Sunteți pe pagina 1din 49

USMF Nicolae Testemianu

Catedra 2 chirurgie

BOALA TROMBOEMBOLIC N
PATOLOGIA CHIRURGICAL
(prelegere)
ef catedr:
d.h..m.,prof. universitar
Om Emerit,
Laureat al Premiului de Stat
Vladimir Hotineanu
Lector:
d..m., confereniar uniersitar
Andrei Oprea

PLAN
1. Noiune. Caracteristicele principale ale patologiei.

2. Etiopatogenia.
3. Clasificare.

4. Manifestri clinice.
5. Metode de investigaii i diagnosticul TEP
6. Tratamentul farmaco-terapeutic.
7. Tramentul chirurgical.
8. Profilaxia.

9. Reabilitarea bolnavilor.

NOIUNE
Trombembolia arterelor pulmonare (TEP),
este caracterizat prin ocluzia reelei
vasculare a plmnilor cu trombi, iniial
formai n venele circuitului mare sau

inima dreapt i reprezint o complicaie


major a bolnavului chirurgical.

Caracteristica general a
patologiei
Ocup locul III n structura letalitii
subite.
Letalitatea n TEP: 2,1 - 6,2 % din
letalitatea global.
n Frana anual 80 000 TEP cu letalitatea
de 25 %
n SUA - 50 000 decese anual n urma TEP,
ce constituie 10 - 20 % din pacienii
tromboembolici.
Diagnostic pozitiv per vitam: 30 - 40 %.
n SCR letalitatea prin TEP: 2,3% din toi
decedaii.

Circulaia sanguin

Schema
cascadei
reaciilor
de
coagulare
a sngelui

Etiopatogenie
Cauze principale:
- tromboza venelor profunde
din sistemul
v. Cava inferioar:
< segmentul ileocaval - 65%;
* femuropopliteu - 35% >

- trombi din inima dreapt;


- emboli septici;
- emboli lipidici.

Etiopatogenie

Triada Virhow (1856)


Staza venoas
Leziunea endotelial
Hipercoagulabilitatea sanguin

Etiopatogenie
Mecanismele principale ale dereglrilor
hemodinamice n TEP
- obstrucia mecanic a lumenului vaselor pulmonare;
- reflexe patologice n circuitul mic;
- devieri neuro - umorale importante;
- modificri n raportul ventilare i perfuzie pulmonar;
- spasmul la nivel de artere i arteriole pulmonare;
- dispneu reflector;
- hipoxie;
- prbuirea TA;
- colaps;
- edem pulmonar;
- hipertensiune pulmonar;
- dereglri ireversibile n echilibrul acido - bazic.

Etiopatogenie
TEP
Obstrucia mecanic a
vasului
Creterea brusc a
rezistenei n
circuitul mic
Hipertensia
pulmonar
Cord pulmonar
acut

Activarea factorilor
neurohumorali

Constricia
vascular

Constricia
bronic

Tulburri severe de
ventilaie i perfuzie
pulmonar

Insuficien
respiratorie

Hipoxie

Reducerea debitului cardiac


OC
Pronosticul depinde de localizarea i extinderea trombusului

Un embolus
mic produce
un infarct
pulmonar

Un embolus pulmonar mare afecteaza


intreaga circulaie

Clasificare
Dup evoluie clinic

Forma fulminant: cteva minute - 1 or (20 %; Let.: 80%)


Forma acut: cteva ore (28 %)
Forma subacut: pn la 24 ore (42 %)
Forma cu evoluie lent: cteva zile sau sptmni (20 %)

Dup localizare
A. dup nivelul TEP
- artere segmentare
- artere lobare i intermediare
- trunchiul pulmonar
B. dup partea afectat
- stnga
- dreapt
- bilateral

Clasificare
Dup dereglrile perfuziei pulmonare

Grad
Uor
Mediu
Grav
Foarte grav

Indice angiografic
(baluri)
< 16
17 21
22 26
> 27

Deficit de perfuzie
(%)
< 29
30 44
45 59
> 60

Dup complicaii
infarct pulmonar (pneumonie infarctic)
embolia paradoxal a circuitului mare
hipertensiune pulmonar cronic postembolic

Manifestri clinice
Sindroamele TEP
Sindromul insuficienei cardio - vasculare acute
(Ps , TA, PVC, debit cardiac , dispneu, spasm periferic,
pletora venoas cervical)

Sindromul ischemiei acute


(dureri cardiace retrosternale, fric de moarte, agitaie)

Sindromul asfixiei acute


(dispneu, cianoz violacee specific!!!)

Sindromul abdominal
(dureri acute sub hipocondrul drept)

Sindromul cerebral
(agitaie psihomotorie, sughi, vome, miciuni, defecaie
spontan, somnolen, omnubilarea contiinei, sincopa
cerebral, coma)

Metode de investigaii
Metode de laborator
Traiada manifestrilor biochimice
- Lactatdehidrogenaza crescut
- Bilirubinemie crescut
- Transaminaze normale

Gazele sanguine:
- Hipoxemie
- Normo- sau hipocapnie
- Absena hipoxemiei exclude TEP masiv recent

Electrocardiograma
n TEP masiv arat imaginea tipic a cordului pulmonar acut cu
semnul specific S1Q3T3
- Bloc de ramdrept a fascicului His
- Devierea spre dreapta a axului cordului
- Tahicardie sinusal pn la tulburri de ritm (fibrilaie, fluter,
tahicardie atrial)

Metode de investigaii
Radiografia pulmonar
Modificrile radiologice
pulmonare n TEP:
1. Ascensiunea unui hemidiafragm
(s-l Fleischer)
2. Revrsat pleural
3. Atelectazie lamelar sau discoidal
bazal
4. Amputarea vaselor hilului
pulmonar
5. Hiperemia n plmnul contralateral

6. Dilatarea ventricului drept


7. Dilatarea v. Azygos i v. Cave
superioare
8. Dilatarea ventricului stng

Radiografia pulmonar

- colaps pulmonar
-opaciti n pulmon, sinusul
pleural,
-hemidiafragm sting elevat (s-l
Fleischer)

-Dilatarea vaselor
rdcinii pulmonilor
-Abruperea brusc a
desenului pulmonar
pulmon drept

Semiotica scintigrafiei pulmonare prin


inhalare i perfuzie

Metode de investigaii
Scintigrafia pulmonar de perfuzie relev defect de
perfuzie nalt (arii reci)

Eco-cardiografia

Poate vizualiza trombi n vena cav inferioar, atriul


drept sau ventriculul drept, artera pulmonar sau n
una din ramurile ei mari
Arat dilatarea cavitilor cordului drept cu
regurgitaie tricuspidian

Dopplerografia venelor magistrale


Signal slab
Defect intravascular
Vas necolabat

CT a membrelor inferioare
Trombi n venele femurale bilteral

CT pulmonar

-Trombembolism al
lobului inferior drept
-Infarct pulmonar a
regiunii
corespunztoare

Angiografia pulmonar

-Schema evalurii
angiografice a TEP

Angiografia pulmonar

-Amputaia desenului pulmonar distal de embolism

Angiografia pulmonar

-Dilatarea vaselor pulmonare proximal de embol,


colapsul distal de embol, amputarea brusc.
-(s-l Westermark)

Angiografia pulmonar prin


RMN

Profilaxie
Singura modalitate de ameliorare a
prognosticului unui pacient chirurgical cu
risc tromboembolic nalt.
Ea se poate efectua prin:
- Tratamentul corect al TVP, sigure sau foarte
probabile;
- Profilaxia TV la persoanele cu factori de risc
trombogeni.

Factorii de risc pentru TEP

Intervenii chirurgicale mari pe abdomen, micul


bazin;
Chirurgie ortopedic a femurului i oldului;
Neoplazii: digestive, pulmonare;
Vrst, peste 60 ani;
Obezitate;
Prezena varicelor membrelor inferioare;
Antecedente de tromboflebite lae venelor
profunde;
Antecedente de TEP;
Catetere venoase, meninute prelungit;
Imobilizurea la pat, peste 3-5 zile;
Insuficiena cardiac congestiv;
Infarctul acut de miocard netratat;
Coagulopatii, Diabet zaharat
Sarcina i perioada imediat postpartum;
Contraceptive orale coninnd estrogeni.

Categoriile de risc pentru TVP i TEP


Risc nalt (mare)

Risc mad (moderat)

Risc minim (mic)

Intervenii
chirurgicale la
persoane >40 ani, cu
istoric deTV sau TEP
Intervenii
chirurgicale
abdominale sau
pelviene, pentru
tumori maligne
Intervenii
(chirurgicale)
ortopedice majore la
membrele inferioare
Intervenii
chirurgicale
urologic

Intervenii
chirurgicale la
persoane >40 ani,
care dureaz mai mult
de 1 or
Imobilizrile la pat
pentru afeciune
medicale majore
cardiopaii, boal
pulmonar cronic,
neoplazii, hemopaii
maligne, accidente
vasculare cerebrale
etc,
Insuficien cardiac
cronic
Infarct miocardic

Intervenii chirurgicale
mici, necomplicate
Vrst < 40 ani
Lipsa factorilor de risc

Metode nespecifice de profilaxie a TEP

Nespecifice nonfarmaceutice reduc incidena


TEP de la 56% la 10,2%:
-

Mobilizarea precoce a pacientului, gimnastic respiratorie


Masaj muscular i mobilizarea pasiv a membrelor inferioare
Ciorapi medicali sau benzi elastice
Realizarea compresiunii mecanice intermitente a gambelor

Metode de profilaxie a TEP


Specifice farmaceutice
- anticoagulante directe (heparin 5000 s/c la nivelul
peretrlui abdominal cu 2 ore preoperator, apoi la fiecare 8
ore 3-5 zile sau pn la mobilizarea complet a
bolnavului); (Fraxiparin 0,3 ml s/c 2ori pe Zi, Fragmin 2500
un s/c 2 ori pe zi)
- Dextrani administrai i/v n asociere cu heparin scad riscul
TEP de la 25-30 la 10-7%
- trecerea la anticoagulante indirecte dup heparinoterapie
(trombostop, neodicumarin, dicumarin, fenilin sub control
protrombinei nu mai jos de 40-50 %)

- Antiplachetare (Aspirin 0,3 pe zi)

Frecvena TVP i TEP i metodele de profilaxie n


funcie de gradul de risc trombembolic
Gradul de
risc

Frecvena
TVP/TEP (%)

Metoda profilaxiei

Minim

2 / 0,02

Mobilizare precoce, masaj, compresie


elastic extern (bandaj ciorapi elastici)

Moderat

20 / 0,5

nalt

70 / 5

Cazuri particulare
(antecedente embolice
recidivante)

Heparin (Fraxiparin) + metode de


combatere a stazei venoase
Fraxiparin sau clexan + metode de activare
a circulaiei venoase + anticoagulante orale
+ compresie pneumatic intermitent
Aplicarea cava filtrelor, aplicaii, clame
sau suturi pe vena cav inferioar

Indicaiile apliceii cava-filtrelor

A- tromb ileocaval flotant


B tromb a v. Iliace
comune fixat
C tromb ileocaval fixat
parietal

Cava - filtre
Diverse tipuri de cava filtre

Radiogram instalarea
cava-filtrului

Tratamentul TEP
Tratamentul TEP necesit msuri terapeutice
imediate adresate sindroamelor funcionale cu
pronostic obscur rapid
Obiectivele tratamentului:

- Salvarea i susinerea funciilor vitale n primele


minute
- Suprimarea reflexelor patologice vasospastice

- Tromboliza sau embolectomia cu restabilirea


tranzitului patului vascular pn la normal.

Tratamentul TEP

Susinerea funciilor vitale:


masajul cardiac extern dup metoda
Kouvenhoven Knikerboker,
ventilaia pulmonar artificial,
administrarea chimioterapiei stopului cardiac,

alte manevre de resuscitare i masuri de


salvare;

Tratamentul TEP

Suprimarea reflexelor patologice include:


tratamentul durerii i anxietii generatoare de
bronhospasm, coronarospasm sau vasoplegie se
asigur prin administrarea neuroleptanalgeziei:
droperidol + fentanil, sedativelor, soluiilor de eufilin,
atropin, prednizolon;
tratamentul vasodilatator recurge la administrarea de
papaverin 40 mg x 2-3/zi, novocain 1% 10 0 ml in
perfuzie;
tratamentul insuficienei respiratorii i circulatorii acute
include. Venilaia artificial care poate fi efectuat prin
intermediul unei truse de ventilaie tip Ambu, Ruben
sau, pur i simplu prin intermediul unei mti de
anestezie aplicate pe figura victimei. Concomitent se
institue oxigenoterapie (4-6 l/min) i se administreaz
dopamin sau/i dobutamin.

Tratamentul TEP
Tratamentul trombofibrinolitic este indicat n:
- TEP masiv, cu diagnostic sigur i dereglri hemodinamice
severe (sincopa, oc cardiogen),
- evoluie nefavorabil a unei embolii pulmonare tratate cu
heparin (lipsa ameliorrii cardiorespirarorii, recurena emboliei).
Regimul de administrare a terapiei trombolitice este:
- streptokinaz (250.000 Ui n 30, urmat de 100.000 U/or 2472 ore);
- urokinaz (4.000 U/kg n 10 urmat de 4400 U/kg corp/or 24
ore)
- activator tisular al plasminogenului (100 mg i/v n 24 ore).
Tratamentul trombofibrinolitic se iniiaz dup intreruperea
3-4 ore a heparinei i se continu cu heparin dup
terminarea perfuziei litice, 5-10 zile, apoi antigoagulante
orale 3-6 luni.

Tratamentul chirurgical al TEP


1908 Trendelenburg a elaborat metoda de
embolectomie n TEP a operat 3 bolnavi
fr succes
1921 Kirchner a operat primul pacient cu
succes
1958 Steenburg realizeaz prima
emmbolectomie n TEP n SUA
1967 Malinovschii n URSS
1992 n R Moldova

Tratamentul chirurgical al TEP


Actual de preferin este
considerat toracotomia n
spaiul intercostal III-IV
stng, n condiii de circulaie
sanguin extracorporeal

TEP macropreparat

Reabilitarea bolnavilor
Investigaiile clinice, scanarea
pulmonar i
angiopulmonografia arat c
dup dezobstrucia arterei
pulmonare rmn obstacole
emboligene n ramurile distale.
Se instaleaz hipertensiunea
pulmnar cronic.
Restabilirea perfuziei pulmonare
are loc de la 1 la 3 luni.
La bolnnavii cu TEP masiv
Tromb recanalizat excentric cu
procesele de adaptare de
calcificri punctiforme de-a
lungul peretelui anterior al
prelungesc pn la 6 luni.
arterei lobare inf. Drepte.
Hupertensie pulmonar.

Reabilitarea bolnavilor
Implimentarea metodelor contemporane
de tratament nu rezolv complet maladia.
Astfel este absolut necesar
implementarea n practica medical a
metodelor contemporane de profilaxie a
maladiei tromboembolice.

Bibliografie
V. Hotineanu, Chirurgie curs selectiv,
Chiinu 2002;
. . ,
2001
V. Hotineanu, V. Cazacov, V. Gasna.
Profilaxia complicaiilor tromboembolice

n chirurgie Chiinu, 2000