum oferim o privire de ansamblu asupra ata amentului i a implica iilor sale pentru
psihoterapia integrativ.
Teoria ataamentului a fost dezvoltat de John Bowlby (1907 1990). El i-a terminat studiile medicale n
1933 i apoi a continuat cu studierea psihiatriei adultului i a copilului, ct i cu formarea n psihanaliz. La
vremea respectiv, a devenit foarte prins n politic i n nen elegerile din cadrul psihanalizei. Pozi ia lui era c
psihanaliza se concentrase prea mult asupra func ionrii interne, folosind ca exemplu concentrarea lui Melanie
Klein asupra fanteziei copilului i asupra daunelor interne. n viziunea lui Bowlby, adoptarea unei asemenea
perspective reduce semnificativ noiunea de amenin are extern i reac ia uman la aceasta. De asemenea, el a
fcut caz de ideile lui Freud asupra sexualitii, sus innd c auto-aprarea era tot att de important, sau chiar mai
important (Bowlby, 1971, 1975, 1998). Interesul lui Bowlby era de a combina gndirea psihanalitic cu un focus
pe etologie, ct i pe biologia evoluionist. El a fost profund interesat n protec ia speciilor i n modalit ile prin
care natura are grij de acest lucru; n mod esen ial, func ia legturii copil / mam era vehiculul prin intermediul
cruia specia i-a ctigat protecia. Poziia lui era aceea c dependen a nu este o calitate care trebuie dep it, ci
este o parte esenial a naturii umane (Bowlby, 1979). n 1953 Bowlby a publicat ngrijirea Copilului i
33

Maturizarea Iubirii, care a fost instantaneu un bestseller i a fost tradus n zece limbi diferite. Ideile sale au
ctigat credit cu mult dincolo de cabinetul de consulta ie al psihoterapeutului.
n timp ce teoria ataamentului a lui Bowlby a rmas ( i ntr-o msur continu s rmn) discutabil n
cadrul psihanalizei (Holmes, 1993; Fonagy, 2001), ea enun o sum de idei cheie care sunt acum reluate n lumina
dezvoltrii neuro-tiinifice. n primul rnd, i probabil cel mai important, a accentuat perspectiva dezvoltrii de
dou persoane, aducnd la lumin tensiunea i influen a reciproc dintre psihologia de o persoan i cea de dou
persoane. n al doilea rnd, este o teorie spa ial bazat pe idea benzii elastice cu ct este mai departe, cu att se
trage mai puternic. Conceptul cheie pe care munca lui Bowlby l scoate la lumin este importan a pentru copilul n
dezvoltare, i ntr-adevr i pentru persoana adult, a accesului la o baz securizant. n al treilea rnd, a
subliniat importana proximitii unei figuri de ata ament preferate, ca fiind crucial pentru dezvoltare.
Bowlby a schiat trei stadii n dezvoltarea unui tipar de ata ament. n primele ase luni de via
concentrarea este asupra dezvoltrii tiparelor de recunoa tere, pe msur ce sugarul se orienteaz n lume. De la
ase luni la trei ani concentrarea este asupra dezvoltrii unui sistem de ata ament i mecanisme de feedback care
evalueaz suficienta apropiere a figurii de ata ament preferate. De la vrsta de trei ani concentrarea este asupra
dezvoltrii relaiilor reciproce pe baza modelelor interne de lucru. Modelele de lucru interne func ioneaz ca o
imagine sau ca o schem internalizat, un ablon care serve te ca ghid pentru felul n care func ioneaz lumea,
n ceea ce privete relaiile apropiate. S-a sugerat c aceste modele de lucru interne se dezvolt n primul an de
via, pe msur ce tiparele de interac iune dintre copil i ngrijitorul primar sunt ncontinuu manifestate i remanifestate. n timp ce aceste modele au fost considerate ini ial a fi flexibile, Bowlby a sugerat c ele devin din ce
n ce mai stabile cu timpul.
Ideile lui Bowlby au fost dezvoltate ini ial de Mary Ainsworth (Ainsworth et al., 1978) i mai trziu de
Mary Main i Judith Solomon (Main, 1995; Main i Solomon, 1986). Ainsworth a colaborat cu Bowlby la
dezvoltarea ideilor sale, i a fost figura esen ial n stabilirea unui proiect de cercetare menit s evalueze natura
interaciunilor mam sugar. Ea a stabilit procedura numit situa ia neobi nuit ca o modalitate de a activa
sistemul de ataament al copilului i, ca rezultat al acestei cercetri, a identificat stilurile de ata ament securizant,
evitant i rezistent/ambivalent. Un al partulea stil, dezorganizat/dezorientat, a fost adugat mai trziu de Main i
Solomon (1986, 1990). n timp ce este clar faptul c universul posibilit ilor de interac iune dintre un sugar i
ngrijitorul su primar adesea nu se va ncadra judicios ntr-o categorie etan , aceast munc totu i a produs
dovezi importante, sprijinite pe cercetare, ale diferitelor stiluri de interac iune, avnd posibilitatea de a le asocia
cu problemele clinice cu care se confrunt un practician. Elaborarea mai departe a acestei munci a luat forma unui
focus asupra ataamentului adult, n care Main (1993) a descoperit c, cerndu-le adul ilor s povesteasc despre
experienele timpurii n familiile lor, devenea posibil corelarea acestor povestiri cu rezultatele testului situa ia
neobinuit folosit n cercetarea lor anterioar asupra mamelor i sugarilor. Rezultatul acestei munci a fost
dezvoltarea Interviului de Ataament Adult (AAI), proiectat s stabileasc starea mintal a unui adult, cu privire la
ataament. Au fost identificate patru stri mintale: securizant/autonom, de respingere, preocupat i
nerezolvat/dezorganizat. Aceast munc a condus de asemenea la recunoa terea faptului c stilul de ata ament al
unui copil nenscut putea fi prezis prin evaluarea stilului de ata ament al adultului (George i Main, 1996); pe
lng asta, a condus la o arie foarte larg de aplica ii (Steele i Steele, 2008).

34

22 Tipare de ataament intergeneraionale


Bowlby a fost contient de faptul c, modul n care un copil face fa lumii este legat n multe feluri de modul n
care printele a tratat propriile experien ele timpurii, n special mama. Cercetrile asociate cu Interviul de
Ataament Adult (AAI) arat o relaie clar ntre stilul de ata ament al mamei i acela al copilului ei mamele cu
un ataament nesigur tind s aib copii cu un ata ament nesigur (Main i Goldwyn, 1984). Aceast idee este de
asemenea sprijinit de cercetarea pe animale (Francis et al., 1999). Schore (2003a) trece acest fenomen n limbaj
neuro-tiinific atunci cnd declar c psihopatologiile asociate ata amentului sunt a adar exprimate n dereglri
ale funciilor sociale, comportamentale i biologice care sunt asociate cu un sistem de control fronto-limbic imatur
i cu o emisfer dreapt ineficient (p.66). Dat fiind ceea ce am schi at mai sus despre dezvoltarea func iilor
creierului i dependena lor de schimburile diadice n timpul perioadelor critice, probabil c acest lucru nu este
foarte surprinztor. Dac sugarul este dependent de o mam care nu este capabil de a rspunde ntr-o manier
sensibil i acordat, i dac asta se ntmpl ncontinuu n perioada semnificativ a dezvoltrii timpurii, atunci
exist un risc serios ca sugarul s eueze n a- i forma cile care s-i permit un rspuns sensibil potrivit pe care
s-l ofere mai trziu propriului copil (Strathearn, 2007). Realitatea este c aceste mame au suferit ele nsele lipsuri
grave n propriile copilrii (Famularo et al., 1992), fiind lsate cu o capacitate slbit de a face fa stresului (Post
et al., 1994). Cercetarea fcut de Fonagy i colegii, concentrat asupra reprezentrilor mentale i a func ionrii
reflexive, subliniaz de asemenea acest efect intergenera ional important (Fonagy et al., 1991, 1993). Acolo unde
exist asemenea pattern-uri este probabil important s se lucreze cu mama i copilul ca diad n cadrul terapeutic.

35

23 Studii de observare a copiilor: munca lui Stern i a altora


Munca lui Daniel Stern a reprezentat o schimbare semnificativ n abordrile teoriei dezvoltrii (Stern, 1985a,
2003). El a devenit n mod particular interesat de contradic ia care nconjura focusul pe teorie n ceea ce prive te
primii ani ai vieii i de felul n care aceste idei preau s aib un rol speculativ i obscur n ntlnirea cu persoana
real, n terapie. De asemenea, el s-a implicat n problematica modelelor dezvoltrii timpurii (de ex. Freud,
Mahler), care i preau c erau construite n mod artificial i c ofereau o perspectiv a dezvoltrii ntructva
linear. Stern era interesat n mod particular n dezvoltarea unui dialog ntre imaginea copilului, a a cum era
prezentat de abordarea experimental, i imaginea construit clinic. A adar, o accentuare cheie era pe studiile de
observare a copiiilor i pe contribuia acestora la gndirea clinic. Aceast distinc ie ntre copilul observat i
copilul clinic este crucial pentru munca lui Stern. Prima no iune se preocup cu observa iile directe n cadre
naturale i experimentale; a doua noiune este despre re-construc ie bazat pe amintiri, puneri n scen i
interpretri transfereniale, i diferite istorii de via . n timp ce principala concentrare a lui Bowlby era asupra
diadei mam- copil, concentrarea lui Stern este mai mult asupra copilului nsu i, i n special n descoperirea i
articularea experienei subiective a copilului. El i descrie cartea asupra subiectului ca pe o ipotez de lucru
despre experiena subiectiv a propriei viei sociale a copilului (1985b:4).
O inovaie cheie n munca lui Stern este interesul su mai degrab ntr-o abordare normativ dect n una
patomorfic. Copilul este privit mai curnd n toat marja de comportament, n toate formele sale, dect n termeni
de ce ar putea merge prost mai trziu. n aceast privin , abordarea sa este mai degrab prospectiv dect
retrospectiv. Pe baza unei cercetri extensive asupra copiilor, Stern a propus un model de dezvoltare care accentua
cteva simuri diferite ale sinelui, a a cum acestea ies la suprafa pe parcursul primilor ani de via . n prima
ediie a lucrrii Lumea Interpersonal A Copilului (1985b) Stern a propus patru simuri ale sinelui: sinele
emergent, de la 0 la 2 luni; sinele de baz, aproximativ de la 2 luni pn la 9 luni; sinele subiectiv, aproximativ de
36

la 9 luni pn la 15 luni; i sinele verbal care ncepe de la aproximativ 15 luni. Fiecare dintre aceste sim uri ale
sinelui se coreleaz cu ceea ce Stern nume te domenii de asociere, pentru recunoa terea faptului c dezvoltarea
este ntotdeauna contextual. n a doua ediie a cr ii sale, publicat original n 1998, Stern mai adaug un sim al
sinelui, pe care l numete sinele narativ, un sine pe care el l prive te ca pe o cheie pentru problemele clinice de
mai trziu.
Subiectul acordrii afective este un alt concept care a fost n prim planul cercetrii lui Stern asupra
copiilor i a ngrijitorilor lor primari (Stern, 1985a). Acordarea afectiv reiese a fi n mod particular important n
perioada dezvoltrii sinelui subiectiv, aproximativ de la 9 la 15 luni. Este o nou categorie de comportament n care
copii descoper c au o minte i c ali oameni au min i diferite. Intersubiectivitatea, ntr-o form complex, acum
devine posibil, i n care copilul poate att s ocupe o stare mental i s le atribuie stri mentale i altora, ct i
s rspund comportamental la aceste diferene. Cercetarea asupra acordrii sau ne-acordrii dintre copii i
ngrijitorii lor primari are paralele cheie n psihoterapie, unde managementul acestor stri este un factor important
n succesul procesului terapeutic. Acest domeniu al cercetrii copilului are de asemenea paralele n cercetarea
neurotiinei afective, aa cum a fost descris mai sus.
Munca lui Stern a fost o parte a unui interes crescnd n cercetarea copilului i n modurile n care aceasta
influeneaz procesul psihoterapiei. Trevarthen (1989, 2001) accentueaz natura social intrinsec a schimbului
relaional al copiilor, concentrndu-se pe capacitatea acestora, de la o vrst foarte fraged, de a se angaja ntr-o
lume intersubiectiv i de a cuta companie. Studiile de cercetare ale lui Trevarthen i nregistrrile video asociate
au artat foarte clar aceast capacitate, ridicnd problema unei concentrri exclusive asupra diadei mam-copil n
termenii relaiei acesteia cu sntatea mintal adult. Beebe i Lachmann (2002) i Beebe et al. (2005) ofer
perspective bune asupra cercetrii copiilor, legnd aceste studii de tratamentul psihoterapeutic cu adul ii. O relatare
mult mai personal, dar de asemenea bazat pe literatur relevant, este oferit de Reddy (2008). Aceste abordri
luate ca un ntreg sunt n mod particular relevante pentru abordarea integrativ schi at aici, fiind fundamentate att
pe cercetri cheie, ct i pe sprijinirea unui schimb rela ional umanist i concentrat pe dezvoltare, ntre terapeut i
client.

37

24 Winnicot i mama obinuit, suficient de bun


Donald Winnicott (1896 1971), figur cheie n ceea ce este cunoscut ca coala Britanic de Rela ii Obiect, a pus
un accent cheie pe legtura dintre copil i mediu. El ne-a oferit mai degrab un set de idei importante dect o
teorie i fcnd asta ne-a supus aten iei unele concepte cheie de importan special pentru o psihoterapie
integrativ. Asemenea lui Stern, Winnicott a pus accentul pe normalitate, n care pacientul se prezint ca o
persoan cu o modalitate unic de a construi lumea, o modalitate care trebuia mai degrab n eleas dect
patologizat (Newman, 1995). De asemenea, el a subliniat importan a unui mediu facilitator, a jocului i a
creativitii, a diferenei dintre sinele adevrat i sinele fals, i a complexit ii fenomenului tranzi ional. Idea
mamei suficient de bune a fost un concept care a devenit ncorporat n con tientizarea social larg prin
intermediul publicrii lucrrii Copilul, Familia, i Lumea din Afar (1964) i care le-a oferit tinerelor mame
uurarea c nu trebuia s fie super-umane. Oricum, idea lui Winnicott de suficient de bun a adus cu ea, ca n
cazul tuturor ideilor sale clinice, o seam de complexit i interesante. Protec ia suficient de bun pentru copil
implica n primul rnd o mnuire protectoare, concept care indica nevoia copilului de a rmne ntr-o stare de neintegrare; n termenii lui Winnicott, absena acestui lucru for eaz copilul la o form de auto-control defensiv
(Winnicott, 1988). Mnuirea copilului a fost privit de asemenea ca fiind foarte semnificativ n termenii
dobndirii strii de suficient de bun. Perspectiva lui era c copii care erau lsa i singuri pentru perioade lungi de
timp erau predispui s se identifice mai curnd cu mintea dect cu corpul, o form primitiv de scindare. Exista de
asemenea nevoia de a-i prezenta copilului lumea exterioar ntr-un mod care i permitea acestuia s dezvolte o
ncredere n lume. Eecul de a obine acest lucru ar fi condus, n viziunea lui Winnicott, la experien a agoniei
primitive i a singurtii profunde. Aceste idei au creat n Winnicott o empatie special pentru pacien ii si
copii i aduli psihotici i borderline. El i considera pe fiecare ca fiind copilul n stadiu de dependen absolut,
ridicnd probleme de management al regresiei n practica clinic. Totu i, Winnicott a fost foarte clar c, sub
ameninarea anxietilor psihotice nu avem nevoie de analiza problemelor noastre, ci, mai curnd, de felul de
ngrijire blnd, implicat i ne-sentimental pe care mama suficient de bun l acord n mod natural copilului ei
mic (Winnicott, 1965/1990). n munca terapeutic, ceea ce dore te pacientul este s ntlneasc un terapeut care
38

este o persoan real: Dac devenim cu toii persoane n munca noastr, atunci munca devine mult mai interesant
i mai rspltitoare (Winnicott, 1965/2006: 155).

25 Dereglri ale afectului i patologia adult: munca lui Schore


Allan Schore se evideniaz ca un contribuitor major la cuno tin ele pe care le avem despre neuro tiin a afectiv
i a dezvoltrii i, aa cum am vzut, a adus o contribu ie cheie la o perspectiv integrativ att asupra dezvoltrii
umane ct i asupra rspunsurilor terapeutice la implica iile grave ale experien ei generatoare de dereglri din
primii ani ai vieii (Schore, 2003a, 2003c). Influen at de cercetare extins, Schore a subliniat msura n care
experienele relaionale timpurii, care implic abuzul, trauma, tratamentele rele sau neglijarea, predispun la
probleme grave n viaa de mai trziu. El face o paralel cu literatura care ne aduce cu claritate n aten ie
implicaiile acestor experiene timpurii (de ex. Karr Morse i Wiley, 1997), despre copii foarte tineri care au
comis fapte de o violen extrem. Schore subliniaz efectele excitrii extreme a sistemului nervos autonom
(ANS), cu un focus special pe sistemul nervos simpatic (SNS). Am trecut n revist mai nainte efectele dep irii
unei ferestre de toleran n relaie cu supra sau sub-stimularea ANS. Ceea ce Schore subliniaz este distinc ia
ntre reaciile de fug i lupt n termenii dereglrii. Reac ia de lupt este aceea care, dac este neregulat n
mod consistent, poate conduce la dificulti mai trziu n controlul agresivit ii, crend o predispozi ie ctre
tulburri de genul antisocial sau borderline. Este clar c problemele merg dincolo de doar o reac ie ANS, avnd la
baz mediul i socialul. n cadru sunt i tiparele intergenera ionale, care intr n ac iune n aceste cadre. n timp ce
Schore pledeaz pentru importana interveniei timpurii care poate opri traiectoriile de dezvoltare, munca cu adul ii
este de asemenea important. Bateman i Fonagy (2006), de exemplu, au schi at att provocrile ct i
posibilitile muncii cu adulii cu un istoric de ata ament grav dezorganizat i experien e dereglatoare care au
condus la un diagnostic de tulburare de personalitate de tip borderline. Ei indic provocrile pe care aceast situa ie
le ridic pentru terapeut, de vreme ce este posibil ca abordrile psihoterapiei de explorare s nu fac altceva dect
s deregleze i mai mult afectul pacientului. Ei propun o abordare de tratament bazat pe mentalizare, menit s
dezvolte i s mbunteasc funcionarea reflexiv a pacientului, n rela ia prezent cu terapeutul.

39

26 Trauma relaional timpurie i efectele sale


Trauma poate fi definit ca o situaie care este caracterizat de fric extrem, neajutorare, pierderea controlului i
ameninarea anihilrii. n aceste condi ii sistemul omenesc de supravie uire este activat i sprijinit de un lan de
procese neurofiziologice lupt/fug/ngheare sunt op iunile de baz. Trauma poate fi asociat cu un eveniment
unic sau catastrofal care are loc n orice moment de-a lungul vie ii. Trauma poate fi de asemenea asociat cu
evenimente n desfurare care sunt invazive i care sunt asociate cu experien e timpurii i dificult i de
ataament. Cercetri recente n domeniul neurotiin ei afective au demonstrat c istoricul de ata ament al unei
persoane afecteaz capacitatea acesteia de a face fa traumei mai trziu (Schore, 1994; Siegel, 1999). Cercetrile
au artat c ataamentul securizant aa cum este evaluat prin procedeul situa iei neobi nuite aplicat la 12 luni
(Ainsworth et al., 1978) funcioneaz ca un tampon mpotriva cre terii stresului i a nivelului de cortizon
(Schore, 1994).
O importan particular o are modul n care experien ele timpurii de ata ament traumatizant influen eaz
n mod negativ dezvoltarea emisferei drepte. Emisfera dreapt este central pentru dereglrile de excita ie care
caracterizeaz tulburarea de stres post-traumatic (PTSD). Interac iunea timpurie cu un ngrijitor primar care nu este
afectuos sau nu este acordat, induce copilului stri traumatice. Efectele acestor experien e sunt stocate n sistemul
de memorie implicit/operaional. Relaia de ataament modeleaz n mod direct sistemul copilului de coping cu
stresul, din emisfera dreapt. Dac ai nevoie s te simi conectat pentru a te putea vindeca, dar i este prea fric s
ai ncredere pentru c ai devenit temtor i dereglat n rela ii, atunci te-ai n epenit. Acest cerc vicios i men ine pe
oameni ntr-un ciclu constant de singurtate > abordare > teroare > evitare > singurtate (Cozolino, 2006:230).
Trauma din copilrie poate conduce la meninerea experien elor i tiparelor de dezvoltare n memoria noastr
implicit, cu dezvoltarea neuronal i integrarea fiind afectate i ne-integrate ntr-o manier coerent (Cozolino,
2006). Abilitatea noastr de a ne ataa i de a naviga cu succes prin lume depinde de abilitatea de a ne regla
impulsurile i emoiile. Construirea reelelor neuronale de comunicare social modeleaz re ele care manageriaz
reglarea, ceea se nseamn c copilul necesit o comunicare emo ional stimulatoare cu ngrijitorul primar, pentru a
sprijini acest proces.

40

27 Auto-reglarea i reglarea interactiv de-a lungul duratei vieii


Inspirate de cercetare relevant i de literatur pe tema dezvoltrii, am subliniat rolul cheie pe care experien a
timpurie l joac n dezvoltarea persoanei i a mediului su rela ional i social. Scriitori, ncepnd cu Bowlby, au
subliniat de asemenea natura continu a dezvoltrii noastre i modurile n care aceasta iese la iveal n diferite
experiene de-a lungul vieii. n timp ce deficienele timpurii grave n schimbul rela ional i capacit ile de reglare
asociate pot deveni extrem de ntiprite i dificil de schimbat, trebuie de asemenea s ne aducem aminte de
plasticitatea potenial a creierului, de importan a continu a ata amentului de-a lungul vie ii i de capacitatea de a
crea crri alternative n creier. Acestea se coreleaz cu evenimente comportamentale i de mediu care servesc
pentru a oferi experiene diferite i noi posibilit i. Procesele de auto-reglare dezvoltate n copilrie nu sunt
complet btute n cuie.

41

Partea 4
DIMENSIUNI ALE AUTO-DEZVOLTRII
28 Sinele co-creat n relaie
Focusul pe co-crearea sinelui n relaie a fost dintotdeauna n inima abordrilor Gestalt i existen ial. Umanitatea
unei persoane este manifest doar n relaie dialogic cu al ii (Hycner i Jacobs, 1995:53). Spinelli (2007)
accentueaz din nou faptul c terapia existen ial adopt principiile asocierii, care se refer la baza interrelaional a ntregii experiene subiective (p. 75). Inspirndu-se din literatura variat pe acest subiect, Fonagy et
al. (2002), venind dintr-o perspectiv de dezvoltare psihanalitic, concluzioneaz: Exist un acord general c
sinele exist doar n contextul celuilalt; dezvoltarea sinelui este echivalent cu agregarea experien ei sinelui n
relaii (p. 40). n acest sens ne crem i ne dezvoltm constant sim ul de sine n rela iile noastre cu al ii, baza i
fiind pe trsturile mai permanente ale sinelui, care persist de-a lungul timpului. Propriul sim al sinelui este
dezvoltat n relaii, prin multitudinea de interac iuni cu ngrijitorii no tri primari, iar mai trziu cu egalii no tri i
cu adulii semnificativi (inclusiv terapeui) din vie ile noastre. Ca tem central a muncii noastre, suntem atrase de
aceast formulare a procesului psihoterapeutic: ntotdeauna exist tensiunea de a privi materialul dialecticintrapsihic i de a accepta i a explora aceste conflicte, ncercnd ntotdeauna s ridicm acest aspect la nivelul
unei asocieri dialogice-interpersonale cu al ii i cu lumea n general (Hycner, 1993). n acest sens, experien a
noastr interioar i exterioar sunt inter-conectate n mod intim i co-existente.
Kohut, fondatorul psihologiei sinelui, a privit conceptul de sine ca pe un concept supra-ordonat, i
anume unul care este dincolo de cunoaterea empiric, o configura ie care transcede suma pr ilor sale, care are
coeziune n spaiu i continuitate n timp (Lee i Martin, 1991: 180). n acest sens este sinele care ne organizeaz
experiena i ne ofer un sim al continuitii existenei. Privim crearea organizrii sinelui ca pe un proces
constant, continuu i actualizator ntr-un cmp rela ional, totu i sinele cuprinde de asemenea i trsturi durabile
cum ar fi alctuirea noastr genetic, stilurile de personalitate, obiceiurile, credin ele nrdcinate i modalit ile
de configurare a experienei derivate din influenele familiale, sociale i culturale. Acest proces a fost explorat n
detaliu n Partea 3, despre copilrie i dezvoltare.
Ideea unui sim al sinelui unitar a fost provocat de unele autorit i n domeniu: Studii n domeniul
dezvoltrii copilului sugereaz, de fapt, c idea unui sine unitar i continuu este de fapt o iluzie pe care min ile
noastre ncearc s o creeze (Siegel, 1999: 229), pentru a ne da un sim al siguran ei n fa a diversit ii exterioare
42

i a multitudinii de cerine contradictorii. Copilului i se cere s ndeplineasc multe roluri diferite pentru a se putea
adapta la diferite contexte sociale. n literatur exist mai multe moduri de a privi acest fenomen: conceptul de
subpersonaliti din psihosintez (Whitmore, 2000); conceptul de stri ale ego-ului din analiza tranzac ional
(TA) (Berne, 1972); conceptul de multitudini ale sinelui din Gestalt (Polster, 1995); i conceptul rolurilor
reciproce din terapia analitic cognitiv (Ryle, 1990). Oricum, conceptul de multiple stri ale sinelui poate s
mearg mn n mn cu o perspectiv a unui sim central al sinelui, fie acesta numit sinele adevrat (Winnicott,
1950, n Winnicott et al., 1989), o stare de adult a ego-ului (Berne, 1972), sau sinele real (Masterson, 1985).
n relaia psihoterapeutic doi oameni aduc la ntlnire propria lor experien intern, a a cum este
ntiprit n istoricul lor, i n contextul prezent; n limbajul teoriei inter-subiectivit ii, ei se identific ntr-un flux
continuu de influen reciproc comun (Stolorow i Atwood, 1992). Dintr-o perspectiv centrat pe persoan
este exprimat un sentiment asemntor: O ntlnire la o profunzime rela ional i cere terapeutului s fie acea
fiin uman unic i autentic: un cellalt solid i fundamental cu care clientul poate interac iona (Mearns i
Cooper, 2005). Reprezentrile sine cellalt ale lumii noastre interne constituie materialul de lucru n contextul
relaiei terapeutice, unde exist oportunitatea unei experien e noi i vindectoare. Grupul Boston de Studiu al
Procesului de Schimbare (2008: 125) a accentuat importan a att a domeniilor implicite ct i reflexive-verbale
n orice proces de interaciune ntre doi oameni. Acest proces de vindecare i schimbare care are loc att la nivel
explicit contient verbal, ct i la nivel implicit, incon tient, non-verbal, rezult n schimbri n experien a noastr
de sine n relaii cu alii i cu lumea.

43

29 Dimensiuni diferite ale experienei sinelui


Cadrul nostru de lucru integrativ subliniaz o sum de aspecte diferite ale sinelui n rela ie. n orice moment dat sau
ntr-un context specific, dimensiuni particulare ale sinelui se pot afla mai mult n focus n experien a unei persoane
dect ntr-un alt moment sau ntr-un alt loc. Aceste arii ale experien ei sinelui sunt n mod inevitabil
interdependente i contribuie mpreun la totalitatea propriei experien e a sinelui. O problem sau o deficien ntrun domeniu va influena inevitabil alte domenii i este posibil, de asemenea, s ne concentrm mai mult pe un
anumit domeniu, datorit experienei noastre rela ionale, familiale i culturale din trecut. Diversele dimensiuni ale
experienei de sine servesc ca baz pentru explorarea, n elegerea i lucrul cu procesele sinelui n lumea noastr
intern, n timp ce ne conectm cu lumea extern. Oricum, este important s accentum inter-rela ionarea intim
dintre aceste dimensiuni diferite ale experien ei sinelui.

44

30 Aspectul biologic: relaia sinelui cu corpul


Krueger (1989) folosete termenul sinele corporal pentru a se referi la experien a unei persoane cu sinele
ncorporat, care include toate experienele chinestezice ale aspectelor i proceselor corporale interne i externe. O
experien de ataament securizant va conduce la un sim solid de a exista n propriul corp i la un sentiment de
comfort n propria piele. Dezvoltarea sinelui corporal este strns dependent de procesul delicat de acordaj ntre
mam i copil. Prin intermediul atingerii, a mngierii i a mnuirii corpului copilului, mama i transmite copilului,
la nivel senzorial, un sim al sinelui corporal i a grani elor sale. Aceast experien este interiorizat de copil ca
baz a propriei imagini corporale: Sinele nostru este n primul rnd i cel mai important un corp-a a-cum-esteexperimentat-atunci-cnd-este-mnuit-i-inut-de-alt-sine, cu alte cuvinte, sinele nostru este n primul rnd i cel
mai important un sine-corporal-n-relaie (Aron i Sommer-Anderson, 1998:20). Internalizm maniera n care
suntem mnuii i n care ni se rspunde ca i copii mici, ceea ce ne influen eaz experien a sinelui corporal i
simul ntrupat al sinelui n lume.
Dar, nu doar prin atingerea fizic este transmis acest acordaj, ci i prin ceea ce Stern nume te afectele de
vitalitate ale mamei, prin calitatea rspunsurilor ei senzoriale, tonul i intensitatea vorbirii, fermitatea atingerii i
timbrul vocii. Afectele de vitalitate pot fi transmise prin felul n care mama ia copilul n bra e, mpture te
scutecele, i piaptn prul sau prul copilului, se ntinde dup biberon, i descheie nasturii la bluz (Stern,
1985a:54). Copilul va simi dragostea sau lipsa acesteia n aceast mnuire timpurie i imaginea corporal se
formeaz prin intermediul acestui proces interactiv. ntr-o discu ie despre forme ale semnifica iei rela ionale n
domeniile implicit i verbal-reflexiv, membrii Grupului Boston de Studiu al Procesului de Schimbare spun:
Presupunem i acionm ca i cum cellalt este o minte ntrupat, ca i noi, cu inten ii care pot fi multiplu
exprimate i citite (2008: 145). Acolo unde mama este ea ns i ru inat de propriile procese corporale de baz,
ea poate transmite aceast ruine copilului, atunci cnd l mnuie te: dac exist supra-stimulare sau substimulare, ncep distorsiuni sau ne-formri ale sinelui corporal, iar acestea pot rezulta mai trziu n tulburri
narcisice (Krueger, 1989: 6). Dac ruinea este asociat cu procesele corporale de baz, este posibil ca acest lucru
s afecteze de asemenea i alte arii ale dezvoltrii sinelui, precum i s mpiedice o integrare eficient a emo iilor,
a cogniiilor i a experienei senzoriale.
Este important ca n evaluarea mi crilor fizice, a expresivit ii i a atitudinii fa de procesele corporale
s lum n calcul cultura i contextul n care este crescut un copil. Este u or s patologizm un rspuns care este n
contradicie din punct de vedere cultural cu propriul nostru rspuns. De exemplu, n cazul unor oameni care trec
dintr-o cultur n care se practic foarte mult atingerea, ntr-o cultur n care atingerea este foarte rar folosit, este
foarte tentant s privim uurina lor de a atinge ca pe o dovad de invadare a spa iului celuilalt, a adar, ca pe o
dovad de disfuncie.

45

31 Aspectul intrapsihic: relaia sinelui cu sinele


n termenii trmului intrapsihic, ne concentrm asupra rela iei dintre sine ca subiect i sine ca obiect. Sinele ca
subiect se refer la Eu care m observ, m organizeaz i m structureaz pe Mine, conceptul meu de sine,
reprezentarea mental a mea aa cum operez n lume, o perspectiv a propriei persoane ca obiect ntre alte obiecte
(Fonagy et al., 2002). Aron (1998/2000: 5) se refer la Eu ca sinele-care-cunoa te, sinele ca subiect i ca
agent. Aceasta pentru el vine n contrast cu Mine pe care el l descrie ca fiind tot ceea ce o persoan poate ti
despre sine prin propria observaie sau prin feedback de la al iiaspectul mai obiectiv al sinelui (p. 5). Cea mai
mare parte a literaturii psihologice se concentreaz asupra sinelui-ca-obiect, asupra felului n care m percep pe
mine printre alii, asupra propriului concept de sine. Mai pu in aten ie a fost acordat sinelui ca cunosctor, ca
subiect i organizator al experienei mele. Fonagy et al. (2002) consider c este un punct de referin n
dezvoltare semnificativ atunci cnd un copil dezvolt o teorie a min ii, sim ul c este un Eu n rela ie cu Eul celuilalt, care are gnduri, sentimente, inten ii, etc. diferite de ale mele, proces care sprijin func ionarea reflexiv
i procesul mentalizrii.
Att Aron (1998/2000) ct i Fonagy et al. (2002) se concentreaz asupra importan ei func iei de reflec ie
care este la baza propriei construcii a sinelui. Aron descrie reflexia de sine ca fiind capacitatea de a experimenta,
observa i reflecta asupra propriei persoane att ca subiect ct i ca obiect (Aron, 1998/2000: 3). El prive te acest
proces dialectic de experimentare a propriei persoane att ca subiect ct i ca obiect ca fiind un proces integrat att
cognitiv ct i afectiv. n funcionarea eficient o persoan se poate angaja ntr-un dialog fluent ntre aceste dou
polariti ale sinelui ca subiect i sinelui ca obiect i poate trece cu u urin de la una la cealalt. Acest lucru st la
baza empatiei i a capacitii de a se vedea pe sine n rela ie cu al ii ntr-un mod echilibrat. Patologia poate fi
privit ca incapacitatea de a conine ambele polarit i i de a men ine tensiunea dintre ele; o deficien a func iei
reflexive. O persoan se poate opri la o extrem sau alta i poate experimenta dificult i n a men ine n minte
cealalt polaritate. De exemplu, o supra-accentuare a polarit ii Eu poate rezulta ntr-un focus prea mare asupra
sinelui subiectiv, cu o capacitate redus de a se vedea pe sine ca pe un obiect ntre altele, iar aceasta poate rezulta
ntr-o form de absorbire de sine care conduce o persoan ctre a fi incon tient de impactul su asupra altora i o
poate duce la ignorarea nevoilor altora. O supra-accentuare a polarit ii Mine poate determina o persoan s
simt c are un sim al sinelui redus, un sentiment c plute te n deriv ntr-o lume a altora, doar un alt obiect ntr-o
lume de obiecte, la mila mediului, fr drepturi pentru propriile nevoi. Acest lucru poate conduce la depresie i la
un sentiment de zdrnicie. ntr-o funcionare sntoas, o persoan va avea abilitatea de a con ine ambele
polariti, de a pstra un sentiment al valorii de sine i al propriei mijlociri, i va experimenta de asemenea un sim
al sinelui ntre alii, de a fi o parte a lumii altora. Ogden (1994) indic felul n care folosirea metaforei create de
Eu mbuntete capacitatea de a-l experimenta pe Mine din experien a mea de sine. Gndi i-v la impactul
unor metafore cum ar fi Sunt arhitectul propriului meu destin, Eu sunt o pat n peisajul vie ii, Sunt un
ciudat, n contrast cu Pe scena vieii sunt multe acte i inten ionez s particip pe deplin la toate mpreun cu
colegii mei actori, Sunt o parte din tot ceea ce ntlnesc. Lucrm frecvent n terapie cu astfel de metafore, care
sunt aduse de clieni i care rezum esena experien ei lor n lume.
Teoriile relaiilor obiect se ocup cu procesul prin care ne internalizm rela iile interpersonale i le
nregistrm n memorie. Introiectm n lumea noastr intern al i oameni semnificativi din primii ani de via , care
continu s exercite o puternic influen asupra noastr , ca obiecte interne n propria via mental. Acest proces
46

ofer materialul pentru dialogurile noastre intrapsihice. n acest sens, conceptele de stri ale ego-ului de Printe,
Adult i Copil din Analiza Tranzacional (TA), sunt n mod particular folositoare. Printele reprezint figurile
influente internalizate din primii notri ani . Se poate ca n mod incon tient s ne comportm i s sunm ca unul
dintre prinii notri n interaciunile noastre cu al ii, intrnd n starea ego-ului a Printelui nostru. Atunci cnd
regresm la un mod de exprimare care face parte din propria experien istoric a sinelui, atunci suntem n starea
ego-ului de Copil. Aceasta se poate ntmpla n afara strii de con tientizare i poate conduce la o reac ie care
poate, sau nu poate fi potrivit situaiei prezente. Dac revenim la o stare a ego-ului a Copilului traumatizat sub
presiune, se poate s pierdem tot simul contextului prezent i s fim prin i n propria lume intern ntr-un proces
numit echivalen psihic de ctre Fonagy et al. (2004: 56). Starea ego-ului de Adult se refer la capacitatea
noastr de a rspunde adecvat, n contextul prezent, celuilalt , experien ei aici- i-acum, din pozi ia de participant,
poziia Eu descris mai sus. Conceptul sinelui i al altor obiecte, sau, din perspectiva TA, al strilor ego-ului, nu
numai c ne ofer o nelegere a propriului dialog intrapsihic, pe msur ce conversm n mintea noastr ntre
diferitele stri ale ego-ului sau stri ale min ii, dar ne ofer de asemenea o modalitate de a analiza interac iunile
noastre cu alii. Credem c ntotdeauna exist o legtur intim ntre dialogul intern i interac iunile externe cu
lumea, i de care oamenii pot fi mai mult sau mai puin con tien i n via a de zi cu zi.

47

32 Aspectul interpesonal i intersubiectiv: relaia sinelui cu alii


Doi oameni aduc la ntlnirea lor propria experien intern, a a cum aceasta este ntiprit n istoricul lor i n
contextul prezent, ntr-un flux continuu de influen reciproc comun (Stolorow i Atwood, 1992: 18). ntr-un
astfel de model de relaii umane se presupune c realitatea personal este ntotdeauna co-determinat de rela ie i
de semnificaiile unice pe care fiecare persoan le aduce n ntlnire, iar apoi de semnifica iile construite n comun
ntre participani. Acest lucru va fi adevrat n toate rela iile, inclusiv n rela ia psihoterapeutic.
Acceptm c funcia reflexiv, abilitatea de a n elege strile mentale ale celuilalt, att de bine descris de
Fonagy et al. (2004), are o importan critic n a face posibil interac iunea constructiv comun cu al ii.
Dezvoltndu-i capacitatea de a citi min ile altora, copii sunt capabili s aprecieze credin ele, sentimentele,
atitudinile, dorinele, speranele, cunotinele, imaginaia, prefctoria, n eltoria, inten iile, planurile oamenilor
pe care i ntlnesc (Fonagy et al., 2002: 24). Dezvoltndu-ne aceast capacitate de mentalizare, ne dezvoltm de
asemenea i capacitatea de a-i experimenta pe al ii ca fiind diferi i de noi n ine. Aceast con tientizare a strilor
mentale ale celor din jurul nostru ca fiind diferite de ale noastre ne ajut s construim reprezentri mentale interne
ale sinelui-i-altora care formeaz baza rela ionrii noastre interpersonale. E ecul acestei func ii reflexive, atunci
cnd este subminat de traum, deraieri temperamentale i dereglri ale afectului, rezult n patologie. E ecul de a
manageria strile mentale poate conduce o persoan la a pune n scen ceea ce aceasta este incapabil s reprezinte
sau s simbolizeze n limbaj. Un el central n ntreaga psihoterapie este construirea sau repararea func iei
reflexive.
Stilul nostru caracteristic de ataament (Bowlby, 1988) sau stilul de contact care evolueaz din acesta
(Wheeler, 1991) va influena maniera caracteristic n care l abordm pe cellalt i interpretm lumea din jurul
nostru. Intrm ntr-o situaie nou cu un set stabilit de principii organizatoare care ne pot predispune s vedem
lucrurile ntr-o manier particular. Oricum, contextul sau rela ia particular sunt acelea care determin care anume
din acest dispozitiv de principii va fi cel ales s organizeze experien a. Organizarea experien ei poate a adar fi
vzut ca fiind co-determinat att de principiile existente ct i de contextele n desf urare care favorizeaz unul
sau altul n detrimentul celorlalte (Stolorow i Atwood, 1992: 24). O alt perspectiv asupra acestui proces vine
din perspectiva strilor ego-ului: ntr-o ntlnire interpersonal eu interac ionez cu tine din starea de Printe, Adult
sau Copil, fie n mod contient sau incontient. Propriile stri ale ego-ului sunt rezultatul propriei istorii
interpersonale i reprezint modaliti de a interac iona cu lumea care pot deveni fixe sau rigide. O cdere
incontient ntr-o stare a ego-ului de Printe sau Copil poate duce la o ntlnire interpersonal disfunc ional,
numit de Berne (1961) jocul psihologic, care n mod inevitabil conduce la un rezultat negativ pentru ambele
tabere.

48

33 Dimensiunea intercultural: cultur, ras i contextul lrgit


n perspectiva noastr, o sensibilitate fa de problemele legate de ras, cultur i context este esen ial pentru o
psihoterapie eficient i etic. De asemenea, vom include aici i o con tientizare a istoricului personal al clientului
precum i istoricul familiei sale extinse, pentru c acestea vin cu el n cabinet. Mul i clien i aduc cu ei efectele
traumei inter-generaionale sau ale scenariilor trans-genera ionale n rela iile lor prezente, ceea ce poate sta la
rdcina celei mai mari pri a experien ei lor prezente n lume (Rupert, 2008). La un nivel mai larg, suntem
contiente de nclinaia ctre reducionismul individual i psihologic n psihoterapie, cu un supra-accent istoric
asupra intrapsihicului n dezavantajul socialului. Elanul psihoterapiei umaniste a fost de asemenea propulsat n
parte de un reducionism individualist care hrnete mitul c indivizii sunt fiin e separate i autonome, capabile de
a face alegeri independente, fr legtur cu factorii istorici, sociali sau politici. Asemenea idealism nu ia n
considerare efectele constrngtoare ale srciei, ale lipsei de oportunit i educative, ale luptei de clas sau ale
inegalitilor structurale din societatea noastr. n multe condi ii, idea de control individual pur i simplu nu poate
fi adoptat. Mai departe, aa cum Pilgrim (1997) subliniaz, deoarece edin ele ntlnirilor psihoterapeutice au
loc n mod tipic i deliberat pe teritoriul terapeutului, toate relatrile personale sunt deconectate, cel pu in din punct
de vedere spaial, de contextul zilnic al clientului (pp. 17-18). El merge mai departe subliniind c inovatorii cheie
n dezvoltarea gndirii i practicii psihoterapeutice au fost porecli i de criticii femini ti ca DWEM Dead, White
European Males (Masculi Europeni Albi, Mori)! Este de asemenea demn de notat c problemele n ceea ce
privete rasa i cultura nu au fost adresate n mod direct n literatura dominant despre diferitele orientri teoretice
n psihoterapie. A trebuit s fie nfiinat un domeniu critic separat pentru ca acestor probleme s li se dea aten ia pe
care o merit (de ex. Lago, 1996; Littlewood i Lipsedge, 1997; Kareem i Littlewood, 2000). Numeroase
opresiuni ptrund n societatea noastr i, ca urmare, i gsesc drumul ctre cabinetul de consulta ii. Domenii
relevante includ: ras, cultur, etnie, gen, orientare sexual, dizabilit i, vrst, clas social, educa ie, religie,
accent, mrime corporal i chiar profesie. Pare foarte clar pentru noi c o descriere bogat i groas (Geertz,
1975) a oricrui material cazuistic n psihoterapie trebuie s includ att o perspectiv individual ct i una
social/contextual, i c psihoterapeuii au nevoie s fie deschi i la reflec ie critic asupra muncii lor, ntr-un mod
care provoac aspectele potenial opresive ale acestei profesii (Dhillon-Stevens, 2005). Aceasta include o
deschidere ctre a reflecta critic dar i sensibil cu clien ii.

49

34 Dimensiunea transpersonal
Domeniul transpersonal reprezint o arie cu o ntindere larg i care uneori evoc ceva mai degrab mistic, care nu
este n domeniul cercetrii serioase sau a practicii bazate pe dovezi. Perspectiva noastr este aceea c, n general,
clienii vin la noi cu un sim al deconectrii care este reflectat ntr-o form de fragmentare ntre minte, trup i
spirit. Fiind implicai n acest fel de fragmentare nseamn c trebuie, pe bun dreptate, s includem i o
preocupare pentru domeniul spiritual al experienei. ntr-o societate care este dominat de ego i de preopcuprile
narcisice asociate, este tentant s lsm acest aspect n seama preocuprilor personale sau a activit ilor percepute
ca i cult. Totui, un numr mare de scriitori importan i au adus contribu ii semnificative la aceast arie de
teorie i practic. Ei ne provoac s privim dincolo de individul izolat i de preocuprile determinate de ego i s
considerm implicarea noastr n ceva poten ial mai mre dect noi n ine. Hycner (1993) critic accentul
exagerat din societatea noastr pe raional i pe dezvoltarea separrii. El subliniaz natura fragil a acestui accent,
punctnd c aceast fragilitate le cere indivizilor s fie constant n gard pentru a men ine aceste iluzii. El sus ine
c:
Reprimarea spiritualitii creaz de asemenea o societate extrem de anxioas, i indivizi anxio i.
Atunci cnd oamenii sunt deconectai de la un sentiment al rela iei cu al ii i cu un sens mai larg
al realitii, ei experimenteaz anxietate i de ertciune. O asemenea izolare psihologic creaz
un vid care tnjete s fie umplut. De vreme ce nu poate fi umplut cu ceea ce dore te, trebuie s
gseasc un substitut. Dar, acel substitut bani, droguri, sex, chiar televiziune poate doar s creeze
un dor i mai mare.
(p. 85)
Exist o sum de abordri diferite n literatura despre psihoterapia transpersonal i multe dintre acestea
sunt rezumate de Rowan (2005). El l subliniaz pe Carl Jung ca fiind primul scriitor care a folosit termenul
transpersonal i puncteaz c el a fcut s fie respectabilo ntreag gam de experien care fusese exclus
pentru c fusese numit nebun sau ciudat (p. 29). Sistemul de psihoterapie al lui Assagioli, numit psihosintez,
include n mod explicit elementul contiinei nalte i face includerea transpersonalului o parte central a formrii
n psihoterapie (Assagioli, 1975). Alte domenii relevante pentru o pozi ie integrativ includ psihologia sacr a lui
Jean Houston (Houston, 1982), tradiii ale hipnozei care includ scriitori ca Milton Erickson (Rosen, 1982), scriitori
ai tradiiei umaniste ca Maslow (1987) care a fost responsabil pentru introducerea psihologiei transpersonale n
gndirea psihologic dominant, i mai recent Ken Wilber (Wilber, 2006). Unele abordri sunt preocupate cu
obinerea unui sim individual al transpersonalului, n timp ce altele se concentreaz mai explicit pe trmul
relaional. Munca lui Martin Buber intr n cel de-al doilea domeniu i reprezint o arie semnificativ pentru
psihoterapie n mod particular (Buber, 1923/1996), prin a ezarea transpersonalului n cadrul domeniului conectrii
i cu accentul pe Eu Tu i pe Eu Aceasta. Aceste idei se ncadreaz n domeniul psihoterapiei dialogice,
dezvoltat de Hycner (1993) i colegii si. Reflectnd asupra ideilor lui Buber i asupra naturii lui ntre, Hycner
declar: Acele momente de ntlnire interpesonal profund ne duce la marginea sacrului (p. 91). Aceast idee c
ntregul unei ntlniri psihoterapeutice este mai mare dect suma pr ilor sale este important i poate fi asociat n
termeni neurotiinifici cu schimburi afective i cu conexiuni ale emisferei drepte. Smith (2006) atrage de
asemenea atenia asupra cercetrii neurobiologice i asupra legturii acesteia cu transpersonalul. n cadrul
cmpului mai larg, putem de asemenea reflecta asupra naturii multiculturale a societ ii noastre, i asupra faptului
c multe culturi nu gndesc n termenii unei fiine individuale separate de comunitatea sa, un fapt care are
50

implicaii importante pentru domeniul sntii mintale. Doar recent serviciile din domeniul snt ii mintale au
nceput s considere relevana i importana domeniului spiritual (Copsey, 2006). Integrarea ideilor culturale este
de asemenea reflectat n contribuiile la literatura din psihoterapie, care aduce laolalt aspecte cheie ale gndirii
estice i vestice (Brazier, 1995; Epstein, 1995).

51

35 Hri relaionale internalizate: RIG, schem i modele ale travaliului interior


Pe msur ce experimentm relaii cu persoane semnificative, a ezm n re elele de memorie ale legturilor
relaionale ceea ce numim hri rela ionale. Tiparul rela ional central, numit schema interpersonal de baz
(Beitman, 1992: 207), include o reea de credine pe care persoana le are despre sine, despre al ii i despre natura
relaiei cu propriul ton afectiv distinctiv. Elementele de baz ale shemei interpersonale de baz sunt dou figuri n
relaie una cu cealalt. De obicei una este dominant i cealalt este submisiv (Beitman, 1992: 207). Schema
interpersonal de baz cuprinde propria noastr perspectiv unic despre noi n ine ca oameni asocia i cu
ateptrile noastre de la alii. Discuia lui Ryle despre procedurile rolului reciproc n terapia cognitiv-analitic
preia un concept similar de roluri asociate n lumea intern a persoanei, bazat ntr-o tradi ie rela ii obiect. Un alt
concept nrudit este sistemul racket n analiza tranzac ional (Erskine i Zalcman, 1979), care se concentreaz pe
tiparele disfuncionale repetitive ale interac iunilor pe care persoana le deruleaz compulsiv. Acest concept al
sistemului racket const din trei cmpuri nrudite i n interac iune. Primul este sistemul de credin e intern al
persoanei alctuit din credine fixate despre sine, al ii i despre calitatea vie ii, cu un ton emo ional asociat. Al
doilea este cmpul comportamental, modurile n care tiparul fixat este derulat n lumea rela iilor, adesea ntr-o
manier repetitiv. Al treilea este cmpul amintirilor pe care oamenii le colec ioneaz i le depoziteaz i pe
care le folosesc pentru a dovedi credin ele de baz. Acesta este un proces circular repetitiv i atunci cnd
persoana este prins n acest ciclu, va respinge orice informa ie care nu sprijin sistemul.
Sistemul racket sau schema interpersonal de baz este bazat pe experien ele din copilrie i nu este
departe de conceptul lui Stern (1985b) al unei reprezentri a interac iunilor care au devenit generalizate (RIG).
Reprezentarea generalizat nu este o amintire specific, ci mai degrab o distilare abstract a unui numr de
amintiri specifice care mprtesc componente similare. Este o structur despre cursul posibil al evenimentelor,
bazat pe experienele obinuite. n consecin, creaz a teptri n ceea ce prive te ac iuni, sentimente, senza ii,
i aa mai departe, care pot fi fie mplinite, fie violate (Stern, 1985b: 97). Asemenea RIG-uri ne influen eaz
ateptrile n ceea ce privete relaiile viitoare i, dac sunt bazate pe experien e traumatizante, ne vor influen a
perspectiva ntr-un mod negativ. Dac totui o persoan este ndeajuns de norocoas s creasc ntr-un mediu cu
ateptri obinuite, unde exist o baz de ncredere i o evaluare realist a slbiciunilor i puterilor omene ti
(Winnicott, 1989: 195), atunci ea este mai predispus s dezvolte RIG-uri care i vor fi de folos n a- i mplini
nevoile n relaii; de exemplu muli oameni sunt de ncredere, genero i i deschi i fa de al ii. Dar, pentru
aceia care poart cu ei toat via a experien e de anxietate de negndit, i un deficit n departamentul ncrederii
introiectate (Winnicott, 1989: 196), ateptrile n ceea ce prive te rela iile sunt predispuse la a fi infectate de
acest lucru. De exemplu, dup acea experien nfrico toare i dureroas, am hotrt s nu mai am ncredere n
nimeni niciodat. Schema interpersonal de baz este la baza conceptului de sine al persoanei i influen eaz toate
dimensiunile sinelui descrise mai devreme. Acestea vor fi evidente n rela ia terapeutic, n termenii fricilor
clientului i a ateptrilor pe care le are de la sine i de la al ii. Pentru mul i dintre noi, aceste tipare se vor pune n
funciune n momente de stres, atunci cnd ne simim vulnerabili sau c suntem scrutiniza i, dar pentru al ii
acestea pot fi mult mai atot-cuprinztoare i pot influen a majoritatea interac iunilor cu ceilal i.

36 Dezvoltarea unei naraiuni pentru a atribui sens vieii - i psihoterapiei


52

O naraiune este o poveste despre lumea noastr i despre experien a noastr n ea de-a lungul timpului. Este
bazat att n limbaj ct i n experien a noastr fenomenologic i contextual. Exist un interes crescnd n
naraiune n psihoterapie, dintr-o mulime de perspective. ntr-un studiu interesant asupra nara iunilor copiilor n
vrst de la patru la ase ani, Daniel Stern (2003) a comparat experien ele nregistrate pe video cu reconstruc iile
acestora, dup eveniment, n conversaia cu mama. Lucrul frapant la aceast cercetare a fost modul n care coconstruirea a funcionat ca o strategie de reglare n termeni de dezvoltare a nara iunii familiei, subliniindu-se astfel
o experien construit social (vezi Berger i Luckmann, 1966; Gergen, 2009). n edi ia din 1985 a cr ii sale,
Stern a popularizat noiunea de RIG. n a doua edi ie a cr ii, Stern (2003) declar c acum prefer s vorbeasc
despre modaliti de a fi cu, o formulare care accentueaz mai de grab experien a trit dect o structur
nesigur. Acest lucru indic o dificultate n att de multe din formulrile i nara iunile noastre i aduce n prim
plan un aspect cheie al abordrii integrative i importan a abordrii sensibile a structurilor de limbaj, tiind c, n
aciune, ele nu vor fi att de simple.
O alt perspectiv asupra naraiunii este oferit de cercetarea asupra experien ei traumei i a modurilor n
care o naraiune coerent a vieii unei persoane devine dificil n acele evenimente anume, nu poate fi situat
istoric ntr-o zon particular de timp. Transcrieri provenite de la Interviuri de Ata ament Adult, n legtur cu
tipare de ataament adult nerezolvate/dezorganizate, scot la iveal acest lucru ntr-un mod foarte frapant.
Etherington (2003) ofer o perspectiv puin diferit, subliniind importan a folosirii unei abordri narative n
derularea cercetrii calitative asupra experien ei traumatizante. Interese care au luat amploare recent n ceea ce
privete constructivismul social i perspectivele post-moderniste asupra psihoterapiei prezint analize bazate att
pe ideea prezentrii clientului ct i pe context ca ntreg, ca fiind genuri particulare de povestiri ntiprite social
(McNamee i Gergen, 1992). McLeod (1997), ntr-o evaluare a naturii radicale a unor asemenea perspective,
declar:
Recunoaterea fundaiilor culturale ale terapiei schimb concentrarea aten iei. ntlnirea terapeutic
nu mai este doar un tratament, ci poate fi privit ca un eveniment conversa ional i narativ, una
din arenele de multe feluri de prezentare a povestirilor, care sunt la dispozi ia membrilor unei culturi.
nelegerea terapiei n acest mod necesit o schimbare brutal a perspectivei pentru mul i oameni forma i
n metodele i presupunerile psihoterapiei moderne.
(p. 27)
Din perspectiva cadrului de lucru integrativ pe care am stabilit-o n aceast carte, salutm idea de a fi sensibili fa
de noiunea de adevr i de a adopta continuu o abordare interogativ, n care contextul i o arie de presupuneri
teoretice i personale pot fi subliniate, discutate i criticate.

37 Mentalizarea: dezvoltarea funciei reflexive


53

Fonagy et al. (2004) definesc mentalizarea ca procesul prin care ne dm seama c a avea o minte mediaz
experiena noastr n lume (p. 3) i ei privesc acest proces ca fiind esen ial pentru auto-organizare i reglarea
afectului. Ei consider c funcia reflexiv implic att o component auto-reflexiv ct i una interpersonal,
cuprinznd abilitatea de a face diferena ntre realitatea intern i cea extern, ntre fantezie i realitate, i procese
emoionale interne provenind din interaciunile interpersonale. Dezvoltnd o teorie a min ii, copilul dezvolt
progresiv o imagine, un sim al minii altor oameni, care i permit s reac ioneze la concepia sa despre
credinele, sentimentele, atitudinile, dorinele, speran ele, cunoa terea, imagina ia, prefctoria, n eltoria,
inteniile, planurile, i aa mai departe, ale altor oameni (Fonagy et al., 2004: 24, italic n original). n acest fel,
copilul ncepe s experimenteze comportamentul altor oameni ca fiind previzibil i semnificativ. Func ia reflexiv
opereaz n afara contienei i are legtur cu abilit ile pe care le c tigm i care devin o parte din memoria
noastr implicit, non-voluntar i operaional, care ne influen eaz comportamentul social i ne modeleaz
reaciile fa de alii.
Ei consider trei procese implicate n dezvoltarea capacit ii de mentalizare: pretinderea, vorbirea i
interaciunea cu grupul de egali. n jocul pretinderii reprezentri care sunt diferite de realitate sunt mprt ite
oricum de ctre aceia care sunt angaja i n jocul pretinderii. Adultul men ine cadrul realit ii externe n timp ce
reflect starea mental a copilului, a a nct n joc are loc o transformare simbolic a realit ii. Se crede c acest
proces l va asista ulterior pe copil n nelegerea situa iilor care nu sunt doar diferite de realitatea sa curent, dar,
de asemenea, nu sunt mprtite n domeniul social al pretinderii. Jocul, a adar, are func ia de a indica existen a
unei perspective alternative. Vorbirea, n special conversaiile despre sentimente i motive care stau n spatele
aciunilor oamenilor, este de asemenea de ajutor n dezvoltarea func iei reflexive. n cele din urm, interaciunea
cu grupul de egali ofer alt surs bogat de nelegere a modului n care func ioneaz mintea i a felului n care
oamenii gndesc, simt, pretind i i imagineaz diferit
Fonagy et al. (2004) folosesc termenul echivalen psihic pentru a descrie a teptrile pe care le are
copilul, atunci cnd este ntr-un cadru mental serios, c lumea sa interioar i cea a altora se vor potrivi cu
realitatea extern. n joc copilul tie c experien a intern se poate s nu se potriveasc cu realitatea extern, dar n
acest caz starea intern nu este considerat a avea vreo legtur cu lumea extern. n dezvoltarea normal copilul va
integra progresiv aceste dou moduri de funcionare, pentru a ajunge la o stare de mentalizare sau la o capacitate
reflexiv. n urma acestei integrri, realitatea intern i cea extern pot fi privite ca fiind legate, i totu i fiind
diferite n moduri importante, cu o sofisticare dincolo de modul de func ionare al echivalen ei psihice.

38 Procesele i disocierea memoriei traumatice


54

n discuiile anterioare am fcut trimitere la fereastra de toleran a unui individ (Siegel, 1999; Ogden et al., 2006)
i la implicaiile pe care le are o supra-ncrcare a sistemului nervos autonom (ANS), i care poate mpinge
persoana n mod semnificativ n afara acestei ferestre. Acest lucru conduce fie la hiper-excitarea sistemului nervos
simpatic (SNS), fie la hipo-excitarea sistemului nervos parasimpatic (PNS), cu poten ialul de a afecta procesul
normal al amintirii. n condiii grave, atunci cnd o persoan se confrunt cu o situa ie traumatizant, care i
amenin viaa, ea are o reacie de fug, lupt sau nghe are. Schemele de memorie existente sunt adesea
incapabile s acomodeze experienele extrem de nfrico toare, a a nct acestea sunt depozitate diferit i sunt
disociate de memoria obinuit verbal autobiografic (declarativ). Memoriile normale verbale sunt procesate via
hippocampus, care repartizeaz experienele pe categorii semantice, n termeni de spa iu, timp i context. n timpul
evenimentelor traumatizante hippocampusul este suprimat n interesul unei reac ii rapide, a a nct memoriile
traumatice sunt libere de context (van der Kolk et al., 1996; Rothschild, 2000). Dac avem sprijinul i oportunitatea
necesare pentru a procesa aceste experien e ntr-un loc n care suntem n siguran , atunci vom putea fi capabili s
le nelegem, s crem o naraiune coerent, s integrm aceste experien e n povestea vie ii noastre i s le
depozitm ca pe memorii autobiografice. n orice caz, dac trauma este prelungit i exist un stres continuu,
suprimarea hippocampusului se va menine i noi vom rmne cu asocieri lipsite de context, guvernate de sistemul
limbic, i pe care nu le putem localiza n timp i spa iu. Ca urmare, putem manifesta amnezie fa de detalii
specifice ale experienei traumatizante, dar nc experimentm semnalele codate asociate traumei, ca flashback-uri
senzoriale, izbucniri impulsive de emoii, sau vise nfrico toare, printre altele. Ne pierdem capacitatea de reglare a
afectului i abilitatea de a evalua pericolul i putem reac iona ca n fa a unei amenin ri cu moartea la orice
indicaie intern sau extern care are vreo asemnare ct de vag cu evenimentul original. Prin urmare, oamenii
traumatizai tind s mearg imediat de la stimul la reac ie fr s fie capabili s- i dea seama de ceea ce se
ntmpl: ei rspund cu reacii de lupt-sau-fug. Aceasta i face s nghe e, sau, alternativ, s reac ioneze exagerat
i s-i intimideze pe alii ca rspuns la provocri minore (van der Kolk et al., 1996: 219). Indivizii traumatiza i au
tendina s reacioneze la hiper-excitarea lor constant prin nchidere i evitarea unor anumite situa ii tulburtoare
i prin amorire emoional, care are o component neurobiologic. Opioide endogene care inhib durerea i reduc
panica sunt secretate n urma expunerii prelungite la stres. Acest proces reduce impactul con tient al durerii dar
interfereaz cu depozitarea memoriei. Tulburarea de stres post-traumatic (PTSD) apare n urma evenimentelor
extrem de suprtoare i care nu au fost procesate.
Stresul intens este acompaniat de eliberarea de neurohormoni asocia i stresului, care ajut organismul s se
mobilizeze n faa ameninrii. Oricum, stresul persistent inhib eficien a acestor hormoni de stres i duce la
desensibilizare i disociere. Disocierea se refer la o compartimentare a experien ei: elementele unei traume nu
sunt integrate ntr-un tot unitar sau ntr-un sim al sinelui integrat (van der Kolk et al., 1996: 303). Persoana se
poate ntoarce la un sim al sinelui normal dar s-i lipseasc memoria evenimentelor traumatizante. Autorii de
mai sus se refer la trei tipuri diferite de disociere, pe care ei le privesc ca pe fenomene mentale asociate.
Disocierea primar se refer la o situa ie n care elementele senzoriale i emo ionale ale unui eveniment pot s nu
fie integrate n personalitate i s rmn izolate de con tien a obi nuit i de nara iunea personal n curs.
Disocierea primar este caracteristic PTSD, unde experien ele disociate pot ptrunde n form de flashback-uri,
comaruri sau alte amintiri invadatoare. Aceast stare este numit uneori desensibilizare n terminologie Gestalt:
Sinele concentrat se simte anesteziat i amor it. Aici senza iile i sentimentele sinelui sunt slbite, neluate n
seam sau chiar neglijate (Clarkson, 1989: 51).
Disocierea secundar implic o separare ntre ego-ul care observ i ego-ul care experimenteaz, a a nct
persoana se privete pe ea nsi de la distan. Unii oameni relateaz cum i-au prsit corpul n momente de
traum extrem i s-au observat pe ei nii din exterior (van der Kolk et al., 1996). n acest fel persoana nu este
conectat cu sentimentele i emoiile sale, asociate traumei. Disocierea ter iar se refer la situa ia n care
oamenii dezvolt stri ale ego-ului distincte care con in experien a traumatizant, i care consist din identit i
complexe cu tipare cognitive, afective i comportamentale distincte (van der Kolk et al., 1996). Acest lucru se
ntmpl n tulburarea de identitate disociativ (DID), unde pot exista fragmente multiple de identitate disociat.
Van der Hart et al. (2006) indic faptul c n literatura clinic sunt folosi i mul i termeni diferi i pentru a descrie
55

ceea ce ei prefer s numeasc stri disociative. Al i termeni folosi i sunt stri ale ego-ului, stri ale sinelui
disociate, stri de identitate disociativ, stri de personalitate disociativ, personalit i alter sau alteri, sine disociat
sau disociativ, i identiti disociative (Van der Hart et al., 2006: 30). Unele dintre aceste stri experimenteaz,
stocheaz i relateaz aspecte ale incidentelor traumatizante n timp ce altele rmn incon tiente fa de
experienele de nesuportat.
Dup Myers (1940), Nijenhuis et al. (2004) i Van der Hart et al. (2006) folosesc termenii sine aparent
normal sau ANP pentru a descrie partea personalit ii care este supravie uitorul i se angajaz n sarcinile
normale ale vieii cum ar fi a avea copii, ata amentul, ngrijirea i alte ac iuni sociale care sprijin via a de zi cu
zi. Ei folosesc termenul EP partea emoional a personalit ii (Van der Hart et al., 2006: 30) pentru a descrie
acele pri disociative ale personalitii care cuprind amintirile traumatizante i care sunt blocate n trecut.
Asemenea EP-uri se prezint n mod tipic cu reac ii emo ionale primitive la amenin ri asociate cu evenimentele
traumatizante originale. Tulburrile disociative pot aprea foarte devreme n via , a a nct aceste alter-uri pot
data att din anii foarte timpurii ct i din ultimii ani ai dezvoltrii. Van der Hart et al. (2006) au descris trei tipuri
de disociere structural: disocierea structural primar, n care exist un ANP i un EP; disocierea structural
secundar, unde exist un ANP care implic cea mai mare parte a func ionrii personalit ii i un EP observator
(dar unii oameni pot avea cteva EP-uri, de vreme ce seturi diferite de experien e traumatizante au tendin a de a fi
coninute n EP-uri diferite); disocierea structural ter iar pare s implice nu doar mai multe EP-uri, dar i mai
mult de un ANP. Ei sugereaz c acest al treilea tip de disociere este caracteristic pentru tulburarea de identitate
disociativ (DID), o tulburare asociat n mod primar cu o traumatizare sever i prelungit din copilrie (p. 73).

Partea 5
FORMULAREA
INTEGRATIV

PROBLEMELOR

PENTRU

56

PSIHOTERAPEUTUL

39 Inspirarea dintr-o arie de concepte pentru formularea problemei


Formularea problemei este o poveste pe care o construim n colaborare cu clientul, pentru a putea n elege
problemele cu care se prezint clientul. mbarcndu-ne n aceast misiune apreciem c sunt trei domenii interconectate pe care trebuie s le lum n considerare: unicitatea prezentrii acestui client; trsturi pe care acest client
le poate mprti cu alii care prezint probleme similare; i elemente universale ale experien ei att de bine
descrise de coala de gndire existenial. Prevedem c orice formulare de problem va acoperi toate aceste
domenii. n alctuirea unei modaliti de formulare a problemei dintr-o perspectiv integrativ, recomandm
concentrarea pe:

calitatea relaiei din cabinet cu clientul

istoricul de relaii al clientului, stilul de ataament i principiile organizatoare

o perspectiv asupra dezvoltrii individului n toate aspectele sale legate de familie, coal i experien e de
via ulterioare

o considerare a stilului relaional adult al persoanei i dac exist manifestri ale unei tulburri sau stil de
personalitate particular sau alte semne de diagnostic care indic depresie, anxietate, traum sau alte condi ii
care pot fi recunoscute

probleme de via existeniale care pot fi proeminente n mod curent n via a persoanei, de exemplu, dac
persoana se confrunt cu vreo pierdere i este n fa a unor schimbri de via semnificative

o considerare a contextului economic, social, cultural i politic n care persoana este prins i felul n care
acest lucru poate avea impact asupra problemelor prezentate.

Urmndu-l pe Allan Schore (2003a), n orice caz, credem c toate disfunc iile au la baz o dereglare a procesului
afectului i c, oricare ar fi conceptele specifice care influen eaz modul de formulare a problemei pe care l
construim pentru a ne asista n cadrul tratamentului, toate i au rdcinile n dereglri ale afectului, care pot avea
cauze i efecte multiple.
Depinznd de prezentarea clientului, este cert c unii dintre factorii prezenta i mai sus vor fi mai relevan i
dect alii i se vor dovedi mai utili n procesul de schi are a formulrii problemei. De exemplu, cu un client care
are un lung istoric de abuz sexual, va fi mai important considerarea devierilor de dezvoltare i a efectelor traumei
repetitive asupra copilului n cretere, indicnd spre o considerare a tulburrii cronice de stres post-traumatic (vezi
Herman, 1992) ca fiind cea mai util ca ghid pentru direc ia tratamentului. Cu un client care tocmai a terminat o
relaie i vrea s neleag i s evite un tipar distructiv pe care aparent l repet, cel mai bun punct de plecare
poate fi o privire asupra naturii tiparului repetitiv i la originile sale n rela iile obiect internalizate din copilrie. i
aici, de asemenea, poate fi de ajutor n iluminarea procesului reflectarea asupra stilului su de personalitate i
asupra puterilor i slbiciunilor sale. Dac clientul este o persoan care caut azil, i care vine dintr-o zon sf iat
de rzboi i care poate c a fost ncarcerat i torturat n ara de origine, cel mai relevant punct de plecare n
schiarea formulrii problemei poate fi nelegerea efectelor acestei traume i a tulburrii de stres post-traumatic.
Aici vrem de asemenea s menionm ce rol important joac o cunoa tere a istoricului familiei, na ional, etnic, de
ras i cultural al persoanei, n procesul de formulare a problemei. Cu to ii ne crm istoricul cu noi, n lumile
noastre introiectate, i aceste scenarii culturale joac un rol puternic n felul n care privim lumea i n care ne
comportm i relaionm.

57

n general, obiectivul formulrii problemei este de a informa direc ia tratamentului i de a sugera puncte de
plecare n terapie, precum i de a indica modalit i de lucru care au fost demonstrate a fi eficiente pentru condi ii
particulare i pentru abordarea diferitelor stiluri de personalitate. Oricum, dorim s subliniem c ceea ce privim a fi
crucial n toate tratamentele este respectul pentru unicitatea individului i calitatea rela iei terapeutice att ca factor
vindector ct i ca un recipient al procesului schimbrii.

40 Perspective relaionale n formularea problemei


Pentru noi, ca psihoterapeui integrativi, prima ntlnire cu clientul este interesant n mod particular. Observm
felul n care clientul organizeaz rela ia cu noi din momentul primului contact, fie acesta telefonic, prin email sau
fa n fa. Atunci cnd clientul intr n cabinetul tu, imediat dobnde ti un sim despre felul n care acea
persoan i organizeaz relaiile cu al ii, despre felul n care persoana ocup spa iul i despre felul n care
persoana i folosete simurile. Stolorow i Atwood (1992) vorbesc despre principii de dezvoltare pre-stabilite
58

care organizeaz experienele ulterioare (p. 24), dar ei subliniaz c contextul intersubiectiv este cel care va
determina care dintre aceste principii va fi apelat n oricare rela ie particular. Aceste principii organizatoare
incontiente vor influena felul n care sunt modelate i configurate percep iile persoanei. Am descoperit c este
foarte util s fim ateni la modul n care clientul i organizeaz rela ia cu noi nc de la nceput, pentru c acest
lucru furnizeaz informaii interesante despre pozi ia rela ional caracteristic pe care clientul o aduce n noile
experiene. Se poate ca clientul s intre n cabinet foarte ezitant i s nu i scoat haina pe parcursul ntregii
sesiuni, chiar dac n ncpere este cald; sau este posibil s spun: Este OK s mut scaunul acesta mai departe
pentru c nu mi place s stau aproape de alt persoan; sau am adus o list cu priorit ile mele i a vrea s
lucrez la ele exact n ordinea asta; sau colegul care m-a trimis la tine mi-a spus c e ti cel mai bun n domeniu;
sau sper c nu te superi dac mi sun mobilul, pentru c sunt de serviciu n seara asta. Ceea ce nve i aici este
ceva despre ateptrile pe care clientul le are de la tine, dar, de asemenea, ceva despre principiile lor organizatoare
caracteristice n alte relaii. Aceste principii sunt dechise la a fi actualizate dar, dac au fost stabilite n condi ii de
stres extrem, ele pot fi mai fixate i rezistente la schimbare. Vedem acest lucru ca fiind foarte apropiat de conceptul
de scenariu din analiza tranzacional (Berne, 1972) i ntrebarea relevant n acest cadru de lucru poate fi: Cum
pot eu, ca terapeut, s m ncadrez n povestea scenariului clientului? Care este rolul a teptat de la mine n via a
acestei persoane?
Aceast abordare conduce la acumularea de informa ii rela ionale att de la ceea ce clientul spune ct i de
la limbajul corporal non-verbal, observndu-i felul n care se mi c prin ncpere i se a eaz. Pledm pentru
observarea atent a propriilor reac ii senzoriale, emo ionale i cognitive, a a nct s rmne i aproape,
fenomenologic, de experiena impactului pe care aceast persoan nou i unic l are asupra voastr. Pe msur ce
ajungi s cunoti persoana mai bine, vei dobndi progresiv o imagine mai clar i mai deplin a semnifica iei
acestui acestui prim contact, pe msur ce povestea persoanei iese la suprafa n terapie, dar vei avea ca baz
aceast valoroas senzaie simit despre felul n care persoana organizeaz rela iile, pentru a te ajuta s n elegi.
n psihoterapia Gestalt exist de asemenea un accent pe stilurile de contact care reflect maniera n care o persoan
vorbete, ascult, reacioneaz chinestezic, se uit la cellalt, abordeaz lumea (vezi Mackewn, 1997). Printr-o
observaie fenomenologic atent a acestor func ii, mpreun cu con tientizarea impactului persoanei asupra ta,
obii o imagine a stilului de contact caracteristic al persoanei (sau a stilului de ata ament adult al su, sau a
principiilor organizatoare). Pe baza discuiei noastre anterioare despre client ca cel mai important factor comun,
onorm importana central a lurii n considerare a perspectivei clientului asupra problemei. Beitman et al. (2005)
scot n relief faptul c, de obicei, clientul aduce cu el i unele idei despre ce este n neregul i despre felul n care
acest lucru poate fi remediat de terapie. Ace ti autori scot n eviden faptul c rela ia dintre client i psihoterapeut
este una de colaborare, n care terapeutul lucreaz mpreun cu clientul la o reformulare a problemelor, reflectnd
asupra tiparelor clientului, ct i asupra a teptrilor pe viitor.

41 Diagnostic i DSM-IV-TR: pro i contra


Problema diagnosticului i a potenialei sale situri n cadrul unui model medical a creat dezbateri semnificative
n domeniul psihoterapiei n general, cu argumente puternice att pentru ct i mpotriva folosirii unui sistem
clasificat. Perspectiva noastr este c este important familiarizarea cu sistemele de diagnostic majore, att din
punct de vedere clinic ct i din punct de vedere al crerii unui limbaj de discu ii n cadrul contextelor de lucru
interdisciplinare medicale i psihiatrice. n munca noastr ca psihoterapeu i am fost nclina i s folosim DSM (n
mod curent DSM-IV-TR), mai degrab dect orice alt sistem formal de diagnostic, ca baz de considerare a
59

diagnosticului. DSM-ul are avantajul de a fi organizat pe cinci axe, fiecare dintre ele referindu-se la o dimensiune
particular a funcionrii; mpreun, aceste cinci axe alctuiesc o vedere de ansamblu cuprinztoare asupra
prezentrii clientului. Axa I se refer la tulburrile clinice, condi iile sau bolile mintale principale, cum ar fi
depresia, tulburri de anxietate, schizofrenia, tulburarea bipolar i multe altele dintre condi iile foarte recunoscute
i care necesit tratament. Axa II se refer la tulburri de personalitate medii sau severe i include de asemenea i
retardul mintal. Axa III se ocup cu condi ii medicale generale, acele condi ii fizice care pot avea impact asupra
prezentrii psihologice a clientului. Axa IV se refer la domeniul problemelor psihosociale i de mediu curente
care pot influena diagnosticul, tratamentul sau pronosticul clientului. n cele din urm, Axa V ofer o evaluare
global a funcionrii clientului la momentul prezentrii. n acest mod, este posibil o privire de ansamblu a multor
factori care au impact asupra clientului, dintr-o privire. De ndat ce ai o idee despre prezentarea diagnosticului
clientului n termenii DSM, atunci poi accesa bogata literatur pe acest subiect. De exemplu, dac ai un client care
se manifest cu un proces schizoid, te po i inspira din Guntrip (1992), Laing (1960), Smith Benjamin (2003),
Johnson (1994), ntre alii. n acest sens, DSM-ul reprezint o punte ntre diagnosticul formal i literatura clinic
bogat bazat pe practic, aa nct putem beneficia de n elepciunea altora, care au documentat felul n care au
neles terapia cu anumii clieni i au schi at moduri de abordare a muncii. Pot fi de asemenea fcute legturi
valoroase cu studii de cercetare relavante.
DSM-IV-TR i ediiile sale anterioare au fost supuse criticismului. Mul i privesc sistemul ca fiind deficitar
i consider o abordare mai eficient este aceea care se concentreaz mai mult pe puterile clientului, pe
dimensiunile interpersonale i pe propriul model al clientului asupra dificult ilor sale (vezi Eubanks-Carter et al.,
2005: 507ff). Aceti autori scot n eviden faptul c diversitatea problemelor cu care se prezint clien ii se
regsete foarte rar ntru totul n categoriile DSM. A adar, putem fi n pericolul de a ncerca s potrivim clientul
ntr-o categorie, n loc s ne ocupm de realitatea complexit ii clientului. Dintr-o perspectiv mai larg,
formulrile din DSM au fost criticate ca fiind construite social de o elit puternic n societatea noastr (vezi, de
exemplu, Kutchins i Kirk, 1997). Aceti autori documenteaz schimbrile care au avut loc de-a lungul edi iilor
diferite ale DSM-ului, indicnd includerea n DSM-II a homosexualit ii ca devia ie sexual, accentund n acest
fel c homosexualitatea este o boal. n DSM-III homosexualitatea a fost re-numit Homosexualitate Egodistonic, denumire care a fost abandonat mai trziu n DSM-III-R. O astfel de analiz istoric indic rolul
valorilor sociale i a puterii profesionale n construirea acestor sisteme de diagnostic.
Vrem s accentum faptul c noi privim orice diagnostic ca pe o ipotez experimental, deschis la
revizuiri regulate, i nu ca pe o etichet pe via care categorizeaz o persoan pentru totdeauna. Am fi primii
care am recunoate c diagnosticul, sau ntr-adevr, orice form de etichetare sau denumire, poate avea un
potenial distructiv. Noi privim avantajul unei ipoteze de diagnostic ca pe un mijloc de facilitare a tratamentului i
de a ne direciona spre literatur util asupra subiectului, i nu ca pe un lucru de sine stttor, care este de
neclintit. Este de asemenea un lucru bine documentat faptul c exist anumite influen e n aplicarea DSM-ului, de
care trebuie s ne pzim. Parker et al. (1995), de exemplu, a atras aten ia asupra persoanelor care au fost situate
n anumite moduri prin formulrile DSM, lucru care a dus pn la urm la marginalizri i opresiune. Asemenea
critici sunt aduse i de ali scriitori, care abordeaz o perspectiv social critic (de ex. Littlewood i Lipsedge,
1997; Pilgrim, 1997). Poziia noastr nu este aceea de a arunca copilul odat cu apa de la bi , ci de a folosi
orice sistem de categorizare cu o precauie potrivit i ca pe un poten ial sprijin pentru client.

60

42 Anxietate i depresie: probleme prezentate obinuite


Att anxietatea ct i depresia pot avea cauze multiple. nc de la nceput este important s verificm dac exist
factori medicali sau legai de stilul de via , care contribuie la aceast condi ie, cum ar fi consumul de cafein, i
dac acetia au fost supui ateniei, astfel nct s nu ncerca i s trata i psihologic o condi ie care necesit
intervenie medical sau de diet. Att n tratamentul anxiet ii ct i al depresiei, un plan de tratament integrat va
adresa att managementul simptomelor ct i oportunitatea de a explora nivelurile mai profunde i adesea
complexe ale problemei ntr-o terapie rela ional. Suntem de acord cu Schore (2003a), c dereglrile de afect sunt
la baza tuturor tulburrilor din Axa I i Axa II, astfel nct o concentrare att imediat ct i pe termen lung pe a
obine auto-linitire i o reglare mai bun a afectului sunt relevante n strile de depresie i anxietate.
Anxietatea poate lua forma unei stri de anxietate sau a unei tulburri de panic i este important s se
discute aceast problem cu clientul i s se fac distinc ia ntre cele dou stri. Exist cteva tehnici care sunt
61

foarte bune pentru adresarea managementului mai urgent al simptomelor anxiet ii, i care se concentreaz pe
respiraie i relaxare; identificarea i provocarea gndurilor negative automate care intensific anxietatea; lucrul
la un eveniment recent i repetarea unor modalit i alternative de reac ie; oferirea de informa ii despre natura
simptomelor ntr-o stare de anxietate; explorarea unor modalit i prin care persoana se poate auto-sprijini cel mai
bine atunci cnd experimenteaz anxietate (Clark, 1996). Acestea pot fi combinate cu o abordare rela ional, tiind
c o relaie terapeutic eficient contribuie la cre terea auto-reglrii afectului prin acordarea noastr la client la
niveluri verbale i non-verbale. O abordare structural mai adnc, pentru a explora originile anxiet ii n copilrie
i pentru a oferi un spaiu n care emo iile reprimate, nevoile, fricile i dorin ele pot fi asumate, articulate i
contientizate n spaiul terapeutic, fr consecin e, poate fi combinat cu concentrarea mai urgent pe
managementul anxietii. Acesta va constitui aadar un plan de tratament integrat. O abordare integrativ similar
poate fi luat n tratarea depresiei. n mod frecvent depresia este legat de o alegere de via pe care clientului i
este fric s o confrunte, pentru c i va provoca radical perspectiva acceptat asupra lumii i va rezulta ntr-o
schimbare de amploare. Depresia poate de asemenea indica o dificultate n a con tientiza sentimente mai profunde
(acestea fiind literalmente deprimate) sau poate fi rezultatul vreunei forme de abuz de substan e. Simptomele
prezentate au nevoie de o analiz atent i de discu ie ntr-o manier empatic i plin de contact, a a nct s se
poat stabili diferitele dimensiuni care sunt n joc i rspunsul potrivit la acestea.

43 De la stil de personalitate la tulburare de personalitate


Johnson (1994) schieaz un continuum de la stil de personalitate (caracter) la nevroz de personalitate (caracter) la
tulburare de personalitate (caracter), n termeni de prezentare de la medie la moderat i la grav. Captul mediu
este marcat de o mai mare flexibilitate i de capacitatea de schimbare n fa a situa iilor noi; la captul mai grav,
oamenii au tendina de a fi mai rigizi n abordarea lumii, de vreme ce au devenit mai fixa i n anumite moduri de a
face fa situaiilor, de obicei acest lucru fiind legat de gravitatea stresului sub care a fost codat adaptarea.
Tulburarea de personalitate este adesea asociat cu cele mai tulburtoare istorice interpersonale, de la copilrie la
o vrst naintat. Relaiile, n mod particular cele intime, pot fi absente, limitate n mod sever sau disfunc ionale
cronic (Johnson, 1994: 15).
n termenii acestei hri, cu toii dezvoltm un anumit stil de personalitate care depinde de familia primar,
de influenele sociale i traumatizante la care avem nevoie s ne adaptm n interesul supravie uirii i al
ntmpinrii propriilor nevoi. Aceste adaptri pot fi privite ca strategii de supravie uire sau ajustri creative la
62

lumea din jurul nostru. Toate sunt asociate cu modalit i particulare de reglare a afectului i cu modalit i
particulare de manipulare i de exprimare a emoiilor, a cogni iilor sau a comportamentelor. De asemenea, cultura
joac un rol n formarea stilului de personalitate, diferite culturi ncurajnd i recompensnd comportamente
diferite. Ceea ce poate c a servit ca func ie de supravie uire n copilrie adesea devine dep it n perioada
adult, cnd situaia s-a schimbat i poate c trebuie gsite noi modalit i de rezolvare a problemelor. n acest
proces, este crucial abilitatea noastr de a fi mai flexibili n alegerile reac iilor, astfel nct acestea s adreseze
situaiile specifice din prezent n loc s fie un rspuns fix i rigid la toate situa iile.
ncercnd s le oferim studenilor un cadru de lucru ini ial pentru a ncepe studiul personalit ii, am gsit
foarte util ca punct de plecare abordarea lui Ware (1983) din analiza tranzac ional. Ware (1983) vorbe te de trei
ui pe care le are toat lumea: o u de contact, o u int i o capcan (trap door nt). U a de contact
este mediul prin intermediul cruia o persoan este cel mai u or de abordat, i anume gndire, sentimente sau
comportamente. Ua int (gndire sau sentimente) este u a pe care am nchis-o pentru a putea supravie ui n
familiile de origine i este ua care trebuie s fie deschis, pentru ca integrarea s aib loc. Atunci cnd cineva
se apropie de ua ta int, vei experimenta adesea c cineva i-a atins inta i i-a dat exact rspunsul pe care l
doreai cel mai mult sau dup care tnjeai. Ua capcan (fie gndire, sentimente sau comportament) o vei folosi
foarte mult, dar ntr-o manier repetitiv, care nu rezolv probleme. Scopul terapiei este de a ajunge la oameni prin
ua de contact i s-i ajute progresiv s integreze func ia care a fost suprimat n u a int, astfel nct ei s poat
integra gndirea, sentimentele i comportamentul ntr-o manier constructiv i adecvat, pentru a putea avea
nevoile ntmpinate i a stabili un contact mai eficient cu al ii. Ware (1983) ofer o succesiune pentru diferitele
stiluri de personalitate pe care le descrie.
Joines i Stewart (2002) elaboreaz ideile lui Ware i ofer un cadru de lucru cuprinztor pentru n elegerea
modului n care oameni cu diferite adaptri de personalitate abordeaz lumea. La lista original cuprinznd ase
adaptri a lui Ware, ei au adugat discuia despre adaptrile borderline i narcisic. Oferim cteva din succesiunile
lui Ware, aa cum au fost adaptate de Joines i Stewart, pe calea ilustrrii. Obsesivul-compulsiv are urmtoarea
succesiune: ua de contact gndire; ua int sentimente; u a capcan comportament. O asemenea persoan
poate gndi bine i poate rezolva probleme, dar adesea cu pre ul propriilor nevoi i sentimente. ntr-un sens, ei sar
direct de la evaluarea problemei la soluie, fr s acorde aten ie felului n care acest lucru poate avea impact
asupra sentimentelor lor. Prin urmare, obsesivul-compulsiv poate adesea s munceasc ore ntregi fr suficient
hran sau odihn, dar reuete s termine treaba. Ua lui capcan este comportamentul: de ex. face liste lungi i se
plimb ncoace i ncolo prin camer, ca modalitate de a- i lini ti anxietatea, lucru care nu adreseaz aceast
problem n mod necesar. Acesta este aspectul ne-func ional legat de suprimarea propriilor nevoi i sentimente, pe
care el are nevoie s le acceseze, pentru a putea avea o via satisfctoare. Stilul obsesiv-compulsiv va analiza
foarte bine situaiile, dar va fi inhibat n ntreprinderea de ac iuni eficiente. Sperm c aceste exemple ofer o idee
despre felul n care acest model poate fi de folos n n elegerea i abordarea clien ilor. De asemenea, a te gndi la
aceste procese n termeni de stil de nvare, poate fi de folos.

63

44 Perspective de dezvoltare n formularea problemei


n cadrul unei abordri integrative a psihoterapiei suntem interesa i att ntr-o perspectiv concentrat pe prezent,
ct i ntr-una concentrat pe trecut, asupra problemelor prezentate de client. Dat fiind literatura pe care am trecuto n revist mai devreme, este clar c noi am pune accentul n mod particular pe experien ele timpurii ca fiind
prezictoare pentru disfunciile de mai trziu. Legturile dintre trecut i prezent sunt general recunoscute de-a
lungul diferitelor modaliti ale psihoterapiei, de i variaz msura n care se va lucra n mod direct cu anumite
probleme timpurii. De exemplu, n abordarea formulrii dezvoltat de terapeu ii cognitiv comportamentali (de ex.
Beck, 1976), vedem importana ctigrii insight-ului asupra experien elor timpurii, de i decizia de a se concentra
sau nu asupra acestor procese i modalitatea n care vor fi abordate vor depinde att de natura problemelor
prezentate ct i de tipul de terapie cognitiv comportamental care este practicat. Din punctul de vedere al
perspectivei integrative relaionale descris n aceast carte, noi am ncepe de la presupunerea c dificult ile de
dezvoltare timpurii sunt importante i c este posibil ca ele s ias la suprafa n rela ia dintre terapeut i client.
Aadar, o evaluare a problemelor rela ionale timpurii ofer oportunitatea de a ne gndi la ce aspecte ale acelor
experiene este posibil s ias la suprafa n prezent, ce forme pot lua, i ce indica ii pentru planul de tratament ar
putea fi cele mai folositoare.
64

Exist un mare numr de experiene timpurii care pot influen a comportamentul curent i capacitatea
afectiv, plecnd de la stilul de ataament, predispozi ia personalit ii (fie c este definit ca dereglare sau ca
trstur), trauma timpurie i deficienele de mediu n ngrijirea copilului mic. Toate acestea sunt importante de
inclus n formularea problemei. Johnson (1985, 1994) ne ofer o modalitate util de conceptualizare a ceea ce el
numete analiza de caracter; o modalitate de a conceptualiza o varietate de experien e timpurii i efectele lor
asupra copilului n dezvoltare. n timp ce aceste idei folosesc limbajul din DSM-IV-TR, ele sunt conceptualizate
ntr-un mod mai umanist i mai dinamic. Att Gabbard (2005) ct i Smith Benjamin (2003) subliniaz importan a
evalurii dinamice, atrgnd atenia asupra distinc iei dintre diagnosticele descriptive i cele dinamice.

45 Probleme de via existeniale n formularea problemei


Considerm c n formularea problemei este un loc important pentru o discu ie despre problemele existen iale de
via, de vreme ce acestea ofer un bun echilibru n fa a oricrei tendin e de a patologiza. Probleme legate de
moarte sau de orice fel de pierdere, confruntarea cu alegeri de via critice, semnifica ia pe care o atribuim
evenimentelor i propriei viei, confruntarea cu libertatea de alegere atunci cnd lum hotrri care ne vor modela
destinul, a ne mpca cu consecinele alegerilor noastre, i confruntarea cu provocrile diferitelor stadii ale vie ii,
sunt adesea la baza problemelor cu care se confrunt oamenii care se prezint cu anxietate i depresie. Spinelli
(2007) declar c anxietatea existenial cuprinde toate reac iile la condi iile existen ei (p. 28). May et al.
(1958/1994) vorbesc despre anxietatea ontologic ca fiind experien a amenin rii non-existen ei iminente (p.
50), de vreme ce copleete contientizarea existenei pentru o persoan, nimice te sim ul timpului, estompeaz
amintirea trecutului, i terge viitorul (p. 51), lovind n acest fel n inima existen ei n lume a unei persoane.
ncercrile de a suprima sau de a dispersa anxietatea ontologic adesea sprijin tiparele disfunc ionale de
identificare cu sine, alii i cu lumea.
Yalom (1980) discut problemele existeniale sub patru titluri: Moarte, Libertate, Izolare i Lipsa Sensului.
Cu toii suntem confruntai de anxietatea n faa mor ii i de confruntarea cu moartea. Boala, o experien
apropiat morii, sau suferina, vor conduce adesea la o experien mai direct a acestei stri. Este posibil s ne
aprm traducnd aceast fric de nimic n fric de ceva, i din acest motiv anxietatea mor ii fundamentale este
65

rareori ntlnit n forma ei original, ci iese la suprafa ntr-un mod mai indirect. La nivel con tient nici unul
dintre noi nu neag realitatea mor ii, dar exist un sens n care ne purtm ca i cum regula mortalit ii se aplic
altora i nu nou. Libertatea de a alege i de a ne asuma responsabilitatea pentru ac iunile noastre st de asemenea
la baza condiiei umane. Totui, aa cum Yalom indic, a fi con tient de responsabilitatea pe care o am fa de
mine i fa de lumea mea poate fi o experien profund nspimnttoare i pe care poate c alegem s o evitm,
de vreme ce ne poate arunca n anxietatea iraionalului i a nimicniciei. Spinelli (2007) accentueaz c libertatea i
responsabilitatea sunt situate ntr-un context rela ional. Autenticitatea poate fi privit ca o expresie a alegerii, a
libertii i a responsabilitii aa cum sunt situate ntr-un teren inter-rela ional indivizibil (p. 50).
Izolarea existenial este privit ca o parte inevitabil a existen ei noastre, subliniindu-se faptul c
individul este inexorabil singur. Se poate s cutm alinare de la anxietatea de izolare gsind pe al ii cu care s
fuzionm i s ne pierdem pe noi nine, prin a fi foarte activi sexual, sau prin a cuta cu disperare rela ii n
nenumrate feluri. ntr-o relaie vindectoare, clientul poate ncepe s rela ioneze autentic i s fac alegeri
creative care sprijin creterea i dezvoltarea sa, precum i s confrunte provocarea izolrii. Termenul de dialog
este folosit de scriitori ca Buber (1923/1996) i Hycner (1993) pentru a descrie un proces de interac iune ntre
oameni, unde exist o dorin autentic de a ntlni cealalt persoan a a cum este ea n prezent, fr a ne impune
ateptrile asupra persoanei sau asupra ntlnirii. Posibilitatea ira ionalului ne prezint de asemenea o alt
provocare existenial. Pe msur ce ntlnim evenimente i oameni n vie ile noastre, crem pove ti sau
semnificaii care ne ajut ca experiena noastr s aib sens pentru noi. Aceast nevoie de a crea o nara iune
coerent pentru a explica existena noastr n lume este chintesen ial uman. Oricare ar fi perspectiva asupra lumii
pe care fiecare dintre noi o construim din propria experien , va rmne incomplet; Spinelli afirm c, deoarece
semnificaia decurge din identificare, prin identificarea continu dintre noi i lumea noastr, este de asemenea
destructurat n mod constant i, ca urmare, deschis la restructurare.
Oamenii pot cuta s construiasc i s gseasc semnifica ie pentru ei n i i n multe feluri, poate cutnd
o cale spiritual care s le ofere scopul i coeren a pe care o caut. Evenimente traumatizante i crize mondiale pot
provoca semnificaiile stabilite care i-au sprijinit pe oameni, i s-i lase astfel sim indu-se n deriv i fr un sim
al viitorului. Lifton (n Wilson i Raphael, 1993) subliniaz c un supravie uitor al unui eveniment traumatizant,
cum ar fi Holocaustul, poate s re-examineze simul semnifica iei despre acest fenomen ca buntatea sau rutatea
fiinei umane, despre ntrebarea dac ntr-adevr fiin ele umane sunt cu adevrat legate unele de altele, i dac este
posibil s avem ncredere n orice legtur pe care o avem n vie ile noastre (p. 13). Orice dezastru provocat de om
sau natural poate provoca semnificaia pe care persoana o atribuie vie ii, precum poate i pierderea unei persoane
iubite, a fi trdat de cineva, sau alte evenimente de via care ne provoac sistemele de semnifica ii. Concentrarea
existenial pe aspectele mprtite ale condi iei umane este adesea tipul de problem care aduce clientul la
psihoterapie, probleme care, de asemenea, l confrunt i pe terapeut.

66

46 Trauma relaional cronic i evenimente traumatice singulare


Este clar, din literatura despre experiena traumatizant, c exist o diferen poten ial ntre neglijarea continu
sau abuzul n anii copilriei i o singur experien , s zicem, cu un accident de ma in. n timp ce ambele cazuri
sunt caracterizate de frica extrem, de neajutorare, pierderea controlului i amenin area cu distrugerea, exist o
diferen ntre experienele care se repet continuu, re-ntrind strategiile de coping extreme a a cum am descris
mai nainte, i acele experiene care se intersecteaz cu copingul obi nuit, de zi cu zi. De asemenea, exist o
diferen important ntre trauma care are la baz, de exemplu, un accident structural, i trauma care este de natur
relaional. Este probabil c ambele forme de traum vor rezulta n manifestri de genul simptomelor descrise n
DSM-IV-TR (Asociaia Psihiatric American, 2000). Oricum, cercettorii s-au ntrebat de ce anumii indivizi care
sufer, s zicem, un accident grav, par s fac fa mai eficient cu consecin ele acestuia dect al ii. Briere i Scott
(2006) declar c enumerarea traumelor prezentate descrise separat poate da impresia gre it c astfel de traume
sunt independente una de cealalt (p. 10). Ace ti autori citeaz cercetri relevante care indic faptul c indivizii
care au experimentat traume relaionale, n special n copilrie, este mult mai probabil s experimenteze
evenimente traumatizante mai trziu; ei numesc acest lucru re-victimizare.
n discuii anterioare am subliniat cercetrile din neuro tiin a afectiv care au demonstrat c istoricul de
ataament al unei persoane afecteaz capacitatea acesteia de a face fa traumei mai trziu (Schore, 1994; Siegel,
1999). Aceti autori subliniaz de asemenea cercetarea care indic modurile n care ata amentul securizant din
copilria timpurie funcioneaz ca un tampon mpotriva stresului i a produc iei de cortizon. A adar, este
important ca orice evaluare a dificultilor prezentate s ia n considerare posibila relevan a istoricului de
ataament al persoanei. Experiena interactiv dereglant timpurie are nevoie de aten ie n prezent, astfel nct
clientul este situat ntr-o poziie n care poate nv a un nou tipar de reglare, alturi de confruntarea cu simptomele
prezentate, cum ar fi flashback-urile sau hipervigilen a. Ogden et al. (2006) sugereaz o abordare pn la fund, n
67

care se acord atenie procesrii senzio-motorii, cu o concentrare pe tendin ele de ac iune inhibate, ca rezultat al
traumei. Uneori aceste tipare vor fi legate att de un eveniment traumatic recent ct i de experien a rela ional
timpurie, i este aadar crucial ca clinicianul s pstreze acest lucru n minte atunci cnd ajunge la o formulare n
colaborare cu clientul. Colaborarea transparent n stadiul formulrii este de asemenea un poten ial factor de
contribuie la vindecare, att n termeni de mprt ire a controlului cu clientul, lucru care este n contradic ie cu
experiena unui eveniment traumatic, ct i ca oferirea unei experien e a unui alt gen de proces de reglare dect a
fost cazul n copilrie.

47 Tulburarea complex de stres post-traumatic


Judith Herman (1992) argumenteaz c formularea trebuie s ia n considerare complexitatea i c ar trebui s
existe o recunoatere ofical a acestei idei. Ea subliniaz c baza pentru categorizarea curent a tulburrii de stres
post-traumatic este fundamentat n experiene care nu au fost n mod necesar prelungite, repetate sau rela ionale.
Ea declar c:
Supravieuitorii abuzului prelungit dezvolt schimbri de personalitate caracteristice, inclusiv
deformri ale relaionrii i identitii. Supravieuitorii abuzului din copilrie dezvolt probleme
similare cu relaiile i identitatea; n plus, ei sunt n mod particular vulnerabili la rniri repetate,
att auto-induse ct i provocate de alii. Formularea curent a tulburrii de stres post-traumatic
nu reuete s cuprind nici manifestrile simptomatice diverse ale traumei prelungite i repetate,
i nici deformrile de personalitate profunde care au loc n captivitate.
(1992: 119)
n ciuda pledoariei lui Herman, aceast categorie separat a tulburrii complexe de stres post-traumatic nu a aprut,
nc, n manualele de clasificare recunoscute.
Am prezentat nite argumente elocvente, fundamentate n cercetarea de dezvoltare, i care sugereaz c
complexitatea trebuie s intre n cadru pentru o formulare clinic robust. Exist de asemenea argumente puternice
bazate pe relatrile victimelor proceselor politice, cum ar fi Holocaustul, sau pe experien ele refugia ilor (Krystal,
1968, 1988; Timerman, 1988). Pentru crearea unei formulri robuste, clinicienii trebuie s fie dispu i s mearg
68

dincolo de categoriile corespunztoare i care, posibil, ofer siguran , i s asculte cu aten ie povestea clientului,
contextul n care aceast poveste s-a desf urat de-a lungul cadrelor temporale diferite, i modul n care povestea
este re-construit n prezena terapeutului. ntr-o msur semnificativ, suntem confrunta i aici cu distinc ia ntre
un cadru de referin pozitivist, care adesea favorizeaz categorizarea, i formularea mai mult bazat pe proces a
investigaiei calitative. Kim Etherington ne ofer ni te exemple puternice a celei din urm, n preferin a pe care o
arat investigaiei narative i modurilor n care pove tile indivizilor pot aduce la lumin att subtilit i care sunt
bazate pe context, ct i insight-uri pentru vindecare (Etherington, 2000, 2003).

48 Construirea unei formulri integrative a problemei


n construirea unei formulri integrative a problemei, ne inspirm din concepte relevante i domenii, acestea
depinznd de natura problemelor prezentate de client, pentru a crea o imagine coerent a prezentrii clientului, pe
care vom baza considerarea direciei de tratament pe care o vom urma cu el. O astfel de formulare a problemei este
prin natura sa un set experimental de ipoteze care s ne sprijine n munca noastr cu clientul i care va fi actualizat
n mod regulat pe msur ce continum munca. ntrebrile urmtoare sunt create pentru a v ajuta n acest proces
de reflecie asupra situaiei unei persoane anume:
1 Exist factori urgeni semnificativi ca dependen a de droguri sau alcool, abuz domestic, tiranie la locul de munc,
ruperea unei relaii, o suferin recent (ca s men ionm numai cteva posibilit i), care fac parte din prezentarea
clientului?
2 Au existat devieri de dezvoltare timpurii semnificative n via a clientului care par a avea legtur cu prezentarea
curent? Cu alte cuvinte, exist dovezi ale traumei rela ionale timpurii?
3 Au existat evenimente traumatice ulterioare (sau recente) care au avut impact asupra func ionrii clientului?
4 Cum ai descrie stilul relaional al acestui client, istoricul lui de ata ament i stilul curent de ata ament adult?
Care este stilul de contact al clientului?
5 Care sunt ideile voastre despre o tentativ de diagnostic al acestui client, folosind DSM-IV-TR? Un diagnostic
multi-axial este de acord cu indicaiile comportamentale specifice ctre istoricul i prezentarea clientului?
6 Cu ce probleme existeniale de via sau probleme ale stadiului de via se confrunt n mod curent clientul, i
cum le face el fa acestora?
7 Se prezint clientul cu probleme sexuale sau cu probleme legate de identitatea sexual?
69

8 Descrie contextul curent al clientului i modul n care acesta poate influen a prezentarea lui. n ce fel influen ele
sociale, rasiale, politice sau economice (sau alte probleme contextuale curente relevate) au impact asupra
prezentrii sale?
9 n ce fel problemele de diferene afecteaz clientul, cum ar fi orientarea sexual, genul, vrsta, rasa, originile
naionale, dizabilitile (ntre altele)?
10 Ce aspecte ale familiei clientului, ale istoricului rasial sau cultural pot aduce lumin n situa ia prezent?

Partea 6
PROCESUL PSIHOTERAPIEI INTEGRATIVE
49 Prima edin: consideraii importante
Prima sesiune cu un client este puin probabil s fie i primul contact, mai pu in n cazul n care terapeutul este un
student repartizat unui expert care i aloc clien i. A adar, exist un numr mare de informa ii care au fost deja
puse la dispoziie fie prin contact telefonic, fie prin email. Chiar i n cazul n care unui student psihoterapeut i-a
fost alocat un client cu o formulare deja alctuit, sugerm cu trie ca terapeutul novice s adopte o pozi ie
interogativ, fiind sensibil la felul n care este impactat n prima sesiune cu clientul. Hayley (1978) sugereaz c
nceputul unei relaii terapeutice este foarte probabil s influen eze modul n care aceasta se poate sfr i, indicnd
importana clarificrii problemelor prezentate i reflec ia asupra modalit ilor prin care acestea ar putea fi
rezolvate, precum i a felului n care aspecte ale problemelor prezentate se pot manifesta n timpul terapiei.
Miller (2006) schieaz cinci stadii care se situeaz n sau n jurul primei sesiuni. Acestea includ: pregtirea
pentru contactul iniial, preocuparea , de exemplu, cu problemele legate de recomandri, i punerea la punct a unei
date i ore pentru prima programare aceasta este posibil s includ primele ipoteze despre care ar putea fi
problemele prezentate; ntlnirea cu clientul pentru prima sesiune, stabilirea unui raport i preocuparea cu
angajarea i cu schimbul de informaii relevante; ascultarea pove tii clientului, clarificarea problemelor i
evaluarea iniial; luarea unei decizii despre ceea ce se va ntmpla mai departe i finalizarea primei sesiuni; n
cele din urm, preocuparea cu sarcinile post-sesiune cum ar fi nregistrarea informa iei, a impresiilor i a ac iunilor
viitoare. OBrien i Houston (2007) subliniaz schimburile explicite i implicite care au loc simultan n aceast
prim ntlnire, declarnd c fie c este sau nu men ionat vreodat, amndoi oamenii ncearc din greu s
rspund la ntrebarea, Pot lucra cu aceast persoan? (p. 115). Daniel Stern i Grupul Boston de Studiu al
Procesului de Schimbare (2003) descriu acest proces ca pe o form de psiho-etologie bazat pe comportamentul
specific animalelor de a se adulmeca unul pe altul printr-un proces de cutare, improvizare i co-creare intersubiectiv (p. 25).
70

O problem cheie i care este relevant pentru a fi luat n considerare la prima ntlnire este problema
riscului. Poate c aceasta a fost subliniat n procesul de recomandare ini ial sau chiar la telefon, sau poate c iese
la suprafa ca problem n cursul discuiei din prima ntlnire. Evaluarea riscului se poate concentra pe poten iala
rnire a propriei persoane sau a altora, i necesit o mare aten ie la indicatori cheie cum ar fi: un istoric de autornire sau contemplarea curent a sinuciderii; consumul de droguri sau izolarea social; sau orice factori din fundal
care pot fi relevani cum ar fi un tratament psihiatric anterior sau un istoric de abuz sau traum. Dac exist risc n
cadru, atunci cu siguran c acesta va avea influen asupra naturii contractului care este ncheiat, cu folosirea
suplimentar a supervizrii n sprijinul procesului de luare a deciziilor, i cu posibila implicare a colegilor medici.
Ceea ce este esenial este ca practicianul s fie capabil s pun ntrebri directe, s evalueze riscul n colaborare cu
clientul, i s ntreprind aciunile adecvate n acord cu clientul. Practicienii care folosesc sistemul Rezultate
Clinice pentru Evaluarea de Rutin (CORE) vor beneficia de o evaluare a riscului inclus n chestionarul ini ial al
clientului (pentru o trecere n revist vezi Leach et al., 2005).

50 Ce terapie, pentru care client, n ce context?


ntrebarea pus aici este n mod particular interesant pentru o abordare integrativ a psihoterapiei, n care exist
presupunerea c nu exist cea mai bun modalitate de a ac iona, i n care unicitatea persoanei i contextul su
sunt primordiale. Este clar c, o analiz atent n colaborare cu clientul va fi important pentru a stabili care ar fi
cea mai bun abordare pentru lucrul cu problemele prezentate. n domeniul cercetrii psihoterapeutice exist o
dezbatere ncins care nc continu, despre aceast problem. Unele abordrii ale cercetrii n psihoterapie sunt n
favoarea identificrii simptomelor sau a tulburrilor psihologice particulare cu identificarea paralel a abordrilor
care sunt considerate a fi cele mai potrivite ca i rspuns, precum i a perioadei de timp care va fi necesar pentru
un tratament eficient. O abordare ntructva diferit favorizeaz identificarea factorilor comuni relevan i, indiferent
de tipul de tehnic folosit. Asay i Lambert (1999) mpart factorii terapeutici comuni n patru categorii diferite,
fiecare dintre ele contribuind cu un procentaj la rezultatele terapeutice provenite din descoperirile relevante din
cercetare. Aceti autori sugereaz c factorii extra-terapeutici i factorii lega i de client sunt responsabili pentru 40
la sut din schimbare, relaia terapeutic pentru 30 la sut, a teptrile i efectele placebo pentru 15 la sut i
tehnicile specifice pentru 15 la sut. Aceste date demonstreaz efectul relativ mic asupra rezultatului al unei
abordri terapeutice particulare. Seligman (1995) a atras de asemenea aten ia asupra faptului c clien ii care sunt
implicai activ n cutarea terapeutului potrivit i care sunt motiva i s investigheze despre specificul serviciilor
oferite sunt mult mai predispui s obin un rezultat pozitiv.
Roth i Fonagy (2005) i Nathan i Gorman (2007) ofer perspective cuprinztoare asupra unor tratamente
diferite pentru probleme prezentate diferite i cercetri asociate asupra eficien ei. n timp ce exist o problem
viznd dac este sau nu posibil s se separe diferitele forme de tulburare sau probleme particulare prezentate, de
vreme ce o sum de simptome diferite tind s co-existe mpreun (Duncan et al., 2004), se poate argumenta pe
baza evidenei aduse de cercetare c unor dificult i specifice prezentate li se poate potrivi mai bine un rspuns
terapeutic n particular, cum ar fi terapia cognitiv comportamental pentru tratamentul panicii, al fobiei i al
tulburrii generalizate de anxietate. Oricum, a a cum subliniaz i O Brien i Houston (2007):
Terapeuii au multe n comun atunci cnd sunt angajai cu clien ii lor, indiferent de orientarea lor
specific. Este clar c terapeuii de orice orientare trebuie s aib abilitatea de a se angaja cu clientul
71

ntr-o participare cooperant, cu consideraie fa de elurile i sarcinile terapiei, s ofere o oportunitate


pentru client s-i exprime emoiile i s creeze o legtur terapeutic tmduitoare.
(p. 43)
Lund n considerare multitudinea de studii de cercetare n domeniul cercetrii rezultatelor, sunt multe lucruri care
sprijin o poziie integrativ i o concentrare pe acei factori mai generali care sprijin schimbarea terapeutic.

51 Schimbarea psihoterapeutic: rolul iubirii i al speranei


Problema iubirii n relaia psihoterapeutic i-a preocupat pe psihoterapeu i nc de la lucrarea lui Freud despre
observaiile asupra transferului-iubirii (Freud, 1915). O linie de gndire viznd aceste idei este reflectat n
literatura psihanalitic despre transferul erotic (de ex. Mann, 1999). O perspectiv diferit este furnizat de idea c
ntre terapeut i client trebuie s se dezvolte ncrederea i grija, pentru ca procesul s aib un rezultat mai plin de
succes; dac cineva va descrie ntlnirile empatice apropiate ca fiind iubire, este un subiect de dezbatere, dar este
evident c angajarea profund n procesul terapeutic genereaz sentimente profunde n ambele pr i ale diadei. O
ediie recent a jurnalului Investigaie Psihanalitic a fost dedicat topicului Iubirea Analistului, crendu-se un
forum pentru o sum de idei interesante (de ex. Slavin, 2007). Privit din perspectiva dezvoltrii, acum exist o
recunoatere general a importanei iubirii i grijii n copilria timpurie, pentru crearea snt ii fizice i
psihologice (de ex. Gerhardt, 2004). Discuiile noastre anterioare despre efectul neuro tiin ific al ngrijirii pline de
iubire i despre efectele negative ale neglijrii subliniaz de asemenea semnifica ia biologic a iubirii. Importan a
iubirii n teoria terapeutic a lui Carl Rogers a fost subliniat de Kahn (1997) care leag idea de iubire de cerin ele
Rogeriene de autenticitate, congruen i considera ie pozitiv necondi ionat n procesul terapeutic. Exist de
asemenea unele dovezi c clienii de care terapeu ilor le pas cu adevrat reu esc mai bine n tratament (Jones et
al., 2003).
Rolul ateptrilor clientului n obinerea unui rezultat plin de succes a fost identificat ca un factor
semnificativ n declanarea schimbrii psihoterapeutice, fapt care nu este de loc surprinztor, ci este interesant s
fie confirmat de studii de cercetare. Idea c speran a este important a fost subliniat cu mul i ani n urm de Frank
i Frank (1993), n prima ediie a crii lor Persuasiune i Vindecare. Aceti autori au accentuat importana n
psihoterapie a mitului i a ritualului i a capacit ii lor de a inspira n client a teptarea ajutorului. O sum de studii
mai recente sprijin de asemenea legtura dintre a teptrile clientului i probabilitatea unui rezultat pozitiv (Snyder
et al., 1999; Glass i Arnkoff, 2000). Sperana este de asemenea important n legtur cu a teptrile de la procesul
terapeutic, i nu doar cu ateptrile n legtur cu rezultatul (de ex. Wilkins, 1979). Aceasta ridic problema
modului n care clienii pot fi pregtii pentru rolul lor n terapie i a efectelor pe care o astfel de pregtire le poate
avea asupra procesului i asupra rezultatului. Studiile sugereaz c induc ia poate avea un efect semnificativ
asupra alegerii indivizilor de a continua sau nu terapia, i asupra tipului de rezultate care sunt ob inute (de ex.
Guajardo i Anderson, 2007).

72

52 Evaluarea n psihoterapie
Evaluarea are de a face cu o considerare atent a ceea ce clientul aduce n terapie i a modurilor n care acest lucru
poate fi neles. Aceste insight-uri i nelegeri pot apoi s fie traduse ntr-un plan de tratament relevant, sau o
modalitate de aciune care are probabilitatea de a adresa problemele clientului i elurile asociate ale terapiei. Neam referit la folosirea formulrilor din DSM-IV-TR (Asocia ia Psihiatric American, 2000) ca o modalitate de a
nelege ceea ce aduce clientul; recomandm de asemenea lucrarea lui Johnson (1994) n aceast privin . Oricum,
am pleda pentru o abordare de colaborare a procesului de evaluare, astfel nct s rmnem aproape de experien
i dispui s adoptm limbajul pe care clientul l folose te pentru a vorbi despre dificult ile sale. O Brien i
Houston (2007) subliniaz importana preocuprii cu potrivirea dintre terapeut i client ca parte a procesului de
evaluare, declarnd c studiile de cercetare accentueaz n mod consistent interac iunea dintre calit ile
terapeutului, caracteristicile clientului i factorii rela ionali. Din aceast perspectiv, rezultatul unei evaluri poate
fi trimiterea clientului la un coleg potrivit.
ntr-o sesiune de evaluare suntem interesa i de dificult ile prezentate a a cum sunt descrise de client, i
vom fi de asemenea interesai n situarea acestor dificult i att ntr-un cmp istoric ct i ntr-unul contextual
curent. Ar fi util, de exemplu, s tim dac un client care se prezint cu anxietate sever consum, de asemenea, opt
cni de cafea zilnic! Atitudinea clientului n legtur cu faptul c vine s cear ajutor va fi de asemenea important
de observat i discutat, de vreme ce motivaia i implicarea vor avea probabil un efect asupra cursului pe care l va
urma terapia (de ex. Orlinsky et al., 1994). Recomandm o discu ie cu clientul despre ceea ce el vrea s ob in de
la terapie i s cdem de acord asupra unor eluri, nu ntr-un mod exagerat de instrumental, ci ca parte a demersului
colaborator care este negociat. O astfel de abordare este sprijinit de studii de cercetare, n termenii poten ialului
pentru un rezultat pozitiv (de ex. Tryon i Winograd, 2002).

73

53 Dimensiunile relaiei terapeutice: o privire de ansamblu


Considerm c relaia terapeutic este co-creat la un nivel de experien verbal, con tient, explicit i la un nivel
de experien incontient, implicit, non-verbal. n procesul de dezvoltare al unei rela ii terapeutice, terapeutul se
poate angaja n poziii relaionale sau moduri de a rela iona cu clientul diferite. Aceste dimensiuni rela ionale
diferite au fost schiate pentru prima dat de Gelso i Carter (1985), care au identificat alian a de lucru, rela ia
persoan-la-persoan i relaia de transfer. Clarkson (1989) a adugat la acestea rela ia necesar de dezvoltare sau
relaia reparatorie i relaia transpersonal, apoi a oferit o discu ie detaliat despre aceste cinci rela ii n terapie.
La acestea noi am adugat relaia reprezenta ional. Mai jos vom trece n revist aceste ase modalit i de
relaionare.
n momente diferite, o dimensiune a rela iei va fi figur n timp ce celelalte sunt n fundal, iar aceste
schimbri este probabil s continue pe msur ce munca progreseaz. Oricum, trebuie s accentum importan a
crucial a unei aliane de lucru eficiente, pentru ca terapia s nceap n primul rnd. Atunci cnd alian a de lucru
funcioneaz bine, va servi ca baz pentru toate celelalte activit i terapeutice. Atunci cnd se ridic semne de
ntrebare, este nevoie s i se acorde atenie alian ei de lucru, nainte ca terapia s poat continua. Msura n care un
terapeut va utiliza aceste modaliti terapeutice diferite are de a face cu stilul personal al terapeutului i cu filosofia
integrativ. De exemplu, unii terapeui vor lucra mai mult ntr-o rela ie persoan-la-persoan, n timp ce al ii vor fi
mai orientai ctre lucrul cu transferul. Toate acestea constituie alegeri semnificative i afecteaz munca
ntreprins. Modul n care terapeutul alege i combin stilurile rela ionale, va fi de asemenea n mod optim
influenat de nevoile clientului i de stadiul terapiei.

74

54 Aliana de lucru i terapia eficient


Aliana de lucru, denumit i aliana terapeutic, se prezint n toate abordrile psihoterapiei ca un construct cheie
care sprijin un rezultat pozitiv. Ea are originile n psihanaliz, unde Freud (1913) a atras aten ia asupra pactului
dintre analist i pacient, care se grupeaz laolalt avnd un el comun bazat pe cererile realit ii externe. Pentru
Freud, aliana a fost strns legat de noiunile de transfer pozitiv sau idealizat. Termenul alian terapeutic a
fost creat de Zetzel (1956), care a subliniat faptul c, ntr-o terapie de succes exist un acord con tient, de
colaborare i raional ntre terapeut i client, n legtur cu ceea ce se urmre te prin munca lor i cu modul n
care aceasta se va desfura. Munca, sau alian a terapeutic, a fost de asemenea privit ca fiind poten ial
vindectoare n sine, indicnd o legtur special ntre terapeut i client. Unii scriitori ca Greenson (1965 i n
Jaffe, 2004) accentueaz c aliana de lucru are a face att cu factorii de el ct i cu o legtur. Bordin (1994)
propune un model relaional n care aliana terapeutic este compus din componentele integrative: legtur, eluri
i sarcin. Gelso i Carter (1994) se refer la alian a de lucru ca la alinierea sinelui ra ional al clientului cu sinele
analizator al terapeutului o aliniere creat pentru a sprijini munca pe msura desf urrii sale.
Aliana de lucru a constituit un focus cheie n literatura de cercetare asupra rezultatelor terapiei i a generat
un mare numr de studii. Martin (1998, citat n Horvath i Bedi, 2002) a identificat 1405 studii de cercetare ntre
1977 i 1997. Din 1998 pn n 2000, au fost identificate alte 650 de studii (Horvath i Bedi, 2002). Un mare
numr de studii au dezvoltat scale de msurare a constructului alian ei de lucru i de urmrire a progresului
acesteia de-a lungul perioadei terapiei. Per ansamblu, studiile sugereaz c exist o rela ie pozitiv ntre puterea
alianei de lucru i factorii rezultatelor n psihoterapie (Luborsky, 1994; Glass i Arnkoff, 2000; Martin et al.,
2000). Cercetarea atrage de asemenea atenia asupra faptului c stabilirea alian ei de lucru devreme n terapie, s
spunem ntre sesiunea trei i sesiunea cinci, determin un rezultat pozitiv (Batchelor i Horvath, 1999; Horvath i
Bedi, 2002). n timp ce conceptul alianei de lucru a atras un interes i o activitate de cercetare semnificative, unele
perspective recente (Safran i Muran, 2006) au nceput s chestioneze msura n care factorii alian ei pot fi
separai de alte aspecte ale demersului terapeutic, de vreme ce toat rela ionarea va fi un amestec de procese
contiente i incontiente.

75

55 Relaia persoan-persoan sau relaia real


Buber (1923/1996) vorbete despre relaia Eu Tu ca fiind rela ia real sau rela ia de baz atunci cnd doi
oameni se ntlnesc i se ntmpin unul pe cellalt ca dou fiin e umane. Este caracterizat de un sentiment al unei
ntlniri adevrate n aici i acum ntre doi oameni. Prin acest proces al ntlnirii fiecare este schimbat de cellalt
i, n acest sens, terapeutul este foarte mult o parte din procesul schimbrii. Ceea ce este esen ial aici este
sentimentul reciprocitii i absena oricrei agende despre cellalt, deschiderea ctre o ntlnire real n care
autenticitatea este principala ei calitate. Astfel de ntlniri se ntmpl n mod spontan atunci cnd ambii parteneri
sunt deschii la nou i la lucrurile ne-orchestrate n rela ie. Buber a artat contrastul dintre rela ia Eu-Tu i rela ia
Eu-Aceasta. n relaia Eu-Aceasta, eu l privesc pe cellalt ca pe un obiect i stau deoparte. Existen iali tii
subliniaz importana ntlnirii i a adevratei ntmpinri. Spinelli (2007) vorbe te despre focusul terapiei
existeniale ca fiind despre modalitile prin care se exprim legturileprin intermediul experien ei trite n
mod curent de terapeut i de client a legturii, pe msur ce i cuprinde pe amndoi n timpul ntlnirii terapeutice
(Spinelli, 2007: 12). Aceast deschidere ctre experien st la baza unei rela ii reale.
Hycner (1993) urmndu-l pe Trub (1964), vorbete despre un accent duplicitar n terapie, ntre dialogicinterpersonal i dialectic-intrapsihic. Dialogic-interpesonal se refer la urgen a legturii, de a-l ntmpina pe
cellalt ntr-o ntlnire autentic deschis, ntlnirea Eu-Tu. Dialectic-intrapsihic se refer la explorarea comun
a lumii interne a clientului, cu perspectiva de a n elege viziunea asupra lumii a clientului i explorarea acelor
factori care mpiedic schimbarea, explorarea rela iei Eu-Aceasta. Acest contrast subliniaz contractul ntre a lucra
n relaia real i a lucra n aliana de lucru, a a cum este adecvat diferitelor stadii. Aceast tensiune este descris
foarte bine de Hycner (1993): ntotdeauna exist tensiunea de a privi materialul dialectic-intrapsihic i de a
accepta i a explora aceste conflicte, ncercndu-se totu i ntotdeauna s se ridice acest aspect la o legtur
dialogic-interpersonal cu alii i cu lumea n general (Hycner, 1993: 74). Acest echilibru delicat ntre explorarea
intra-psihic i legtura inter-personal eficient formeaz nucleul unei abordri rela ionale a lucrului cu clien ii.
Eficacitatea terapiei este mbuntit prin acordarea aten iei ambelor polarit i.
De asemenea, dorim s facem distinc ia ntre momentele Eu-Tu ale ntlnirii n terapie i importan a
meninerii de ctre terapeut a unei pozi ii rela ionale Eu-Tu, chiar i atunci cnd clientul nu este deschis la urgen a
momentelor ntlnirii. Considerm c clientul va simi la un nivel implicit bunvoin a terapeutului de a-l ntlni pe
cellalt i c aceasta va fi o important surs de speran n terapie. Momentele Eu-Tu efective ale ntlnirii ies la
suprafa dintr-o atmosfer de acceptare i de a fi gata s-l ntlne ti pe cellalt. Aceste momente nu pot fi
prevestite sau produse dup dorin, ci se ivesc mai degrab pe nea teptate, atunci cnd terapeutul i clientul
sunt cu adevrat angajai n munca terapeutic. O pozi ie Eu-Tu este, n perspectiva noastr, nrudit cu conceptul
lui Eric Berne sunt OK cu mine i sunt OK cu tine. Berne considera c atitudinea Eu sunt OK Tu e ti OK
este esenial pentru terapeui n relaia cu clien ii. Noi credem c acest lucru este important pentru legturi
eficiente n toate domeniile vieii. Aceast atitudine i transmite clientului bunvoin a ta, ca i terapeut, de a te
menine deschis la cellalt chiar i atunci cnd nu e ti de acord cu persoana sau nu accep i/aprobi comportamentul
su. Fiecare diad terapeutic este diferit ntr-un mod unic i un client nu poate avea aceea i experien cu un
terapeut diferit. Ca urmare, se ridic la suprafa o ntrebare interesant: Ce anume aceast ntlnire n mod
particular i ofer acestui client, i care este relevant n mod special pentru cre terea sa i pentru dezvoltarea de noi
perspective?
76

O ntrebare care se ridic aici este referitoare la rolul auto-dezvluirii n procesul de facilitare a unei rela ii
reale persoann-la-persoan. n terapiile umaniste auto-dezvluirea este de mult acceptat ca parte a lucrului i este
vzut ca facilitatoare a contactului real i a schimbrii reale. n terapiile psihanalitice, auto-dezvluirea a fost
descurajat, deoarece se crede c mpiedic dezvoltarea transferului. Noi distingem trei tipuri de auto-dezvluire:
cea care este de ne-ocolit i este evident (de exemplu, nf i area, accentul, rasa, genul, felul n care este mobilat
ncperea ta, toate se ncadreaz n aceast categorie); mprt irea propriilor reac ii i sentimente n cabinet ca
rspuns la materialul clientului (atunci cnd un terapeut mprt e te despre triste e sau plictiseal sau furie n
legtur cu unele aspecte ale povetii clientului sau ale comportamentului su n cabinet); mprt irea unor
aspecte despre propria situaie de via sau experien e personale din afara terapiei (dac mprt e ti c i tu ai
copii, sau c i tu te simi anxios atunci cnd te prezin i n fa a unei audien e, se ncadreaz n aceast categorie).
Nu recomandm s fie folosit nici o form de auto-dezvluire activ fr a se lua n considerare cu aten ie
impactul pe care dezvluirea l va avea asupra clientului, asupra propriei persoane i asupra muncii terapiei. O
discuie mai trziu, n carte, va oferi reflec ii mai multe asupra acestui topic.

77

56 Transfer i contra-transfer
Din perspectiva teoriei inter-subiectivitii, transferul este privit ca o manifestare a activit ii de organizare
incontiente a unei persoane, care este modelat de percep ii arhaice ale sinelui n rela ie cu al ii i organizeaz
incontient percepiile subiective asupra lumii ale unei persoane (Stolorow et al., 1994: 10). Un terapeut va fi
influenat de propria istorie personal i de baza de cuno tin e n psihoterapie, care la rndul lor vor influen a
materialul pe care alege s-l accentueze n procesul cu clientul. Nu putem scpa de propria istorie i este crucial
pentru terapeut s reflecteze cu grij asupra muncii sale i s fie atent la propriile tipare i la modul n care acestea
pot afecta defavorabil procesul terapeutic. Aceste reflec ii vor implica i o mare aten ie la reac iile de contratransfer. Ceea ce Stolorow et al. subliniaz este rela ia fr ie ire, sistemul de influen reciproc, care opereaz
ntre transferul clientului i contra-transferul terapeutului. Atunci cnd doi oameni interac ioneaz, dou seturi de
principii organizatoare vor fi ntotdeauna n ac iune pentru a crea o interac iune unic. Nici unul nu poate fi n eles
fr s i se acorde atenie i celuilalt, n contextul rela iei.
Vom arunca o privire mai nti asupra defini iilor mai clasice ale transferului i contra-transferului i apoi
vom trece n revist modelul de transfer care decurge din teoria inter-subiectivit ii i din psihologia sinelui.
Rycroft (1979), n Dicionarul Critic al Psihanalizei, definete transferul dup cum urmeaz: Procesul prin care
un pacient deplaseaz asupra analistului su sentimente, idei, etc. care provin de la figuri anterioare din via a sa
(p. 168). n acest sens, pacientul/clientul deplaseaz n prezent sentimente care apar in trecutului i reac ioneaz
fa de terapeut ca i cum acesta ar fi mama, tatl, profesorul, etc. La nceput, psihanaliza a privit transferul ca pe
un fenomen regretabil, care mpiedica tratamentul. Progresiv, lucrul cu transferul a nceput s fie privit ca un
element central al procesului, pentru c permitea interpretarea acestor obiecte interne proiectate i oferea
oportunitatea de ndeprtare de tiparele de rela ionare din trecut. Winnicott (1956: 296) scoate n relief c, n
privaiunea foarte timpurie, se poate s nu existe o contientizare a procesului sinelui fals, pentru c nc nu exist
ego-ul ca identitate stabilit. Analistul se va lsa atunci s fie folosit ca i obiect de ctre pacient, a a nct
pacientul s poat experimenta sentimentele de furie, triste e, fric i alte emo ii care s-ar putea s fi fost
reprimate.
Teoreticienii inter-subiectiviti iau n considerare dou dimensiuni ale transferului, pe care le-au numit
sinele obiect i repetitiv (Stolorow i Atwood, 1992: 25). Dimensiune a repetitiv l poate invita pe cellalt s
repete tiparul disfuncional din trecut, i reprezint teama c aceast persoan din prezent va reac iona a a cum au
fcut-o alii n trecut. Dimensiunea sine-obiect reflect dorin a pentru o nou experien cu poten ial reparatoriu,
un rspuns relaional diferit n prezent. Putem vedea c ambele dimensiuni sunt ntotdeauna prezente n rela ia
terapeutic, dei n orice moment dat una sau cealalt poate pretinde prioritatea. Contra-transferul a fost original
privit ca mpiedicnd tratamentul eficient i se pretindea ca analistul s lucreze la aceste probleme n propria sa
analiz. n mod progresiv, contra-transferul a devenit recunoscut ca o surs de informa ii despre client poten ial
util. Casement (2002) vorbete despre comunicarea prin impact, pentru a descrie efectul pe care unii pacien i l
au asupra analitilor lor, atunci cnd nu sunt capabili s- i exprime durerea n cuvinte. Unii pacien i au nevoie s
fie n stare s aib acest gen de efect asupra terapeutului, aceasta fiind o modalitate esen ial de a comunica ceea ce
altfel ar fi de nerostit (p. 73). Permind acest impact, terapeutul poate ncepe s c tige o n elegere a experien ei
clientului cu relaiile dureroase timpurii.

78

57 Relaia reparatoare sau ca nevoie de dezvoltare


Considerm c toat terapia eficient are o dimensiune poten ial reparatorie, pentru c i ofer clientului
oportunitatea unei noi experiene; ofer o rela ie diferit de trecut, prin care persoana poate experimenta acceptarea
i poate avea spaiul pentru a explora elemente din trecut care au fost reprimate sau care nu au fost niciodat puse
n cuvinte. Considerm c procesul reparator primar st n rela ia ns i, n experimentarea unei calit i a empatiei
i acordajului care lucreaz foarte puternic la un nivel rela ional implicit. Clientul are oportunitatea de a
experimenta ntreaga gam de afecte asociate unei experien e, n timp ce creaz o nou nara iune n siguran a
relaiei terapeutice, care permite integrarea experien elor din trecut i deschiderea de noi posibilit i. Simbolizarea
experienei la nivel verbal este nsoit de acordajul n profunzime transmis de ton, ritmul vorbirii, limbaj corporal
i postura terapeutului, nrudite cu ceea ce Daniel Stern descrie ca afecte de vitalitate (1985: 54). Cea mai mare
parte a muncii eficiente a terapiei este purtat la un nivel care este dincolo de cuvinte. Terapeutul ascult
verbalizrile explicite ale pacientului dar, n acela i timp, ascult de asemenea la un alt nivel, un nivel subiectiv
aproape-de-experien care proceseaz implicit comunicarea afectiv dinamic moment-cu-moment la niveluri subcontiente (Schore, 2005).
Asistndu-l pe client n crearea unei noi nara iuni care s de in noi posibilit i, terapeutul va fi de
asemenea activ n a-l ajuta pe client s lucreze cu tipare din trecut fixate i repetitive, pentru a produce schimbarea.
Aa cum s-a sugerat mai devreme, terapia eficient i ofer persoanei posibilitatea de a ob ine o perspectiv
extern asupra sinelui i a lumii, care faciliteaz o schimbare n percep ia de sine i n perspectiva asupra vie ii,
aprovizionarea cu experiene noi care provoac evenimentele traumatizante din trecut, i oportunitatea de a
consolida noi comportamente ntr-un mediu susintor. n acest sens, toat terapia eficient are o dimensiune
reparatorie.
Atunci cnd folosim termenul ca nevoie de dezvoltare, ne referim n parte la procesul descris mai sus,
care reprezint oportunitatea n prezent, ntr-o stare non-regresiv, de a construi o gam de experien e noi. Oricum,
termenul ca nevoie de dezvoltare poate avea ntructva i o conota ie diferit, i anume c se poate referi la un
proces n care clientul regreseaz iar terapeutul, n locul printelui, ofer n mod direct ceea ce a lipsit n istoria
de dezvoltare. n analiza tranzacional exist un proces de re-parenting (parenting = a fi printe, n.t.) care implic
un tratament rezidenial pe o durat de c iva ani, i care include perioade de regresie care sunt planificate cu
atenie i echipate dup nevoile persoanei. Acest lucru este fcut n contextul unui program n care aceste
experiene sunt procesate i integrate aa nct persoana s dezvolte o stare a ego-ului de Printe nou i
internalizat, bazat pe terapeut ca persoan (Schiff et al., 1975). Astfel de procese au fost supuse criticii c
terapeutul devine obiectul de gratificare i ncearc s fie un printe mai bun, n loc s-i ofere clientului
oportunitatea de a experimenta durerea trecutului ntr-o atmosfer de acceptare, a a nct s treac mai departe. n
mod clara aceasta este o zon provocatoare i interesant pentru un psihoterapeut integrativ, pentru cercetare,
pentru a reflecta asupra ei i pentru a se gndi la etic precum i la posibilit ile clinice.
Pare de asemenea un lucru potrivit aici s clarificm semnifica ia original a termenului lui Alexander i
French de experien emoional corectoare, care se aseamn ntructva cu re-parenting, fr a fi echivalentul
celui din urm, i ntr-un alt fel descrie o rela ie reparatoare n prezent. Ei spun: Principiul terapeutic de baz este
acelai: de a re-expune pacientul, n circumstan e mai favorabile, la situa ii emo ionale crora nu le-a putut face
fa n trecut. Pacientul, pentru a putea fi ajutat, trebuie s treac printr-o experien emo ional corectoare,
potrivit pentru repararea influenei traumatice a experien elor anterioare (Alexander i French, 1946: 66).
ntrebarea crucial este ce nseamn circumstan e mai favorabile. Ei citeaz exemple n care diminueaz
intensitatea transferului prin furnizarea activ a unei pozi ii care este diferit de cea a printelui original. Dac
printele a fost foarte autoritar, atunci terapeutul poate s fie relaxat i s accepte fr critic, iar dac printele nu
79

a oferit granie i nu a stabilit limite, terapeutul si poate asuma un rol mai autoritar i activ n aceast privin . n
acest sens, clientului i este oferit o nou experien n prezent. La unii pacien i, doar contrastul pronun at dintre
reaciile propriului super-ego auto-critic al pacientului i atitudinea permisiv a analistului produce rezultate
profunde (Alexander i French, 1946: 70). Aceast declara ie din urm poate fi privit ca referindu-se la rela ia ca
nevoie de dezvoltare.

80

58 Relaia transpersonal
Relevana perspectivei transpersonale asupra procesului psihoterapiei st n recunoa terea faptului c nu toate
experienele pot fi direct observate i c totalitatea ntlnirii psihoterapeutice (sau a oricrei ntlniri) este probabil
s fie mai mare dect suma prilor sale. n timp ce aceast idee poate fi n eleas n parte printr-o perspectiv
neuro-tiinific i legat de schimburile afective i de conexiunile emisferei drepte, ne-ar plcea de asemenea s
crem spaiu pentru ceva de domeniul spiritual, a a cum poate ie i la iveal ntr-o psihoterapie integrativ. La
Punctul 34 am atras atenia asupra unui numr de tradi ii bogate i a unei literaturi din ce n ce mai extinse asupra
subiectului transpersonal. n acest context suntem preocupate cu felul n care aceste idei se manifest n procesul
psihoterapiei. Vom pleda pentru faptul c, n timp ce dificult ile prezentate ale clien ilor pot fi categorizate ntr-o
gam de formulri psihologice, la un nivel mult mai general clien ii aduc adesea cu ei n cabinet o form de deconectare. Ei par a cuta o modalitate de a se conecta cu ceva mai presus de ei n i i, de a se sim i mai mult una
cu universul. n aceast msur putem conceptualiza cltoria ca o cutare a semnifica iei spirituale. Aceasta nu
nseamn transcederea relaionrii umane, ci mai degrab bazarea schimburilor noastre mai profund n rela ia
nsi, ntr-un mod care conecteaz aceast experien cu umanitatea mai larg.
Wahl (1999) critic tendina din literatura transpersonal de a se face o distinc ie ntre psihologic i
spiritual. El argumenteaz c aceasta este o distinc ie artificial i academic, i c a fi cu un client poate fi privit
ca un proces psihospiritual mai integrat, n care suntem confrunta i cu o mare parte de necunoscut i cu idea lui
Buber de har (Buber, 1923/1996). Ne putem deschide ctre comunicare i contact, dar nu ne putem asigura c
are loc o ntlnire mai profund ntre dou fiine umane. Paradoxal, acceptarea necunoscutului poate sprijini
procesul ntlnirii, aa cum este att de puternic declarat de Rogers (1980): Gsesc c atunci cnd sunt mai
aproape de sinele meu interior intuitiv, atunci cnd sunt ntructva n contact cu necunoscutul din mine, atunci cnd
sunt poate ntr-o stare a contiinei uor alterat, atunci orice a face pare s fie plin de vindecare (p. 129). Acest
accent pe prezena terapeutului este de asemenea subliniat de Hycner (1993) care sugereaz c a fi pe deplin
prezent este deja o sfinire (p. 98).
Poate c domeniul care pare a aduce la suprafa transpersonalul n modul cel mai direct i mai intens este
n munca terapeutic desfurat cu victime ale torturii sau ale situa iilor extreme bazate pe ac iuni politice. Acel
context ne confrunt cu inumanitate i traum la o scar care nu poate fi organizat corect prin intermediul teoriei
psihologice i a practicii asociate. Kate Maguire (2001), care este specializat n astfel de munc, ne ofer
urmtoarea observaie:
n tortur i durere extrem persoana este dus ntr-un alt trm al experien ei, care nu poate fi
descris n limbaj obinuit, deoarece conceptele nu pot fi mprt ite. Separarea este un golf n care
persoana i terapeutul caut o cale de a conecta ceea ce a fost att de brutal deconectat i omenirea,
dac ascult, va fi rennoit spiritual i smerit de cltoria nfrico toare napoi la noi, fcut
spre beneficiul nostru.
(p. 135)

59 Relaia reprezentaional
81

Relaia reprezentaional se refer la natura contextual a tuturor rela iilor i la modul n care contextul
influeneaz percepia clientului despre terapeut. Aici ntrebm: Pe cine sau ce eu, ca terapeut, reprezint pentru
acest client? Modul n care clientul m percepe va fi foarte mult influen at nu numai de istoricul lui personal, dar i
de istoricul nostru comun, ca fiine umane. Ce rol eu, ca persoan, joc n percep ia curent a clientului despre mine
ca autoritate? Atunci cnd ne gndim la natura rela iei reprezenta ionale, trebuie s lum n considerare factori ca
rasa, cultura, naionalitatea, istoria naional, genul, orientarea sexual, vrsta, contextul ntlnirii noastre i
ateptrile care l nconjoar, ce a putea reprezenta pentru client n termenii pozi iei mele ntr-o organiza ie,
evenimentele curente n arena social i politic, care pot influen a percep ia clientului fa de mine ca terapeut,
probleme de clas i statut economic, care pot fi evidente la ntlnirea noastr. La acea prim ntlnire nu suntem
fiine umane neutre. Muli factori vor fi prezen i imediat i unii dintre ei vor fi intrat deja n rela ie la primul
nostru contact, la telefon. Conceptul de pre-transfer are relevan aici. Acesta se refer la imaginea pe care clientul
o construiete nainte de ntlnire, din orice indicii care sunt disponibile, uneori chiar i din comentarii pe care un
prieten care te cunoate le-a fcut fa de el. Pot exista mai multe surse ale pre-transferului: clientul i va forma o
imagine despre tine de la numele tu, tonul vocii i accentul pe care le aude la telefon, dintr-o cutare pe web, i
orice alte indicii pe care le va gsi chiar nainte de ntlnire i care vor influen a reprezentarea pe care i-o
formeaz. n zilele naostre, nu este un lucru neobi nuit ca un client s spun Ei bine, te-am cutat pe Google i
am descoperit.
Este important s-i permi i clientului s exploreze care sunt implica iile percep iei sale i ce ar putea
nsemna asta pentru aliana terapeutic. Exemple din propria noastr experien includ: o client de culoare care a
realizat la prima ntlnire cu terapeuta c aceasta este o Sud African alb i s-a sim it nesigur s lucreze cu
cineva care pentru ea nc reprezenta opresiunea i regimul apartheid; un client evreu mai btrn care a fost trimis
la un terapeut German i nu era sigur cum putea s lucreze cu cineva pe care el l asocia cu un complice al
Holocaustului, chiar dac numai prin strmoii si; un client alb care a fcut o programare la o terapeut neagr,
fr s-i dea seama c terapeuta era neagr i nu era sigur c ea va n elege experien a lui ca persoan alb; o
femeie mai n vrst care a fost trimis la o terapeut care arat de vrsta fiicei mele i a adugat Cum ar putea
s m ajute cineva att de tnr ca tine, care are att de pu in experien de via ?. Daca terapeutul va ncepe n
mod impulsiv s contrazic impresia iniial sau s ofere dovezi extenuante pentru a contracara ceea ce pare a fi o
acuzaie proiectat, acest lucru nu va fi de loc facilitator pentru alian . Pur i simplu va ngropa o agend de lucru
crucial, sau clientul poate pur i simplu s nu se mai ntoarc. O explorare deschis va fi deja bogat din punct de
vedere terapeutic i, n cel mai bun caz, va oferi terenul pentru o munc rodnic n viitor sau o baz constructiv
pentru o trimitere mai departe, ctre alt terapeut.

60 Opinii diferite despre lucrul cu transferul


82

Transferul este un concept care vine din psihanaliz. Dintr-o perspectiv umanist, Clarkson (1992) i Mackewn
(1997) ofer amndoi rezumate succinte ale diferitelor modalit i de abordare a transferului, care ofer o list de
verificare foarte folositoare pentru terapeutul integrativ care i dezvolt stilul individual. Ne modelm discu ia
nosatr pe aceste rezumate.

A permite, a invita i a rezolva transferul


Aceste opiuni sunt de obicei asociate cu un mod de lucru psihanalitic. Psihoterapeutul permite transferului s se
dezvolte i apoi lucreaz cu acest proces n primul rnd prin intermediul interpretrii. Unii terapeu i vor invita n
mod activ transferul, ntrebnd despre reac ia clientului la propria persoan. Pentru a rezolva transferul, terapeutul
trebuie s-i permit transferului s se dezvolte, astfel nct clientul poate trece la stadiul de folosire a obiectului
(Winnicott, 1968/1989), unde experiena clientului cu terapeutul, n termeni de experien e trecute proiectate n
prezent, poate fi lucrat i rezolvat. Oricum, a a cum Greenberg (1999) subliniaz, aici intr n joc diferite tipuri
de folosire a obiectului: Dac analistul nu poate fi experimentat ca un obiect nou, analiza nu se poate desf ura
niciodat; dac nu poate fi experimentat ca unul vechi, nu se mai termin niciodat (p. 143). Procesul lucrului la
transfer poate lua timp i este de obicei domeniul terapiei pe termen mai lung.

Meninerea unei poziii de explorare n aici i acum


Mackewn (1997) subliniaz opiunea adoptrii unei pozi ii exploratoare i fenomenologice, n care nici nu
presupui c reaciile clientului sunt transfer, dar nici nu excluzi posibilitatea (p. 96). n acest proces po i accepta
percepia clientului asupra evenimentelor i, n acela i timp, s explorezi ce anume n schimbul sau contextul
prezent a putut declana reacia, a reac iona autentic n prezent (p. 96). Aceast abordare este adoptat de mul i
terapeui Gestalt. Aceasta va implica un focus aici- i-acum asupra rela iei i va putea de asemenea include i alt
opiune menionat de Mackewn (1997): Putei explora n colaborare posibilitatea ca clientul sau tu (sau
amndoi) s vedei evenimente sau oameni din prezent prin lentilele trecutului (p. 96). Toate aceste op iuni vor
facilita dezvoltarea relaiei reale.

Ignorarea, evitarea sau minimizarea transferului n favoarea relaiei reale


O alt opiune asociat ndeaproape cu cea anterioar, pe care am asociat-o cu Gestalt-ul, abordrile existen iale i
centrate pe persoan, este de a ignora transferul ca un concept util sau modalitate de a lucra i de a lucra cu
ntlnirea din aici i acum, aa cum se desfoar n cabinet. Credem c nu este posibil ca transferul s fie complet
ignorat, deoarece cu toii avem principiile noastre organizatoare bazate pe experien ele trecutului. Oricum, putem
minimaliza transferul prin identificarea cu realitatea curent i prin aducerea discu iei napoi la rela ia real. Acest
lucru va implica de obicei o form sau alta de auto-dezvluire din partea terapeutului. Mearns i Cooper (2005)
accentueaz importana lucrului la nivel rela ional, fr a se face apel la conceptul de transfer. Ei accentueaz
mprtirea reciproc, declarnd: Una din consecin ele interesante ale acestui grad de reciprocitate n rela ia
terapeutic este c nu exist absolut nici un fenomen de transfer la acest nivel de conectare continu (p. 53). Ei
consider c maniera n care s-a lucrat cu transferul n analiza clasic este bazat pe o rela ie relativ superficial,
meninut de analist la nivelul procesului de transfer, care blocheaz activ o angajare la o profunzime rela ional
(p. 159). n timp se subliniaz importana empatiei i a prezen ei pentru client din partea terapeutului,
receptivitatea terapeutului fiind ntmpinat de receptivitatea clientului sunt cele care co-creaz ntlnirea. De aceea
privim asta ca pe o concentrare pe rela ia real i o minimalizare sau ignorare a transferului.

ntreruperea temporar a transferului


Clarkson (1992) discut exemple n care clientul, ntr-o sesiune, poate fi prins att de mult n furie sau durere ctre
sfritul sesiunii nct poate fi necesar s i se reaminteasc limita de timp i s fie invitat n starea de ego Adult.
83

Un alt exemplu pe care ea l ofer este cel n care terapeutul refuz rolul de printe atunci cnd clientul cere
permisiune ntr-o manier copilreasc, apelnd la Adultul clientului, pentru a evita o invita ie la satisfacerea
preteniilor copilului. Aceste exemple sugereaz o strategie pentru a invita persoana napoi n alian a de lucru,
astfel nct terapeutul nu este identificat cu obiectul vechi i procesul terapiei poate fi reluat. Riscul pe care
terapeutul i-l asum la ntreruperea transferului este c acest lucru va fi experimentat de client ca o ruptur a
alianei.

Deplasarea transferului
n unele abordri, cum ar fi terapia Gestalt i terapia de re-decizie din cadrul analizei tranzac ionale, tehnici
specifice, cum ar fi lucrul cu scaunul, sunt folosite pentru deplasarea transferului i pentru externalizarea dialogului
intern, pentru a sublinia conflictul intern ntre pr i ale acelea i persoane. n loc s invite transferul n diada
terapeutic, terapeutul va invita persoana s- i plasezi tatl/ eful/figura de autoritate pe un scaun i s stai pe
scaunul cellalt tu nsui i s iniieze un dialog n dou sensuri pentru a scoate la suprafa dialogul intern i
pentru a identifica introieciile asociate. n acest mod terapeutul deplaseaz transferul i l ncurajeaz pe client
s-i asume proieciile. Aceast tehnic poate func iona foarte bine atunci cnd clientul este con tient de natura
transferului, dar poate fi experimentat ca fiind irelevant sau chiar persecutoare atunci cnd transferul este legat de
dezvoltarea timpurie sau de aspecte non-verbale ale experien ei, care nu au fost articulate niciodat. n astfel de
cazuri clientul va experimenta aceste senza ii i sentimente de transfer n legtur cu terapeutul i atunci acestea
vor trebui adresate direct n cadrul relaiei terapeutice.

61 Dimensiuni repetitive i de sine-obiect ale transferului


Ne-am referit mai devreme la diferenele dintre dimensiunile transferului de sine-obiect i repetitive
(Stolorow i Atwood, 1992). Marion Tolpin, din cadrul disciplinei psihologiei sinelui, a numit aceste transferuri
marginea de cretere sau marginea conductoare pentru dimensiunea sine-obiect i marginea atrntoare
84

pentru dimensiunea repetitiv (Tolpin, 2002: 167). Ea crede cu trie c trebuie s fim con tien i n mod egal de
aceste dou dimensiuni n lucrul cu clientul nostru. Ea define te aceste transferuri mai departe ale marginilor ca
transferuri ale dezvoltrii din copilrie care nc au rmas sntoase n profunzimile incon tientului, de i sub
forma unor lujeri fragili care sunt contracara i, opri i din cre tere sau zdrobi i (p. 168). Trebuie s sprijinim
aceti lujeri care se lupt din rsputeri, s ias la suprafa i s creasc. n acest mod putem renvia imboldul ctre
maturizarea n dezvoltare. n ceea ce prive te dimensiunea sine-obiect, clientul va privi spre terapeut pentru a
recunoate nevoile sine-obiect oglindite, idealizate sau identice (Kohut, 1984), la care nu s-a fcut acordajul n
procesul de dezvoltare, i va vindeca rupturile sine-obiect din copilrie prin internalizarea empatiei sus inute a
terapeutului. Dimensiunea repetitiv va fi legat de schema interpersonal de baz a persoanei i de scenariul su,
n mod particular dac acesta este conectat cu experien e nesatisfctoare din trecut. Aceast perspectiv asupra
transferului este apropiat de defini iile tradi ionale ale transferului, care spun c clientul transfer rela ii din trecut
n prezent.
Aceste dou aspecte ale transferului oscileaz constant, astfel nct la orice moment dat unul poate fi n
prim plan, n timp ce cellalt se afl n fundal. Aadar, este important ca terapeutul s le onoreze pe amndou n
intervenia sa. De exemplu: Spui c nu ai vrut s vii la sesiunea de astzi i totu i i-ai mobilizat energia s fii
aici; Accept c ai un motiv ntemeiat s fii furios pe mine pentru c nu i-am zmbit n maniera mea obi nuit
atunci cnd ai venit astzi, i ce neleg n asta este ct de important este pentru tine salutul meu prietenos atunci
cnd intri n cabinet; mi dau seama c e ti cu adevrat suprat i furios pentru c, n ultima sesiune, m-ai
experimentat ca i cum nu a vrea tot ce este mai bun n interesul tu, i este cu adevrat important pentru mine c
ai venit astzi s-mi spui despre asta. Am ncredere c putem sta de vorb despre asta; Spui c nu e ti interesat s
te ajui pe tine i totui eti aici, n cabinetul terapeutului, a a nct m ntreb ce te-a adus aici. n acest mod
ambele aspecte ale transferului sunt recunoscute, de vreme ce amndou sunt importante n sistemul de reac ii al
persoanei. Atunci cnd psihoterapeutul este perceput c l n elege pe client, dimensiunea sine-obiect va fi n
cretere. Atunci cnd persoana se simte omis n interac iune i ntr-un acordaj gre it cu terapeutul, dimensiunea
repetitiv devine figur. Pentru acest motiv, este esen ial ca terapeutul s fie atent la producerea rupturilor alian ei
terapeutice, i s dezvolte modaliti creative de a face fa unor astfel de ntmplri, subiect pe care l vom adresa
mai pe larg mai trziu.

62 Niveluri implicite i explicite ale relaiei


Fiecare interaciune cu un client implic att schimburi verbale explicite ct i schimburi non-verbale implicite.
Grupul Boston de Studiu al Procesului de Schimbare (2008) a ales s foloseasc termenii de domeniu implicit i
domeniu reflectiv-verbal pentru aceste dou domenii de interac iune (p. 125). Ei vorbesc despre cunoa terea
relaional implicit sau a ti cum s fii cu altcineva (p. 128) ca o form de reprezentare procedural care
85

corespunde cunoaterii despre relaii acumulat la un nivel incon tient n interac iunea cu alte persoane
semnificative. Ei accentueaz c o astfel de cunoa tere poate s nu devin niciodat codat simbolic, este att
afectiv ct i cognitiv i funcioneaz n mod tipic n afara aten iei focalizate i a experien ei con tiente, fr a
fi tradus n limbaj (p. 128). n domeniul verbal ne traducem experien a simbolic, n limbaj, i crem o nara iune
care d semnificaie experienei noastre. Sugestia este c cunoa terea implicit este un proces de o via i nu
corespunde doar cu memoriile procedurale pe care le re inem din perioada pre-verbal a vie ii noastre. n cea mai
mare parte, aceast cunoatere rela ional implicit va influen a stilurile noastre de rela ionare la nivel
incontient. Oricum, este posibil s devenim brusc contien i de natura cunoa terii noastre rela ionale atunci cnd
ne mutm dintr-o cultur n alta, unde regulile i procedurile implicite sunt diferite de propria noastr cultur. Pot
exista discrepane semnificative ntre schimburile implicite i cele explicite.
Lucrul cu contientizarea corporal din Gestalt i alte terapii cu procesul corporal sunt focusate pe
aducerea n contientizare a unor astfel de discrepan e i pe a le explora semnifica ia, pentru a scoate la suprafa
zone de nevoie, emoie sau experien care nu sunt n con tientizare i care pot mpiedica persoana s se bucure de
deplintatea vieii. Pentru Gestalt este central un focus pe stilul distinctiv al clientului de a se deplasa de la contact
la retragere n relaia cu al ii, n mediu. Terapeu ii Gestalt vor observa cu aten ie indiciile verbale explicite i
corporale implicite care se reflect n stilul clientului de a modera contactul cu lumea din jurul su i prezen a
disjunciilor sau a ntreruperilor n cursul lin al acelui proces rela ional. Stilurile de contact habitualepot
menine tipare fixe de comportament care neag sau deplaseaz nevoi sau sentimente pe care persoana, n trecut,
pentru unele motive, le-a considerat prea problematice ca s le permit (Mackewn, 1997: 105-106). Prin
intermediul unui focus pe creterea contientizrii corporale, terapeutul l poate asista progresiv pe client s scoat
la suprafa dorine, nevoi i sentimente care au fost suprimate sau nu au fost niciodat traduse n limbaj, pentru a
facilita o gam mai larg de alegeri creative n via a acestuia.

63 Incontientul co-creat sau al treilea analitic


Conceptul incontientului relaional este la baza abordrii psihoterapeutice dou-persoane. Incon tientul rela ional
este numit n cea mai mare parte a literaturii psihanalitice ca al treilea analitic. Gerson (2004) i asum
perspectiva c incontientul relaional este o parte fundamental a oricrei rela ii ntre doi oameni, care este
construit prin interaciune n cadrul diadei, i, la rndul lui influen eaz procesul transformator al experien ei
subiective a ambelor persoane:
86

Inter-subiectivitatea i incontientul relaional sunt cel mai bine privite ca procese prin care oamenii
comunic unii cu alii fr a fi contieni de dorinele i fricile lor, i, fcnd acest lucru, structureaz
relaia att n funcie de refugii reglate reciproc i urmriri ale recunoa terii ct i de expresii ale
subiectivitii individuale.
(Gerson, 2004: 83)
Ogden (1994) vorbete despre trei subiectiviti n cabinet: a analistului, a analizatului i a celui de-al treilea
analitic. Acest al treilea analitic nu apar ine nici terapeutului i nici clientului, ci mai degrab amndurora, n
mod simultan.
Procesele de transfer i contra-transfer sunt att de inextricabil mpletite n procesul incon tient comun,
nct devine o provocare s se separe ce apar ine, cui i ceea ce apar ine ambilor oameni din ncpere. Putem fi
contieni c ne simim anxioi ntr-o interac iune terapeutic i ne asumm c avem o anxietate n legtur cu
acest client. Dar, apoi este posibil s ias la suprafa c i clientul i-a suprimat anxietate n legtur cu aceast
ntlnire, aadar anxietatea este co-creat n ncpere, ntre doi oameni. Provocrile ies la suprafa atunci cnd cea
mai mare parte a acestui proces are loc n afara con tientizrii. Dac reflectm asupra reac iilor noastre de contratransfer, am putea foarte bine s devenim ateni la o agend din ncpere care nu a fost men ionat n dialog. Acest
lucru poate lua forma ieirii la suprafa a unui material reprimat sau poate reprezenta material care nu a fost pn
acum niciodat rostit de client. Material din incon tientul rela ional sau din al treilea analitic poate ie i la
suprafa n puneri n scen. Termenul punere n scen este folosit pentru a accentua natura comun i co-creat
a procesului din cabinet. Acesta este n contrast cu termenul a se manifesta care de obicei evoc comportamente
destul de neplcute i dramatice, i nu recunoa te c aceste comportamente sunt ntotdeauna co-create. O punere
n scen poate de asemenea semnaliza un impas terapeutic sau pat (la ah n.t.), n care am devenit n epeni i n
procesul terapeutic i se pare c nu gsim o cale de a continua. Atunci cnd acest al treilea spa iu este compromis
ca i n rupturile n aliana terapeutic, atunci acest lucru necesit aten ie nainte de a continua cu terapia. Acest
concept de al treilea analitic este folosit n literatura despre puneri n scen i impasuri terapeutice. Gerson (2004)
se refer la termenul de al treilea analitic a a cum se referea la un spa iu analitic, un spa iu comun de dialog, o
calitate a spaiului mintal care ofer un spa iu reflectiv bazat pe recunoa tere reciproc i care permite terapiei
s se desfoare (p. 78). Privim co-crearea acestui spa iu terapeutic ca fiind inima unei alian e de lucru
eficiente. Privim acest lucru ca fiind similar cu conceptul lui Buber (1923/1996) de ntre, i la care Hycner
(1993) se refer ca fiind inima dialogului n terapia Gestalt.
Al treilea de dezvoltare este un precursor al capacit ii de a intra ntr-un spa iu reflexiv comun i o born
de dezvoltare pentru copil n procesul de mentalizare descris de Fonagy et al. (2004). Wright (1991) schi eaz
procesul de dezvoltare prin care copilul trece de la a fi dependent de imaginea despre sine a a cum este reflectat
de ochii mamei sale, la ctigarea unei perspective a unei a treia persoane din afar, din perspectiva tatlui (sau,
n perspectiva noastr, o alt persoan semnificativ din afara diadei mam-copil). n acest proces copilul ncepe s
dezvolte o perspectiv despre sine din afar, din perspectiva altuia, lucru care l ajut s n eleag felul n care al ii
l percep i, progresiv, aceasta conduce la o n elegere a multitudinii de nara iuni care pot ie i la suprafa n mod
simultan de la observatori diferii. Acesta este procesul prin care o persoan acumuleaz n mod progresiv o vedere
a lumii din mai multe perspective i dezvolt o apreciere a diferen ei. Dac aceast capacitate de reflec ie sau
mentalizare este compromis de trauma relaional timpurie, atunci persoana va face eforturi s-i evalueze pe al ii
i impactul su asupra lor.
Al treilea cultural exist n afara i dincolo de diada terapeutic; aceasta este o treime care cuprinde i
influeneaz ntlnirea diadic adesea n afara con tientizrii, dar, n acela i timp i frecvent n moduri foarte
puternice. Privim acest lucru ca referindu-se la for e culturale, politice i sociale care sunt n cmpul mai larg. De
exemplu, contientizarea n cretere i dialogul public despre probleme ca abuzul sexual n copilrie i violen a
87

domestic le permite acum oamenilor afecta i s acceseze servicii mult mai u or dect n vremurile anterioare. Ne
aducem cu noi n cabinetul de terapie istoricul particular cultural i rasial; acolo unde exist diferen e evidente
acestea pot fi notate i se poate lucra cu ele. Totu i, acolo unde sunt mprt ite similarit i de suprafa , se pot
lua ca fiind garantate anumite presupuneri culturale, de ctre terapeut sau de ctre client, n ciuda diferen elor
individuale de experien. Cultura psihoterapiei influeneaz de asemenea procesul din cabinet, cu noi i cu clien ii
notri. Abordrile vestice ale psihoterapiei au fost de asemenea criticate pentru prtinirea lor cultural. Conform lui
Lago i Thompson (1996) procesul de cretere prin terapie este menit s arunce sau s scuture efectele
influenelor parentale, ale familiei sau ale comunit ii, care au perceput efecte negative (p. 78).

64 Influena reciproc mutual: o psihologie de dou persoane


Ceea ce am schiat pn acum accentueaz importan a unei psihologii de dou persoane n contextul unui schimb
relaional n care nici una din pri nu poate fi considerat pe de-a ntregul separat de cealalt. Asta nu nseamn
c o psihologie de o persoan nu este relevant, dar tensiunea ntre cei doi este cea care este semnificativ n
contextul lucrului terapeutic cu accentul su pe sine, pe al ii i pe reglarea interactiv. Trevarthen (1993, 2001) n
mod particular subliniaz importana unei preri comune care cere o intersubiectivitate preverbal bazat pe
schimbul reciproc de procese de comunicare ritmice, pozi ie care este recunoscut i sprijinit i de al i
cercettori i scriitori (vezi Beebe et al., 2005). Este important idea c procesul nseamn mult mai mult dect
unul de potrivire a reaciilor. Potrivirea poate avea loc n contextul strilor afective fie pozitive fie negative, iar
studiile de cercetare au subliniat afectele negative ale anumitor genuri de potrivire dintre mame i copii, de
exemplu, n care o mam deprimat interacioneaz cu copilul ei (de ex. Field et al., 1990), sau n care potrivirea
88

capt o calitate cresctoare (Beebe, 2000). Munca lui Daniel Stern la acordajul afectului (Stern, 1985a)
demonstreaz att importana comunicrii trans-modale dintre mam i copil, ct i rolul perturbrilor de acordaj
i importana lor pentru dezvoltare.
Dat fiind importana acestor idei de dezvoltare care decurg din studiile de cercetare asupra copiilor, avem
nevoie s lum n considerare modurile prin care acestea pot deveni relevante n procesul terapiei integrative. n
primul rnd, ne asumm perspectiva c o concep ie linear a timpului trebuie s fie pus deoparte n cadrul
terapeutic, unde experienele timpurii, bazate pe acordaje gre ite sau pe potriviri inadecvate de comunicare pot fi
distinse prin experiena prezent ntre terapeut i client. Dat fiind natura preverbal a acestor experien e este
posibil ca ele s nu poat fi identificate imediat n cadrul clinic, de vreme ce aceste interac iuni sunt probabil coconstruite incontient ntre terapeut i client. Totu i, o aten ie mrit acordat procesului de acordaj i acordaj
greit poate scoate n eviden zone relevante pentru o reflec ie atent, precum i co-constrirea unor forme mai noi
i mai utile de relaionare n prezent. Cheia este, totu i, o recunoa tere a faptului c att terapeutul ct i clientul
sunt implicai ntr-o activitate de reglare reciproc, negociind constant tensiunile conectrii i diferen ei.

65 Concepii ale timpului n psihoterapia integrativ


Subiectul timpului poate fi abordat ntr-o sum de modalit i diferite. n primul rnd, a a cum a fost subliniat
nainte, exist problema punerii timpului linear deoparte atunci cnd se lucreaz terapeutic, accentundu-se ceea ce
Michael Jacobs numete trecutul prezentat (Jacobs, 1986). Presupunerea este c problemele care sunt aduse n
terapie, n timp ce este posibil ca acestea s decurg din experien e timpurii, este probabil s se manifeste ntr-o
form sau alta n cabinet, cu terapeutul, probabil ntr-un proces co-construit n care terapeutul poate cunoa te cte
ceva despre aceste dificulti din propria sa via . Prin intermediul unei explorri a ntlnirii prezente devine
posibil discernerea subtilitilor schimbului i a modurilor n care tipare vechi pot fi schimbate n prezent. Multe
dintre discuiile noastre anterioare aduc la lumin att complexitatea ct i poten ialul de vindecare al adoptrii
unei astfel de perspective.

89

O alt abordare a subiectului timpului are legtur cu durata poten ial a angajamentului terapeutic i
distincia ntre munca de scurt durat i cea de lung durat. Aceast problem este n mod particular
potrivit n cultura politic curent care are tendin a de a promova abordri de termen scurt, bazate pe grija pentru
buget i pe managementul listelor de ateptare. ntrebarea ct de mult este de ajuns a constituit un focus cheie n
literatura de cercetare, cu susintori diferi i plednd pentru pozi ii diferite (pentru o bun trecere n revist a
subiectelor relevante vezi Barkham, 2007). Pozi ia noastr preferat, care recunoa tem c nu poate fi ntotdeauna
implementat n anumite cadre de ngrijire a snt ii, este de a explora n colaborare cu clientul care este cea mai
bun abordare a problemelor prezentate, date fiind constrngerile legate de timp sau fonduri (vezi de asemenea
Elton Wilson, 1996). Ceea ce este important este s se evite presupunerea, care este predominant n anumite
cercuri, c o anumit durat de timp este cerut pentru ca vindecarea s aib loc, sau, alternativ, o atitudine supraoptimist n legtur cu ceea ce se poate ob ine. Experien a noastr este c se poate ob ine destul de mult ntr-o
perioad de timp relativ scurt, dac att practicianul ct i clientul abordeaz provocarea ntr-un mod creativ.

66 Incluziunea: un proces scop al terapiei


Baza elului procesului psihoterapiei este foarte bine exprimat de conceptul lui Buber de incluziune (Buber,
1923/1996). Acesta este procesul prin care ne dezvoltm capacitatea de a ne men ine ancora i n propria experien
i, simultan, capacitatea de a intra n lumea celuilalt i de a fi sensibili la aceasta. Aceast capacitate ne permite s
evalum i s fim contieni de impactul pe care l avem asupra altora i de impactul pe care ei l au asupra
noastr, i de a aprecia diferenele ntre percep iile noastre i cele ale altor oameni. Acest concept a fost preluat i
elaborat de abordri dialogice contemporane ale psihoterapiei. Hycner (1993) a explicat c incluziunea este
deplasarea nainte i napoi a capacitii de a m deplasa n partea cealalt i, n acela i timp, de a rmne centrat
n propria experien (Hycner, 1993: 20). O astfel de perspectiv a meta-sistemelor asupra procesului rela ional i
permite terapeutului (i, n timp, i clientului) s se priveasc pe sine n proces cu altul avnd o sensibilitate la
factorii contextuali. Privim acest lucru ca pe un el al procesului pentru clien ii n terapie, precum i ca pe o
capacitate relaional important pentru terapeu i. `Rela ia vindectoare specific va ajunge la final n momentul
90

n care pacientul s-a gndit la, i a reuit s practice incluziunea i s experimenteze evenimentul i de la polul
doctorului` (Buber, 1923/1996:167).
Considerm c conceptul incluziunii are o rela ie cu conceptul mentalizrii i al func iei reflexive
descrise de Fonagy i colegii si (2002) ca i capacitatea de a- i imagina strile mentale n sine i n al ii (p. 23).
n mod esenial, aceasta se refer la abilitatea mea de a dezvolta o teorie a min ii i de a aprecia c al ii sunt
diferii de mine n funcionarea lor mental i emoional. Capacitatea de a exercita func ionarea reflexiv este un
premergtor esenial al practicii incluziunii, care mi cere s am un sim solid al propriei func ionri, n timp ce
intru n i l apreciez pe cel al unei persoane diferite. Disfunc ia rezult dintr-o inabilitate de a con ine tensiunea
dintre sine-ca-subiect, Eu-l din experien a mea, i Eu-l celuilalt, a crui experien trebuie s o apreciez din
perspectiva lui, ca fiind diferit de a mea. Fonagy et al. (2004: 200) folose te termenul echivalen psihic
pentru a descrie procesul n care o persoan presupune c experien a sa intern se potrive te cu realitatea extern,
pur i simplu pentru c el o experimenteaz. n aceast stare el nu va lua n considerare eviden a conflictual sau
mcar s se gndeasc la posibilitatea c experien a sa s-ar putea s nu se potriveasc cu experien a celuilalt, i
astfel s fie incapabil de incluziune.

67 O abordare integrativ a traumei


O abordare integrativ a nelegerii i managementului traumei necesit n mod poten ial un focus pe procesul
corporal, pe procesele psihologice, pe rolul proceselor rela ionale timpurii, n termenii tiparelor de reglare care au
fost dobndite, i pe relaia din prezent ntre terapeut i client. O sum de procese implicite i explicite, att n
interiorul clientului (i n interiorul terapeutului) ct i ntre cele dou pr i, sunt astfel scoase n eviden ca fiind
consideraii importante. Aa cum am schi at mai devreme, experien ele de ata ament timpuriu vor fi importante
de neles, ca modaliti att de a ctiga insight n tiparele de reglare stabilite ale clientului ct i ca modalit i n
care acestea pot fi manifestate n cadrul terapeutic. Accentul va cdea, de asemenea, pe stabilirea unor noi tipare de
reglare, i care vor fi aduse prin schimburile rela ionale dintre terapeut i client.
O atitudine de colaborare asigur sentimentul de mputernicire a clientului n procesul terapeutic, acesta
fiind un element cheie care fusese absent n neajutorarea i neputin a experien ei traumei. Colaborarea aduce
imediat n cadru mijloacele personale, semnaliznd posibilitatea schimbrii. n acela i timp, suntem con tien i c
muli clieni nu au avut acces la informa ii importante despre ce se ntmpl cu corpul n contextul experien elor
traumatizante i, ca urmare, noi suntem n favoarea psihoeduca iei adecvate ca i mijloc de mprt ire a
91

informaiilor importante despre fereastra de toleran a unei fiin e umane (Siegel, 1999) i despre efectele
excitrii psihologice extreme. Experiena noastr este c clien ii no tri se bucur de o astfel de mprt ire de
informaii, de vreme ce are un efect important, de normalizare a multora dintre reac iile lor.
n timp ce toate aspectele descrise mai sus trebuie s fie luate n considerare prin evaluare, vom pleda
pentru faptul c un rspuns terapeutic atent trebuie s fie bazat pe problemele particulare prezentate de client, i nu
pe oferirea unei abordri de ansamblu sau de modalitate singular. De exemplu, abordarea adoptat cu un client
care prezint simptome de traum rezultnd dintr-un accident n trafic, dar avnd un istoric de ata ament
securizant, este probabil foarte diferit de reac ia la auto-rnirea indus de ata amentul dezorganizat timpuriu i
experiene dereglante severe (vezi discuiile anterioare pentru mai multe detalii asupra acestor probleme). n timp
ce acest lucru prezint o provocare pentru practicianul integrativ n termenii acumulrii de experien i cuno tin e
adecvate, poziia noastr este ancorat ntr-o dorin de a lucra cu informa ie de prim mn, bazat pe cercetare
curent, u cu conceptualizrile asociate ale activit ii terapeutice.

68 Rupturi ale alianei terapeutice: perspective clinice i de cercetare


Safran (1993) descrie trei tipuri de rupturi ale alian ei terapeutice, pe care le-a identificat ntr-o analiz a dialogului
terapeutic:
1

Pacientul percepe greit ceea ce terapeutul i spune, n concordan cu modalitatea pacientului de a


construi evenimente; adic, persoana interpreteaz rspunsul pentru a se potrivi cu schema sa
interpersonal de baz sau setarea mental de baz n ceea ce prive te rela iile. De exemplu, persoana
poate experimenta ca amenintoare o intervenie care ar fi experimentat ca fiind facilitatoare de ctre cei
mai muli oameni.

Terapeutul particip ntr-un ciclu cognitiv-interpersonal disfunc ional care face parte din felul
caracteristic al pacientului de a aciona n rela ii. n acest exemplu terapeutul i pacientul sunt prin i ntrun cerc vicios de comunicare gre it (Goldfried, 1995b), sau n ceea ce este numit joc n analiza
tranzacional (Berne, 1961). Un astfel de ciclu de interac iune are o calitate de auto-perpetuare, repetitiv,
i are tendina de a re-ntri evaluarea negativ a persoanei fa de sine.

92

Terapeutul refuz s participe la astfel de tipar disfunc ional i negativ i efectiv refuz invita ia de a
intra n joc. Persoana se poate simi neleas gre it, pentru c nu prime te rspunsul obi nuit, a teptat,
care se potrivete cu schema sa interpersonal de baz.

n toate aceste tipuri de rupturi, este important pentru procesul de vindecare o dispozi ie de a intra n dialog n
legtur cu sentimentele i simul rnirii pe care le are clientul. Acordajul gre it sau e ecul empatic sunt termeni
alternativi care sunt folosii pentru a descrie aceste procese. Procesul reparrii va fi n profunzime emo ional i
vindector pentru client. Beebe i Lachmann (2002), inspira i de cercetarea asupra rela iilor ngrijitorilor de copii
mici, au identificat trei principii de internalizare pre-simbolic, care au nsemntate pentru tratamentul adult:
integrarea interactivitii i a auto-reglrii; principiul dezbinrii i al reparrii; i importan a momentelor afective
amplificate (pp. 143 184). Ei fac distinc ia ntre disjunc ii normative sau nepotriviri u oare care au loc n
interaciuni normale i pot sau nu s implice violri ale a teptrilor. n diada mam-copil mic acestea sunt
observate adesea i corectate imediat. Cu ct rupturile sunt mai severe, cu att ele implic violri grave ale
ateptrilor, ceea ce poate conduce la stabilirea schemelor auto-protectoare care persist ca modalit i de evitare a
rnirii i a dezamgirii. Stolorow i Atwood (1992) subliniaz c e ecurile de acest gen pot avea loc atunci cnd
terapeutul nu este capabil n mod adecvat s n eleag perspectiva clientului, din pricina unei ciocniri ntre
principiile organizatoare ale terapeutului i ale clientului. Credem c rupturile pot avea loc n mod comun atunci
cnd terapeutul este devotat punctului su de vedere n detrimentul rela iei. Safran i Muran (2000) scot n
eviden c exist o schimbare conceptual important n domeniu , de a privi impasurile terapeutice ca pe ferestre
spre schemele relaionale ale pacientului, mai degrab dect ca pe obstacole care trebuie dep ite (p. 85). Acest
punct de vedere are o anumit rezonan cu angajamentul lui Casement de a nv a din gre elile noastre (2002).

69 Psihoterapeutul integrativ ca cercettor


Cheia pentru lucrul schiat n aceast carte este o abordare investigativ. n perspectiva noastr, un practician
eficient trebuie s se inspire din cercetrile curente i s reac ioneze la aceasta n termenii dezvoltrii propriei
conceptualizri i a propriei practici. Din aceast perspectiv, dezvoltarea noastr ca practicieni este continu i
schimbtoare n moduri care asigur o prospeime a abordrii noastre cu clien ii. n afar de inspira ia n cercetarea
curent pentru influenarea practicii, sprijinim i o mai mare integrare a cercetrii cu practica, dect a fost fcut
pn acum (vezi de asemenea O`Brien i Houston, 2007; Cooper, 2008). Din punctul nostru de vedere,
psihoterapeuii i cercettorii competeni mprt esc o sum de abilit i cheie, mai cu seam o atitudine de
subiectivitate critic i indiferen creativ prin care reac iile poten iale la problemele clien ilor sau domeniile
poteniale de investigaie sunt evaluate n mod ideal i sunt identificate reac iile care ofer cele mai bune servicii
posibile clientului, precum i o dezvoltare a cunoaterii. n climatul politic curent clinicienii se afl sub o presiune
n cretere de a demonstra c abordarea lor n psihoterapie este att eficient ct i folositoare. Vedem n mod
curent din ce n ce mai mult efort investit n asigurarea c gama larg a activit ii terapeutice este reflectat n
demersuri de cercetare i i ncurajm pe to i clinicienii s se asigure c i ei fac parte din aceste tendin e de
dezvoltare.
93

70 Dezvoltarea unui stil propriu unic de integrare


Filosofia noastr are la baz credina c este important pentru fiecare psihoterapeut integrativ s dezvolte propriul
cadru de lucru pentru practica integrativ. Felul n care un psihoterapeut practic precum un integra ionist va trebui
s fie congruent cu istoricul persoanei, cu personalitatea, cu stilul terapeutic i cu cadrul de lucru teoretic. n
acelai timp sprijinim acordarea unei atenii riguroase dezvoltrii att a unei aplicri a strategiilor i tehnicilor care
sunt congruente cu aceast formulare ct i adecvate nevoilor clientului. n discu ii anterioare am subliniat o sum
de factori comuni sau principii comune ale terapiei pe care to i psihoterapeu ii integrativi este posibil s le
cunoasc i la care s adere ntr-o msur semnificativ. Am atras de asemenea aten ia asupra modului n care un
anume terapeut reacioneaz la un anume client i la modurile n care reflec iile asupra acestui proces pot influen a
rezultatele muncii terapeutice. Exist a adar necesitatea ca factorii specifici fiecrei interac iuni client/terapeut s
fie evaluai n termenii lor proprii. Suntem de acord cu O `Brien i Houston (2007) atunci cnd declar: Integrarea
nu trebuie niciodat deturnat n a deveni doar un alt gen de terapie. Nu este loc de reguli dure i stricte despre ce
trebuie s fie integrat mai precis sau cum s te compor i (p. 3). n timp ce aceast perspectiv este oarecum n
contradicie cu interesul unor grupuri de colegi de a men ine un focus asupra modalit ii, noi credem c ofer un
serviciu potenial mai bun clientului, provocndu-i n acela i timp pe practicieni s p easc n afara zonei de
comfort a unei abordri particulare.

94

Partea 7
TEHNICI I STRATEGII PENTRU PSIHOTERAPEUTUL INTEGRATIV

71 Cunoaterea relaional implicit: lucrul cu sine i reglarea interactiv


Am vzut din discuiile anterioare c cea mai mare parte a ceea ce se petrece ntre terapeut i client se ntmpl la
nivelul implicit al experienei. Acest lucru poate fi explicat n parte de explica ii neuro tiin ifice ale schimbului
relaional bazat, de exemplu, pe aciunea neuronilor oglind i procesele de comunicare de la emisfera dreapt la
emisfera dreapt. Prin acest proces fiecare parte o influen eaz pe cealalt n cadrul acelei diade particulare, acest
lucru conducnd la o form particular de proces de reglare. O provocare cheie aici pentru psihoterapeut este c
schimburile majore nu vor fi bazate pe schimburi lingvistice ceea ce noi lucrm cu este cura de comunicare i
nucura de vorbire. Stern are un interes particular pentru studiul acestor procese de comunicare n cadrul
terapeutic, precum i n extrapolarea studiilor pe copii a a cum le-am descris mai devreme (Stern i Grupul Boston
se Studiu al Procesului de Schimbare, 2003). El subliniaz importan a oscilatorilor adaptativi n matricea
intersubiectiv a terapeutului i clientului. El descrie acestea ca mici ceasuri n grupe de mu chi diferite, care se
pot sincroniza cu ceva din afar i pot fi re-setate tot timpul, astfel nct s se sincronizeze (p. 24). Aici putem
vedea procesul bazat n mod profund la nivel corporal n care terapeutul i clientul sunt angaja i, ceea ce Stern
numete o form de psiho-etologie. Angajarea n acest proces nseamn c terapeutul, n primul rnd, trebuie s
95

accepte idea de schimb relaional implicit; nu este un lucru ru, de vreme ce multe forme de training n psihoterapie
au accentuat deja schimbul verbal cu terapeutul aparent n control. Lucrul cu procesele implicite implic diada
terapeutic ntr-un proces mult mai puin controlabil de schimb sponstan, improviza ie i co-creare.
Acest schimb intersubiectiv, adesea punctat de ceea ce Stern descrie ca momente acum (Stern, 2004),
poate fi privit ca stnd la baza activitii terapeutice, oferind oportunit i de deplasare dincolo de forme rela ionale
constrngtoare sau rigide care decurg din experien e trecute, i oglindind schimbul ata at sntos i securizant
dintre o mam i copilul ei. Dup Schore (2003b), tipare reciproce ncep s rezoneze ntre terapeut i client. Schore
de asemenea scoate n eviden c terapia poate fi privit ca un domeniu co-construit, de identificri proiective
reciproce (Schore, 1994, 2003b). ntr-unul din exemplele clinice ale lui Stern (Stern, 2004) ne relateaz despre un
client n psihoterapie psihanalitic, care a devenit frustrat pentru c sttea ntins pe canapea i nu-l vedea pe
terapeut. La un moment dat, dup aproape doi ani de terapie, clientul a devenit iritat n legtur cu acest lucru,
suficient de mult ca s se ridice, s se ntoarc i s se uite n ochii terapeutului. Dup un lung moment de tcere n
care s-au uitat unul la cellalt, totul a culminat cnd terapeutul a spus deodat, Bun. Terapeutul nu a tiut cum
sau de ce i-a venit s spun acest cuvnt; a fost cuvntul care a ie it la suprafa n mod spontan. Dup aceast
ntmplare tonul terapiei s-a schimbat semnificativ i doar mult mai trziu n lucrul lor clientul a relatat cum, din
acel moment, a neles c terapeutul era de partea lui. Beebe i Lachmann (2002) ofer de asemenea ni te exemple
de caz bune ale acestui proces interactiv i co-reglator, situndu-l ntr-o arie larg de studii pe copii. Este de
asemenea mult de nvat despre improvizare de la Fritz Perls i tradi ia terapiei Gestalt (Perls et al., 1951/1994).
n experiena noastr de formatori i supervizori ai terapeu ilor care urmresc s lucreze n acest mod, am
descoperit c este nevoie de ceva experien i sprijin din partea supervizorului pentru a-i permite terapeutului s
se simt mai comfortabil s peasc att n afara teoriei ct i a rolului i s- i dea voie s reac ioneze mai
spontan la ceea ce clienii lor aduc n terapie. Asta nu nseamn c merge orice, ci mai degrab c natura
improvizatoare a procesului terapeutic este acceptat i se lucreaz cu ea, ca fiind o idee teoretic i clinic cheie.

72 Lucrul cu procesul incontient i experiena neformulat


Stolorow i Atwood (1992) descriu trei trmuri interdependente de procese mentale incon tiente:
(1) incontientul pre-relflexiv principiile organizatoare care modeleaz i tematizeaz n mod
incontient experiena unei persoane; (2) incontientul dinamic experiene crora le-a fost negat
articularea pentru c au fost percepute ca amenin toare pentru legturile necesare; (3) incontientul
nevalidat experiene care nu au putut fi articulate pentru c nu au evocat niciodat reac iile necesare
de la mediul nconjurtor.
(p. 33)
n ceea ce privete incontientul pre-reflexiv, principiile noastre organizatoare decurg din cunoa terea rela ional
implicit, provenit din modelul i comportamentul prinilor, ct i dintr-o nv are mai con tient despre modul
n care s reacionm la lumea noastr. Aceste principii organizatoare opereaz a adar sub nivelul con tien ei,
pentru a ne modela percepia asupra oamenilor i evenimentelor. Stolorow i Atwood accentueaz activitatea
investigativ a analistului, printr-o investiga ie empatic sus inut (1992:33) ca mijloc de a scoate la lumin
aceste principii i de a ne permite s reflectm asupra lor i s le schimbm. Procesul confruntrii cu gndirea
contaminat n analiza tranzacional sau al confruntrii credin elor ira ionale n terapia cognitiv
comportamental sunt modaliti, credem noi, de a confrunta aceste presupuneri, de ndat ce ele sunt pe trmul
contienei. Oricum, s-ar putea s fie mai nti necesar s investiga i empatic despre reac iile clientului n cabinet,
96

cu voi, sau cu oameni din viaa lui, astfel nct contientizarea acestor principii organizatoare invariabile s poat fi
la dispoziie pentru o cercetare mai ndeaproape i s poat fi deschise pentru noi comportamente.
Incontientul dinamic se refer la procesul clasic de reprimare a impulsurilor sexuale, Oedipiene sau
agresiv-distructive, care sunt reprimate pentru c sunt inacceptabile pentru adul ii din jurul nostru i ne amenin
ataamentul cu figurile semnificative. Stolorow i Atwood (1992) sus in c incon tientul dinamic poate fi
transformat n primul rnd prin analizarea rezisten ei. Pe msur ce terapeutul investigheaz a teptrile i fricile
pacientului n cadrul transferului, i anume c afectele i dorin ele pacientului pot fi ntmpinate cu o reac ie
negativ i traumatizant similar situaiei originale, procesul de vindecare se poate desf ura progresiv, din cauza
unei zone de siguran care se lrgete treptat i n cadrul creia, regiuni anterior sechestrate ale experien ei
pacientului pot fi aduse afar din ascunztoare i integrate (p. 34). Putem vedea aici relevan a folosirii, n primul
rnd, a investigaiei empatice, apoi n mod progresiv a introducerii interpretrii, pe msur ce clientul se simte mai
acceptat i devine mai capabil de a-i asuma aspecte ale experien ei sale care fuseser mai nainte renegate.
Incontientul nevalidat este trmul experien elor non-con tiente care nu au fost puse nc niciodat n
cuvinte. Stolorow i Atwood (1992)cred c acest trm este n mod particular important pentru clien ii care au
suferit devieri de dezvoltare severe, astfel nct nu au avut oportunit i s- i articuleze experien a perceptiv i
afectiv, trmul vieii lor subiective. Ei vd acest aspect al incon tientului ca fiind manifestat n transferurile sineobiect n relaia terapeutic. Trmul incontientului nevalidat este, credem, ceea ce Bollas (1991) vorbea despre
ca fiind cunoaterea negndit: Acest element nearticulat este cunoa terea negndit; pacientul tie ceva, dar nc
nu a fost capabil s gndeasc acel lucru (p. 235). Terapeutul, asemenea unei mame, va sprijini clientul s
gseasc cuvintele pe care s le alture experien ei. Bollas adaug n aceast privin : Cred c este necesar ca
analistul s se foloseasc pe sine mai direct ca pe o zon de cunoa tere comun, prin experimentarea sa (p. 235).
Bollas crede c clientul are o dorin ca ntr-o zi s cunoasc ceea ce este dincolo de cunoa tere, a a nct acest
lucru s devin pn la urm cunoscut i apoi disponibil pentru uitare sau integrare psihic. Acest proces poate fi
nregistrat printr-un gen particular de tcere adnc din partea pacientului sau printr-o lupt nluntrul pacientului
de a mpinge n fa o experien intern, astfel nct s poat fi gndit (p. 246).
Putem vedea de asemenea felul n care tehnicile Gestalt de con tientizare pot sprijini progresiv clientul s
gseasc cuvinte pentru cunoaterea negndit a procesului su incon tient nevalidat. Daniel Stern (1983) vorbe te
de asemenea despre acest nivel al incontientului, pentru care el folose te termenul de experien neformulat
(p. 71). Acest nivel al experienei nu a fost pus n cuvinte niciodat i nu va fi disponibil pentru memoria autobiografic, ci va fi depozitat n memoria procedural. Aceste experien e pot ie i la lumin n ntlnirea terapeutic
ca stri de confuzie, tulburei sau haos familiar, care pot aduce nout i i noi descoperiri despre sine. Oamenii se
pot de asemenea apra mpotriva punerii n cuvinte a experien ei neformulate, de frica nout ii i a surprizei. Ca
fiine umane, s-ar putea s dorim s ne mul umim cu ceea ce este familiar, dect s ne aventurm n necunoscut.

97

73
Investigaia empatic i rezonana empatic: recunoaterea precede
interpretarea
Empatia este n centrul abordrii centrate pe persoan i a psihologiei sinelui, dar este de asemenea acceptat la
scar mai larg n domeniul integrativ, ca fiind esen ial pentru stabilirea unei bune alian e de lucru. Aceasta
implic un proces n care terapeutul simte, intr n, transmite n elegerea fa de, i reac ioneaz la modul n care
clientul experimenteaz lumea: reprezint o-modalitate-de-a-fi n rela ie cu clientul, i nu doar o simpl tehnic
(Mearns i Thorne, 1988: 41). Kohut (1978) vorbea despre introspec ie i empatie ca fiind un element constitutiv
esenial al observaiei psihologice. El privea domeniul psihanalizei ca fiind informa ie care era accesibil doar
introspeciei i empatiei: gnduri, dorine, sentimente, fantezii, anxiet i (Mollon, 2001). Din aceast pozi ie, de
examinare a fenomenelor n mod consistent din punctul de vedere al pacientului, au provenit insight-urile sale, de
exemplu, asupra transferurilor sine-obiect. De obicei suntem capabili de a-i n elege pe ceilal i din punct de vedere
psihologic prin intermediul descoperirii unor experien e comune. Kohut (1990) prive te analistul ca pe o persoan
care se abandoneaz pe sine temporar, pentru o absorbire empatic deplin n starea mental a clientului su, fr
a pierde capacitatea de a se ntoarce la o scrutinizare deta at ulterioar a experien ei creia i-a permis astfel s
rezoneze n el (p. 87). n acest mod investiga ia empatic i rezonan a empatic i permit terapeutului s c tige o
nelegere valoroas a procesului clientului. Kohut folose te de asemenea termenul de introspec ie prin
substituire (1984: 82). Pentru Kohut, esena unei cure analitice este dobndirea progresiv a structurii printr-un
contact empatic cu un sine-obiect matur, acompaniat de explica iile care urmeaz fazei de n elegere a
tratamentului (Lee i Martin, 1991: 116). Accentul lui Kohut pe aspectul central al empatiei a fost o provocare
pentru psihanaliza clasic, care acorda prioritate interpretrii, dar acest lucru nu constituie o surpriz pentru
terapeui dintr-o tradiie umanist.
Felul n care Kohut (1977) descrie stadiile analizei sunt interesante pentru to i aceia care lucrm cu clien i
care au un proces al sinelui fragil. El ne sftuie te n primul rnd s folosim rezonan a empatic, astfel nct
clientul s se simt neles i numai dup aceea va fi loc pentru interpretarea factorilor dinamici specifici care sunt
98

n joc n lumea intern a clientului. n acest sens, transmiterea recunoa terii i a n elegerii ctre client trebuie s
vin naintea explicaiei i interpretrii. Pentru unii clien i el recomand perioade lungi de n elegere, nainte ca
interpretrile genetice dinamice s poat fi procesate de ctre ei ntr-un mod folositor i cu succes. Faza ini ial a
procesului faciliteaz construirea de structuri ale sinelui care fuseser oprite din dezvoltare i consolideaz sinele
pentru ca persoana s poat fi n poziia de a procesa i integra interpretrile.

74 Acordarea empatic
Am scos n eviden ct este de important ca terapeutul s fie acordat empatic la client, att ca prim prioritate ct
i ca sprijin pentru dezvoltarea alianei terapeutice, dar i ca factor poten ial de vindecare n el nsu i. Studii de
cercetare au demonstrat n mod consistent rela ia dintre acordarea empatic i rezultat (pentru o trecere n revist
util vezi Bohart et al., 2002). ntrebarea care se ridic este despre felul n care acest proces este angajat n cel mai
bun mod n diad. Aa cum am vzut, schimburile relaionale implicite sunt cheie n acest proces, tot a a cum sunt
comunicrile corporale, care nu trebuie s se reflecte n mod necesar n folosirea schimburilor verbale dintre
terapeut i client. Exist de asemenea i complexitatea a tot ceea ce constituie experien a empatic, care poate
implica nu doar intrarea terapeutului n pielea clientului, ci i intrarea n pielea rela iei (O`Hara, 1984). Asta poate
s nsemne c terapeutul poate fi ocazional mai empatic prnd ne-empatic, de exemplu, acolo unde observarea i
comentarea unei stri afective a clientului pot fi invazive. Avem cu to ii experien e cu astfel de situa ii, n mod
particular cu clieni care nu sunt capabili s- i numeasc emo iile i unde acestea sunt localizate mult n afara
experienei contiente. n aceste condiii, terapeutul trebuie s fie extrem de sensibil i s nu sar cu rspunsuri ca
Pot s vd ct te simi de trist, scond astfel n eviden incapacitatea clientului de a experimenta efectiv n mod
contient un astfel de sentiment.
Fiind date astfel de complexiti, este important ca terapeutul s aib ncredere n reac iile bazate pe
corporal ca fiind potenial suficiente i s aib de asemenea ncredere c reac ia bazat pe corporal a terapeutului
va fi, de fapt, preluat de client, aa cum este cazul n mod invariabil. Felul n care i nv m pe studen i acest
proces este prin a-i invita s ia parte la o gam de exerci ii n care lucreaz n perechi, practicnd rspunsuri nonverbale ctre clieni. n fiecare diad, persoana care este clientul este instruit s se gndeasc la o situa ie care
este dificil i provocatoare emoional i s stea n tcere lng terapeut, dndu- i voie s simt aceasta.
Terapeutul este instruit s-i dea voie s simt ce se ntmpl n corpul su n aceast tcere i s rspund cu un
sunet sau cu un gest. n general, fiecare dintre pr i este uimit de acurate ea prelurii i a modului foarte
ptrunztor n care empatia poate fi comunicat adecvat, fr vreun schimb verbal bazat pe con inut. Acest gen de
99

practic sprijin dezvoltarea ncrederii, ct i a recunoa terii faptului c sarcina terapeutului este de a n elege mai
degrab experiene dect cuvinte (Bohart et al., 2002: 102).

75 Sexualitate, identitate de gen i orientare sexual


Ideile de mascul i femel i masculin i feminin indic att entit i biologice ct i discursuri construite
social trim ntr-o societate cu un accent puternic pe gen, n care este dificil de separat persoana de social i de
contextual, i n care sexualizarea sinelui i a celuilalt joac un rol dominant (Foucault, 1981). Acest domeniu este,
de asemenea, dificil de abordat fr a fi incluse chestiuni legate de putere (O`Reilly Byrne i Colgan McCarthy,
1999). O sum de scriitori n domeniul terapeutic indic importan a faptului de a nu aborda o perspectiv binar
asupra sexualitii, i fcnd asta se provoac ceea ce sunt adesea privite ca ideile supra-simplificate ntructva i
provenite de la Freud, cu noiunea sa de complex al lui Oedip (de ex. Benjamin, 1995). De asemenea, trim ntr-o
er n care exist o contientizare crescnd a dinamicilor de putere i a oprimrii care conduc la ghiduri
profesionale bazate pe recunoaterea modalit ilor prin care oprimarea poate fi manifestat n cabinetul de terapie
cu clienii (de ex. Asociaia Psihologic American, 2000). De asemenea, se merit s reflectm asupra naturii
construite social a disfunciei n contextul modelului medical i a faptului c homosexualitatea ego-distonic a
fost scoas de pe lista de boli mentale a Asocia iei Psihologice Americane numai n 1973 (Wilson, 1993). To i
aceti factori prezint o provocare semnificativ pentru psihoterapeut, de i n perspectiva noastr, un cadru de
referin integrativ i asum sarcina de a provoca men inerea unor astfel de perspective diferite i de a manageria
tensiunea dintre ele.
O problem care este ridicat adesea are a face cu potrivirea dintre terapeut i client, adic, este probabil ca
o client lesbian, un client gay, sau un client bisexual s se descurce mai bine cu un terapeut care de asemenea se
identific cu aceeai orientare? Exist unele dovezi care sprijin idea c acest lucru este adevrat (King et al.,
2007), dei aceste date pot reflecta factori mult mai complec i, cum ar fi problema particular care este adus n
terapie i abilitatea terapeutului de a fi empatic fa de aceste probleme, indiferent de propria orientare sexual.
Acest lucru a fost de asemenea examinat n cercetare care a urmrit s ob in perspective de la clien i gay, lesbiene
i bisexuali despre acei factori pe care ei i-au considerat de cel mai mare ajutor n terapie (Burckell i Goldfried,
2006). Lucrul cu aceste probleme necesit ca terapeutul s fie capabil s reflecteze la propriile atitudini i valori,
inclusiv acelea care pot pndi pe trmuri mai incon tiente ale experien ei i care au fost probabil sprijinite de o
gam de constructe sociale. n cadrul inter-subiectiv care se desf oar n spa iul terapeutic va fi de asemenea
100

nevoie de trecerea n revist foarte atent a ceea ce este evocat att n client ct i n terapeut atunci cnd lucreaz
cu material sexual. n acest sens credem c este esen ial ca terapeutul s aib acces la o bun supervizare, unde
astfel de probleme pot fi discutate deschis i provocate.

76 Tehnici de contientizare corporal


Am scos n eviden importana exprimrii manifestate i faptul c multe aspecte ale experien ei nu vor fi
disponibile refleciei contiente. Corpurile noastre poart informa ii i mesaje care sunt importante i utile pentru
problemele care sunt explorate. Din punctul de vedere al terapeutului, o con tientizare a propriilor senza ii
corporale este probabil s semnalizeze reac ii de contra-transfer cheie ctre client, ceea ce pot semnaliza n parte
probleme care au de a face cu propria experien a terapeutului, dar care sunt de asemenea, dintr-un punct de
vedere intersubiectiv, relevante pentru problemele clientului. n lucrul cu procesul corporal este important s ne
amintim c aceasta poate fi o modalitate foarte puternic de a ocoli i mai multe aprri cognitive, i ar trebui
prin urmare s fie folosit cu sensibilitate i respect pentru mecanismul adaptativ de coping al clientului, care a fost
construit de-a lungul unei lungi perioade de timp. Tehnicile de con tientizare corporal pot de asemenea fi foarte
animatoare, aducndu-ne n minte afectele vitalizatoare ale lui Stern (Stern, 2003), iar folosirea lor poate de
asemenea, prin urmare, s fie extrem de puternic ntr-un sens vindector i de transfer.
Fundamentul tehnicilor de contientizare corporal st n practicarea observrii fenomenologice. Cum
respir clientul? Respir profund sau superficial? Se schimb respira ia pe msur ce sunt discutate anumite
probleme? Ce se ntmpl cu tensiunea muscular a clientului? Exist schimbri n ceea ce prive te mu chii, fa a,
sau alte pri ale corpului? Exist anumite gesturi care apar brusc? Sau mi cri? Sau mi cri care ar putea aprea
dar nu se ntmpl? Toate aceste probleme necesit o observa ie atent din partea terapeutului, precum i o
judecat sensibil despre modul n care se pot folosi astfel de observa ii. Ogden et al. (2006) vorbesc despre
tendine de aciune i moduri n care acestea ar fi putut fi ntrerupte prin experien a traumatic. Terapeutul are
nevoie s fie atent la astfel de tendine ntrerupte i s se gndeasc la moduri n care acestea ar putea fi
completate n prezent. Abordarea Gestalt a psihoterapiei a fost esen ial n discutarea acestor probleme i a avut
o contribuie semnificativ la identificarea de tehnici relevante. Kepner (1987), de exemplu, trece n revist un
numr de moduri n care un client poate fi ajutat s rec tige o experien a corpului su mult mai senzitiv i, ca
urmare, s neleag ce a putut purta corpul, lucru care nainte nu fusese inteligibil. O bun trecere n revist a
tehnicilor de contientizare corporal este de asemenea oferit de Joyce i Sills (2001); ace ti autori trec n revist
unele sugestii terapeutice cheie care acoper con tientizarea corporal aflat n ascenden , modalit i de a anima
lucrul, concentrarea pe ajustarea posturii corporale, exerci ii de pregtire atunci cnd un client devine disociat, i o
101

varietate de tehnici catartice cum ar fi vorbirea dintr-o parte a corpului, permiterea furiei s ias la iveal prin
expresii corporale, i decodarea mesajelor de la corp, care nu sunt pe deplin n con tientizarea prezent.

77 O privire de ansamblu asupra interveniilor terapeutice


La acest punct, trecem n revist pe scurt o gam de opiuni terapeutice, pe lng acelea pe care le-am discutat deja,
cum ar fi empatia, acordarea empatic i folosirea auto-dezvluirii. Ne inspirm din lista elaborat de Berne (1966)
ca baz pentru discuii i ne inspirm de asemenea din propria noastr experien clinic. Berne avertizeaz de-a
lungul discuiei sale c interveniile care intesc mai mult s gratifice propria nevoie a terapeutului de a se sim i
detept dect s ajute clientul, nu vor reui. Suntem de asemenea ndatora i multor altor scriitori n domeniu, ntre
alii fiind Hargaden i Sills (2002) i Spinelli (2007).

ntrebri sau folosirea investigaiei fenomenologice


ntrebrile directe sunt utile n stadiul de evaluare, cnd avem nevoie de informa ii specifice de la client: Prime ti
tratament pentru vreo condiie medical? Ai mai avut vreo experien anterioar cu terapia? Cu ct este mai subtil
folosirea investigaiei fenomenologice, cu att va deschide mai mult zone ale experien ei de care clientul poate fi
mai puin contient n mod curent: Ce experimentezi cnd mi spui asta? Unde n corpul tu con tientizezi c sim i
tensiune? i vine vreo imagine n minte atunci cnd mi poveste ti aceast experien ?

Confruntarea
Folosirea eficient a confruntrii va aduce n con tientizarea clientului o anumit informa ie care fusese necesar
anterior dar n mod curent este evitat sau suprimat. A a cum Berne (1966) eviden iaz, obiectivul este s se
atrag atenia asupra unei inconsistene, astfel nct aceasta s fie procesat de starea de Adult a clientului. Acest
lucru l poate tulbura pe client i l poate dezechilibra, conducnd la eliberarea energiei fizice. Berne observ c un
rs plin de insight va acompania adesea o confruntare eficient. Spui c nu te sim i niciodat trist i totu i mi
amintesc ct de micat ai fost atunci cnd mi-ai spus despre accidentul fiului tu. Confruntarea este cea mai
eficient atunci cnd ia forma unui schimb onest, sprijinit de o alian terapeutic bun.
102

Explicaia
Aceasta implic de obicei o elaborare a materialului care a fost deja solicitat, i folosirea cuno tin elor terapeutului
i poate oferi clientului o nou perspectiv/explica ie. Deci, atunci cnd erai copil ai hotrt s nu iei niciodat
iniiativa, pentru a evita s fii pedepsit, i asta i-a prins bine, dar acum, ca adult, aceast strategie timpurie de
supravieuire te mpiedic s obii ceea ce ai nevoie. Este important s facem explica iile ct mai concise posibil
i s evitm supra-elaborarea. Obiectivul este rentrirea a ceea ce deja a fost n eles, asfel nct s fie scoas n
eviden contientizarea tiparelor disfuncionale de rela ionare cu sine i cu cellalt.

Ilustrarea
Uneori o anecdot, un zmbet sau o compara ie se pot dovedi ajuttoare pentru client, n special pentru a rentri
lucrurile noi nvate i pentru a-l ajuta s se stabilizeze dup o confruntare. n acest fel clientul descoper c
experiena sa nu este unic i ciudat, ci face parte din condi ia uman universal. Asta sun pu in ca un iepure
care dorete cteodat s devin broasc estoas! Este posibil folosirea pove tilor ntr-un mod care ilumineaz
o anumit chestiune sau un proces. Filmele, arta, televiziunea, spectacolele i literatura, toate pot fi folosite aici.

Confirmarea
Aceasta i permite terapeutului s sprijine rezultatul unei confruntri precedente atrgnd aten ia clientului asupra
unor experiene similare, care sprijin noua con tientizare. Acest lucru trebuie fcut n mod subtil, astfel nct s
fie evitat ruinea, deoarece se d masca jos de pe anumite aspecte ale persoanei. Inten ia este s se ajung la
adultul persoanei i trebuie s se aib grij s nu se re-traumatizeze persoana. Am observat c ai fost deschis fa
de prietenul tu n legtur cu preferinele tale i c continui s te iei n considerare pe tine mai mult.

Interpretarea
Efectul unei interpretri reuite este de a-i oferi clientului o n elegere de la un nivel afectiv i cognitiv, care l va
ajuta s integreze pri ale psihicului care fuseser disociate anterior. Este important s se ofere o interpretare i
nu s se impun aceasta asupra clientului, astfel nct clientul s proceseze materialul i s interac ioneze cu el,
ca i mod de a asimila ceea ce se potrivete. Aa cum Berne (1966) scoate n relief, sarcina terapeutului este de a-l
ajuta pe client s decodeze i s rectifice distorsiunile care au sprijinit disocierile n persoan. Din acest motiv
este important ca interpretrile s fie oferite experimental, iar adultul s le poat procesa i integra ntr-o nara iune
nou, care sprijin sinele emergent.

Cristalizarea
Aceasta este o declaraie a pozi iei clientului, un rezumat care cuprinde procesul care a fost explorat i care
schieaz alegerile persoanei. Este o modalitate de a atrage aten ia asupra a ceea ce rmne n urm atunci cnd
clientul face alegeri noi pentru viitor, anticipnd entuziasmat o nou modalitate de a tri. Cristalizarea poate fi
primit de asemenea cu unele trepidaii, i poate i cu nostalgie, de vreme ce nseamn abandonarea permanent
a vechiului mod i ncercarea a ceva nou, nc strin, i nu nc pe deplin testat (Berne, 1966: 246).
103

78 Momente afective amplificate: a lucra cu improvizarea i spontaneitatea


Beebe i Lachmann (2002) subliniaz importana momentelor afective amplificate n cursul terapiei i atrag
atenia asupra paralelelor n dezvoltarea copilului. Ei definesc momentele amplificate ca fiind acelea n care exist
o manifestare expresiv deplin a feei sau a vocii, acompaniate de o excitare corporal amplificat. Ei privesc
aceste momente ca o modalitate de construire a structurilor psihice ale rezilien ei. Aici sunt incluse momente care
se ntmpl oarecum frecvent precum i momente care sunt relativ rare. Puterea organizatoare a momentelor
supra-ncrcate afectivprovine att din capacitatea copilului de a categoriza i de a a tepta experien e similare
precum i din impactul afectului amplificat n sine (p. 170). n contrast, ei scot n eviden c cercetrile
sugereaz c momentele afective negative pot efectiv s duneze memoriei. Momentele afective amplificate, atunci
cnd sunt pozitive, pot servi la repararea rupturilor. n secven ele de ruptur i reparare, afectul este transformat
din pozitiv n negativ i napoi n pozitiv. Unii copii, prin experien e de ruptur repetate, pot dezvolta o a teptare
de ne-reparare care va fi apoi, ca urmare, readus la via n ntlnirea terapeutic. Beebe i Lachmann (2002) scot
n eviden felul intim n care aceste experien e sunt legate de strile corporale. n acest sens, experien ele
corporale de ruptur pot fi definite ca acele momente n care reglarea interactiv este inadecvat pentru sus inerea
auto-reglrii (p. 177). n psihoterapie astfel de experien e de ruptur se vor manifesta n limbajul corporal al
clientului i n experiena sa corporal. Terapeutul trebuie s fie atent la aceste u oare schimbri corporale;
schimbri n expresie, postur, mi cri corporale, vorbire, etc., care pot oferi indicii ale strilor interne. Observarea
acestor schimbri i lucrul cu senzaiile care au fost evocate l pot sprijini foarte mult pe client n a verbaliza
experiena de a fi omis i ofer oportunitatea unui dialog reparatoriu. Tehnicile Gestalt de con tientizare
corporal i acordarea empatic pot ajuta n acest proces de reparare. Ceea ce este crucial este ca terapeutul s nu
devin defensiv i s nege partea lui n acest proces, astfel nct clientul s se simt ne-validat.
Descrierea momentelor de ntlnire Eu-Tu (Buber, 1923/1996; Hycner, 1993) ne pare a fi de acord cu ceea
ce este descris aici. Hycner (1993), vorbind din perspectiva terapiei dialogice Gestalt, vorbe te despre ntlnirea
veritabil ntre oameni, pe care el o vede la baza procesului de schimbare. Accentul aici este pe unicitatea ntlnirii
dintre doi oameni, care nu poate fi orchestrat nainte. Astfel de momente sunt momente afective amplificate de
ntlnire care sunt adesea marca momentelor de schimbare n terapie. Hycner scoate n eviden c tehnicile
trebuie s ias la iveal din contextul rela iei (1993:57), astfel terapeutul rmne deschis la procesul clientului. El
compar terapeutul cu un muzician de jazz care este un bun improvizator, i care are mult instruire tehnic, dar
care este i capabil de a improviza muzic pe loc. Aceste momente cruciale de ntlnire necesit o capacitate de
spontaneitate i urgen a reaciilor din partea psihoterapeutului instruit. Exist anumite ci prin care terapeutul
poate dezvolta o atitudine de pregtire pentru astfel de momente, de exemplu, suspendnd presupunerile, urmrind
cu atenie clientul, nutrind un sim al mirrii, i prin a rmne deschis la a fi uimit de ceea ce s-ar putea ivi n
momentele ntlnirii (Hycner, 1993).
104

Ringstrom (2001), din domeniul psihologiei sinelui, se ocup de un proces similar. Folosind o metafor
bazat pe teatrul improvizator, el descrie momente improvizatoare n terapie care i comunic inevitabil
pacientului un moment special de autenticitate, care poate fi foarte bine antidotul pentru realitatea cople itoare a
vieii de ne-autenticitate ptrunztoare a pacientului (p. 727). n improviza ia bun exist un sim de potrivire
ntre intervenia terapeutului i simul clientului despre experien a sinelui real. Astfel de interven ii ofer
experiena recunoaterii pe care clientul o dore te. Credem c astfel de momente de improvizare ies la iveal din
cunoaterea intim pe care terapeutul o are fa de procesul clientului, cunoa tere c tigat de-a lungul a multor
ore de terapie i sunt rezultatul intuiiei informate alimentat de contactul n profunzime de-a lungul timpului la
nivelele de comunicare implicite i explicite. n acest sens, asemenea interven ii nu pot fi repetate n mod
contient; ele ies la iveal ntr-un moment de contact aici- i-acum, din cunoa terea acumulat despre cellalt.

79 Lucrul cu dimensiunile sine-obiect ale transferului ale lui Kohut


Kohut (1992), lucrnd cu clieni narcisici, a observat c ace ti oameni aveau tendin a s-l trateze ca i cum era o
extensie a lor, i nu o persoan de sine stttoare. El a legat acest proces de deficite n ntmpinarea nevoilor
timpurii de sine-obiect, ceea ce a rezultat ntr-o fixa ie i un ata ament fa de sine-obiecte arhaice. Acest tipar ia
fiin acolo unde nevoile timpurii nu au fost ntmpinate ntr-un mod care s-i permit copilului, n timp, s
ndeplineasc anumite funcii singur, prin intermediul a ceea ce Kohut numea internalizare transmutat (Kohut,
1971, 1992: 49), un proces esenial n formarea unui sim al sinelui securizant. A a cum a fost spus mai nainte,
Kohut a identificat trei tipuri diferite de sine-obiecte sau nevoi rela ionale: nevoia de oglindire, nevoia de idealizare
i nevoia de twinship (Kohut, 1984: 202-204). Acestea sunt foarte bine elaborate de Tolpin (1997). Despre nevoia
de oglindire, el spune: `Copilul caut el nsui n mod activ i se a teapt la un printe vioi, cu ochii strlucitori,
anagajat, oglinditor, cruia s-i spun Uit-te la mine i admir-m i aplaud-m pe mine i ce pot s fac` (p.
5). Aceasta reflect nevoia copilului de acceptare i apreciere. Exist de asemenea o parte a sinelui copilului care
are nevoie s priveasc n sus la un printe admirat (idealizat) i s- i experimenteze propriul sine a a cum este
intensificat de cellat: Eti minunat, cine eti i ce faci este minunat; mi apar ii mie, eu i apar in ie, a adar i
eu sunt minunat (p. 5). Apoi, exist acea parte a sinelui copilului care caut i a teapt asemnare, apartenen ,
i experiene cu un spirit nrudit twinship/experien e de alterego, astfel nct copilul este confirmat n sensul de
a fi acceptabil ca egal i la fel ca cellalt (p. 5). La acestea s-a adugat ulterior i au fost extinse, n mod
semnificativ prin includerea nevoilor sine-obiect adversare (Wolf, 1988), lucru ce reflect nevoia unei persoane de
a se angaja n confruntare cu alii care sunt binevoitori i rezilien i, i de a supravie ui confruntrii. Kohut (1984)
considera c nevoia de experiene de sine-obiect continu n perioada adult ca nevoi de sine-obiect mature; c
continum s avem nevoie de alii care s ne afirme i s ne sprijine sim ul de sine i care s furnizeze aceast
funcie pentru noi.
Kohut a privit eecul empatic ca pe o parte inevitabil a procesului terapiei, i anume, c terapeutul,
cteodat, se va acorda greit i l va pierde din vedere pe client. Ceea ce este important n acest proces este
oportunitatea pe care i-o ofer clientului de a verbaliza reac ia sa emo ional la astfel de e ecuri ntr-o rela ie de
acceptare, empatic, n care terapeutul i recunoa te suprarea sau furia i i permite oportunitatea de a- i exprima
tulburarea, fr s se rzbune sau s l abandoneze pe client. Acest proces i permite clientului n mod progresiv s
dezvolte resursele interne pe care s se sprijine n e ecurile viitoare, prin procesul internalizrii transmutate. n
acest mod clientul are o oportunitate de a vindeca deficitele trecutului i de a se angaja n rela ii mai
satisfctoare n prezent.

105

80 Lucrul cu scenariul ca o abordare narativ


Conceptul lui Eric Berne de analiz a scenariului este o abordare narativ a lucrului cu povestea de via sau
scenariul pe care fiecare persoan l construie te n copilrie pentru a da un sens propriei vie i. Un scenariu este
un plan de via n desfurare, format n copilria timpurie, sub presiunea parental (Berne, 1972: 32). Berne
susinea c copii iau decizii de scenariu ca rspuns la preten iile impuse asupra lor de prin i sau alte figuri de
autoritate, dar copilul este de asemenea creativ, folosind pove ti cu zne (n zilele noastre pove ti de la televizor,
sau cntece, sau poezii, sau jocuri pe calculator, sau filme, sau orice pove ti care li se spun sau la care sunt expu i)
pe care bazeaz nelegerea propriei vie i. Povestea scenariului serve te scopul de a da un sens evenimentelor din
viaa persoanei, de a servi o funcie esen ial de atribuire de semnifica ie. Scenariul este dezvoltat i elaborat
progresiv de-a lungul copilriei i rafinat pn cnd, n prima parte a perioadei adulte, persoana lanseaz povestea.
n mod clar multe dintre influenele n formarea scenariului vor fi mesaje non-verbale implicite care i sunt
transmise copilului prin comportament sau atitudine, i acestea vor servi pentru a influen a experien a de sine a
copilului i pentru a strpunge perspectiva pe care o are asupra sinelui, asupra altora i asupra lumii, i pentru a
influena crearea naraiunii care este cuprins n scenariul su.
Reprezentarea internalizat a relaiilor care constituie lumea interioar a copilului, bazat pe experien a sa
cu persoanele semnificative, schema sa interpersonal de baz (Beitman, 1992), vor forma miezul semnificativ al
naraiunii sale. n cursul normal al dezvoltrii, aceste hr i rela ionale interiorizate sau scheme vor fi actualizate n
faa noilor experiene, dar am descoperit c baza puternic a formrii scenariului n copilria timpurie, n condi ii
traumatice, pot continua s influeneze persoana mult timp n perioada adult, n afara con tientizrii. Am
descoperit, aadar, c este de folos n munca noastr clinic s ne men inem aten i la apari ia bazei nara iunii sau a
scenariului care influeneaz viaa unei persoane i ofer o tem cu care se poate lucra n terapie. Aceast
poveste i va face apariia ntr-un mod natural n cursul terapiei, pe msur ce oamenii relateaz evenimente din
viaa lor i i descriu interesele. Este foarte important s apreciezi, dac lucrezi cu scenariul ca metafor a vie ii
unei persoane, c versiunea povetii care i apar ine persoanei este semnificativ pentru ea, de vreme ce copilul va
altera i va schimba aspecte ale povetii pentru a se potrivi cu situa ia sa i pentru a da sens propriei vie i. teoria
scenariului este o abordare narativ a psihoterapiei care poate fi folosit n mod creativ pentru a-l elibera pe client
de aspectele limitative ale temei scenariului. n crearea unei noi nara iuni, persoana se poate elibera de credin ele
limitative, de comportamentele repetitive fixate, i de strategiile de supravie uire din trecut care i-au dep it de
mult utilitatea.

106

81 Lucrul cu disocierea: strategii posibile


Lucrul cu disocierea este un domeniu complex i se poate referi la toate cele trei nivele ale disocierii descrise mai
devreme la Punctul 38. Considerm c n cadrul acestui proces este crucial re-integrarea gradual a senza iilor,
sentimentelor i amintirilor, astfel nct clientul s poat crea un dialog coerent al experien elor sale semnificative.
n sigurana unei aliane terapeutice solide, disocierea va deveni progresiv mai evident iar amintirile disociate i
strile ego-ului care au fost sechestrate vor ncepe de obicei s ias la lumin singure. Tehnicile de con tientizare
corporal pot fi folosite dup o negociere atent cu clientul, despre stabilirea ritmului lor chiar la marginile limitei
de tolerane a clientului. Acestea pot include o concentrare a con tientizrii asupra diferitelor pr i ale corpului;
atribuirea acestor pri a unei voci i a unui loc n con tientizare, astfel nct clientul s- i poat recupera
experienele disociate ntr-un sens simit. Este de asemenea util s observm mpreun cu clientul momentul n
care acesta renun i s urmm firul napoi pn la acel punct, pentru a stabili ce a experimentat chiar nainte de
a se disocia. Astfel, declanatoarele pentru disociere pot fi identificate progresiv i sentimentele care sunt excluse
pot fi aduse cu blndee napoi n contientizare. Aa cum Ogden et al. (2006) scot n eviden , obiectivul este s
se refac poziia intern de control, astfel nct terapeutul i clientul colaboreaz mai nti pentru a vedea, a
urmri, a observa, a considera, a traduce i a experimenta cu tendin a de ac iune de a nghe a (p. 172). Apoi
clientul este sprijinit s fac alegeri contiente i, mai degrab dect s se supun n mod pasiv, s se angajeze n
aciuni mai adaptative.
Dac clientul ncepe s se re-conecteze cu o stare disociat i s re-experimenteze trauma, acest lucru poate
ncepe s se simt copleitor pentru el, aa c l aducem napoi pe client la concentrarea pe senza ii corporale, pn
ce acestea i micoreaz puterea progresiv i se potolesc; numai atunci poate clientul s fie sprijinit s se ntoarc
la naraiunea evenimentului traumatic. Prin intermediul acestui proces progresiv, pas-cu-pas, clientul asimileaz
gradat experiena traumatic i nu mai simte nevoia de a se disocia. Ogden et al. (2006) schi eaz trei stadii ale
tratamentului. Stadiul unu presupune s-l ajutm pe client s men in excitarea n cadrul unei ferestre de toleran ,
prin recunoaterea declanatoarelor i promovarea unei con tientizri corporale. n stadiul al doilea, fragmentele
de amintiri ne-integrate i disociate sunt adresate, astfel nct clientul s capete un sentiment de stpnire asupra
lor. Stadiul al treilea implic n mod esen ial procesul c tigrii ncrederii n corp ca aliat i nu ca inamic, i al
obinerii integrrii (pp. 186-187). Contientizarea corporal este accentuat de-a lungul acestor stadii, astfel nct
clientul va ctiga progresiv ncredere n citirea reac iilor corporale.
Van der Hart et al. (2006) au dezvoltat o schi de tratament bine elaborat, pentru tratarea disocierii
structurale, unde exist cteva pri disociate ale personalit ii, ca i n tulburarea de identitate disociat. Ace ti
autori descriu trei faze de tratament distincte: dep irea fobiei de pr ile disociate; dep irea fobiei de amintiri;
integrarea personalitii i depirea fobiei de via a normal. Prima faz este concentrat pe dep irea fobiei de
prile disociate prin dezvoltarea empatiei interne, mai mult cooperare ntre pr ile personalit ii, i o mai mare
realizare a faptului c fiecare parte apar ine unui singur Eu (de.ex. personificare) (p. 303). n faza doi, amintirile
traumatice sunt mprtite progresiv ntre Partea Aparent Normal (ANP) i Partea Emo ional (EP), transformate
ntr-o relatare verbal simbolic n prezent, i asociate cu persoana clientului. Aceast realizare rezult ntr-o
amintire narativ autobiografic a evenimentelor traumatice, i n ac iuni care pot fi adaptate mai curnd
107

prezentului dect trecutului traumatizant (p. 319). Faza a treia este angrenat ctre integrare maxim, pentru a
facilita explorarea i experimentarea care pot mbunt i calitatea i semnifica ia vie ii persoanei. Autorii
urmresc o fuziune a prilor disociate ale personalit ii n acest stadiu, dar recunosc faptul c unii clien i pot
deveni rezisteni la acest stadiu de integrare i pot prsi terapia. Ei atribuie acest lucru unei fobii fa de cele mai
traumatice amintiri sau de acceptarea deplin a faptului c prin ii lor i-au respins ntotdeauna, nu i-au iubit
niciodat, i c au fost ntotdeauna insuportabil de singuri, un proces pe care ei l consider c necesit cel mai
ridicat nivel mintal (p. 339). Ei l sftuiesc pe terapeut s respecte alegerea clientului i s stabileasc un ritm n
acest proces, lsnd deschis opiunea de ntoarcere la aceast provocare integrativ major atunci cnd clientul
simte c este ptegtit.
La strategiile de mai sus am aduga de asemenea importan a afirmrii snt ii poten iale a clientului, a a
cum este evideniat de bunvoina sa i de interesul de a veni n terapie pentru a se uita la aceste probleme, n
primul rnd. Vedem asta ca pe o parte a relaiei de alian i ca motiva ie pentru a colabora n aici- i-acum, pentru
gsirea de noi modaliti de a tri i a fi.

108

82 Lucrul cu ruinea i cu sisteme bazate pe ruine


Muli clieni care vin la psihoterapie au probleme cu ru inea i au experimentat sisteme bazate pe ru ine fie acas,
la coal sau la munc, sau n toate aceste contexte. Kaufman (1989) vorbe te de ru ine ca afectul inferiorit ii
(p. 17), atenia se ndreapt ctre interior genernd chinul jenei de sine (p. 18) i semnele faciale ale ru inii
observabile n mod particular la copii includ atrnarea capului, lsarea sau evitarea ochilor i nro irea obrajilor
(p. 20). Atunci cnd experimentm ruinea ne simim expu i privirii, ru ina i i diminua i n mod acut. Ru inarea
conine mesajul c copilul este inacceptabil i nedemn ca persoan, i c a pierdut dreptul de a fi iubit i respectat.
Este opusul unei mndrii naturale pentru noi nine i pentru abilit ile noastre, i rezult n stim de sine sczut,
acompaniat frecvent de o credin adnc nrdcinat c suntem n esen nenoroci i, ri, de neiubit sau
inadecvai ca persoane. Aa cum Kaufman (1989) se exprim, apropierea uman rezult n construirea unei pun i
inter-personale format din interese reciproce i experien e de ncredere mprt ite. Atunci cnd copilul cre te
ntr-un sistem familial bazat pe ruine, ncrederea este violat atunci cnd copilul este umilit i ru inat, acest lucru
rezultnd n ruperea punii sale inter-personale. Nathanson (1992: 312) se refer la un compas de reac ii asociate cu
ruinea, care se pot dezvolta ca reacie la experien e de ru inare repetate. Sge ile acestui compas reprezint patru
scenarii defensive n care ne putem refugia din fa a toxicit ii ru inii: retragere; atacarea altuia; atacarea propriei
persoane; sau evitare. Erskine (1994) adaug c ru inea poate fi de asemenea disimulat prin f rnicie.
Kaufman (1989) susine c, de vreme ce ruinea i tiparele inadaptate asociate cu aceasta sunt nrdcinate
n scenele decisive primare, aceste scene ale copilriei trebuie s fie direct re-activate n cadrul procesului
terapeutic, astfel nct clientul s se poat elibera pe deplin de afectul asociat cu experien a original. n acest mod,
clientul se poate simi acceptat ca el nsu i i nu va fi singur atunci cnd re-trie te scena original, i va putea s
depeasc scenariul ruinii. Putem vedea c acest proces poate avea loc prin transfer, ru inea fiind reactivat
sau activat direct prin amintiri din trecut care pot fi aduse la suprafa i lucrate n prezen a vindectoare a
terapeutului. Lucrul cu ruinea necesit un echilibru delicat ntre reac ia la semnalele ru inii pe care clientul le
prezint, fr a confrunta persoana n mod prematur, ntr-o manier care l poate re-traumatiza. Dac suntem prea
grijulii i mergem pe coji de ou n jurul persoanei, am putea pur i simplu s-i exacerbm ru inea, deoarece i
crem impresia c trebuie s fie mnuit cu mult grij, deoarece este ceva n neregul cu ea. Dac comentm prea
curnd sau prea nendemnatic manifestrile externe ale ru inii (de ex. observ c te nro e ti i m ntreb despre
ce este vorba?) am putea, la rndul nostru, s ru inm din nou persoana. Alturi de Evans (1994), credem c o
abordare dialogic, care modeleaz reciprocitatea, i permite clientului s foloseasc rela ia n ritmul su propriu.

109

83 Tehnici de atenie
Idea de atenie izvorte din filosofia Zen Budist (Suzuki, 1969) i se preocup cu o con tientizare meditativ a
momentului curent i a fiecrui moment pe msur ce se desf oar. Ideea este ca persoana, printr-o abordare
meditativ, s ajung ntr-un loc mai lini tit n ea ns i, i cu lumea, unde exist o concentrare pur i simplu pe
ceea ce este mai degrab dect pe judec i, rezultate sau supra-identificare cu persoane, obiecte sau evenimente.
Practicile meditative asociate cu Zen Budismul au fost ncorporate n diferite moduri ntr-o sum de abordri ale
psihoterapiei. De exemplu, psihoterapia Gestalt, nc de la nceputurile sale, a accentuat att fenomenologia ct i
contientizarea, cerndu-i psihoterapeutului s- i dezvolte abilit i de observa ie n momentul prezent (Yontef,
1993; Polster i Polster, 1974), precum i modaliti de a-l invita pe client s dezvolte i el aceste abilit i. De
exemplu, clientul ar putea fi invitat s acorde aten ie respira iei sale i apoi pur i simplu s observe ce se ntmpl
n corpul su, senzaia care apare, precum i sentimente i gnduri. Con tientizarea poate fi concentrat pe lumea
intern (zona interioar) sau pe lumea extern (zona exterioar). Prin intermediul unor astfel de practici cre te
calmitatea, i clientul va observa de obicei lucruri care anterior fuseser n afara con tientizrii, oferind astfel
posibiliti crescute de experimentare i aciune.
Atenia a fost mai recent integrat n abordri ale terapiei cognitiv comportamentale (CBT). De exemplu,
Linehan (1993) a ncorporat tehnici de atenie i medita ie n tratamentul ei pentru tulburarea de personalitate
borderline. Clienii sunt nvai tehnici de medita ie care le permit s se concentreze pe emo iile, gndurile i
senzaiile lor, fr s le judece. Acest proces conduce la o implicare mai sczut cu sentimentele i gndurile care
apar, reducndu-se astfel nevoia de ac iune impulsiv. Astfel de tehnici sunt de asemenea recomandate n alte
derivri ale terapiei cognitiv comportamentale, de exemplu, n terapia schematic, o abordare mai integrativ care
ncorporeaz factori cognitivi i comportamentali, probleme de ata ament i experimentare Gestalt ntr-un mod
sistematic (Young et al., 2003). O varietate de publica ii sunt acum disponibile, i care stabilesc o gam de tehnici
de atenie i aplicaiile lor (de ex. Brazier, 1995; Williams et al., 2007) i ridic probleme legate de diferen a
dintre a accepta sentimente i senzaii n loc de a ncerca s le schimbi ntr-o manier controlat. Aparent este un
proces paradoxal care acioneaz prin invitarea clien ilor s observe i s accepte pr i din ei n i i, ceea ce
rezult apoi n faptul c aceste pri devin mai integrate i schimbate. Acesta este un proces care a fost recunoscut
de mult n psihoterapia Gestalt i numele su de referin este teoria paradoxal a schimbrii (Beisser, 1970). De i
atenia este o form de contientizare extins, oferind persoanei o abordare mai nceat i mai bogat n alegeri
fa de dificultile sale, are o oarecare similaritate cu procesul de mentalizare descris de Fonagy et al. (2004).
Bateman i Fonagy (2006) recunosc atenia i mentalizarea ca i constructe care se suprapun, dar sugereaz c
mentalizarea este un concept mai larg, cu un focus rela ional mai mare.

110

84 Dialogul interior ntre diferitele stri ale sinelui


Meninerea unui dialog ntre diferitele pr i ale lumii interne a clientului poate sprijini procesul integrrii strilor
scindate care sunt negate sau respinse de ctre client. Aceasta este o tehnic folosit la scar larg n analiza
tranzacional (TA), care recunoate existen a a trei stri diferite ale ego-ului (Berne, 1961): starea ego-ului de
Printe reprezint figurile de influen internalizate din via a timpurie; starea ego-ului de Copil reprezint reac iile
noastre din trecut fa de persoanele importante, a a cum sunt stocate n memorie; i starea ego-ului de Adult
reprezint capacitatea noastr de a reac iona adecvat fa de cellalt, n prezent. Clien ii pot deveni con tien i n
mod gradat de propriul dialog intern, iar cu acesta poate fi lucrat apoi deschis n cabinet, prin tehnica celor dou sau
trei scaune. Printele va reflecta mesajele internalizate de trebuie i reac ia Copilului va reflecta adaptarea
original a copilului la acestea i sacrificiile fcute pentru a- i asigura dragostea, sau, n cel mai ru caz,
supravieuirea. Clientul poate fi apoi ncurajat s ia pozi ia de Adult i s reflecteze asupra dialogului intern i
asupra efectelor sale asupra stimei de sine, creativit ii i asertivit ii, ca s men ionm doar cteva posibilit i.
Clientul poate fi ncurajat n mod progresiv s construiasc noi dialoguri interne dintr-o pozi ie de Printe
ngrijitor, care alin i sprijin Copilul. n acest fel, pr i renegate ale persoanei pot fi re-asumate progresiv i
integrate astfel nct clientul s poat func iona dintr-o pozi ie auto-actualizat.
Un proces similar este ntiprit ntr-un model al psihosintezei (Vargiu, 1974), care i prive te pe to i
oamenii ca avnd multe sub-personaliti care au evoluat de-a lungul timpului, pe msur ce ne-am administrat
interaciunile cu lumea. Unele dintre acestea pot fi n afara con tientizrii noastre, i pot avea calit i distructive,
sau caliti care sunt folositoare i facilitatoare. Dac ne identificm prea mult cu o sub-personalitate sau dou,
celelalte pot disprea sau pot deveni scindate i nu mai sunt accesibile pentru noi. Odat ce devenim con tien i de
aceste sub-personaliti, vom descoperi o ntreag distribu ie de roluri pe care le putem numi cu u urin :
asculttorul sensibil, copilul nevoia, etc. Clienii pot fi ncuraja i s deseneze aceste sub-personalit i, s men in
conversaii ntre unele din cele opuse, sau chiar s observe felul n care se mbrac diferit. Aceste interven ii pot
apoi facilita integrarea n personalitate, a a nct s ne lrgim aria de resurse. Psihoterapia Gestalt subliniaz de
asemenea importana recunoaterii mai multor sine diferite n persoan (Polster, 1995), i, n mod similar,
sprijin dialogurile experimentale ntre aceste sine diferite, ca o modalitate att de a clarifica dinamicile interne
ct i de a obine o integrare mai util n prezent.

111

85 Lucrul cu simbolismul i metafora


Am atras atenia n mod susinut la importana n psihoterapie a proceselor de comunicare implicit dintre terapeut
i client i la necesitatea ca terapeutul s fie capabil s n eleag aceste procese ct i s dezvolte modalit i prin
care s lucreze cu ele. De vreme ce problemele cheie pe care clientul le aduce sunt probabil n afara con tientizrii
sale, acestea pot iei la suprafa prin pove ti care con in o varietate de simboluri i metafore. ntr-adevr, am
putea privi ntreg procesul terapiei n termeni de pove ti, o abordare adoptat de autori n domeniul abordrilor
narative ale psihoterapiei (de ex. McLeod, 1997; Etherington, 2000). McLeod (1997) sugereaz c: Oamenii vin la
terapie pentru c povetile lor de via sunt confuze, incomplete, dureroase sau haotice. Printr-o ascultare atent i
o interpretare sensibil a ceea ce este spus, terapeutul faciliteaz apari ia unei nara iuni mult mai satisfctoare, a
unei poveti `bune` (p. 86). McLeod se inspir din distinc ia sugerat de Spence (1982) ntre adevrul narativ i
adevrul istoric, scond n eviden c adevrul istoric nu poate fi cunoscut cu precizie i astfel slujba
terapeutului este de a lucra empatic n prezent cu adevrul narativ pe care l aduce clientul. De exemplu, clientul
care se descrie pe sine ca pe un copac fr rdcini adecvate este clar c spune ceva despre experien a sa
timpurie, precum i c exprim sentimentul fa de sine n prezent. ntrebarea care se ridic este despre modul n
care terapeutul poate reaciona la o metafor de acest fel. n timp ce o abordare psihanalitic mai clasic ar fi
interpretarea unor astfel de metafore, n dorin a de a pune laolalt piesele de puzzle, noi am pleda pentru o reac ie
atent i o dorin de a lucra direct cu metafora care este prezentat de client.
Zinker (1978), dintr-o perspectiv Gestalt, accentueaz procesul creativ n care simbolurile pot fi
transformate n insight-uri iar gesturile n noi seturi de comportamente. El stabile te modalit ile prin care
experimentele creative pot fi construite n colaborare cu clien ii, cu perspectiva de a ob ine astfel de rezultate.
Unele indicaii folositoare pentru terapeutul care lucreaz cu pove ti i metafore sunt de asemenea sugerate de
Sunderland (2000). Dei ea scrie n contextul muncii cu copii, credem c idelile ei sunt n mod egal folositoare n
munca cu clienii aduli. Ea scoate n eviden faptul c folosirea metaforei este o form de comunicare indirect
care poate reflecta incapacitatea sau indisponibilitatea de a vorbi direct despre probleme sensibile sau
dezvluitoare. A rmne cu metafora n rspunsul dat reflect o abordare empatic n care clientul poate vorbi
despre problem fr s simt c este deschis cu for a de ctre terapeut. Dintr-o perspectiv diferit, adesea se
ntmpl ca terapeutul, ascultndu-l pe client, s devin brusc con tient de o imagine care i vine n minte, i care
reflect potenial vreo nelegere simbolic a ceea ce poate fi nc n afara con tientizrii clientului. mprt irea
unor astfel de imagini poate fi extrem de rodnic i poate conduce la i mai mult experimentare i insight.

86 Lucrul cu visele
112

n multe feluri, lucrurile pe care le-am discutat mai nainte n legtur cu lucrul cu metaforele i simbolurile se vor
aplica, de asemenea viselor, de vreme ce visul este o form de poveste. n prima faz vom recomanda adoptarea
unei poziii de curiozitate i o atitudine fenomenologic, bazat pe con tientizare n prezent. Povestirea unui vis
este de asemenea o activitate relaional, de vreme ce visul este re-povestit unei alte persoane, n cazul acesta
terapeutul, i acest fapt n sine poate fi semnificativ i poate reflecta aspecte ale muncii terapeutice care s-au
desfurat n sesiunile recente. De exemplu, dac clientul vine cu un vis despre cineva care a fost foarte furios pe
el, iar sentimentul su n vis era c fcuse ceva gre it, atunci terapeutul poate face o legtur n mintea lui ntre
visul povestit i un sentiment imaginat c terapeutul ar fi furios pe client. Se poate ntmpla ca aceast asociere s
fie legat de faptul c clientul simise furie la adresa terapeutului i ca urmare se a tepta la vreo form de
rzbunare, ceva care putea fi legat de experien ele din copilrie. Apari ia problemei n vis creaz spa iu pentru o
explorare care poate fi adus progresiv n timpul prezent i n rela ia actual dintre terapeut i client. Oricum, vrem
s avertizm mpotriva folosirii interpretrii imediate, ci vom sugera n loc angajarea ntr-o explorare
fenomenologic a ceea ce clientul nelege din visul su. Este util pentru terapeut s asculte cu o a treia ureche,
pentru a capta orice rezonane sau asocieri. Folosirea propriilor reac ii emo ionale i corporale la vis a a cum este
povestit, poate furniza de asemenea informaii relevante.
Pe de alt parte, visul clientului poate reflecta un material nou, legat de propria lui poveste s care, pentru
moment, este n afara contientizrii sau, ntr-un fel sau altul este dificil de recunoscut i exprimat. n acest caz
pledm pentru lucrul cu visul ca i cum s-ar ntmpla n prezent iar clientul va fi invitat s re-intre n vis i s
spun povestea ca i cum s-ar ntmpla n acel moment. n acest mod, experien ele i emo iile sunt amplificate
considerabil. Un exemplu din propria noastr practic a fost cel al unui client care a venit cu un vis despre un vas
mare care avea n el un lichid gros. De asemenea n vis erau prezente dou broa te, una era n lichid iar cealalt
sttea lng vas. Terapeutul l-a invitat pe client s re-intre n vis i s-l povesteasc din nou, ca i cum s-ar
desfura n prezent, adugnd orice cuvinte sau dialog care i trece prin minte n legtur cu pozi ia celor dou
broate. Cheia nelegerii visului a aprut atunci cnd clientul a luat pozi ia broa tei care sttea lng vas. A
descoperit c spunea nu por s te salvez, nu pot s te salvez i n expresia sa au aprut emo ii cople itoare care
au fost recunoscute ca fiind legate de moartea unui frate i de sentimentul de nesuportat de vinov ie a
supravieuitorului, precum i un sim al responsabilit ii exagerat asociat. Expresia manifestat la timpul prezent,
cuplat cu experimentarea a ceea ce vroia s spun broasca, au permis apari ia acestei clarit i i au permis
exprimarea durerii i a neputinei.

87 Lucrul cu transferul erotic


Transferul erotic are un istoric lung i oarecum controversat n literatura analitic, de pe vremea cnd Freud l
privea ca pe o form de rezisten la tratament, pn n timpul prezent, cnd psihoterapia a fost descris n esen
113

ca fiind o relaie erotic (Mann, 1997). Mann i al i gnditori contemporani consider eroticul ca o expresie
necesar i inevitabil a transferului pozitiv, indicnd cutarea clientului pentru un nou obiect de transformare.
Mann privete eroticul ca fiind la baza fanteziilor incon tiente i ns i cel mai creativ lucru din via
inextricabil legat de pasiune (1997: 4). El consider c toate rela iile umane sunt ntr-un fel legate de eros,
legtura timpurie mam-copil fiind prima relaie erotic. Rela ia terapeutic ofer oportunitatea de a lucra la
conflictele Oedipiene i pre-Oedipiene, prin intermediul unei experien e transformatoare care poate vindeca
trecutul i poate conduce la o capacitate adult creativ de a iubi. n cadrul acestui proces clientul poate fi ajutat s
disting progresiv ntre erotismul infantil i sentimentele sexuale adulte. Mann este de acord c, de vreme ce
impulsurile de dragoste erotic pot fi suprimate n cursul terapiei, iubirea transferen ial poate fi folosit n
serviciul curei i al insight-ului. Suntem de acord cu Mann c eroticul este inevitabil prezent n rela ia terapeutic
i chiar dac terapeutul recunoate sau nu, el particip la aceasta, a a c este esen ial s- i dezvolte sensibilitatea
fa de acest domeniu al terapiei i s foloseasc aceste sentimente n interesul cre terii i al schimbrii.
Messler Davies (2003) scoate n eviden c n cele mai optime condi ii de dezvoltare, btlia Oedipian
este att ctigat ct i pierdut (p. 10). Ea adaug c cu to ii trebuie s integrm aspectele idealizate i deidealizate att ale angajamentelor incestuoase heterosexuale ct i homosexuale (p. 10). n aceast perspectiv,
relaia terapeutic ofer oportunitatea de a re-lucra la aceste tensiuni n siguran a unei rela ii n care manifestarea
sexual este interzis i unde putem simboliza aceste experien e n limbaj i metafor, astfel nct s putem asimila
trecutul. Terapeutul are rolul iubitului dezamgitor i dezamgit i are nevoie s se confrunte cu dezamgirea sa
de a nu fi obiectul primar al iubirii (p. 13). Ceea ce este crucial n confruntarea cu transferul i contra-transferul
erotic, este un spaiu sigur de supervizare unde aceste sentimente pot fi recunoscute i explorate cu sinceritate.
Recomandm pruden n asumarea conducerii de ctre terapeut n orice dezvluire a sentimentelor erotice,
deoarece acest lucru ridic probleme de putere n rela ie i pot lsa clientul sim indu-se dezavantajat i la mila
sentimentelor sentimentelor terapeutului. Astfel de dezvluiri sunt rar folositoare sau necesare.
Mult prea adesea terapeuilor n formare li se pare mai u or s ignore elementele erotice din rela ia
terapeutic n detrimentul progresului terapiei. Credem c este vital ca terapeu ii s fie comfortabili cu propria lor
sexualitate, astfel nct s poat fi deschi i i s nu intre n defensiv atunci cnd clien ii aduc sentimente erotice n
terapie. Terapeutul trebuie s simt i s-i conin propriile sentimente i s faciliteze lucrul clientului cu ale sale.
Astfel el poate face posibil pentru client s vorbeasc despre experien ele sale erotice i sexuale timpurii i despre
felul n care acestea s-au simit n ntlnirea terapeutic i pot fi nc re-manifestate n alte rela ii intime curente,
ntr-o manier disfuncional. n concluzie, atragem aten ia cititorului asupra declara iei lui Mann, c pacientul
stabilete o legtur cu terapeutul precum stabile te o legtur i cu partenerul sexual (Mann, 1997: 123); c
maniera clientului de a organiza legtura cu terapeutul aduce un insight valoros n tiparul de ntlnire sexual cu un
partener al clientului. Aceste idei pot suna descurajant pentru nceptorii n profesie, dar n experien a noastr ele
adaug insight-uri valoroase i cu potenial vindector, demne de luat n seam n procesul psihoterapeutic.

88 Folosirea sinelui de ctre terapeut n procesul terapeutic


Cadrul nostru de lucru integrativ acord o mare importan folosirii sinelui de ctre terapeut. n primul rnd, a a
cum am vzut, procesul terapeutic implic niveluri semnificative de comunicare implicit care este n general
corporal. nelegerea pe care terapeutul o are fa de acest proces i recunoa terea faptului c unele mesaje vor fi
114

transmise, de exemplu, prin procesul identificrii proiective, i permit terapeutului s se ocupe de construirea
ncrederii n ceea ce experimenteaz n el nsu ii n rela ie cu clientul i cu pove tile i problemele acestuia.
Aceast cunoatere poate fi folosit apoi ncontinuare pentru explorare fenomenologic precum i pentru
influenarea strategiilor i a elurilor n cursul procesului terapeutic. Unul dintre avantajele ntreprinderii propriului
lucru terapeutic de ctre terapeut este c aceast experien i permite s devin mai abil n propriile capacit i
reflective, n termenii propriului material i reac ii, precum i c devine mai familiar cu procesul de a reflecta n
acest mod. Terapeuii pot, aadar, nva mai repede i mai exact s prind reac iile de moment ale clien ilor i s
le foloseasc pentru o explorare continu.
Rowan i Jacobs (2002) propun trei moduri diferite a folosirii sinelui de ctre terapeut: instrumental,
autentic i transpersonal. Folosirea instrumental a sinelui se refer la anumite activit i ra ionale, cum ar fi
clarificarea contractului, stabilirea de eluri relevante sau mcar a unui scop general, folosirea de strategii care au
fost de ajutor cu ali clieni, i la sprijinul general oferit de experien i de acumularea cunoa terii. Modul
autentic de a fi se refer la o mai mare folosire a unei abordri rela ionale i a unui angajament cu clientul,
abordare care este central pentru psihoterapiile umaniste i care acum devine mai predominant n general n
cadrul modurilor de lucru psihanalitice. Legtura autentic este reflectat de asemenea n abordri din cadrul
psihoterapiei cognitiv comportamentale, care accentueaz importan a colaborrii cu clientul precum i stabilirea
unei bune aliane. A treia modalitate de folosire a sinelui terapeutului este numit de Rowan i Jacobs (2002)
transpersonal. Noi am egala aceasta cu atitudinea Eu-Tu descris de Buber (1923/1996), precum i cu
mbriarea nesiguranei i a incertitudinii n fa a preocuprilor existen iale (Watts, 1979). n practic, aceste
forme diferite de a fi nu se exclud reciproc, ci se schimb ntre ele n fa a nevoilor imediate n cadrul terapeutic.

89 Lucrul cu contra-transferul
Mai devreme am atras atenia asupra naturii inseparabile a transferului i contra-transferului n dansul care
evolueaz ntre terapeut i client. Un psihoterapeut integrativ trebuie s fie capabil s conceptualizeze acest proces
intersubiectiv i relaional, lund n acelai timp decizii bazate pe propria reac ie fa de client, pe msur ce
relaia se desfoar. Terapeutul are nevoie de asemenea s se gndeasc la diferen a dintre contra-transfer i pre115

transfer, de vreme ce acesta din urm a fost subliniat ca indicator al tensiunii dintre o perspectiv bazat pe
probleme de egalitate i constructivism social i o alta bazat pe explorarea proceselor intrapsihice i
interpersonale (Curry, 1964). Evoluia conceptului de contra-transfer n psihoterapia psihanalitic a fost
semnificativ. Fa de nceputuri, cnd noiunea dominant de contra-transfer era privit ca o interferen , am
progresat de-a lungul provocrii lui Heimann (Heimann, 1950) n legtur cu importan a reac iei terapeutului la
client, pn la recunoaterea mai recent a faptului c, contra-transferul terapeutului i expresia sa pot juca un rol
semnificativ n facilitarea unui rezultat bun al terapiei (Maroda, 1991 ntre al ii). Maroda argumenteaz c scopul
unei relaii terapeutice utile este de a merge dincolo de stabilirea unei bune alian e de lucru i de a fi capabil de a
conine i dezvolta un conflict mai dinamic, n interesul rezolvrii unora dintre dificult ile pentru care clientul a
venit la terapie. Ceea ce este important aici este tensiunea dintre posibila re-manifestare a unei dinamici
disfuncionale i posibilitatea ca terapeutul, prin folosirea judicioas a propriilor reac ii con tiente fa de client,
s poat sprijini un rezultat diferit dect a fost cazul nainte, crend astfel o con tientizare extins i o selec ie mai
larg a posibilitilor de alegere n interaciunea uman.
Pentru a face aceast distincie, psihoterapeutul trebuie s discrimineze, att ct este posibil, ntre propriile
probleme terapeutice i cele ale clientului. n practic, dat fiind inter-rela ia dintre transfer i contra-transfer,
aceast distincie nu este uor de fcut. Totu i, aici este punctul n care stabilirea supervizrii devine att de
important, oferind oportunitatea de a reflecta asupra acestor probleme i de a gndi cu grij la modul n care se
poate aciona n faa unor astfel de provocri. Maroda (2002) furnizeaz o analiz util i accesibil a felului n
care se poate face fa eventualit ii ca trecutul clientului i al terapeutului s fie convergente, crend unele
blindspot-uri (puncte oarbe n.t.) n terapeut. O astfel de analiz confirm c terapeutul este uman. A a cum
Maroda scoate n eviden:
Acceptarea faptului c pacientul i analistul sunt sorti i s se mi te unul pe cellalt n moduri misterioase
las loc acceptrii att a recipientului ct i a stimulatorului emo iilor nea teptate, intense. i aceast
acceptare las loc ncontinuare pentru explorarea celor mai terapeutice modalit i de lucru la scenele
din trecut re-create.
(Maroda, 2002: 140)
Maroda atrage de asemenea atenia asupra formelor de contra-transfer care semnalizeaz defensiva terapeutului.
Acestea includ retragerea psihologic a terapeutului fa de client, contrazicerea clientului, a deveni prea
intelectual sau tcut, sau experimentarea unor sentimente extreme de furie sau stnjeneal. Aceste zone sunt mult
mai provocatoare pentru pentru un psihoterapeut nceptor, dar cu experien a i sprijinul supervizrii devine mai
uor s se sesizeze aceste reacii extreme care sunt n general caracterizate de un sentiment de prsire
metaforic a clientului.

90 Auto-dezvluirea n psihoterapie: folosiri i abuzuri


Subiectul auto-dezvluirii n psihoterapie a provocat multe dezbateri ncinse; exist de asemenea i perspective
diferite istorice i de modalitate asupra acestui subiect. n mod tradi ional, psihanaliza a fost mpotriva oricrui fel
de auto-dezvluire din partea terapeutului, n favoarea prezentrii unui ecran alb pe care clientul s proiecteze
problemele sale relaionale. n timp ce o astfel de pozi ie este poten ial ne-realist i opresiv, suntem de asemenea
contieni c accentul asupra congruenei terapeutului n tradi iile umaniste a condus uneori la un sentiment al
116

potenialului terapeutului de incontinen psihic sau onestitate promiscu, pe care nu le vom recomanda cu
siguran. Yalom (2001) stabilete n mod util trei trmuri ale auto-dezvluirii terapeutului, preocupate cu
mecanismele terapiei, sentimentele din aici- i-acum, i subiecte care au de a face cu via a personal a terapeutului.
El este n favoarea completei transparene n legtur cu mecanismele terapiei, astfel nct clientul s poat avea un
sim clar al procesului i al logicii tratamentului, minimaliznd astfel ceea ce el nume te anxietatea secundar
care decurge dintr-o situaie social ambigu, fr repere pentru un comportament sau o participare adecvate (p.
85). n ceea ce privete sentimentele din aici- i-acum, Yalom pledeaz pentru discre ie, astfel nct transparen a
nu este urmrit pentru ea nsi. O astfel de pozi ie este sprijinit i de Maroda (2002), i fundamentat de faptul
c valoarea terapeutic a auto-dezvluirii trebuie s fie evaluat cu grij. Noi sugerm c, dac este suficient
incertitudine, este mai bine s se procedeze cu pruden , n sensul de a spune mai pu in, fr a i se lsa clientului
sentimentul c ceva important nu este divulgat. Terapeutul i poate asuma faptul c este incert i c vrea s se
gndeasc la aceast problem sau la ntrebrile care i s-au pus.
n ceea ce privete subiectul vieii personale a terapeutului, Yalom ndeamn la pruden i reflec ie
atent, de vreme ce aceasta este probabil cea mai controversat zon. Pe de alt parte, deschiderea confirm faptul
c terapeutul este o fiin uman obinuit ca oricare alta i nu exclude explorarea motivelor pentru care clientul a
pus ntrebarea, n primul rnd. Oricum, Yalom atrage de asemenea aten ia asupra faptului c clientul este protejat
de confidenialitate, n timp ce terapeutul nu este; prin urmare, dac exist informa ie pe care terapeutul o
consider sensibil, recomandarea este s se pstreze tcerea. n general, subiectul auto-dezvluirii aduce cu sine
complexiti, de vreme ce schimbul de informa ii dintre terapeut i client este profund relevant pentru ns i
procesul terapeutic, i, de asemenea, se ntmpl la nivele implicite. Noi suntem n favoarea unei abordri sensibile
i prudente a acestui subiect, din perspectiva a ceea ce este posibil s fie cel mai terapeutic lucru pentru un client
anume, ntr-un punct anume al terapiei. ntr-o rela ie care este adesea ndrjit de dezechilibru de putere i posibil
opresiune, intim s fim ct mai transparen i posibil, acordnd considera ia cuvenit unui standard de ngrijire
profesional. Aceast poziie este sprijinit de asemenea ntr-o msur de literatura pe subiectul rezultatelor, n
cercetarea n psihoterapie, n care terapeu ii care folosesc auto-dezvluirea judicioas sunt cota i de clien i ca fiind
mai de folos (Bedi et al., 2005), precum i cota i ca fiind mai eficien i n studiile bazate pe observa ii (de ex.
Watkins, 1990). Hill i Knox (2002), ntr-o trecere n revist util a cercetrilor disponibile, indic unele
complexiti n definirea auto-dezvluirii, n timp ce stabilesc i directive de practic ce sprijin pozi ia pe care am
schiat-o mai sus.

91 Abordarea procesului de ruptur i reparare


Heinz Kohut a acordat atenie n mod particular crerii unei legturi ntre terapeut i client, bazat pe acordare
empatic i transferul sine-obiect, precum i accenturii rolului important al rupturii: matricea sus intoare tcut
furnizat de transferul sine-obiect stabilit spontan ctre analist, care se stabile te n fazele timpurii ale analizei, este
frnt iar i iar de eecurile empatice inevitabile, totu i temporare i n consecin ne-traumatizante, ale analistului
acestea fiind `eecurile optime` (p. 66). Am trecut n revist anterior, de asemenea, importan a unor astfel de
eecuri n dezvoltarea unui copil sntos, i rolul pe care ruptura i repararea l joac n dezvoltarea structurii
securizante a sinelui unui copil. Aceste idei au condus la un interes din ce n ce mai mare n literatura psihanalitic
117

mai recent despre procesul de ruptur i reparare n cadrul terapeutic, i asupra rolului cheie poten ial pe care
acest proces l-ar putea juca n determinarea rezultatului tratamentului (de ex. Mitchell i Aron, 1999; Safran i
Muran, 2000).
Cercetrile asupra factorilor alianei au nceput mai recent s adreseze problema rupturii i a reparrii mai
n detaliu, accentund rolul central pe care negocierile implicite i explicite ntre terapeut i client l joac n cursul
procesului terapeutic i efectele variate pe care negocierea cu succes sau fr o poate avea n timpul sesiunilor,
precum i asupra rezultatului general. Safran et al. (2002) conceptualizeaz o ruptur ca fiind alctuit poten ial
din trei forme diferite: nenelegeri n privin a sarcinilor tratamentului; nen elegeri n privin a elurilor
tratamentului; i tensiuni n legtura terapeutic. n practic, oricum, aceste forme sunt interdependente, subliniind
complexitatea definiiei i al focusului cercetrii. Pe scurt, ace ti autori subliniaz importan a preocuprii cu
procesul de ruptur n terapie, accentund de asemenea i ct de subtil poate fi aceasta. Ei atrag aten ia asupra
importanei procesului de ruptur i reparare pentru anumi i clien i, indicnd c o cre tere liniar ntr-o experien
pozitiv de alian este util pentru anumite grupuri de clien i care poate c nu au beneficiat de procesul rupturreparare. Totui, considerm c este de neconceput ca un terapeut s nu e ueze, ntr-o mie de moduri mrunte, s
mplineasc ateptrile, uneori idealizate, la care un client poate spera. Reac iile deschise i non-defensive la astfel
de evenimente sunt cruciale, precum i promptitudinea terapeutului n a- i asuma responsabilitatea pentru gre eli,
i de a le admite. elul cheie este evitarea antrenrii n cercuri vicioase intense, acestea fiind asociate cu un
rezultat slab, de obicei sub forma ncetrii premature a tratamentului de ctre client. Putem observa ct de delicat
poate fi acest proces cu anumite grupuri de clien i, n mod particular acolo unde este prezent un proces borderline.
Bateman i Fonagy (2006) subliniaz modul n care rupturile grave reflect conjunc ia de tipare rela ionale n
pacient i n terapeut (p. 100), atrgnd de asemenea aten ia la abilitatea pe care terapeutul trebuie s o aib
pentru a negocia eficient astfel de situaii. n aceast privin , ei subliniaz necesitatea ca terapeutul s- i redreseze
propria capacitate de mentalizare ct de repede posibil i s continue s fie deschi i n privin a pierderii temporare
a acesteia, reducnd astfel sentimentul de confruntare i conflict. Negocierea cu succes a unei rupturi grave
necesit un terapeut care s fie investigativ, activ, empatic, dar care trebuie s se ab in de la a deveni un expert
care tie (p. 101). n acest fel, un proces robust de mentalizare poate fi att modelat ct i poten ial stimulat n
schimburile relaionale care sunt garantate.

92 Lucrul cu puneri n scen i impasuri terapeutice


O punere n scen decurge din incontientul rela ional co-creat ntre terapeut i client i se manifest ntr-o form
de reacie care alerteaz terapeutul c se poate s existe un impas terapeutic sau o fundtur n lucru. Fie terapeutul
sau clientul pot iniia incontient o aciune ntr-un astfel de mod nct s evoce un rspuns familiar sau dorit de la
cellalt. Punerile n scen au loc atunci cnd o ncercare de a actualiza o fantezie de transfer solicit o reac ie de
contra-transfer (Chused, 1991: 629), sau invers atunci cnd terapeutul ini iaz punerea n scen. Pentru c
iniiatorul poate fi ori terapeutul, ori clientul, este vital s se reflecteze asupra acestui proces n supervizare, pentru
a nelege ce este pus n scen ntre tine i client. n mod esen ial, oricum, trebuie s recunoa tem c punerile n
scen sunt co-create i semnalizeaz c exist anumite probleme critice care sunt evitate, ignorate, sau, n cel mai
bun caz, omise, n ntlnirea terapeutic. Termenul de punere n scen se poate referi la comportamente, gnduri,
118

fantezii, gesturi, chiar tceri, sau orice alt proces n care, n acel moment, se poate s fii total incon tient c joci un
rol ca terapeut. Jacobs elaboreaz asupra acestor lucruri: ntre acestea sunt gnduri repetitive despre pacient,
adesea acompaniate de sentimente de depresie sau alte schimbri de dispozi ie, o nevoie repetitiv de a vorbi
despre sesiuni i despre apariia pacientului n con inutul manifest al viselor analistului (Jacobs, 1984: 291). Ceea
ce iese la iveal n punerile n scen, adesea prin intermediul fanteziilor, al viselor i al canalelor de comunicare
non-verbale, nu nseamn neaprat c acesta este material dintr-o perioad de dezvoltare pre-verbal, ci mai
degrab c reflect multele moduri, adesea implicite i non-verbale, n care reglm afectul i transmitem
conflictele noastre sau materialul ne-simbolizat reprimat dintr-o anumit zon n alta. Autorii psihanalitici
relaionali prefer termenul de punere n scen aceluia de manifestare sau repeti ie, de vreme ce ace ti termeni
tind s pun accentul doar pe comportamentul clientului, ca i cum terapeutul este un observator impar ial. Chused
de asemenea indic: Chiar i termenul `identificare proiectiv`, n timp ce recunoa te receptivitatea analistului
fa de pacient, nu recunoate contribuia la experien a analitic, care este determinat de propria psihologie a
analistului (1991: 627).
Astfel de puneri n scen poart potenialul de schimbare dac ies la suprafa i sunt lucrate n rela ie:
n aceast perspectiv a punerii n scen ntr-o situa ie clinic este implicit a teptarea ca analizarea
ndeaproape a comportamentelor inter-personale modelate ntre cei doi va oferi indicii care conduc la
conflicte intrapsihice latente i reziduuri ale rela iilor obiect anterioare, pe care unul le-a declan at n
cellalt, i ntre ei actualizarea ambelor.
(McLaughlin, 1991: 601)
Nu punerea n scen n sine este terapeutic, ci bunvoin a terapeutului de a reflecta asupra ei i de a integra
aceste nelegeri napoi n procesul terapeutic. n acest mod semnifica ia de transfer pentru ambele pr i poate fi
adus la suprafa i folosit n continuarea lucrului.
Slochower (1996) descrie foarte bine att aspectele pozitive ct i pe cele negative ale punerii n scen:
Aceste momente au o semnificaie istoric important pentru pacient ( i pentru analist) i sunt a adar `bonusuri`
analitice eseniale care semnific schimbarea poten ial. n mod simultan, oricum, punerile n scen reflect e ecul
parial al analistului de a nelege i de a articula nainte de a ac iona (Slochower, 1996: 370). Pentru terapeut,
aceste puneri n scen reprezint momente n care terapeutul re-ntre te neinten ionat dimensiunea repetitiv a
transferului i, ntre altele, joac n fricile sau speran ele clientului pentru o salvare magic. Luate ca atare, pot
rezulta n impasuri sau fundturi n rela ia terapeutic, dar, de asemenea, indic i calea ctre procese care au
nevoie s fie nelese i rezolvate.
Dac o punere n scen este semnalizat de vreun aspect al ntlnirii terapeutice, atunci este esen ial s se
vorbeasc despre asta n supervizare, n vederea reflec iei i analizei. Unele ntrebri cruciale care trebuie puse
sunt: Ce este ceea ce este evitat de ctre mine sau de ctre client? sau Ce nu este recunoscut aici ca fiind
important? sau n ce fel le permit convingerilor mele teoretice s m mpiedice s vd ceea ce este evident n
comunicarea clientului? sau De ce sunt speriat s spun? n acest mod, putem scoate la suprafa progresiv
lucrurile care au nevoie de atenie i acest material poate fi tot att de dureros pentru noi de recunoscut precum este
i pentru client. Pentru a-l cita pe McLaughlin (2005): Fantomele trecutului din transfer nu sunt niciodat lsate s
se odihneasc n ntregime. n intensitatea muncii noi, cu trsturi unice i nc necunoscute, ele se ntorc sub
forme noi pentru a re-nvia umbrele semnifica iei pe care uitasem de mult c o tiusem. Punerile n scen sunt
lucrurile de ateptat pentru mine (p. 199). Apreciem smerenia lui McLaughlin i atitudinea sa realist fa de
participarea inevitabil a terapeutului la puneri n scen. n acest sens, vom face gre eli, dar problema important
pentru munca noastr este s reflectm asupra acestor puneri n scen care, n timp ce pot conduce la impasuri
terapeutice, ne permit de asemenea s descoperim ceea ce poate fi ascuns pentru noi, n serviciul clientului.
119

93 Acceptarea greelilor i lucrul cu ele


Casement (2002) a atras n mod particular aten ia asupra procesului de nv are din propriile gre eli, ca
psihoterapeui. El accentueaz c vom gre i adesea i c avem nevoie s nv m s lucrm cu acest proces de
eec fa de client. Dac putem recunoate o gre eal i lucrm la procesul e ecului n rela ia cu clientul, atunci
poate avea loc un proces de reparaie care poate fi profund terapeutic. n 1963 Winnicott a indicat acest proces:
Pn la urm pacientul folosete eecurile analistului, adesea unele destul de mici i trebuie s facem fa
faptului c suntem, ntr-un context limitat, n ele i gre it. Factorul operator este c acum pacientul l ur te pe
analist pentru eecul care, original a venit ca un factor de mediu, n afara controlului omnipotent al copilului, dar
acel lucru este acum pus n scen n transfer (p. 344). n acest sens Winnicott consider c este inevitabil s e um
fa de client, dar c factorul de vindecare este atunci cnd procesul, acum sub controlul clientului n cabinet cu
terapeutul, poate fi lucrat. Clientul poate aduce factorul extern ru n rela ia terapeutic i noi ne putem ocupa de
asta.
Ceea ce reiese cu for din scrierile lui Casement i Winnicott este probabilitatea foarte mare c vom e ua
n faa clientului ntr-o manier foarte asemntoare cu printele original. De exemplu, o persoan despre a crei
120

programare uitm este persoana care a fost lsat s a tepte afar un printe care nu a venit s o ia. Sau, clientul cu
care suntem uor distrai este acela care a trebuit s fie hiper-vigilent cu un printe care era bolnav mintal i
interpreteaz atitudinea noastr ca pe o dorin de a scpa de el. A a cum Casement puncteaz: Pacien ii pot revizita experiene cheie sau eecuri timpurii de la prin ii lor sau al i ngrijitori primari, prin folosirea unor e ecuri
similare din partea analistului (2002: 83). Adesea e ecul face o paralel cu o situa ie pe care clientul a gsit-o
foarte dificil, aa c, prin prezena terapeutului i prin bunvoin a terapeutului de a facilita i de a tolera furia,
frustrarea, durerea i ruinea clientului, vindecarea poate avea loc. A a cum accentueaz Casement, prin
bunvoina de a fi acolo pentru cele mai dificile sentimente ale clientului, adesea asociate cu trauma, i prin
aparent mai mult dect alii pot suporta, un pacient poate pn la urm s descopere experien care este mai bun
i este vindectoare (p. 85). Acest proces cere o sensibilitate n mod particular din partea terapeutului, de a
observa clientul ndeaproape, punnd presupunerile la o parte i ntlnind clientul n iminen a prezentului. Ne cere
s rmnem oneti fa de experiena noastr i con tien i de propriile reac ii ntr-o situa ie provocatoare, astfel
nct s putem folosi toate acestea n interesul clientului.

Partea 8
ETICA I PRACTICA PROFESIONAL
94 O poziie procesual asupra eticii
n ultimii civa ani am vzut schimbri n modurile n care subiectul eticii i codurile asociate sunt abordate,
crend prin urmare oportunitatea pentru mai mult creativitate, provocare i nviorare n domeniul reflec iei etice
i al lurii deciziilor. Asociaia Britanic pentru Consiliere i Psihoterapie (BACP) i Societatea Psihologic
Britanic (BPS), n mod particular, au adus contribu ii semnificative la dezvoltarea cadrelor de lucru etice,
invitndu-ne la reflecii mai locale, personale i sociale asupra solu iilor legate de via a i munca noastr. Ambele
organizaii au elaborat un set de principii pentru ghidarea activit ilor de practic i de cercetare i pentru a
sublinia ct de important este ca practicienii s se angajeze ei n i i n procesul de reflec ie n rela ie cu
provocrile etice ntlnite.
Aceast micare reprezint o schimbare semnificativ n formularea i managementul ideilor etice i a
practicii asociate, i ne ndreapt ctre un domeniu de etic ca proces. A a cum indic codul BPS (2006),
psihologii au toate ansele s aib nevoie s ia decizii n situa ii dificile, schimbtoare i neclare (p. 5), i
121

principiile morale i codurile care explic aplicarea lor pot fi doar ghizi pentru gndire despre decizia pe care
indivizii trebuie s o ia n cazuri specifice (p. 6). Practicianul acum are nevoie s se gndeasc la principiile care
sunt implicate i are toate ansele s se confrunte mai direct cu complexitatea unui asemenea proces de luare a
deciziilor i cu faptul c este adesea imposibil s identifici o regul clar n legtur cu o situa ie dat. Provocrile
etice vor trebui s fie acum explorate pe deplin, pstrnd n minte de asemenea idea c se poate s nu existe cea mai
bun modalitate de a aciona n legtur cu o situa ie dat. A sus ine c ns i explorarea interactiv real este
cea care sprijin un rezultat bun, i c avem un model demult stabilit n dialogul Socratic, pentru a ne ghida n
aceste explorri. Cererea este ca indivizii afla i n conversa ie s se pozi ioneze pe sine personal n aceste
argumente, vorbind cu onestitate i smerenie, i cu poten ialul de a se deplasa ctre un rezultat mai ncorporat.
ntr-adevr, noiunea unui discurs fragmentat, n sensul fragmentrii minte/corp, poate fi n sine vzut ca o
important preocupare etic (Sampson, 1998). Abordarea pe care o avem fa de problemele etice oglinde te
abordarea noastr n general n aceast carte, cu un accent pe schimbul direct cu colegii din diferite cadre, menit s
ne menin n alert din punct de vedere etic, acceptnd n acela i timp smerenia. (Orlans, 2007).

95 Practica anti-opresiv
Dezbaterea teoretic n psihoterapie a fost, din punct de vedere istoric, despre reduc ionismul individual, cu un
accent pe fenomenul intrapsihic i psihologic, pn la excluderea socialului. Un exemplu citat n mod comun a fost
schimbarea complet de opinie a lui Freud ntre 1886 i 1903, despre abuzul sexual asupra copiilor. Suntem de
asemenea contieni c ceea ce pare a fi interpersonal poate avea procese structurale, institu ionale i sociale
semnificative ntiprite n cadrul schimbului. ntr-adevr, am putea privi activitatea psihoterapeutic n general, ca
fiind ea nsi construit social i sistemic (McNamee i Gergen, 1992; Parker et al., 1995). S-a argumentat c
limbajul diagnosticului i tratamentului psihoterapeutic promoveaz limbajul deficien ei i creaz ra ionalismul
tiinific ca pe un fapt, i nu ca fiind derivat social (Szasz, 1961, 1963; Pilgrim, 1997). Chiar i idea de sine
poate fi privit ca un fenomen cultural specific (Hoffman, 1992). n fa a inegalit ilor din societatea noastr, i al
accesului variat pe care diferite grupuri l au la ajutorul psihologic adecvat, avem nevoie, n perspectiva noastr, s
ne meninem n contact n mod constant cu o perspectiv sociologic mai larg i s ne pstrm umilin a n
legtur cu ceea ce le oferim clienilor no tri. n timp ce suntem de acord s sprijinim articularea prin formare i
acreditarea unei mulimi de practici anti-opresive n psihoterapie, cu msurile relevante care pot monitoriza astfel
de practici, gndim de asemenea c aceasta este o problem moral pentru fiecare practician individual. Din
perspectiva unui cadru de lucru integrativ pentru practic, este de ne-conceput pentru noi ca socialul i contextualul
s fie excluse de la considerare, declara ie pe care am fcut-o anterior, n articularea cadrului de lucru general
122

stabilit n aceast carte. Ca i n cazul problemelor etice, subliniem problema practicii anti-opresive ca pe o
problem de proces ce este prezent ca o provocare continu n cadrul complexit ilor muncii pe care o depunem.

96 Profesionalism n practic
Pentru noi, profesionalismul are de a face att cu macro-factori ct i cu micro-factori. La un nivel mai extins,
susinem calitile umilinei i contientizrii, precum i echilibrarea conceptualizrii alternative. Sprijinim
transparena i colaborarea, att ntre grupuri de colegi ct i cu clien i, psihoterapeu i n supervizare i studen i.
Dedicarea noastr fa de un punct de vedere integrativ s-a ridicat din recunoa terea faptului c nu exist cea mai
bun metod de a oferi ajutor pentru tulburarea psihologic i c avem nevoie n continuu s ne familiarizm cu
teoriile i cercetrile relevante, precum i s ne men inem interesul pentru modul n care noile descoperiri se pot
asocia activitilor proprii de practic i predare. Avem nevoie de asemenea s ne preocupm de modul n care ne
organizm teoria i practica ntr-o form care are coeren . La un micro-nivel, exist problema aten iei continue la
factori cum ar fi managementul granielor, aten ie con tient acordat rutinei zilnice, i un interes autentic pentru
calitatea serviciilor oferite clientului, fie acestea n propria practic sau n contextul supervizrii sau al predrii. n
perspectiva noastr, profesionalismul este mbunt it semnificativ de o dedicare fa de reflec ia n ac iune.
Donald Schon n mod particular (1983) a dezvoltat unele idei semnificative bazate pe niveluri diferite de nv are
(Bateson, 1972) i le-a aplicat n cadre profesionale ntr-un mod pe care l gsim interesant n mod special pentru
aceia care lucreaz ntr-un cadru terapeutic, ca i consilieri, psihoterapeu i sau supervizori. Bolton (2005) ne ofer
de asemenea unele idei practice despre dezvoltarea i men inerea practicii reflexive n munca noastr, subliniind n
mod particular calitile respectului reciproc, o abordare autoritar bazat pe dedicare fa de calitate, i un interes
autentic n i o deschidere ctre produsul final n munca noastr. Nu privim aceste idei ca apar innd numai
123

abordrii noastre, ci ca pe un set fundamental de meta-competen e generice care sunt importante oricare ar fi
abordarea adoptat.

97 Domeniul larg al psihoterapiei


Lumea devine un loc din ce n ce mai mic, cu o conexiune n cre tere ntre diferite ri i grupurile lor profesionale
relevante. Ambele autoare au o gam de conexiuni profesionale n alte ri i sunt con tiente de trendurile n
dezvoltare n profesiile terapeutice, n ciuda tensiunilor care sunt de asemenea prezente n cadre diverse, unde
perspectivele diferite i argumentele asociate sunt desfiin ate. Dac cercetm domeniul psihoterapiei ca ntreg,
putem observa c au loc multe schimbri. Holmes i Bateman (2002) indic recunoa terea n cre tere a
importanei terapiilor psihologice, proliferarea programelor de formare, precum i asprirea cerin elor de acreditare,
i insistena tot mai mare pentru o baz de dovezi ca i contracarare a tradi iei i autorit ii. Ei subliniaz de
asemenea i creterea abordrilor integrative, de exemplu, terapia comportamental dialectic (DBT), terapia
cognitiv-analitic (CAT), tratamentul bazat pe mentalizare (MBT), ntre altele, toate avnd o marc particular de
integrare, bazat pe o logic argumentat i pe o formare specific. Este clar n acest domeniu n dezvoltare c o
abordare de coal unic a psihoterapiei nu se men ine prea bine pe pozi ie n domeniul mai extins. Oricum, aceste
dezvoltri aduc provocri interesante pentru abordrile bazate pe cercetare i pentru produc ia unei baze de dovezi
pentru practic. Barkham (2007), ntr-o trecere n revist a diferitelor genera ii de cercetare n psihoterapie,
subliniaz focusul curent (Generaia IV) asupra cercetrii clinice semnificative, bazat pe procesul psihoterapiei i
furniznd potenial considerabil mai mult integrare ntre cercetare i practic, dect a fost adesea cazul pn
acum.

124

98 Partea umbrit a organizaiilor de psihoterapie


Unul din aspectele acestui domeniu pe care l gsim n mod special interesant este modul n care competi ia,
jocurile de putere, rolurile, invidia, ura, lcomia i urmrirea narcisic a gratificrii par a fi n mod constant
evideniate se pare c trim n prezena continu i nu foarte bine deghizat a pr ii umbrite a muncii pe care o
facem, indiferent de orientarea sau loialitatea profesional. ntrebarea interesant este de ce trebuie s fie a a, n
special ntr-o profesie care se presupune c i-a perfec ionat abilit ile reflexive i care este preocupat, chipurile,
cu sntatea psihologic. Pilgrim (1997) ne ofer o analiz interesant, bazat att pe istoria ct i pe structura
profesiei psihoterapiei. n primul rnd, profesia este alctuit din sub-grupuri, fiecare avnd o acoperire a identit ii
profesionale iniiale, de exemplu, psihologie, psihiatrie, munc social, asisten i medicin, ntre altele. n al
doilea rnd, exist un trend n profesionalizare, ctre organizarea nv turii i a practicii. Citnd din scrierile lui de
Swaan despre profesionalizare (de Swaan, 1990), el stabile te componentele tipice pentru procesul de
profesionalizare. Acestea acoper stabilirea unui grup poten ial ocupa ional full-time; fondarea unui institut de
trening cu programe de predare i o posibil implicare universitar; stabilirea de structuri de reprezentare cum ar fi
comitete formale; alocarea de calificri formale practicienilor; i impunerea unui cod de comportament pentru to i
membri unei profesiuni particulare. n timp ce constatm c acest proces a avut loc de-a lungul a numeroase
abordri psihoterapeutice, au existat dificult i grave n punerea de acord asupra standardelor generale de practic,
precum i un nalt nivel de competiie ntre diverse grupuri care se lupt pentru putere, recunoa tere i resurse
economice. Scena politic actual, n legtur cu poten iala nregistrare guvernamental a psihoterapeu ilor, pare s
fi adus aceste procese la o cale mai concentrat i mai productiv. Poate c este cazul c n fa a unui inamic mai
mare, n acest caz statul, se dezvolt capacitatea de a stabili un contact mai clar i de a avea discu ii mai
folositoare. Una dintre autoarele acestei cr i a fost recent implicat n procesul de articulare a competen elor n
125

cadrul domeniului psihoterapiei, proces care, n timp ce s-a dovedit uneori extrem de provocator i stresant, se pare
c a condus la o mai mare claritate n legtur cu preocuprile centrale ale diferitelor abordri ale psihoterapiei,
precum i la identificarea punctelor comune semnificative n articularea a ceea ce ncercm s ob inem, n
clarificarea standardelor de practic, i n stabilirea liniilor directoare pentru practicieni i cursuri de formare.
Alturi de cei mai muli dintre colegii notri din profesie, urmrim aceste evolu ii cu mare interes.

99 Provocri pentru psihoterapeutul integrativ


Sperm c cititorul va fi capabil s discearn singur de-a lungul lucrurilor pe care le-am acoperit n aceast carte,
provocrile multiple care l ateapt pe practicianul n psihoterapia integrativ. Recunoa terea faptului c nu exist
cea mai bun cale ne foreaz s meninem tensiuni ntre diferitele abordri, ne implic ntr-o acoperire imens de
literatur relevant i activitate de cercetare asociat, i ne implic n mod central n dezbaterea continu despre
eficacitate, precum i despre modurile n care aceasta este definit i cercetat. n mijlocul a toate acestea, ne
imaginm uneori ct de mngietor ar fi s avem o singur modalitate n care s credem cu o oarecare certitudine,
cu o grani n jurul potenialei literaturi care trebuie s fie revizuit, precum ne imaginm c atunci am avea un set
de intervenii clar definite i care pot fi folosite n toate circumstan ele o fantezie, binen eles, de vreme ce
provocrile cu care ne confruntm vor fi de asemenea prezente i n alte cadre. Pentru noi, este ceva n mod
particular provocator n dedicarea de a men ine tensiuni ntre ceea ce uneori sunt fac iuni n conflict, n a p i cu
pruden printre toate acestea, avnd o motivaie clar precum i mult umilin , i s ntmpinm particularit ile
fiecrui client i ale fiecrui cadru terapeutic ntr-o manier nou. Totu i, exist i entuziasmul de a fi capabili s
explorm o gam larg de perspective asupra a ceea ce este un proces fascinant i alunecos al ntlnirii umane i al
potenialei maturizri. Propria noastr abordare accentueaz coeren a integrrii, mai degrab dect o abordare
ecclectic, cu o atitudine de culege i amestec. Oricum, spre deosebire de unele din abordrile integrative
dezvoltate, care au devenit modele de testare, abordarea noastr recunoa te importan a persoanei terapeutului i
nevoia ca aceast persoan s- i dezvolte propriul stil i coeren a n abordarea sa integrativ. Aceasta este o
provocare interesant n mod particular n climatul politic curent, care favorizeaz o abordare mult mai ambalat a
tratamentului i a activitii bazate pe cercetare. Totu i, interesul n cre tere al cercetrii n complexitatea
procesului terapeutic i n factorii implica i n rezultate, pare a indica mai pu in spre ceea ce terapeutul face, n

126

termeni de intervenie specific, i mai degrab spre cum face ceea ce face, cuplat cu importan a caracteristicilor
clientului, n schimbarea eficace (Cooper, 2008).

100 Reflecii
Scrierea acestei cri ne-a oferit oportunitatea de a ne revizui propria gndire i practicile i modurile n care
acestea au evoluat n cursurile pe care le-am condus i cu studen ii pe care i formm i supervizm. Hollanders
(2007), reflectnd asupra tendinelor din cadrul mi crii integrative, stabile te dou pozi ii filosofice diferite. n
primul rnd, exist ceea ce el numete firul modernist/pozitivist, care s-a concentrat pe folosirea elementelor
comune diverse care stau la baza eficien ei n psihoterapie i un interes paralel n combinarea acestora ntr-un
sistem cu propria sa structur. Sprijinul pozitivist indic spre o cutare a adevrului n cadrul contextului
realitii prezentrii tulburrilor de diverse tipuri. n contrast, el postuleaz pozi ia post-modern/constructivist,
care evit orice naraiune mrea, fie n contextul a ceea ce constituie fiin a uman deplin func ional, sau n ceea
ce constituie rspunsul exact care ar trebui s fie oferit n termenii unei abordri psihoterapeutice. El merge apoi
mai departe schind unele dintre firele operaionale la care ne-am referit mai devreme, mai cu seam concentrarea
pe ecclectismul tehnic, integrarea teoretic, factori comuni i abordrile asimilatoare i de acomodare ale
integrrii. n termenii posibilelor permutri ntre cele dou fire filosofice i modurile opera ionale diverse, ne
vedem pe noi nine lucrnd cu recunoaterea unei abordri pluraliste care caut s se angajeze cu ceea ce
nseamn s fii uman, s ncerce s neleag complexitatea profesiei n care suntem profund angaja i, i s
recunoasc faptul c este puin probabil s venim cu rspunsuri psihoterapeutice care se vor aplica n toate
situaiile sau pentru toate problemele prezentate. n cursurile de formare pe care le conducem furnizm ceea ce
credem a fi idei de vrf i le oferim studenilor oportunitatea de a ni se altura n explorarea unei abordri care este
bazat pe un set de valori umaniste, pe o energie de colaborare, i pe o angajare n ncercarea de a n elege i
cerceta profunzimea i complexitatea fiinelor omene ti, cu speran a c putem oferi un serviciu util n fa a
tulburrii. Experiena noastr de pn acum n aceast privin a fost ncurajatoare.
127

Bibliografie

Ainsworth, M.D., Blehar, M.C., Waters, E. and Wall, S. (1978) Patterns of Attachment: A Psychological Study of
the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Alexander, F. and French, T.M. (1946) Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.
American Psychiatric Association (APA) (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders (DSM-IVTR) (4th edn, text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychological Association (2000) Division 44/Committee on Lesbian, Gay and Bisexual Concerns Joint
Task Force on Guidelines for Psychotherapy with Lesbian, Gay and Bisexual Clients. American Psychologist, 55,
1440-1451.
Aron, L. (1998/2000) Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 17
(4), 667-689 (originally presented at the APA meeting in Toronto, 1998).
Aron, L. E. and Sommer-Anderson, F. (1998) Relational Perspectives on the Body. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Asay, T.P. and Lambert, M.J. (1999) The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings.
In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller (eds) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy.
Washington, DC: American Psychological Association.
128

Assagioli, R. (1975) Psychosynthesis. Wellingborough: Turnstone Press. Barbas, H. (1995) Anatomic basis of
cognitive-emotional interactions in the primate prefrontal cortex. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 19(3),
499 510.
Barkham, M. (2007) Methods, outcomes and processes in the psychological therapies across four successive
research generations. In W. Dryden (ed.) Drydenss Handbook of Individual Therapy (5th edn). London: Sage
Batchelor, A. and Horvath, A. (1999) The therapeutic relationship. In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller
(eds) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological
Association
Bateman, A. and Fonagy, P. (2006) Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A
Practical Guide. Oxford University Press.
Bateson, G. (1972) Steps to an Ecology of Mind. New York: Ballantine.
Bayer, B.M. and Shotter, J. (eds) (1998) Reconstructing the Psychological Subject: Bodies, Practices and
Technologies. London: Sage.
Beck, A.T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Meridian.
Bedi, R.P., Davis, M.D. and Williams, M. (2005) Critical incidents in the formation of the therapeutic alliance from
the clients perspective. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 42(3), 311-323.
Beebe, B. (2000) Co-constructing mother-infant distress: the micro-synchrony of maternal impingement and infant
avoidance in the face-to-face encounter. Psychoanalytic Inquiry, 20(3), 421-440.
Beebe, B. and Lachmann, F.M. (2002) Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing interactions.
Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Beebe, B., Knoblauch, S., Rustin, J. and Sorter, D. (2005) Forms of Intersubjectivity in Infant Research and Adult
Treatment. New York: Basic Books.
Beisser, A. (1970) The paradoxical theory of change. In J. Fagan and I.L. Sheperd (eds) Gestalt Therapy Now:
Theory, Techniques, Applications. New York: Harper & Row.
Beitman, B. D. (1992) Integration through fundamental similarities and useful differences among the schools. In
J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books.
Beitman, D.B., Soth, A.M. and Bumby, N.A. (2005) The future as an integrating force through the schools of
psychotherapy. In J.C. Norcross and M.R. Goldfired (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York:
Oxford University Press.
Benjamin, J. (1995) Like Subjects, Love Objects: Essays on Recognition and Sexual Difference. New Haven and
London: Yale University Press.
Berger, P. and Luckmann, T. (1966) The Social Construction of reality. London: Penguin.
Berne, E. (1961) Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Ballantine.
Berne, E. (1966) Principles of Group Treatment. New York: Grove Press.
Berne, E. (1972) What Do You Say After You Say Hello? London: Corgi.

129

Bohart, A.C. (2000) The client is the most important common factor: clients self-healing capacity and
psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 127-150.
Bohart, A.C., Elliott, R., Greenberg, L.S. and Watson, J. C. (2002) Empathy. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy
Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University
Press.
Bollas, C. (1991) The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known. London: Free Association
Books.
Bolton, G. (2005) Reflective Practice: Writing and professional development (2nd edn). London: Sage.
Bordin, E.S. (1994) Theory and research on the therapeutic working alliance: new directions. In A.O. Horvath and
L.S. Greenberg (eds) The Working Alliance: Theory, Research and Practice. New York: Wiley.
Boston Change Process Study Group (2008) Forms of relational meaning: issues in the relations between the
implicit and reflective domain. Psychoanalityc Dialogues, 18(2), 125-148.
Bowlby, J. (1953) Child Care and the Growth of Love. Harmondsworth: Pelican.
Bowlby, J. (1971) Attachment and Loss, Vol. I Attachment. Harmondsworth: Pelican.
Bowlby, J. (1975) Attachment and Loss, Vol. 2. Separation: Anxiety and Anger. Harmondsworth: Pelican
Bowlby, J. (1979) The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Tavistock.
Bowlby, J. (1988) A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge.
Bowlby, J. (1998) Attachment and Loss, Vol. 3. Loss: Sadness and Depression. London: Pimlico.
Brazier, D. (1995) Zen Therapy: Transceding the Sorrows of the Human Mind. New York: Wiley.
Briere, J. and Scott, C. (2006) Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment.
Thousand Oaks, CA: Sage.
British Psychological Society (BPS) (2006) Code of Ethics and Conduct. Leicester: British Psychological Society.
Buber, M. (1923/1996) I and Thou (translated by W. Kaufman). New York: Touchstone.
Burckell, L.A. and Goldfried, M.R. (2006) Therapist qualities preffered by sexual minority individuals.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 43(1), 32-49.
Casement, P. (2002) Learning from our Mistakes. Hove, UK: Brunner-Routledge.
Chused, M.D. (1991) The evocative power of enactments. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39,
615-639.
Clark, D.M. (1996) Anxiety states. In K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk and D.M. Clark, Cognitive Behaviour
Therapy for Psychiatric Problems. Oxford: Oxford University Press.
Clarkson, P. (1989) Gestalt Counselling in Action. London: Sage.
Clarkson, P. (1990) A multiplicity of psychotherapeutic relationships. British Journal of Psychotherapy, 7(2), 148163.
Clarkson, P. (1992) Transactional Analysis Psychotherapy. London and New York: Routledge.
130

Clarkson, P. and Lapworth, P. (1992) Systemic integrative psychotherapy. In W. Dryden (ed.) Integrative and
Eclectic Therapy: A Handbook. Buckingham: Open University Press.
Cooper, M. (2008) Essential Research Findings in Counselling and Psychotherapy. London: Sage.
Copsey, N. (2006) Giving a voice to spiritual yearning. British Journal of Psychotherapy Integration, 3(1), 56-61.
Cozolino, L.J. (2002) The Neuroscience of Psychotherapy: Building and Rebuilding the Human Brain. New York:
Norton
Cozolino, L.J. (2006) The Neuroscience of Human Relationships: Attachment and the Developing Social Brain.
New York: Norton.
Curry, A. (1964) Myth, transference and the black psychotherapist. International Review of Psychoanalysis, 5, 547554.
Damasio, A. (1994) Descartes Error: Emotion, Reason and the Human Brain. London: Macmillan.
Damasio, A. (2000) The Feeling of What Happens: Body, Emotion and the Making of Consciousness. London:
Vintage.
De Swaan, A. (1990) The Management of Normality. London and New York: Routledge.
Dhillon-Stevens, H. (2005) Personal and professional integration of anti-oppressive practice and the multiple
oppression model in psychotherapeutic education. British Journal of Psychotherapy Integration, 1(2), 47-61.
Dollard, J. and Miller, N.E. (1950) Personality and Psychotherapy. New York: McGraw-Hill.
Duncan, B.L., Miller, S.D. and Sparks, J.A. (2004) The Heroic Client. San Francisco: Jossey-Bass.
Elton Wilson, J. (1996) Time-Conscious Psychological Therapy. London and New York: Routledge.
Epstein, M. (1995) Thoughts without a Thinker. New York: Basic Books.
Erskine, R.G. (1994) Shame and self-righteousness: transactional analysis prespectives and clinical interventions.
Transactional Analysis Journal, 24(2), 86-102.
Erskine, R. G. ans Zalcman, M.J. (1979) The racket system. Transactional Analysis Journal, 9(1), 51-59.
Etherington, K. (2000) Narrative Approaches to Working with Adult Male Survivors of Child Sexual Abuse.
London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
Etherington, K. (2003) Trauma, the Body and Transformation: A Narrative Inquiry. London and New York:
Jessica Kingsley Publishers.
Evans, K. R. (1994) Healing shame: a gestalt perspective. Transactional Analysis Journal, 24(2), 103-120.
Evans, K.R. and Gilbert, M.C. (2005) An Introduction to Integrative Psychotherapy. London:Palgrave.
Eubanks-Carter, C., Burckell, L.A. and Goldfried, M.R. (2005) Future directions in psychotherapy integration. In
J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University
Press.
Famularo, R., Kinscherff, R. and Fenton, T. (1992) Psychiatric diagnoses of abusive mothers: a preliminary report.
Journal of Nervous and Mintal Disease, 180, 658-661.
131

Feltham, C. (2007) Individual therapy in context. In W. Dryden (ed.) Drydens Handbook of Individual Therapy
(5th edn). London: Sage.
Ferenczi, S. (1994) Final Contributions to the Problems and Methods of Psycho-Analysis (edited by Michael
Balint, translated by Eric Mosbacher and others). London: Karnac.
Fiedler, F.E. (1950) A comparison of therapeutic relationships in psychoanalisis, nondirective and Adlerian
therapy. Journal of Consulting Psychology, 14, 239-245.
Field, T., Healy, B., Goldstein, S. and Guthertz, M. (1990) Behaviour state matching and synchrony in motherinfant interactions of nondepressed versus depressed dyads. Developmental Psychology, 26(1), 7-14.
Fonagy, P. (2001) Attachment Theory and Psychoanalysis. London: Karnac.
Fonagy, P. and Target, M. (1997) Attachment and reflective function: their role in self-organization. Development
and Psychopathology, 9, 679-700.
Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M. and Higgitt, A. (1991) The capacity for understanding mental states:
the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mintal Health Journal,
13, 200-217.
Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M. and Higgitt, A. (1993) Measuring the gost in the nursery: an empirical
study of the relation between parents mintal representations of childhood experiences and their infants security of
attachment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 41, 957-989.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. and Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development
of the Self. New York: Other Press.
Foucault, M. (1981) The History of Sexuality, Vol. 1. London: Penguin.
Francis, D.D., Diorio, J., Liu, D. and Meaney, M.J. (1999) Non-genomic transmission across generations of
maternal behavior and stress responses in the rat. Science, 286, 1155-1158.
Frank, J.D. and Frank J.B. (1961) Persuasion and Healing. Baltimore, MA: Johns Hopkins University Press.
Frank, J.D. and Frank, J.B. (1993) Persuasion and Healing (3rd edn). Baltimore, MA: Johns Hopkins University
Press (first edition published 1961).
French, T.M. (1933) Interrelations between psychoanalysis and the experimental work of Pavlov. American
Journal of Psychiatry, 89, 1165-1203.
Freud, S. (1913) On the beginning of treatment: further recommendations on the technique of psycho-analysis. In
Sigmund Freud Collected Papers, Vol. 2 (translated by Joan Riviere). New York: Basic Books, 1959.
Freud, S. (1915) Further recommendations in the technique of psycho-analysis: observations on transference-love.
In Sigmund Freud Collected Papers, Vol. 2 (translated by Joan Riviere). New York: Basic Books, 1959.
Gabbard, G.O. (2005) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (4th edn). Washington, DC: American
Psychiatric Publishing.
Gallese, V. (2001) The `shared manifold` hypotesis: from mirror neurons to emphaty. Journal of Consciousness
Studies, 8(5-7), 33-50.
Gallese, V. and Goldman, A. (1998) Mirror neurons and the stimulation theory of mind-reading. Trends in
Cognitive Sciences, 2, 493-501.
132

Geertz, C. (1975) The Interpretation of Cultures. London: Hutchinson.


Gelso, C.J. and Carter, J.A. (1985) The relationship in counselling and psychotherapy: components, consequences
and theoretical antecedents. The Counselling Psychologist, 13(2), 155-243.
Gelso, C.J. and Carter, J.A. (1994) Components of the psychotherapy relationship: their interaction and unfolding
during treatment. Journal of Counselling Psychology, 41(3), 296-306.
George, C and Main, M. (1996) Representational models of relationships: links between caregiving and attachment.
Infant Mintal Health Journal, 17, 198-216.
Gergen, K.J. (2009) An Invitation to Social Construction (2nd edn). London: Sage.
Gerhardt, S. (2004) Why Love Matters: How Affection Shapes a Babys Brain. Hove and New York: BrunnerRoutledge.
Gerson, S. (2004) The relational unconscious: a core element of inter-subjectivity, thirdness, and clinical process.
Psychoanalytic Quaterly, 73, 63-97.
Glaser, D. (2003) Early experience, attachment and the brain. In J. Corrigall and H. Wilkinson (eds) Revolutionary
Connections: Psychotherapy and Neuroscience. London: Karnac.
Glass, C.R. and Arnkoff, D.B. (2000) Consumers perspectives on helpful and hindering factors in mintal health
treatment. Journal of Clinical Psychology, 56(11), 1467-1480.
Goldfried, M.R. (1980) Toward a delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35(11),
991-999.
Goldfried, M.R. (1987) A common language for the psychotherapies: commentary. Journal of Integrative and
Eclectic Psychoteraphy, 6, 200-204.
Goldfried, M.R. (1995a) From Cognitive-Behavior Therapy to Psychotherapy Integration. New York: Springer.
Goldfried, M.R. (1995b) Toward a common language for case formulation. Journal for Psychotherapy Integration,
5(3), 221-224.
Goldfired, M.R., Pachantis, J.E. and Bell, A.E. (2005) A history of psychotherapy integration. In J.C. Norcross and
M.R. Goldfried (eds) handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.
Greenberg, J.R. (1999) Theoretical models of the analysts neutrality. In S.A. Mitchell and L. Aron (eds)
Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Greenberg, J.R. and Mitchell, S.A. (1983) Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA: Harvard
University Press.
Greenson, R.R. (1965) The working alliance and the transference neurosis. Psychoanalytic Quaterly, 34, 155-181.
Guajardo, J.M.F. and Anderson, T. (2007) An investigation of psychoeducational interventions about therapy.
Psychotherapy Research, 17(1), 120-127.
Guntrip, H. (1992) Schizoid Phenomena, Object-Relations and the Self. London: Karnac.
Hargaden, H. and Sills, C. (2002) Transactional Analysis: A Relational Perspective. London and New York:
Routledge.
Harr, R. (1986) The Social Construction of Emotions. New York: Blackwell.
133

Hart, S. (2008) Brain, Attachment, Personality: An Introduction to Neuroaffective Development. London: Karnac.
Hayley, J. (1978) Problem-Solving Therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Heimann, P. (1950) On counter-transference. International Journal of Psychoanalysis, 31, 31-34.
Heller, W. (1993) Neuropsychological mechanisms of individual differences in emotion, personality, and arousal.
Neuropsychology, 7, 476-489.
Herman, J.L. (1992) Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Hill, C.E. and Knox, S. (2002) Self-disclosure. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work:
Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press.
Hoffman, L. (1992) A reflexive stance for family therapy. In S. McNamee and K.G. Gergen (eds) Therapy and
Social Construction. London: Sage.
Hollanders, H. (2007) Integrative and eclectic approaches. In W. Dryden (ed.) Drydens Handbook of Individual
Therapy (5th edn). London: Sage.
Holmes, J. (1993) John Bowlby and Attachment Theory. London and New York: Routledge.
Holmes, J. and Bateman, A. (eds) (2002) Integration in Psychotherapy:Models and Methods. Oxford: Oxford
University Press.
Horvath, A.O. and Bedi, R.P. (2002) The alliance. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work:
Therapist Contributions and responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press.
Houston, J. (1982) The Possible Human. Los Angeles: J.P. Tarcher.
Hubble, M.A., Duncan, B.L. and Miller, S.D. (1999) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy.
Washington, DC: American Psychological Association.
Hycner, R. (1993) Between Person and Person: Toward a Dialogical Psychotherapy. Gouldsboro, ME: Gestalt
Journal Press.
Hycner, R. and Jacobs, L. (1995) The Healing Relationship in Gestalt Therapy. Gouldsboro. ME: Gestalt Journal
Press.
Izard, C.E. and Kobak, R.R. (1991) Emotions system functioning and emotion regulation. In J. Garber and A.
Dodge (eds) The Development of Emotion regulation and Dysregulation. Cambridge: Cambridge University Press.
Jacobs, J.J. (1986) On countertransference enactments. Journal of the American Psychoanalytic Association, 34,
289-307.
Jacobs, M. (1986) The Presenting Past: An Introduction to Practical Psychodynamic Counselling. Milton Keynes:
Open University Press.
Jaffe, L. (ed.) (2004) The Technique and Practice of Psychoanalysis, Vol III: The Training Seminars of Ralph R.
Greenson, M.D. Madison, CT: International Universities Press.
Johnson, S. (1994) Character Styles. New York: Norton.
Johnson, S. M. (1985) Characterological Transformation: The Hard Work Miracle. New York: Norton.
Joines, V. and Stewart, I. (2002) Personality Adaptations. Kegworth: Lifespace.
134

Jones, M.A., Botsko, M. and Gorman, B.S. (2003) Predictors of psychotherapeutic benefit of lesbian, gay and
bisexual clients: the effects of sexual orientation matching and other factors. Psychotherapy: Theory, Research,
Practice, Trening, 40(4), 289-301.
Joyce, P. and Sills, C. (2001) Skills in Gestalt Counselling and Psychotherapy. London: Sage.
Jung, C.G. (1961) Collected Works 16, para 452. Quoted in A. Samuels (1985) Jung and the Post-Jungians.
London: Tavistock.
Jung, C.G. (1968) Analytical Psychology: Its Theory and Practice. New York: Random House.
Kahn, M. (1997) Between Therapist and Client: The New Relationship. New York: Henry Holt.
Kandel, E.R. (2005) Psychiatry, Psychoanalysis, and the New Biology of Mind, Washington, DC: American
Psychiatric Publishing
Kareem, J. and Littlewood, R. (eds) (2000) Intercultural Therapy (2nd edn). Oxford: Blackwell.
Karr-Morse, R. and Wiley, M.S. (1997) Ghosts from the Nursery: Tracing the Roots of Violence. New York:
Atlantic Monthly Press.
Kaufman, G. (1989) The Psychology of Shame. London and New York: Routledge.
Kepner, J.I. (1987) Body Process: A Gestalt Approach to Working with the Body in Psychotherapy. New York:
Gestalt Institute of Cleveland Press.
King, M., Semylin, J., Killaspy, H., Nazareth, I. and Osborn, D. (2007) A Systematic Review of Research on
Counselling and Psychotherapy for Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender People. Rugby: BACP.
Kohut, H. (1977) The Restoration of the Self. Madison, CT: International Universities Press.
Kohut, H. (1978) The Search for the Self: Selected Writings of Heinz Kohut Volume 1. Madison, CT: International
Universities Press.
Kohut, H. (1984) How Does Analysis Cure? Chicago: Chicago University Press.
Kohut, H. (1990) The Search for the Self: Selected Writings of Heinz Kohut Volume 3. Madison, CT: International
Universities Press.
Kohut, H. (1992) The Analysis of the Self. Madison, CT: International Universities Press.
Krueger, D.W. (1989) Body Self and Psychological Self. New York: Brunner/Mazel.
Krystal, H. (1968) Massive Psychic Trauma. Madison, CT: International Universities Press.
Krystal, H. (1988) Integration and Self-healing: Affect, Trauma, Alexithymia. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Kutchins, H. and Kirk, S.A. (1997) Making Us Crazy: DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mintal
Disorders. London: Constable.
Lago, C. and Thompson, J. (1996) Race, Culture and Counselling. Buckingham: Open University Press.
Laing, R. (1960) The Divided Self. Harmondsworth: Penguin.
Lapworth, P., Sills, C. and Fish, S. (2001) Integration in Counselling and Psychotherapy. London: Sage.
135

Layard, R., Bell, S., Clark, D., Knapp, M., Baroness Meacher, Priebe, S., Thornicroft, G., Lord Turnberg and
Wright, B. (2007) The Depression Report. London: HMSO.
Lazarus, A.A. (1981) The Practice of Multi-Modal Therapy. New York: McGraw-Hill.
Leach, C., Lucock, M., Barkham, M., Noble, R., Clarke, L. and Iveson, S. (2005) Assesing risk and emotional
disturbance using the CORE-OM and HoNOS outcome measures. Psychiatric Bulletin, 29, 419-422.
Leader, D. (2008) A quick fix for the soul. Guardian, 9 September.
Leahey, T.H. (2004) A History of Psychology: Main Currents in Psychological Thought (6th edn). Upper Saddle
River, NJ: Pearson Prentice hall.
LeDoux, J. (1998) The Emotional Brain. London: Phoenix.
Lee, R.R. and Martin, J.C. (1991) Psychotherapy after Kohut: A Textbook of Self Psychology. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.
Lewin, K. (1997) Resolving Social Conflicts and Field Theory in Social Science. Washington, DC: American
Psychological Association.
Linehan, M.L. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment for Borderline Personality Disorder. New York: Guilford
Press.
Littlewood, R. and Lipsedge, M. (1997) Aliens and Alienists: Ethnic Minorities and Psychiatry (3rd edn). London
and New York: Routledge.
Luborsky, L. (1994) Therapeutic alliances as predictors of psychotherapy outcomes: factors explaining the
predictive success. In A.O. Horvath and L.S. Greenberg (eds) The Working Alliance: Theory, Research and
Practice. New York: Wiley.
Luborsky, L., Singer, B. and Luborsky, L. (1975) Comparative studies of psychotherapy: it is true that everyone
has won and all will have prizes? Archieves of general Psychiatry, 32, 995-1008.
Mackewn, J. (1997) Developing Gestalt Counselling. London: Sage.
McLaughlin, J. (1991) Clinical and theoretical aspects of enactment. Journal of the American Psychoanalytical
Association, 39: 595-614.
McLaughlin, J.T. and Cornell, W.F. (eds) (2005) The Healers Bent: Solitude and Dialogue in the Clinical
Encounter. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
McLeod, J. (1997) Narrative and Psychotherapy. London: Sage.
McNamee, S. and Gergen, K.J. (eds) (1992) Therapy and Social Construction. London: Sage.
Maguire, K. (2001) Working with survivors of torture and extreme experiences. In S. Kink-Spooner and C. Newnes
(eds) Spirituality and Psychoterapy. Ross-on-Wye: PCCS.
Main, M. (1993) Discourse, prediction and recent studies in attachment: implications for psychoanalysis. Journal
of the American Psychoanalytic Association, 41, 209-244.
Main, M. (1995) Attachment: overview, with implications for clinical work. In S. Goldberg, R. Muir and J. Kerr
(eds) Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
136

Main, M. (1996) Introduction to the special section on attachment and psychopatology: 2. Overview of the field of
attachment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 237-243.
Main, M. and Goldwyn, R. (1984) Predicting rejection of her infant from mothers representation of her own
experience: Implications for the abused-abuser intergenerational cycle. International Journal of Child Abuse and
Neglect, 8, 203-217.
Main, M. and Solomon, J. (1986) Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. In T.B.
Brazelton and M. Yogman (eds) Affective Development in Infancy. Norwood, NJ: Ablex.
Main, M. and Solomon, J. (1990) Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the
Ainsworth Stange Situation. In M.T. Greenberg, D. Cicchetti and E.M. Cummings (eds) Attachment in the
Preschool Years: Theory, Research and Intervention. Chicago: University of Chicago Press.
Main, M., Kaplan, N. and Cassidy, J. (1985) Security in infancy, childhood and adulthood: a move to the level of
representation. In I. Bretherton and E. Waters (eds) Growing Points of Attachment Theory and Research.
Monographs of the Society for Research in Child Development, 50(2-3), 66-104.
Mann, D. (1997) Psychotherapy: An Erotic Relationship. London and New York: Routledge.
Mann, D. (1999) Erotic Transference and Countertransference: Clinical Practice in Psychotherapy. London and
New York: Routledge.
Maroda, K.J. (1991) The Power of Countertransference: Innovations in Analytic Technique. Chichester: Wiley.
Maroda, K.J. (2002) Seduction, Surrender and Transformation: Emotional Engagement in the Analytic Process.
Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Martin, D.J., Garske, J.P. and Davis, K.M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other
variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.
Maslow, A.H. (1987) Motivation and Personality (3rd edn). New York: Harper & Row.
Masterson, J.F. (1985) The Real Self . New York: Brunner/Mazel.
May, R., Angel, E. and Ellenberger, H.F. (1958/1994) Existence. New Jersey: Jason Aronson.
Mearns, D. and Thorne, B. (1988) Person-Centered Counselling in Action. London: Sage.
Mearns, D. and Cooper, M. (2005) Working at Relational Depth in Counselling and Psychotherapy. London: Sage.
Messer, S.B. (2001) Introduction to special issue on assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration,
11(1), 1-4.
Messler Davies, J. (2003) Falling in love with love. Psychoanalytic Dialogues, 13(1), 1-27.
Miller, R. (2006) The first session with a new client: five stages. In R. Bor and M. Watts (eds) The Trainee
Handbook: A Guide for Counselling and Psychotherapy Trainees (2nd edn). London: Sage.
Miller, S.D., Duncan, L.D. and Hubble, M.A. (2005) Outcome-focused clinical work. In J.C. Norcross and M.R.
Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.
Mitchell, S.A. and Aron, L. (eds) (1999) Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.
Mollon, P. (2001) Releasing the Self: The Healing Legacy of Heinz Kohut. London: Whurr.
137

Mollon, P. (2005) EMDR and the Energy Terapies: Psychoanalytic Perspectives. London: Karnac.
Myers, C.S. (1940) Shell Shock in France 1914-1918. Cambridge: Cambridge University Press.
Nathan, P.E. and Gorman, J.M. (2007) A Guide to Treatments that Work (3rd edn). New York: Oxford University
Press.
Nathanson, D.L. (1992) Shame and Pride. New York: Norton.
Newman, A. (1995) Non-compliance in Winnicotts Words: Companion to the Writings and Work of D.W.
Winnicott. London: Free Association Books.
Newnes, C. (2007) The implausibility of researching and regulating psychotherapy. Journal of Critical
Psychology, Counselling and Psychotherapy, 7(4), 221-228.
Nijenhuis, E.R.S., van der Hart, O. and Steele, K. (2004) Trauma-related structural dissociation of the personality.
Retrieved 10 January 2009 from www.trauma-pages.com/a/nijenhuis-2004.php
Norcross, J.C. (2002) Empirically supported therapy relationship. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy
Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University
Press.
OBrien, M. and Houston, G. (2007) Integrative Therapy: A Practitioners Guide (2nd edn). London: Sage.
Ogden, P., Minton, K. and Pain, C. (2006) Trauma and the Body: A Sensiomotor Approach to Psychotherapy. New
York: Norton.
Ogden, T.H. (1999) The analytic third: working with intersubjective clinical facts. In S. Mitchell and L. Aron (eds)
Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
OHara, M.M. (1984) Person-centered gestalt: towards a holistic synthesis. In R.F. Levant and J.M. Shlien (eds)
Client-Centered Therapy and the Person-Centered Approach: New Directions in Theory, Research and Practice.
Westport, CT: Praeger.
OReilly Byrne, N. and Colgan McCarthy, I. (1999) Feminism, politics and power in therapeutic discourse:
fragments from the fifth province. In I. Parker (ed.) Deconstructing Psychotherapy. London: Sage.
Orlans, V. (2007) From structure to process: ethical demands of the postmodern era. British Journal of
Psychotherapy Integration, 4(1), 54-61.
Orlans, V. with Van Scoyoc, S. (2009) A Short Introduction to Counselling Psychology. London: Sage.
Orlinsky, D.E., Graw, K. and Parks, B. (1994) Process and outcome in psychotherapy noch einmal. In A.E.
Bergin and S.L. Garfield (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn). New York: Wiley.
Panksepp, J. (1998) Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Animal Emotions. New York: Oxford
University Press.
Parker,I., Georgaca, E., Harper, D., McLaughlin, T. and Stowell-Smith, M. (1995)
Psychopathology. London: Sage.

Deconstructing

Paul, G.L. (1967) Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31(2), 109118.

138

Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951/1994) Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human
Personality. Gouldsboro, ME: Gestalt Journal Press.
Pilgrim, D. (1997) Psychotherapy and Society. London: Sage.
Polster, E. (1995) A Population of Selves. San Francisco: Jossey-Bass.
Polster, E. and Polster, M. (1974) Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory and Practice. New York:
Vintage Books.
Post, R.M., Weiss, S.R.B. and Leverich, G.S. (1994) Recurrent affective disorder: roots in developmental
neurobiology and ilness progression based on changes in gene expression. Development and Psychopatology, 6,
781-813.
Reddy, V. (2008) How Infants Know Minds. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Ringstrom, P.A. (2001) Cultivating the improvisational in psychoanalytic treatment. Psychoanalytic Dialogues, 11,
727-754.
Rogers, C. R. (1951) Client-centered Therapy. Boston, MA: Houghton Mifflin.
Rogers, C.R. (1980) A Way of Being. Boston: Houghton Mifflin.
Rosen, S. (ed.) (1982) My Voice Will Go With You: The Teaching Tales of Milton H. Erickson. New York: Norton.
Roth, A. and Fonagy, P. (2005) What Works for Whom: A Critical Review of Psychotherapy Research (2nd edn).
New York: Guilford Press.
Rothschild, B. (2000) The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York:
Norton.
Rowan, J. (2005) The Transpersonal: Spirituality in Psychotherapy and Counselling (2nd edn). London and New
York: Routledge.
Rowan, J. and Jacobs, M. (2002) The Therapists Use of the Self. Buckingham: Open University Press.
Rozenweig, S. (1936) Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. `At last,` the Dodo said,
`Everybody has won and all must have prizes.` American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.
Rupert, F. (2008) Trauma, Bonding and Family Constellations: Understanding and Healing Injuries of the Soul.
Frome: Green Balloon.
Rycroft, C. (1979) A Critical Dictionary of Psychoanalysis. London: Penguin.
Ryle, A. (1990) Cognitive-Analytic Therapy: Active Participation in Change. Chichester: Wiley.
Safran, J. (1993) The therapeutic alliance rupture as a transtheoretical phenomenon: definitional and conceptual
issues. Journal of Psychotherapy Integration, 3(1): 33-49.
Safran, J.D. and Muran, J.C. (2000) Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. New
York: Guilford Press.
Safran, J.D. and Muran, J.C. (2006) Has the concept of the therapeutic alliance outlived its usefulness?
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 43(3), 286-291.

139

Safran, J.D., Muran, J.C., Samstag, L.W. and Stevens, C. (2002) Repairing alliance ruptures. In J.C. Norcross (ed.)
Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York:
Oxford University Press.
Sampson, E.E. (1998) Life as an embodied art: the second stage- beyond constructionism. In B. M. Bayer and J.
Shotter (eds) Reconstructing the Psychological Subject: Bodies, Practices and Technologies. London: Sage.
Schiff, J.L., Mellor, K., Richman, D., Fishman, J., Wolz, L. and Mombe, D. (1975) Cathexis Reader:
Transactional Analysis Treatment of Psychosis. New York: Harper & Row.
Schon, D.A. (1983) The reflective Practitioner: How Professionals Think in Action. London: Temple Smith.
Schore, A.N. (1994) Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development.
Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc.
Schore, A.N. (2003a) Affect Dysregulation and Disorders of the Self. New York: Norton.
Schore, A.N. (2003b) Affect Regulation and the Repair of the Self. New York: Norton.
Schore, A.N. (2003c) Early relational trauma, disorganized attachment, and the development of a predisposition to
violence. In M.F. Solomon and D.J. Siegle (eds) Healing Trauma: Attachment, Mind, Body, and Brain. New York:
Norton.
Schore A.N. (2005) Repair of the Self: Psychotherapy for the 21st Century. Conference presentation, London,
September.
Schottenbauer, M.A., Glass, C.R. and Arnkoff, D.B. (2005) Outcome research on psychotherapy integration. In
J.C. Norcross and M.R. Goldfired (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University
Press.
Schwartz, J.M., Stoessel, P.W., Baxter, L.R., Martin, K.M. and Phelps, M.E. (1996) Systematic cerebral glucose
metabolic rate changes after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder.
Archives of General Psychiatry, 53, 109-113.
Seligman, M. (1995) The effectiveness of psychotherapy: the consumer reports study. American Psychologist,
50(12), 965-974.
Siegel, D.J. (1999) The Developing Mind. New York: Guilford Press.
Siegel, D.J. (2001) Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: attachment relationships,
`mindsight`, and neural integration. Infant Mintal Health Journal, 22(1-2), 67-94.
Skills for Health (2008) Psychological Therapies National Occupational Standard Development Project: Briefing
Sheet. Downloaded 11 September 2009 from www.skillsforhealth.org.uk and reflecting an update from 18
december 2008.
Slavin, J.H. (2007) The imprisonment and liberation of love: the dangers and possibilities of love in the
psychoanalytic relationship. Psychoanalytic Inquiry, 27(3), 197-218.
Slochower, J. (1996) Holding something old and something new. In L. Aron and A. Harris (eds) Relational
Psychoanalysis, Vol. 2. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Smith, M.L. and Glass, C.V. (1977) Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32,
752-760.
140

Smith, S. (2006) The transpersonal: from `subjective knowing` to neurobiology. British Journal of Psychotherapy
Integration, 3(1), 16-23.
Smith Benjamin, L.S. (2003) Interpersonal: Diagnosis and Treatment of Personality Disorders (2nd edn). New
York: Guilford Press.
Snyder, C.R., Michael, S.T. and Cheavens, J.S. (1999) Hope as a psychotherapeutic foundation of common factors,
placebos and expectancies. In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller, The Heart and Soul of Change: What
Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association.
Spence, D.P. (1982) Narrative Truth and Historical Truth: Meaning and Interpretation in Psychoanalysis. New
York: Norton.
Spinelli, E. (2007) Practising Existential Psychotherapy. London: Sage.
Steele, H. and Steele, M. (eds) (2008) Clinical Applications of the Adult Attachment Interview. New York: Guilford
Press.
Stern, D. (1983) Unformulated experience from familiar chaos to creative disorder. Contemporary
Psychoanalysis, 19, 71-99.
Stern, D.N. (1985a) Affect attunement. In J.D. Call, E. Galenson and R.L. Tyson (eds) Frontiers of Infant
Psychiatry, Vol. 2. New York: basic Books.
Stern, D.N. (1985b) The Interpersonal World of Human Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental
Psychology (1st edn). New York: Basic Books.
Stern, D.N. (2003) The Interpersonal World of the Human Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental
Psychology (2nd edn). London: Karnac (first published by Basic Books, 1998).
Stern, D.N. (2004) The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York: Norton.
Stern, D.N. and the Boston Change Process Study Group (2003) On the other side of the moon: the import of
implicit knowledge for Gestalt therapy. In M. Spagnuolo Lobb and N. Amendt-Lyon (eds) Creative License: The
Art of Gestalt Therapy. New York: Springer.
Stiles, W.B., Barkham, M., Mellor-Clark, J. and Connell, J. (2008) Effectiveness of cognitive-behavioral, personcentered, and psycho-dynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample.
Psychological Medicine, 38, 677-688.
Stolorow, R.D. and Atwood, G.E. (1992) Contexts of Being. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Stolorow, R.D., Atwood, G.E. and Brandchaft, B. (1994) The Intersubjective Perspective. Northvale, NJ: Jason
Aronson.
Strathearn, L. (2007) Exploring the neurobiology of attachment. In L. Mayes, P. Fonagy and M. Target.
Developmental Science and Psychoanalysis. London: Karnac.
Sunderland, M. (2000) Using Story Telling as a Therapeutic Tool with Children. Bicester: Speechmark.
Suzuki, D.T. (1969) An Introduction to Zen Budhism. London: Rider.
Szasz, T. (1961) The Myth of Mintal Ilness: Foundation of a Theory of Personal Conduct. New York: Dell.

141

Szasz, T (1963) Law, Liberty and Psychiatry: An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices. New
York: Macmillan.
Tallman, K.T. and Bohart, A.C. (2005) The client as a common factor: clients as self healers. In J.C. Norcross and
M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.
Timerman, J. (1988) Prisoner Without a Name: Cell Without a Number (translated by T. Talbot). New York:
Vintage.
Tolpin, M. (1997) Compensatory Structures: paths to the restoration of the self. In A. Goldberg (ed.) Conversations
in Self Psychology: Progress in Self Psychology, Vol. 13. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Tolpin, M. (2002) Doing psychoanalysis of normal development: forward edge transferences. In A. Goldberg (ed.)
Postmodern Self Psychology: Progress in Self Psychology, Vol. 18. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Trevarthen, C. (1989) Development of early social interactions and the affective regulation of brain growth. In C.
von Euier, H. Forssberg and H. Lagercrantz (eds) Neurobiology of Early Infant Behaviour. London: Macmillan.
Trevarthen, C. (1993) The self born in intersubjectivity: the psychology of an infant communicating. In U. Neisser
(ed.) The Perceived Self: Ecological and Interpersonal Sources of Self Knowledge. New York: Cambridge
University Press.
Trevarthen, C. (2001) Intrinsic motives for companionship in understanding: their origin, development, and
significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 95-131.
Tronik, E.Z. and Weinberg, M.K. (1997) Depressed mothers and infants: failure to form dyadic states of
consciousness. In L. Murray and P.J. Cooper (eds) Postpartum Depression and Child Development. New York
Guilford Press.
Trub, H. (1964) From the self to the world (translated by W. Hallo) In M.S. Friedman (ed.) The Worlds of
Existentialism: A Critical Reader. Chicago: University of Chicago Press (original work published 1947).
Tryon, G.S. and Winograd, G. (2002) Goal consensus and collaboration. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy
Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. Oxford: Oxford University
Press.
Van der Hart, O., Nijenhuis, R.S. and Steele, K. (2006) The Haunted Self. New York: Norton.
van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. and Weisaeth, L. (eds) (1996) Traumatic Stress: The Effects of
Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York: Guilford Press.
Vargiu, J.G. (1974) Subpersonalities. Psychosynthesis Workbook, 1(1), 9-46.
Wachtel, P.L. (1977) Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration. New York: Basic Books.
Wahl, B. (1999) Practising western therapies from a transpersonal perspective (and feeling okay about it).
Transpersonal Psychology Review. 3(1), 14-20.
Wampold, B.E. (2001) The Great Psychotherapy Debate. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Benson, K. and Hyun-nie Ahn (1997) A meta-analysis of
outcome studies comparing bona fide psychotherapies. Empirically, all must have prizes. Psychological Bulletin,
123, 203-216.
Ware, P. (1983) Personality adaptations. Transactional Analysis Journal, 13(1), 11-19.
142

Watkins, C.E. (1990) The effects of counsellor self-disclosure: a research review. Counselling Psychologist, 18(3),
477-500.
Watts, A. (1979) The Wisdom of Insecurity: A Message for an Age of Anxiey. London: Rider.
Wheeler, G. (1991) Gestalt Reconsidered: A New Approach to Contact and Resistance. New York: Gardener Press.
Wheeler, M.A., Stuss, D.T. and Tulving, E. (1997) Toward a theory of episodic memory: the frontal lobes and
autonoetic consciousness. Psychological Bulletin, 121, 331-354.
Whitmore, D. (2000) Psychosynthesis Counselling in Action (2nd edn). London: sage.
Wilber, K. (1996) The Atman Project: A Transpersonal View of Human Development (2nd edn). Wheaton, IL:
Theosophical Publishing House.
Wilber, K. (2006) Integral Spirituality. Boston and London: Integral Books.
Wilkins, W. (1979) Expectancies in therapy research: discriminating among heterogenous nonspecifics. Journal of
Consulting Clinical Psychology, 47, 837-845.
Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z. and Kabat-Zinn, J. (2007) The Mindful Way Through Depression: Freeing
Yourself From Chronic Unhappiness. New York: Guilford Press.
Willock, B. (2007) Comparative-Integrative Psychoanalysis: A Relational Perspective for the Disciplines Second
Century. New York: Analytic Press.
Wilson, J.P. and Raphael, B. (eds) (1993) The International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York:
Plenum Press.
Wilson, M. (1993) DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of
Psychiatry, 150, 399-410.
Winnicott, C., Sheperd, R. and davis, M. (eds) (1989) Psychoanalytic Explorations. London: Karnac.
Winnicott, D.W. (1956/2002) Clinical varieties of transference. In M. Khan (ed.) D.W. Winnicott: Collected
Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis. London: Karnac.
Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho-analytic setting. International
Journal of Psycho-Analysis, 44, 339-344.
Winnicott, D.W. (1964) The Child, The Family, and the Outside World. Harmondsworth: Penguin.
Winnicott, D.W. (1965/1990) The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Karnac (first
published by Hogarth Press, 1965).
Winnicott, D.W. (1965/2006) The family and Individual Development. London: Routledge (first published by
Tavistock Publications, 1965).
Winnicott, D.W. (1988) Human Nature. London: Free Association Books.
Winnicott, D.W. (1989a) Ideas and definitions 1950s. In C. Winnicott, R. Sheperd and M. Davis (eds)
Psychoanalytic Explorations. London: Karnac.
Winnicott, D.W. (1989b) The use of an object and relating through identifications. In C. Winnicott, R. Sheperd and
M. Davis (eds) Psychoanalytic Explorations. London: Karnac.
143

Wolf, E. (1988) Treating the Self. New York: Guilford Press.


Wolfe, B.E. (2001) A message to assimilative integrationists: its time to become accommodative integrationists: a
commentary. Journal of Psychotherapy Integration, 11(1), 123-133.
Wright, K. (1991) Vision and Separation: Between Mother and Baby. London: Free Association Press.
Yalom, I.D. (1980) Existential Psychotherapy. New York: Basic Books.
Yalom, I.D. (2001) The Gift of Therapy: Reflections on Being a Therapist. London: Piatkus.
Yelland, I. and Midence, K. (2007) The role of transference and counter-transference in the therapeutic relationship
within CBT. Clinical Psychology Forum, November, 7-10.
Yontef, G.M. (1993) Dialogue, Awareness and Process: Essays on Gestalt Therapy. Gouldsboro, ME: Gestalt
Journal Press.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: A Practitioners Guide. New York:
Guilford Press.
Zetzel, E.R. (1956) Current concepts of transference. International Journal of Psychotherapy, 37, 369-376.
Zinker, J. (1978) Creative Process in Gestalt Therapy. New York: Vintage Books.

144

145

146

147