P. 1
Anomalii Ale Hemostazei- Curs3

Anomalii Ale Hemostazei- Curs3

|Views: 537|Likes:
Published by crisstina333
pediatrie
pediatrie

More info:

Published by: crisstina333 on Feb 22, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/13/2013

pdf

text

original

CAP.

II- TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

Hemostaza fiziologica este rezultatul interactiunii dintre sistemul vascular, trombocite si factorii de coagulare. Peretele vascular si trombocitele contribuie in principal la realizarea hemostazei primitive, tranzitorii, iar constituentii plasmatici sunt raspunzatori de hemostaza definitiva si vindecarea plagilor.

Schema coagularii:
Sistem intrinsec XII XI IX VIII X Protrombina II Fibrinogen I Sistem extrinsec VII

Xa IIa Trombina Fibrina

Metode de explorare a hemostazei

Explorarea hemostazei primare: testul de rezistenta capilara Rumpel- Leeds timpul de sangerare- valori normale: 3-5 minute numarul de trombocite: 150.000-450.000/mm3 2. Explorarea hemostazei secundare: timpul global de coagulare: 6-8 minute

timpul de protrombina Quick ( PT = protrombine time) N = 13-15 secunde; exploreaza calea extrinseca a coagularii (VII, X, V, II) indicele de protrombina : N = 70-100% INR( international normalized ratio): PT pacient/PT martor = 0,90-1,14; este folosit in monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale timpul partial de tromboplastina activata (APTT): = 35-45 secunde; exploreaza calea intrinseca a coagularii (XII, XI, IX, VIII, X, V); se utilizeaza in

Principii practice de diagnostic clinic in sindroamele hemoragice . Evaluarea clinica 1. Istoricul bolii varsta la aparitia manifestarilor hemoragice caracterul spontan sau provocat al sangerarii tipul de sangerare topografia hemoragiilor

Parametri petesii hematoame disecante echimoze superficiale hemartroze sangerari din mucoase

Patologie vasculotrombocitara caracteristice rare obisnuite, mici si multiple foarte rare obisnuite (nazale, orale, gastrointestinale, genitale, urinare) imediat dupa traumatism persistenta, profuza

Coagulopatie foarte rare caracteristice frecvente, obisnuit solitare si mari caracteristice rare

debutul sangerarii sangerare din leziune superficiala sex istoric familial

intarziat fata de traumatism minima masculin in 80-90% dintre cele congenitale

rar pozitiv

frecvent sugestiv

II. Explorarea de laborator Profile de teste screening in tulburarile hemostazei
Test Hemofilie
Boala von Willebrand

Deficit de vitamina K N N

PTI

Purpura HenochSchonlein

trombocite

N N

N prelungit

scazute prelungit

N N

Timp de sangerare
Timp de protrombi na

N

N

prelungit

N

N

APTT

prelungit

N

prelungit

N

N

BOLI PRODUSE PRIN TULBURARI VASCULARE Clasificarea anomaliilor vasculare hemoragice

Dezordini congenitale teleangiectazia hemoragica ereditara sindromul Kasabach-Merritt sindromul Sturge-Weber

I. Dezordini dobandite vasculite : - purpura Henoch- Schonlein - boala Kawasaki - boala Takayasu - poliarterita nodoasa - asociate cu boli de colagen

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN Definitie: este o vasculita care afecteaza vasele mici din dermul superior, produsa printr-o reactie de hipersensibilitate de tip III, cu formare de complexe imune. Etiologie: necunoscuta, fiind incriminate infectiile (inclusiv infectia streptococica) si factorii alimentari.

Tablou clinic: varful de incidenta 4-11 ani debut variabil, frecvent postinfectios purpura cu aspect polimorf (leziuni maculo-papuloase hemoragice, urticariforme, uneori cu aspect echimotic sau petesial, mai rar necrotic sau bulos), cu dispozitie la nivelul membrelor inferioare, feselor, si mai rar la nivelul membrelor superioare, cu evolutie in pusee, agravata de orostatism, consum de alimente sau medicamente alergizante; este prezenta la toti bolnavii

- sindromul articular, prezent la 40-60% din cazuri, manifestat prin artralgii, edeme articulare mari, impotenta functionala, fenomene care se remit in cateva zile sindromul abdominal, evident la 60-80% din cazuri, cu debut precoce chiar prepurpuric, alteori instalat pe parcursul evolutiei bolii; expresia sa clinica poate fi usoara ( dureri abdominale, varsaturi, hemoragii oculte), grava nechirurgicala (colici intestinale pseudoapendiculare, melena) sau chirurgicala (invaginatie intestinala ileo-ileala, perforatie intestinala); simptomatologia digestiva este determinata de adenopatia mezenterica si de infiltratia sangvina hemoragica a anselor intestinale

sindromul renal, prezent la 20-36% dintre bolnavi si este exprimat clinic prin: hematurie macroscopica, mai rar hipertensiune arteriala si edeme; frecvent lipsesc manifestarile clinice, iar diagnosticul se stabileste doar pe criterii biologice: proteinurie, hematurie, cilindrurie; punctia biopsie renala evidentiaza o glomerulonefrita acuta cu depozite mezangiale alte manifestari: neurologice, cardiace, pulmonare (rare)

Examene de laborator: normalitatea parametrilor hemostazei (trombocite, TS, PT, APTT) sindrom inflamator moderat complement seric normal imunograma: 50% din bolnavi au Ig A crescute afectarea renala: modificari specifice

volutie: autolimitata, fenomenele se remit dupa 4-6 saptamani rar: recurente la interval de luni sau ani afectarea renala este un factor agravant, cu evolutie progresiva la 10-20% dintre copii mari si adulti ratament: repaus la pat, dieta (in caz de afectare renala)

BOLI ALE TROMBOCITELOR Aceasta grupa de afectiuni cuprinde simptome hemoragice variate, determinate cu prioritate de tulburari de ordin cantitativ si/sau calitativ ale trombocitelor. Tulburari cantitative: numar scazut de trombocite <100.000/ mm.3 – trombocitopenii Tulburari calitative: numar normal, dar timp de sangerare prelungit, tulburari de agregare ale trombocitelor – trombocitopatii.

TROMBOCITOPENII Cauze: A. Deficit de productie medulara a) congenital - anemia Fanconi - trombocitopenie amegacariocitara cu aplazie de radius - sdr. Wiskott – Aldrich - sdr. Chediak – Higashi - sdr. May – Hegglin

b) dobandit - primar idiopatic - aplazie medulara - substitutie medulara (leucemie, limfom) - deficite nutritionale (vit. B 12, acid folic, vit. C) - cauza infectioasa (rujeola, rubeola, CMV, MNI, febra tifoida) - cauza medicamentoasa B. Distructie excesiva a)imunologica - autoimuna- primara, idiopatica - secundara - alloimuna- neonatala, posttransfuzionala - medicamentoasa

b) trombocitolitica - septicemie - boli virale (MNI,CMV, rujeola, rubeola, varicela,gripa) - postvaccinala - medicamentoasa c) consum excesiv - CID - sdr. hemolitic uremic - purpura trombotica trombocitopenica d) distributie anormala - hipersplenism (cauza congestiva, infiltrativa, neoplazica, infectioasa) e) distructie mecanica- proteze valvulare cardiace - MCC cianogena

URPURA TROMBOCITOPENICA IMUNA PTI ) Definitie : PTI se defineste ca o stare patologica secundara unei hiperdistructii trombocitare periferice, realizata prin mecanism imunologic. PTI este cea mai frecventa anomalie a hemostazei la copil si se caracterizeaza prin: sdr. purpuric

Clasificare: 1.Etiologica -PTI autoimuna - primara (forma clasica, idiopatica) - secundara (infectii virale, bacteriene, boli de colagen, boli limfoproliferative, induse de medicamente) -PTI alloimuna - neonatala - posttransfuzionala

. Crt. evolutiv PTI acuta (90 % din cazuri): procesul se autolimiteaza intr-un interval variabil de maxim 6 luni; PTI cronica ( 3 – 5 % din cazuri) : trombocitopenia se mentine dupa 6 – 12 luni; PTI recurenta ( 1- 4 % ) : normalizarea tranzitorie a trombocitelor in termen de 6 luni, dar cu recidiva trombocitopeniei; .Crt. severitatii

Etiopatogenie Etiologia PTI nu este cunoscuta, dar din punct de vedere patogenetic se stie ca este o dezordine autoimuna realizata prin aparitia de anticorpi antitrombocitari, cel mai adesea de tip Ig G. Acesti anticorpi sunt specifici pentru anumite componente glicoproteice ale membranei plachetare, fixandu-se pe suprafata acestora prin fragmentul lor Fc.

ablou clinic se instaleaza in majoritatea cazurilor la copii de 2 – 8 ani, indiferent de sex, frecvent la 2 - 3 saptamani dupa o intercurenta infectioasa (origine virala – 80-85 %); debut acut cu manifestari hemoragice de tip plachetar; manifestari hemoragice cutanate: purpura, petesii, echimoze-aspect caracteristic “de copil batut”; manifestari hemoragice mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoragii subconjunctivale (purpura umeda) ;

Modificari de laborator 1. Sange periferic - Tr. <100.000/mm3 - Tr. < 20.000/mm3 - risc de manifestari hemoragice severe - frotiu sangvin periferic : macrotrombocite (volum plachetar mediu crescut), in rest normal; - ocazional (20 % din cazuri) – leucocitoza cu limfocitoza, eozinofilie - Hb normala sau anemie posthemoragica

. Examenul maduvei osoase evidentiaza cresterea numarului de megacariocite tinere, cu absenta afectarii seriei eritrocitare si granulocitare; aspiratul osteomedular nu este imperativ pentru diagnostic, dar este obligatoriu in formele cronice de boala pentru excluderea altor afectiuni hematologice (leucemia). .Studiul hemostazei timp de sangerare prelungit TC, PT, APTT – normale

. Determinarea anticorpilor antitrombocitari reprezinta un test ideal pentru diagnostic dar nu se practica de rutina, fiind o metoda laborioasa si costisitoare. 5. Alte investigatii: teste imunologice : anticorpi antinucleari, C3, test Coombs, imunograma teste hepatice, renale determinari virusologice: HIV, EBV, virusuri hepatitice

iagnostic diferential al purpurei trombocitopenice autoimune primare (PTI idiopatica) . Trombocitopenii imune secundare: boli de colagen, medicamente . Trombocitopenii neimune: CID, SHU, purpura trombotica trombocitopenica, hemangiom gigant .Trombocitopenia din hipersplenismul de cauze variate .Trombocitopenii prin deficit de productie medulara (congenitale, dobandite )

ratamentul PTI: Masuri generale: repaos la pat in perioada de hemoragii severe ( Tr.< 20.000/mm3) evitarea traumatismelor, injectiilor intramusculare si a vaccinarilor sistarea medicamentelor cu efect antiagregant plachetar (aspirina)

Tratamentul PTI acuta: 1.Tr.>20.000/mm3, pacient asimptomatic, fara sangerari sau purpura minora: - masuri generale - fara tratament medicamentos - urmarirea pacientului cu monitorizarea numarului de trombocite 2. Tr.>20.000/mm3 cu sangerari medii: prednison 1 – 2 mg/kg/zi, 2-3 saptamani, cu scaderea progresiva a dozelor (10 mg/saptamana). 3. Tr.<20.000/mm3, fara sangerari: prednison 2 mg/kg/zi, oral, 2-3 saptamani, cu scaderea progresiva a dozelor.

. Tr.<20.000/mm3, cu sangerare activa (purpura umeda) : prednison 4-8 mg/kg/zi, 7-14 zile sau metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi, 5 zile imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile sau 1 g/kg/zi 2 zile 5. PTI acuta, amenintatoare de viata, hemoragie cerebrala: metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi 5 zile

Tratamentul PTI cronice Obiectivul este reducerea riscului hemoragiilor grave prin scurtarea duratei trombocitopeniei severe. Monitorizarea terapiei se bazeaza pe criteriul clinic (sdr. hemoragipar) si pe timpul de sangerare si nu pe normalizarea numarului de trombocite. 1.Corticoterapia : prednison 1-2 mg/kg/zi, 3-4 saptamani, cu reducerea dozei treptat; eroarea o constituie corticoterapia de lunga durata cu doze mari in incercarea de a obtine un numar normal de trombocite.

. Splenectomia este indicata in PTI cronica corticorezistenta sau corticodependenta, dupa 1-2 ani de corticoterapie. recautii: varsta > de 5 ani risc crescut de infectii cu germeni incapsulati preoperator: vaccinare antipneumococica si anti Haemophilus – Influenzae postoperator : profilaxie cu penicilina V

volutie si prognostic favorabile autolimitare in 80-90 % din cazuri in primele 6 luni risc letal 1-2 % prin hemoragie cerebrala risc cronicizare 8-28 % la pacientii de sex feminin, u varsta peste 10 ani, cu debut progresiv al bolii si lipsa de retrocedare in primele 3 saptamani

INDROAME HEMORAGICE PRIN DEFICIT E FACTORI DE COAGULARE (COAGULOPATII)

Deficitul de factori de coagulare se poate clasifica in : congenital : in mod obisnuit cu incidenta mica, cu afectarea unui singur factor de coagulare dobandit: cu incidenta mai mare, cu afectarea simultana a mai multor factori de coagulare

HEMOFILIA A Definitie: Este o coagulopatie ereditara datorata sintezei deficitare a factorului VIII al coagularii . Boala se transmite X-linkat recesiv, motiv pentru care baietii prezinta boala clinic manifesta, iar femeile sunt transmitatoare ale bolii. Locusul genic al hemofiliei A este Xq28. Hemofilia A este coagulopatia ereditara cea mai frecventa, reprezentand 80 % din sindroamele hemofilice.

ablou clinic manifestari hemoragice precoce in formele severe, la nou nascut si sugar (sangerarea ombilicala, cefalhematom, cu ocazia eruptiei dentare, odata cu aparitia mersului) caracterul provocat al hemoragiilor, uneori de catre traumatisme minore nesesizate, ce poate conferi o imagine “spontana” a sangerarilor durata prelungita a sangerarilor exteriorizate, fara tendinta spontana de oprire sediul hemoragiilor este frecvent profund, intracavitar,

manifestarile hemoragice : - sangerari “deschise” din plagi bucale si linguale, plagi cutanate contuze sau taiate, epistaxis - echimoze si hematoame subcutanate si intramusculare largi - hemartroze la nivelul articulatiilor mari ale membrelor, in timp cu deformari, anchiloze articulare - hemoragii postoperatorii - hemoragii viscerale (renale, digestive, meningocerebrale, organe de simt)

ate de laborator TC, T Howell prelungite APTT prelungit Timp de protrombina, trombina – normale Timp de sangerare , nr. trombocite - normale Determinarea factorului VIII Determinarea anticorpilor anti factor VIII in evolutia bolii Examen radiologic: osteoporoza, ingustarea spatiilor

iagnostic pozitiv bolnavi de sex masculin antecedente familiale semnificative contextul de aparitie al hemoragiei hemoragie profunda, provocata sau spontana APTT prelungit + PT normal

ratament asuri de ordin general Prevenirea traumatismelor Evitarea injectiilor intramusculare Prudenta la injectiile subcutanate (compresiune locala de cel putin 5 minute) Evitarea medicatiei antiagregante plachetare (aspirina)

ratamenul substitutiv
Reprezinta metoda terapeutica esentiala a bolii PRODUS plasma si preparate din plasma (vezi tabelul) FACTOR VIII CONTINUT DE Se efectueaza cu SANGVIN Sange integral Produse care contin factor VIII TABEL VI: Plasma proaspata Plasma antihemofilica Crioprecipitat Globulina antihemofilica concentrata umana Globulina antihemofilica concentrata de provenienta animala 0,5 U/ml 1 U/ml 2 U/ml 3 – 4 U/ml 25-50 U/ml

200 U/ml

Stabilirea nivelului minim necesar de factor VIII pentru restabilirea unei hemostaze normale (vezi tabelul)

FORMA DE HEMORAGIE
Hemoragii usoare Hemoragii medii Hemoragii severe
Hemoragii foarte severe (chirurgie, hemoragii intracraniene)

NIVEL DORIT DE FACTOR VIII

DOZA DE FACTOR VIII IN U / KG 10 U/Kg 15 U/Kg 20 U/Kg 25 – 50 U/kg

20 % 30 % 40 % 50 – 100 %

1 U F VIII/kg asigura cresterea concentratiei de factor VIII circulant cu 2 % F VIII are un timp de injumatatire de 8 – 12 ore, astfel se administreaza intravenos la 8 – 12 ore Administrarea repetata de factor VIII poate duce la aparitia de anticorpi, boala devenind rezistenta la tratament. In aceste cazuri se aplica tratament cu factor VII recombinant Terapia adjuvanta

Desmopresin acetat (analog sintetic al vasopresinei) are efect de crestere al nivelului de factor VIII; doza : 0,3μ g/kg i.v. sau 150 – 300 μg pe cale intranazala Hemostaza locala: compresiune prelungita, aplicatii cu trombina (gelaspon) Fizioterapie, kinetoterapie pentru prevenirea atropatiei cronice hemofilice

rofilaxie . Tratamenul substitutiv profilactic se utilizeaza pentru formele severe de boala; trebuie initiat de la varsta de 1 – 2 ani (inainte de aparitia primelor hemartroze); doze: 25 – 40 U/kg de 3 ori / saptamana, la domiciliu. 2. Sfatul genetic reprezinta masura profilactica radicala . Evolutie si prognostic prin utilizarea tratamentului substitutiv corect si prin evitarea traumatismelor, speranta de viata a hemofilicilor este aproape identica cu a restului populatiei

EMOFILIA B efinitie: Este o coagulopatie cu transmitere ereditara X-linkata recesiva datorata deficitului de factor IX al coagularii. Reprezinta 12 – 15 % din bolnavii cu hemofilie. Clinic si paraclinic este aproape identica cu hemofilia A, doar ca factorul VIII este normal iar factorul IX este scazut.

OALA VON WILLEBRAND ( HEMOFILIA VASCULARA )

Definitie: Este o boala genetica cu transmitere autosomal dominanta (foarte rar autosomal recesiva) dar cu expresivitate variabila, caracterizata prin deficitul cantitativ sau calitativ al factorului von Willebrand (FvW)

tiopatogenia FvW este o glicoproteina produsa de megacariocite si endotelii In sangele circulant FvW este asociat intr-un complex cu F VIII: C, avand probabil si rol de proteina transportoare pentru acesta Fvw joaca un rol esential in procesul de adeziune trombocitara, precum si cel de carrier si de stabilizare pentru factorul procoagulant VIII (F VIII:C)

ablou clinic Boala apare la ambele sexe Sangerari cutaneomucoase: echimoze, hematoame, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, menometroragii Hemoragii profunde tisulare Hemartrozele sunt rare Date de laborator timp de sangerare prelungit

ratament In formele usoare: Desmopresin i.v., s.c., intranazal, determina cresterea F VIII si FvW In formele mai severe: tratament cu derivati de sange – plasma proaspata, crioprecipitat, concentrate de F VIII + FvW Adjuvante: EACA si acid tranexamic volutie si prognostic

EFICITE DOBANDITE DE COAGULARE Se caracterizeaza prin: istoric familial negativ in sensul unei diateze hemoragice relevarea lor clinica tardiva, dupa o perioada asimptomatica concomitenta sau succesiunea dezordinii hemoragice cu eveniment patologic (hepatic, renal, boala de sistem) sau cu expunerea la medicamente sau substante toxice

EFICITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE EGATI DE VITAMINA K vitamina K este o vitamina liposolubila surse ale vitaminei K: medicamente de sinteza (vit.K3), vegetale verzi (vit. K1), prin sinteza bacteriilor intestinale (vit. K2) actori dependenti de vitamina K, sintetizati in ficat: II, VII, IX , X

Entitati: - boala hemoragica a nou nascutului - afectiuni hepatice severe - sindroame de malabsorbtie grave - tratamente cu antagonisti ai vitaminei K (preparate cumarinice) Clinic: sangerari prelungite, severe Laborator: PT, APTT prelungite Tratament: - vitamina K i.m., i.v., s.c. plasma proaspata congelata: 10 – 15 ml/kg

OAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA CID ) CID reprezinta o tulburare complexa a hemostazei caracterizata prin: depunere difuza de fibrina in vasele mici, ceea ce determina ischemie si necroze consumul factorilor de coagulare care determina hemoragie

Cauze de CID ( dupa Nathan si Orkin, 1998) 1. Infectii - bacteriene (meningococ, haemophilus, salmonella, pneumococ, stafilococ, pseudomonas) - virale - rickettioze - fungi - malarie 2. Leziuni tisulare : - traumatisme SNC - fracturi multiple cu embolie grasa - hipo/hipertermia - arsuri extinse - soc profund sau asfixie

3. Boli maligne : - leucemia acuta promielocitara si mieloblastica - neuroblastom 4. Veninuri sau toxine: muscatura sarpe, intepaturi insecte 5. Boli microangiopatice :- purpura trombotica trombocitopenica - sdr. hemolitic uremic - sdr. Kassabach-Merritt 6. Boli gastrointestinale:- hepatita fulminanta - sdr. Reye 7. Diverse :- hemoliza acuta (reactii posttransfuzionale) - rejet de grefa - colagenoze - boala Kawasaki

iziopatologie CID intereseaza toate etapele hemostazei : faza vasculoplachetara, coagularea si fibrinoliza. Dinamica fenomenelor patologice in CID: . Reactie inflamatorie endoteliala indusa infectios , realizeaza conditiile necesare activarii consecutive a procesului de coagulare . Etapa de hipercoagulare cu formare de microtromboze diseminate se produce prin activarea directa a coagularii.

Manifestari clinice • Coexistenta manifestarilor hemoragice si trombotice • Manifestari trombotice la nivel : - cutanat (pulpa degetelor, pavilionul urechii): necroze, gangrene - neurologic : tulburari de constienta, coma - renal: oligurie, anurie - respirator: sdr. de detresa respiratorie de tip adult • Manifestari hemoragice persistente: - hemoragii cutaneomucoase - hemoragii la locul punctiilor venoase - hemoragii digestive: hematemeza, melena - hematurie

ablou biologic Numar de trombocite scazut (prin consum excesiv) Timp de sangerare prelungit PT, APTT, timp de trombina: prelungite (prin consumul factorilor de coagulare) Prezenta in exces a PDF (produsi de degradare a fibrinogenului) prin activarea fibrinolizei Fibrinogen scazut < 100 mg %

iagnostic pozitiv este sugerat de asocierea manifestarilor hemoragice si a manifestarilor trombotice, aparute in contextul unei afectiuni primare severe, la care se adauga modificarea tututror parametrilor hemostazei. iagnostic diferential insuficienta hepatocelulara (nivelul PDF nu este crescut ) fibrinoliza primara (se intalneste rar) trombocitopenie infectioasa

ratament tratamentul afectiunii care a provocat CID tratament substitutiv: plasma proaspata, masa trombocitara, aport de factori de coagulare, concentrat de antitrombina III tratament cu heparina (controversat) se utilizeaza pentru prevenirea formarii de noi trombi de fibrina volutie si prognostic

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->