ANEXA 1

la metodologie

CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA

COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. ........./..........
CERTIFICAT
de ncadrare n grad de handicap
Comisia de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, constituit n temeiul Legii nr.
448/2006 privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap,
republicat, cu modificrile ulterioare, evalund dosarul i propunerea serviciului de
evaluare
complex
a
persoanelor
adulte
cu
handicap
privind
pe
domnul/doamna ....................................................., CNP ..........................................,
avnd domiciliul n ................................., str. ................................. nr. .... , bl. ...., sc. ....,
et. ...., ap. ....,
sectorul .......,
statut social: 1. fr venit; 2. cu pensie de urma; 3. cu pensie de invaliditate; 4. cu
pensie de limit de vrst; 5. salariat;
6. altele ....................., stabilete urmtoarele:
I. Se ncadreaz n gradul de handicap .............................
A. Cod boal .........................., cod handicap ..........................
B. Deficiena funcional:
uoar;
medie;
accentuat;
grav: - cu asistent personal;
- fr asistent personal;
- cu indemnizaie de nsoitor;
- fr indemnizaie de nsoitor.*)
II. Nu se ncadreaz n grad de handicap
Motivare ................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
III.Data dobndirii handicapului**) ..........................., documentul ...................

................................................................................................................................
*) n cazul pensionarilor de invaliditate gradul I care beneficiaz de indemnizaie de
nsoitor conform art. 61 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii si alte
drepturi de asigurri sociale, cu modificrile si completrile ulterioare.
**) Se completeaz numai pentru persoanele care solicit pensionare n temeiul art.
47 din Legea nr. 19/2000, cu modificrile i completrile ulterioare.
IV. Valabilitate: - 6 luni - 12 luni - permanent
V. Termen de revizuire ...........................................................................................
Prezentul certificat poate fi contestat n termen de 30 de zile de la comunicare.
Titularul prezentului certificat beneficiaz de toate drepturile i accesibilitile
prevzute de Legea nr. 448/2006, republicat, cu modificrile ulterioare,
corespunztor gradului de handicap stabilit. Certificatul oblig toate persoanele i
autoritile la respectarea lui n concordan cu prevederile legislaiei n vigoare.
PREEDINTE,
.........................
Secretar,
.....................

Membri,
...............................
...............................
...............................
...............................

ANEXA 2
la metodologie
CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. .........../...........
PROGRAM INDIVIDUAL
de reabilitare i integrare social
Numele ........................... prenumele .............................., CNP ...............................
I. ACIUNI MEDICALE
- tratament medicamentos .......................................................................................
- tratament chirurgical/ortopedic ............................................................................
- asisten medical la domiciliu/n ambulatoriu ...................................................
- kinetoterapie/fizioterapie ......................................................................................
- gimnastic medical ..............................................................................................
- ergoterapie/terapie ocupaional ..........................................................................
- psihoterapie ...........................................................................................................
- meloterapie ............................................................................................................
- artterapie ...............................................................................................................
- altele ......................................................................................................................
II. ACTIVITI EDUCAIONALE/PROFESIONALE
- orientare profesional/reorientare ......................................................................
- calificare n munc/recalificare ...........................................................................
- nvmnt n uniti colare obinuite/speciale ................................................
- ncadrare n munc ..............................................................................................
- loc de munc protejat ...........................................................................................
- atelier protejat ......................................................................................................
- munc la domiciliu ...............................................................................................
- unitate protejat ...................................................................................................
- unitate economic ................................................................................................
- reducerea programului de lucru ..........................................................................
- condiii ambientale ..............................................................................................
III. ACTIVITI/SERVICII SOCIALE
- asisten i ngrijire la domiciliu .........................................................................
- mijloace de autoservire ........................................................................................

- asistent personal/nsoitor ..................................................................................

- asistent personal profesionist ..............................................................................
- asisten social prin centre de zi publice/private ..............................................
- asisten social prin centre rezideniale publice/private ..................................
IV. DATA DE REVIZUIRE .....................................................................................
PREEDINTE,
................................
Secretar,
......................

Membri,
...............................
...............................
...............................
...............................

ANEXA 3
la metodologie
CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. .........../...........
CERTIFICAT
de orientare profesional
Se atest c doamna/domnul,
Numele
.......................................
prenumele
.............................,
CNP .................................
Adresa: str. .......... nr. .... , bl. .... , sc. ...., ap. ..., localitatea .............................,
judeul/sectorul ..........................., ncadrat n gradul de handicap .................., conform
Certificatului de ncadrare n grad de handicap nr. ........ din data ............., poate
beneficia
de
orientare
i
formare
profesional
n
domeniul .....................................................................
PREEDINTE,
..........................
................................

Membri,

Secretar,
.........................
Prezentul certificat poate fi adus la cunotin ageniilor teritoriale de ocupare a
forei de munc.

ANEXA 4
la metodologie
CERERE - TIP
de evaluare complex n vederea ncadrrii n grad de handicap
Nr. ........../........
Doamn/Domnule Director,
Subsemnatul(a) ..................................., domiciliat() n ...................................,
str. ......... nr. ...., bl. ..., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/judeul .......................,
telefonul ..................., actul de identitate ................ seria ............... nr. ..................., CNP
..........................., solicit evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a
persoanelor adulte cu handicap, n vederea ncadrrii ntr-un grad de handicap.
Data
Semntura
..................
........................

Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:

- copie de pe documentele de identitate;
- documente medicale: - referat stare prezent, de la medicul specialist;
- scrisoare medical - tip, de la medicul de familie;
- anchet social de la serviciul social al primriei de domiciliu.
Domnului Director al DGASPC al Judeului Ialomia

ANEXA Nr. 5
la metodologie
Nr. ........../..........
SCRISOARE MEDICAL
Numele ................................................. prenumele ................................................,
CNP ......., vrsta .............
1. Anamneza
- antecedente personale patologice .........................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Diagnosticul medical
- principal ................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
- altele ......................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i
numele medicului care a eliberat certificatul)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Persoana - este deplasabil;
- nu este deplasabil.
Data completrii ................
Semntura i parafa medicului de familie

ANEXA 6
la metodologie
PRIMRIA .........................................
Nr. ........../.............
ANCHET SOCIAL
- model-cadru
Data evalurii ........................
Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n
care persoana triete.
I. PERSOANA EVALUAT
Numele ............................................................ prenumele ............................................
Adresa: str. ............................... nr. ..., bl. ......., sc. ..... ap. ...,
localitatea......................................................, judeul. Ialomia , sectorul ........., codul
potal.
........................,
telefon.........................,
fax
.......................,
email ..........................., profesia ..................................., ocupaia ........................................
Studii: fr; primare; gimnaziale; medii; superioare.
C.N./C.P./B.I./C.I.: ...... seria ...... nr. ...................., eliberat de ............................... la
data ......../........./.........., valabilitatea: .................................................................. ,
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A AL L Z ZNNNNNC
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. ....... din ............,
gradul ............, codul handicapului ................, valabilitatea certificatului: data de
revizuire ...................................................
Starea civil: necstorit; cstorit; vduv de la data ..................; divorat
de la data .................; desprit n fapt; altele: ....................................,
Copii: da / nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
Numele
Prenumele
CNP
Adresa

Telefonul

Medic familie/curant .........................../..........................,adresa ...........................,

(numele i prenumele)

telefonul .................................,
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele ...................................................... prenumele ............................................
Calitatea: so/soie; fiu/fiic; rud, relaia de rudenie .............................;
alte persoane ........................................................................................................
..................................................................................................................................
Locul i data naterii ............................../.................................., vrsta ..................
Adresa .......................................................................................................................
Telefon acas ..............................., serviciu .........................., fax ...........................,
e-mail ........................................................................................................................
1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI
ACTIVITI ZILNICE
Igiena corporal:fr ajutor;necesit ngrijire/ajutor:incontinen ocazional
- parial;
- integral.
mbrcat/Dezbrcat: autonom;

dependent de alt persoan:

- parial;
- integral.

Servire i hrnire: singur;

necesit ajutor:
- parial;
- integral.

Mobilizarea:

necesit ajutor/ngrijire:
- parial;
- permanent.

singur;

Dispozitive utilizate la deplasare: fr dispozitive:

- baston;
- cadru.

cu dispozitive:
- scaun rulant;
- cadru;
- altele ...............

Deplasare n interiorul locuinei: singur;

necesit ajutor;
imobilizat la pat.
Deplasare n exteriorul locuinei:

singur;
necesit ajutor parial;
depinde de alii.

Utilizarea mijloacelor de comunicare:

singur;
necesit ajutor;
depinde de alii (telefon/alarm/sonerie).
ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei/Hrnirea:

Activiti gospodreti:

singur;
necesit ajutor;
depinde de alii:
- la preparare;
- la servire.

singur;
la activiti uoare se descurc;
este incapabil (curenie camer,splat haine, vase
etc.):
- total;
- parial.

Gestionarea propriilor venituri: tie;

necesit ajutor;
este incapabil.
Efectuarea de cumprturi: singur;
necesit ajutor;
depinde de alii.
Conformarea la recomandrile medicale: singur;
necesit dozare i pregtire;
depinde de alii.

Utilizare mijloace de transport:

singur;
numai nsoit.

Participarea la activiti pe timp liber: (ascult radio, vizioneaz TV, citete

etc.)
Activiti realizate:
1. ...................................................................
spontan
2. ..................................................................
antrenat
3. ..................................................................
Nu poate/Este indiferent
4. ..................................................................
Mod de realizare a instruciunilor:
i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni(o list de
cumprturi etc.);
i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu.
poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i n acel loc.
2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI
Acuitate vizual: acuitate vizual complet;
distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;
cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);
cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).

Comunicarea:
vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles; capabil s ofere
informaii exacte;
unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi),
dar
folosete un limbaj care poate fi neles;
dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;
se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.

Orientarea: fr probleme
dezorientare:
- n spaiu;
- n timp;
- fa de alte persoane.
Memoria: pstrat; afectat parial; afectat n totalitate.
Probleme comportamentale: persoana evaluat se rnete singur;
agresiune fizic fa de alii;
aciuni exagerate;
distruge obiecte;
are nevoie de mult atenie.
III. EVALUARE SOCIAL
A. Locuin: cas; apartament la bloc; alte situaii.
Situaia
juridic
a
locuinei
(proprietate
personal
etc.) ......................................................
Situat la: parter; etaj; acces lift.
Se compune din:
nr. camere ..........; buctrie; baie; du; wc: situat n interior/ n
exterior.
nclzire: fr; central; cu lemne/crbuni; gaze; cu combustibil
lichid.
Ap curent: da; rece/ cald; alte situaii ..................................................
Condiii de locuit: - luminozitate: adecvat; neadecvat;
- umiditate: adecvat; igrasie.
Igien: adecvat; neadecvat.
Dotri: aragaz; main de gtit; frigider; main de splat; radio;
televizor; aspirator.
Concluzii privind riscul ambiental:
...........................................................................................................................................
...
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

B. Reea de familie: triete singur; cu so/soie; cu copii; cu alte rude;

cu alte persoane.
una dintre persoanele cu care locuiete este:
bolnav; cu dizabiliti/handicap; dependent de alcool;
este ajutat de familie:
da; cu bani; cu mncare; activiti de menaj; nu;
relaiile cu familia sunt: bune; cu probleme; fr relaii;
exist risc de neglijare: da; nu
(dac da, specificai) .....................................................................................................;
exist risc de abuzare: da; nu
(dac da, specificai) .................................................................................................... .
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat
(numele i prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul);
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care
asigur sprijinul i/sau ngrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:
Numele....................................................prenumele........................................................
....
Calitatea:so/soie;fiu/fiic;rud,relaia de rudenie ............................................
alte persoane .............................................................................................................
Locul i data naterii..................................../.......................................vrsta ................,
Adresa...............................................................................................................................
Telefon acas ............................. serviciu .................... fax ....................., e-mail ...........
C. Reea de prieteni, vecini:
are relaii cu prietenii, vecinii: da; nu; relaii de ntrajutorare;
relaiile sunt: permanente; ocazionale;
este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumprturi; activiti de menaj;
deplasare n exterior;
particip la: activiti ale comunitii; activiti recreative;
comunitatea i ofer un anumit suport: da; nu
Dac da, specificai: ........................................................................................................
D. Evaluarea situaiei economice:
venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar
unde nu este cazul se traseaz linie):

- pensie de asigurri sociale de stat ................................................................................

- pensie pentru agricultori ..............................................................................................
- pensie I.O.V.R. .............................................................................................................
- indemnizaie pentru persoan cu handicap. ...............................................................
- pensie de urma ............................................................................................................
- alocaie de stat pentru copii .........................................................................................
- alte venituri .............................................. sursa ..........................................................
Bunuri
mobile
i
imobile
aflate
n
posesie: ................................................................................................................................
............... ............................................................................................................................
................... ........................................................................................................................
.......................
E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei:
da; nu
Dac nu, se vor preciza cauzele:
..........................................................................................................................................
Nevoile identificate: 1. ...............................................................................................;
2. ........................................................................................ etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
1. .............................................................................................................;
2. ........................................................................................................ etc.
CONCLUZII I RECOMANDRI:
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... .
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Asistent social: ...............................
Semntura ......................................

ANEXA 7
la metodologie
DIRECIA GENERAL DE ASISTEN SOCIAL I
PROTECIA COPILULUI IALOMIA

SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEX A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP

Dosar nr. ..............................

Data nregistrrii .................
RAPORT DE EVALUARE COMPLEX
I. DATELE DE IDENTIFICARE
a) Numele i prenumele ...............................................................................................
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Locul naterii ..............................................................................................................
Domiciliul ...................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....
Actul
de
identitateC.N./B.I./C.I./C.P./.....
seria:
......nr.:
......valabilitatea: ....................
TELEFON
Persoana de contact/persoana de sprijin:
Numele i prenumele ....................................................................................................
Domiciliu .......................................................................................................................
Nr. de telefon ................................................................................................................
Msurile de protecie special de care a beneficiat persoana cu handicap
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
II. REZULTATELE EVALURII
1. Rezultatele evalurii sociale:
Date relevante privind evaluarea social ....................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Concluziile i recomandrile asistentului social .........................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Rezultatele evalurii medicale:
Date relevante privind evaluarea medical ..............................................................
.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Concluziile i recomandrile medicului ....................................................................

...................................................................................................................................
3. Rezultatele evalurii psihologice:
Date relevante privind evaluarea psihologic ............................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Concluziile i recomandrile psihologului ...................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Rezultatele evalurii vocaionale:
Date relevante privind evaluarea vocaional ............................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Concluziile i recomandrile psihopedagogului .......................................................
......................................................................................................................................
5. Rezultatele evalurii nivelului de educaie:
Date relevante privind evaluarea nivelului de educaie ..........................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Concluziile i recomandrile psihopedagogului .....................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Rezultatele evalurii abilitilor i a nivelului de integrare social:
Date relevante privind evaluarea abilitilor i a nivelului de integrare social (gradul
de dependen.........................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Concluziile i recomandrile psihologului, psihopedagogului ............................
...............................................................................................................................
III. CONCLUZII
Propunerea de ncadrare/nencadrare ntr-un grad de handicap ........................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Propunerea privind orientarea profesionala................................................................

Propuneri privind luarea unei msuri de protecie ....................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEX
ef serviciu
.........................................
Asistent social,
..............................................
Medic specialist,
..........................
Psiholog,
................................
Ali specialiti,
Psihopedagog,
..
Instructor educaie,