Sunteți pe pagina 1din 28

Fracturile regiunii trohanteriene:

conduita terapeutic,
avantajele i dezavantajele
implanturilor folosite

Dr. UNGURIANU SORIN


Sef lucrari ortopedie
Facultatea de Medicina si Farmacie
Universitatea Dunarea de Jos Galati

Scopul acestei lucrari


ce are la baz analiza
epidemiologic efectuat pe o
cazuistic de 1037 pacieni
operai n clinica noastr intre
anii 2007-2011, este de a
stadializa schematic indicaia
terapeutic i de a arta care
sunt avantajele i
dezavantajele implanturilor
folosite n osteosintez,
precum i complicaiile
postoperatorii cele mai
frecvente.

1037 pacieni (peste 10% din fracturile


internate) intre anii 2007 -2011

807 pacieni (77,8%)


au avut fracturi de
tipul I-VI Ender,
185 de pacieni
(17,8%) au avut
fracturi
subtrohanteriene de
tipul VII-VIII Ender,
iar 45 de pacieni
(4,4%) au prezentat
fracturi duble,
pertrohanteriene i
diafiz femural.

90
80
70
Fr.
pertrohant
eriene
Fr.
subtrohant
eriene
Fr. Bifocale

60
50
40
30
20
10
0

Cazuri

1037 pacieni (peste 10% din fracturile


internate)
intre anii 2007 -2011

342 cazuri
operate cu
complex DHS:
33%
67 cazuri operate
cu cui Gamma;
6,46%;
108 cazuri
operate cu lam
plac la 95 sau
135 grade;
10,41%

Cazuri

DHS
Gamma
Placa
Ender

Marea majoritate a acestora au provenit din


mediul rural (65%), iar restul de 35% din mediul
urban.

lipsa iluminatului public,


starea proast a drumurilor,
frecvena accidentelor de cru,
a consumului de alcool,
a osteoporozei
a mbtrnirii populaiei rurale.
VARSTA
NR, CAZ
%

90 si

60-69

50-

343

79
352

2,79

33,07

34%

29

80-89

70-

40-49

30-

20-29

Sub

187

59
72

21

39
13

10

20
1

18%

7%

2%

1,25

1%

0.2%

540 cazuri operate cu tije Ender: 52%


S-a incercat
osteosinteza dup
procedeul Ender la
fracturile stabile i n
special la persoanele de
vrsta a IV-a, cu
comorbiditi, la care sa urmrit confortul,
stabilitatea i
activitatea curenta, n
optiunea de a evita
escarele, pneumonia i
exitusul.

Din cele 540 de fracturi


operate prin procedeul
Ender, peste 50% au
suferit complicaii:
consolidare n rotaie
extern,
scurtare,
coxa vara,
migrarea tijelor, ceea ce
ne-a fcut s renunm
treptat la acest procedeu.

2007: AM FOLOSIT ACEST PROCEDEU LA PESTE 64% DIN


PACIENI,(127 OPERAI CU TIJE ENDER DIN 198 PACIENTI),
N 2011 , ACELASI PROCEDEU L-AM FOLOSIT NUMAI LA 40
DE CAZURI DIN TOTALUL DE 216 FRACTURI OPERATE.

Osteosinteza cu complex DHS am folosit-o la


342 de pacieni (33%)
n 2011: 147 pacienti ( 68%)
AU BENEFICIAT DE OSTEOSINTEZ CU COMPLEX DHS TOI
PACIENII CARE AU AVUT FRACTURI DE TIP I-VI ENDER

La 24 de cazuri s-a folosit pe lng DHS


i placa trohanterian, deoarece
fractura era cominutiv cu detaarea
marelui trohanter, iar urubul de
traciune a fost introdus prin focarul de
fractur

67 cazuri : osteosinteza cu cui Gamma


lung i scurt.
osteosinteza cu cui Gamma scurt la fracturile
complexului trohanterian n care marele
trohanter era intact

Osteosinteza cu cui Gamma lung am


folosit-o n fracturile etajate:
bazicervicale i diafizare de femur, sau
pertrohanteriene i diafizare femur:
-32 cazuri operate-

ntr-un singur caz cu fractur dubl, col


femural i subtrohanterian, care avea i
componente de coxartroz, a fost nevoie
de o reconstrucie a treimii superioare de
femur cu protez total cimentat,
modular cu coad lung

Din cauza cominuiei masivului trohanterian


i n special cnd cominuia era
subtrohanterian, am apelat la osteosintez
cu lam plac la 95 sau 135 grade.
Au beneficiat de aceast osteosintez 108
pacieni de diverse varste.

Dintre acestia, la 71 pacienti am rezolvat


fractura cu lam plac la 135 grade,
iar la 29 de pacienti am folosit lama plac
la 95 grade.
La ali 8 pacieni am folosit placa Judet.

Am avut 12 pacieni cu consolidare n coxa


vara i 8 pacieni la care s-a reintervenit
din cauza ruperii materialului.

OSTEOSINTEZA CU PLACA ANGULAR


STABILA

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU TIJE


ENDER
Din cele 540 de cazuri operate cu tije Ender, peste 40% (211
cazuri) au prezentat postoperator imediat i tardiv
complicaii:
n 10 cazuri a aprut ruptura tijelor, n punctul de presiune;
La 35 cazuri a aprut consolidarea n rotaie extern;
La 55 cazuri, tijele au migrat la nivelul genunchiului, n
primele trei luni postoperator;
46 cazuri operate au consolidat cu scurtare de 2-3 cm.;
Peste 70 cazuri au acuzat n timp fenomene de gonartroz,
clinic i radiologic.
n ultimii doi ani, am restrns la maxim indicatia de
osteosintez cu tije Ender. Azi mai folosim acest tehnic
numai la persoanele vrstnice, tarate, cu comorbiditi
grave ce contraindic operaii mai laborioase, cu sechele de
poliomielit sau accidente vasculare n antecedente cu
hemipareze pe membrul pelvin fracturat i la toate acele
fracturi pertrohanteriene pe os patologic (metastaze osoase)
la care n afar de stabilizarea fracturii facem, chiuretajul i
plombarea tumorii cu ciment acrilic cu metotrexat.

PROBLEMELE
OSTEOSINTEZEI DHS
PESTE 33% ( 342
CAZURI) DIN
FRACTURILE
MASIVULUI
TROHANTERIAN AU
FOS OPERATE CU
COMPLEX DHS, CU UN
VRF N 2010, CND
PESTE 68% DIN
FRACTURI AU
BENEFICIAT DE ACEST
IMPLANT.

La 21 cazuri (5,5%), au
aparut complicaii
postoperatorii:
- Un caz a prezentat la incarcare
fractur de cap femural. Cauza a
fost folosirea unui urub scurt care
nu s-a nfiletat n partea dens a
capului femural. S-a reintervenit,
relundu-se osteosinteza cu
protez de revizie (cup
cimentat,coad necimentat)

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU DHS


DIN CELE 342 CAZURI OPERATE, NUMAI LA 21 CAZURI
(5,5%), AU APARUT COMPLICAII POSTOPERATORII:
1 CAZ CU DERAPAREA CUIULUI LA INCARCARE

Datorita
pozitionarii
cuiului in partea
superoposterioara a
capului femural
-viciu de tehnica
operatorie

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI DHS


4 cazuri au prezentat
postoperator membrul
pelvin fracturat mai lung
cu 1-2 cm.
n aceste cazuri
considerm c prima vin
o are operatorul care,
nainte de a fileta surubul
de compresiune are
obligatia de a relaxa
membrul pelvin, dac
acesta a fost supus la fore
de alungire n timpul
reducerii

n 9 cazuri, s-a constatat alunecarea plcii pe urubul


de col pn la nivelul zonei filetate. Acest lucru a fost
posibil deoarece urubul a fost introdus prin focarul
cominutiv de fractur. Dup depistarea cauzei la
primele controale ale osteosintezelor cu DHS, am
folosit plac trohanterian, pentru stabilizarea
fracturilor trohanteriene.

IN TREI CAZURI, PACIENTII OPERATI CU COMPLEX


DHS AU FACUT FRACTURA SUB IMPLANT

Cu toate c i complexul DHS d complicaii


postoperatorii, considerm, n urma
experienei pe care ne-o dau cele 342 de
cazuri operate, in ultimii 5 ani, c
osteosinteza DHS este cea mai bun, dac se
ine cont de urmtoarele indicatii:

surubul de col sa fie bine dimensionat i nfiletat pan la


cca 5 mm de suprafaa articular, n zona dur a capului
femural;
daca el este introdus prin focarul de fractur, obigatoriu
stabilizarea trohanterului cu o placa trohanterian;
dupa nfiletarea surubului de col i aplicarea placii s se
fac derotarea prin aducerea membrului pelvin n pozitie
neutr, concomitent cu o usoar relaxare a extensiei;
s se permit sprijinul gradat pe membrul pelvin operat
la cel putin 6 sptamni de la operaie, cu descrcare n
cadru sau crje.

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU
GAMMA
67 de pacieni cu acest tip de
implant:

la 35 de pacieni cu fracturi
ale regiunii trohanteriene sa folosit cui Gamma scurt,

iar la 32 de pacieni cu
fracturi pertrohanteriene i
diafizare femurale, s-a
folosit osteosinteza cu Cui
Gamma lung.

Dintre pacienii la care s-a


folosit cuiul gamma scurt,
patru au avut complicaii
postoperatorii:

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU GAMMA


PATRU COMPLICATII
un pacient a avut
neansa ruperii
cuiului la zona de
imbinare cu surubul;
iar ceilali trei
pacieni au fcut
fractur de diafiz
femural: unul in
toat zona distal a
tijei, iar ceilali doi
sub tija gamma. La
toi trei s-a
reintervenit,
reluindu-se
osteosinteza cu un

Fractura subtrohanteriana operata cu Cui


GAMMA
si care la 6 sapt s-a dinamizat prin extragerea
surubului: -7 cazuri-

n afar de osteosinteza cu tije Ender, cui Gamma i


complex DHS, la 108 cazuri ( 10,41%) am folosit ca
implant
-lama plac la 95 grade i la 135 grade,
- cuiul Riceardson la 3 cazuri
- placa Judet la 5 cazuri.
- placa cu suruburi autoblocante, 1.
In cazul osteosintezei cu lam plac am enumerat
11 pseudartroze care au dus fie la ruperea
materialului (5 cazuri), fie la degradarea montajului.
n toate cazurile s-a reintervenit practicndu-se cura
pseudartrozei i osteosinteza cu alta lam plac mai
lung sau cu alt unghi.

Concluzii

fiecare osteosintez are indicaii bine stabilite;


osteosinteza cu tije Ender, din cauza
multiplelor complicaii, trebuie folosit restrns
numai la pacienii tarai, sechelari AVC, cu
fracturi pe os patologic;
osteosinteza cu DHS poate fi folosit la orice
fel de fractur a regiuni trohanteriene daca
exist posibilitatea refacerii marelui trohanter
cu plac trohanterian;
osteosinteza cu cui Gamma se foloseste n
fracturile pertrohanteriene cu mare trohanter
intact, n fracturile subtrohanteriene i n
fracturile bifocale (pertrohanterian i diafiz
femural, sau col femural i diafiz femural);

Concluzii

osteosinteza cu cui Gamma permite


ncarcarea gradat i precoce a fracturilor
regiunii trohanteriene, deoarece este o
osteosintez centromedular;
o ncarcare timpurie a unei fracturi
osteosintezate cu alte implante decat cuiul
Gamma, are mari sanse s se degradeze;
osteosinteza cu DHS,Gamma, atunci cnd
este posibil trebuie s fie prima optiune
n fracturile regiunii trohanteriene i
subtrohanteriene, fa de tija Ender sau
plac;

Totdeauna, n cadrul unei osteosinteze


trebuie avut n vedere pe de o parte:
durata operatiei,
timpul de iradiere,
posibilitarea apariiei unei complicaii,
perioada de recuperare a pacientului,
iar de cealalt parte, costul implantului;

V
A
M
U
L
T
U
M
E
S
C