Sunteți pe pagina 1din 5

B.XIII.2.

MEDICAIA HEMOSTAZEI I COAGULRII


Hemostaza fiziologic implic reacia vascular (contracia vaselor),
factorul trombocitar (plachetar) care cuprinde aderarea trombocitelor la
peretele vascular i agregarea lor, procesul de coagulare prin intermediul
celor 12 factori plasmatici, procesul de fibrinoliz. In condiii patologice pot
s apar 2 procese: stri de hipercoagulabilitate) ce duc la tromboz
intravascular) i sindroame hemoragipare, datorit insuficienei proceselor
de coagulare. In primul caz se folosesc medicamente antitrombotice, iar in al
doilea caz se intervine cu medicaie hemostatic.
B.XIII.2.1. MEDICAIA ANTITROMBOTIC
Este indicat pentru tratamentul i profilaxia afeciunilor
tromboembolice. Cuprinde 3 grupe: antiagregante plachetare,
anticoagulante i fibrinolitice.
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE sunt medicamente care
pot inhiba agregarea i alte funcii ale plachetelor.
15
FARMACOLOGIE
Acidul acetilsalicilic sau aspirina are aciune antiagregant
plachetar de lung durat. Aciunea se produce la doze mici: 75-100 mg pe
zi (Aspenter).
Sulfinpirazona (Anturan) este un derivat de fenilbutazon. Are i
efect uricozuric.
Dipiridamolul se administreaz oral. Are i efect coronarodilatator.
Ticlopidina (Ipaton, Ticlid) se utilizeaz pentru prevenirea
trombozelor cerebrale.
Clopidogrel (Plavix) acioneaz prin blocarea selectiv i
ireversibil a receptorilor pentru ADP de la nivel plachetar i se indic dup
intervenii de chirurgie cardiovascular (by-pass-uri, stent-uri), in
prevenirea IMA, accidentului vascular cerebral.
Medicamente mai noi cu efect antiagregant plachetar sunt:
eptifibatida - un inhibitor peptidic de tip RGD a receptorilor plachetari
GPIIb/IIIa, tirofibanul - un inhibitor nepeptidic al receptorilor plachetari
GPIIb/IIIa i abciximabul - un anticorp monoclonal blocant al receptorilor
GPIIb/IIIa.
ANTICOAGULANTELE pot aciona direct prin interferarea cu
factorii coagulrii, de exemplu heparina i substanele ce fixeaz calciul sau
pot aciona indirect prin interferarea cu sinteza hepatic a factorilor de
coagulare importani (antivitaminele K).
a. Substanele fixatoare ale ionilor de calciu ii realizeaz
efectul fie prin precipitare, fie prin complexare i astfel dispare calciul
ionizat. Oxalatul de sodiu precipit calciul i formeaz oxalat de calciu. Se
folosete pentru sangele prelevat pentru examinrile de laborator; este toxic

pentru organism, putand produce hipocalcemii periculoase. EDTA se


folosete in vitro. Citratul de sodiu nu are toxicitate mare, deoarece
complexeaz calciul in form neionizat. In soluie de 3-3,5 % se folosete
pentru conservarea sangelui.
b. Heparinele i heparinoizii sunt anticoagulante directe active
in vitro i in vivo.
Heparina standard este o substan natural stocat in mastocite,
se obine prin extracie din ficat, plmani. Se folosete sub form de sare de
sodiu i calciu. Dozarea se face in uniti internaionale (U.I.) Se
administreaz parenteral (i.v., s.c). Nu se administreaz i.m. datorit riscului
producerii hematoamelor locale. Se administreaz la interval de 4 ore
(pentru dozele mici) sau de 8 ore (pentru dozele mari). Efectul apare imediat
si se manifest prin prelungirea timpului de coagulare. Eficacitatea
tratamentului se urmrete prin controlul timpului Howell, care trebuie s
creasc de 2,53,5 ori. Indicaii: chirurgia cardiovascular, tromboze
(coronariene, venoase masive, embolie pulmonar), tromboflebite i
hematoame pentru aplicare local. Efectele adverse: trombocitopenie, reacii
alergice, alopecie, osteoporoz, sangerri din leziuni preexistente (ulcere). Ca
antidot se utilizeaz sulfatul de protamin. Este contraindicat la alergici,
la cei cu hemoragii (ulcer, apoplexie). Se poate folosi la gravide. Doza este de
25 000 - 30 000 U.I. pe cale i.v. Se mai folosete preparatul Calciparine s.c.
la 12 ore interval. Exist i preparate locale - unguente, creme.
15
FARMACOLOGIE
Heparinele cu mas molecular mic s-au izolat din heparina
standard, au efect lent i de lung durat, folosindu-se pentru profilaxia
trombozelor venoase i a emboliilor in chirurgia ortopedic, la pacieni
hemodializai. Riscul de hemoragii este mic. Enoxaparina (Clexane) se
administreaz s.c i are durata aciunii de 18 ore. Nadroparina
(Fraxiparine) se administreaz intr-o doz pe zi. Ali compui: dalteparina
(Fragmine), reviparina (Clivarine).
Heparinoizii sunt compui macromoleculari asemanatori
heparinei. La noi in ar se comercializeaz preparatul Lasonil unguent, care
conine heparinoid i hialuronidaz, fiind folosit in tromboflebite
superficiale, hematoame, contuzii musculare.
c. Antivitaminele K sau anticoagulantele orale interfer cu
sinteza unor factori de coagulare la nivelul ficatului. Se leag in proporie
mare de proteinele plasmatice, unde pot avea loc unele interaciuni.
Medicamentele nu au aciune in sangele prelevat. Efectul in vivo are un timp
de laten. Dispariia efectului de la oprirea administrrii necesit 2-10 zile.
Pentru controlul efectului anticoagulant se urmrete indicele de
protrombin (timpul Quick). Nivelul acestuia trebuie s scad la valori de

20-25% pentru efect sigur (respectiv timpul Quick trebuie s creasc).


Efectele adverse: hemoragii spontane (epistaxis, hemoragii digestive). Sunt
contraindicate la gravide (au efect teratogen), boala ulceroas, apoplexie, 4-5
zile dup natere i intervenii chirurgicale, extracii dentare. Cel mai utilizat
este acenocumarolul (Trombostop), timpul de laten a instalrii efectului
de 1-2 zile, dispariia efectului in 1-3 zile. Se folosete pentru prevenirea
trombozelor la cardiaci i in tratamentul trombozelor venoase profunde,
trombozelor arteriale. Antagonizarea efectului in caz de supradozare se face
prin administrarea de vitamin K1 (fitomenadion). Alt compus este
warfarina, cu un timp de laten de 36-70 ore i un efect care se menine 57 zile de la prima doz.
MEDICAIA FIBRINOLITIC este o medicaie eroic in
tromboze masive (embolie pulmonar grav, infarct miocardic). Tratamentul
se face cat mai precoce in primele ore (pan la 20 de ore de la producerea
accidentului). Se administreaz numai in perfuzie. Se folosesc urokinaza,
extras din urin i streptokinaza o protein de origine bacterian. In caz
de supradozare apar hemoragii. Ali compui: alteplaza i anistreplasa
(Eminase). Costul tratamentului este foarte mare.
B.XIII.2.2.HEMOSTATICELE
Sunt medicamente capabile s opreasc sangerarea.
HEMOSTATICELE CU ACIUNE VASCULAR pot aciona sistemic
sau local. Pentru aplicare local se folosesc vasoconstrictoare: adrenalina
(1, 1:10 000 in epistaxis, extracii dentare), substane astringente (produc
vasoconstricie, coagularea proteinelor) - clorura de fier, acidul tricloracetic.
Sistemic in caz de fragilitate capilar se utilizeaz carbazocrom
(Adrenostazin) un derivat asemntor adrenalinei, care crete rezistena
capilarelor i scade timpul de sangerare. Se folosete la diabetici, inaintea
interveniilor chirurgicale, in ORL. Etamsilatul (Dicynone) un compus
15
FARMACOLOGIE
sintetic care combate fragilitatea vascular se administreaz parenteral.
Bioflavonoizii sau vitamina P sunt activi in caz de caren vitaminic.
Scad fragilitatea i cresc rezistena capilarelor. Rutozidul se administreaz
injectabil, tarosinul (rutozid cu vitamina C, care are efect sinergic) se d oral,
troxerutinul (Troxevasin , Venoruton) se d sistemic dar i local (unguent,
gel), fiind folosit in boala varicoas deoarece are i aciune venotonic.
HEMOSTATICELE PROCOAGULANTE
Vitaminele K: Vitamina K1 sau fitomenadiona se gsete in plante,
vitamina K2 este sintetizat de unele bacterii (inclusiv flora intestinal),
vitamina K3 sau metilnaftochinona este un compus de sintez. Ele acioneaz
la nivelul ficatului activand unii factori ai coagulrii (II,VII, IX, X). Se
folosesc pentru tratamentul i profilaxia hemoragiilor provocate prin deficit

de vitamin K, care poate apare in cazul unei flore intestinale insuficiente


sau unui aport insuficient de la mam (la nou nscut), in supradozare de
anticoagulante orale. Vitamina K1 este liposolubil, se poate administra oral
sau parenteral. Injectarea intravenoas trebuie fcut lent, cu mult
pruden deoarece poate produce hipotensiune. Vitamina K3 este
hidrosolubil, se poate administra i.m sau i.v., dar nu la sugari deoarece
poate produce hemoliz i icter nuclear.
Venostatul (Reptilase) este un extract din veninul unui arpe i
conine o enzim, o hemocoagulaz. Se folosete injectabil pentru
tratamentul hemoptiziilor i pentru profilaxia sangerrilor chirurgicale.
Factorii de coagulare se obin din sangele recoltat: fibrinogenul,
globulina antihemofilic (factorul VIII). Pentru aciunea local se folosesc:
trombina uman liofilizat sub form de pulbere sau dizolvat in ser, se
aplic la locul hemoragiei, fibrina uman sub form de burete imbibat cu
soluie de trombin se aplic pe plgile chirurgicale sangerande cand nu este
posibil ligatura. Sangele venit in contact cu trombina coaguleaz in
matricea de fibrin. Gelatina sub form de burete acioneaz similar fibrinei.
HEMOSTATICELE ANTIFIBRINOLITICE se folosesc in stri de
hiperfibrinoliz care pot apare in cancere metastatice, la prostatici, in
ginecologie, in oc toxico-septic, dar i dup extracii dentare. Acidul
aminocaproic se poate administra oral, local i i.v. Local se folosete in
hemoragii postextracii dentare. Acidul tranexamic (Exacyl) se poate
administra oral i i.v. Acidul aminometilbenzoic (Gumbix) este
asemntor acidului tranexamic. Aprotinina (Katein, Trasylol) interfer
cu aciunea plasminei i este i un inhibitor de proteaze. Se folosete in oc
toxicoseptic, in pancreatita acut. Se administreaz i.v. injectabil sau in
perfuzie.
B.XIII.3. SUBSTITUENII DE PLASM
Sunt soluii ale unor substane macromoleculare care introduse in
circulaie determin expansiunea volumului lichidului intravascular de unde
denumirea de plasma expander, refcand volemia.
Dextranii sunt polizaharide ce se prepar biosintetic. Se folosesc
Dextranul 40 i Dextranul 70, cu mas molecular relativ in jur de 40 000,
respectiv 70 000, in soluii. In colapsul hipovolemic mresc volumul
15
FARMACOLOGIE
circulant - efect de volum - i cresc presiunea arterial ctre normal, mresc
debitul cardiac. Reduc vascozitatea sangelui i determin desfacerea
pachetelor de hematii agregate - efect antisludging (dextranul 40). In caz de
oc, acest efect, alturi de dilatarea pasiv a capilarelor poate contribui la
ameliorarea microcirculaiei. Indicaii: ocul hipovolemic, ca mijloc
terapeutic de urgen i temporar, pentru pierderi de plasm sau sange de

ordinul a 1000-1500 ml. Pentru pierderi mai mari este necesar


suplimentarea de sange; pentru profilaxia trombozelor dup interveniile
chirurgicale ginecologice i ortopedice; in sindroamele ischemice periferice.
Efecte adverse: supraincrcarea circulaiei; edem pulmonar; dificulti in
determinarea grupelor sanguine i a VSH-ului; reacii alergice (erupii
cutanate, prurit, oc anafilactic).
Albumina uman se folosete in soluie izoton 5%, acionand ca
substituent de plasm in condiii de hipovolemie. Soluia hiperton 25%
acioneaz prin aport de proteine i reface volemia.
Hidroxietilamidonul (HAES) este un complex de molecule de
amilopectin hidroxilat. Se utilizeaz polizaharidul cu masa molecular
450.000. Se gsete sub form de soluii perfuzabile 6% i 10%. Soluia 6%
are presiune coloid-osmotic similar albuminei umane, crete volumul
plasmatic, amelioreaz circulaia sangvin, hemodinamica i transportul
oxigenului. Se folosete pentru tratamentul i profilaxia hipovolemiei i
ocului (hemoragic, traumatic, septic, termic); pentru hemodiluie
terapeutic in tulburrile microcirculaiei periferice, cerebrale, retiniene,
placentare. Poate produce reacii anafilactice, scderea timpului de
coagulare, creterea timpului de sangerare. Se contraindic in insuficiena
cardiac sever, renal, coagulopatii severe, pacinei dializai, hematocrit sub
30%.
Polimeri peptidici pe baz de gelatin - se folosesc cei cu masa
molecular de 30.000 - 35.000, obinui din gelatina denaturat. Cresc
volemia, efectul dureaz 24 ore, nu sunt imunogenici , nu produc anticorpi,
nu interfer cu coagularea sau grupele sanguine. Preparate: Haemaccel,
Marisang, Gelofusine, Plasmagel, sol. perfuzabil 3,5%. Prezint
incompatibilitate cu sange sau plasm.
In tratamentul strilor de hipovolemie se mai folosesc i soluii
cristaloide, care difuzeaz uor prin peretele vascular, mrind volumul
masei circulante numai pentru o perioad scurt (20-30 minute). Corespund
mai mult pentru combaterea deshidratrii, a exicozei. De ex. serul fiziologic
(soluie NaCl 0,9%, soluie izoton); soluie Ringer (izoton, izoionic cu
plasma); soluie de glucoz 5,4% (izoton).