Sunteți pe pagina 1din 9

CAZUL CLINIC NR.

Nume: S.
Prenume: A.
Vrsta: 4 ani
Sexul: F
Religia: ortodox
Naionalitatea: Romn
Date variabile:
Domiciliu: Botoani
Condiii de via:

pacientul locuiete cu familia ntr-o cas cu 5 camere, salubre, bine nclzite;


dispune de venituri materiale bune;

Mod de petrecere a timpului liber:

iese n ora cu familia

Limite senzoriale:

acuitate auditiv normal;


acuitate gustativ normal
somnul - normal, linititor, odinitor;
mobilitate - pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare dificultate din cauza
ameelii;

Antecedentele hetero-colaterale: fr importan


Antecedentele personale patologice: fr importan
Informaii legate de boal
Motivele internrii:

febr 39,4
greuri;
vrsturi alimentare i biloase
diaree
colici abdominale
febr
deshidratare sever

Istoricul bolii:
Pacientul n vrst de 4 ani, fr antecedente patologice, care n urm cu cteva ore
prezent greuri, vrsturi, scaune subiri, crampe abdominale i paloare. Simptomatologia
a aprut dup consumul de parizer n familie. Este internat mpreun cu sora de 2 ani.

Diagnosticul de internare: Toxiinfecie alimentar


Diagnostic externare: Toxiinfecie alimentar cu Salmonella
Data internrii: 15.03. 2015
Examen clinic pe aparate:
Stare general: alterat;
Tegumente i mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;
Sistem ganglionar limfatic nepalpabil
Sistem osteo - articular: integru, articulaii mobile.
Sistem musculo - adipos: bine reprezentat;
Aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiraia;

murmur vezicular prezent, bilateral;


R=26 r/minut

Aparat cardio - vascular:

matitate cardiac n limite normale;


oc apexian n spatiul V intercostal stng;
zgomote cardiace ritmice;
T.A. 90/55 mm Hg; AV - 60/min
artere periferice pulsatile;
reea venoas periferic normal.

Aparat digestiv i anexe:

dentiie normal, corespunztoare vrstei, gingii aderente la dini;


tranzit intestinal sever afectat;
dureri abdominale;
ficat i splina n limite fiziologice;
scaune diareice multiple.

Aparat uro - genital:

loji renale libere, nedureroase;


Giordano (-) bilateral;
miciuni fiziologice;
urini normocrome;
organele genitale externe normal conformate;

S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral.


Probleme actuale de dependen:

durere abdominal;
dificultatea de a se alimenta i hidrata;
greuri i vrsturi;
diaree;
hipertermie;
anxietate;

vulnerabilitatea fa de pericole;
dificultatea de a se odihni;

PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

-amplasez copilul n salon, n

Copilul prezint

DE NGRIJIRE
Alterarea

Copilul s

confortului fizic i

prezinte o stare de funcie de starea i

psihic manifestat

bine

prin anxietate

afeciunea sa
-asigur condiii de mediu

o stare de bine

adecvate, n saloane cu
temperatur optim, fr
cureni de aer, surse de
infecie, zgomote deranjante
-patul va fi prevzut cu grilaj
pentru protecie
-msor funciile vitale ale
copilului (P, R, T, T.A),
diurez, scaun, greutate
corporal
-calculez bilanul ingestaexcreta;
-observ orice
modificare aprut n starea
de sntate a bolnavului i o
notez n F.O.
-pregtesc copilul pentru
investigaii clinice i
paraclinice
-recoltez snge pentru analize
de laborator i nsoesc
copilul la investigaii
paraclinice
-transport probele de
laborator n sectorul clinic;
-administrez tratamentul
Dificultate de a se

Copilul s fie

prescris de ctre medic


--asigur regimul igieno-

alimenta i hidrata

alimentat

dietetic conform vrstei

ncearc s se

din cauza vrstei-

corespunztor

copilului

adapteze la noul

- ajut copilul n timpul

su rol, declar

servirii mesei

c durerea nu

-asigur necesarul de lichide

mai este chiar

zilnic

aa de evident.

-monitorizez funciile vitale

Pacientul i

risc de deshidratare

Pacientul

i le notez n foaia de

reia ncet-ncet

observaie

funcia

-administrez la indicaia

digestiv

medicului:

-stare general

-Scobutil 1x2 f/zi;

ameliorat

-Algocalmin 1x2 f/zi;


-Papaverin 1x2 f/zi;
-Amoxicilin 500 mg la 8 ore
-Metoclopramid 1x2 f/zi
-observ instalarea unor reacii
adverse la administrarea
Greuri i vrsturi

Copilul s aib o

medicamentelor
-asigur repausul fizic i psihic

Copilul nu mai

din cauza

stare de confort

al pacientului;

prezint greuri

inflamaiei

fizic n

-menin igiena tegumentelor,

sau vrsturi

mucoasei digestive

urmtoarele 3

a lenjeriei;

zile, iar dispariia

-administrez tratamentul

diarei n timp de

antispastic

1-2 zile;

servesc pacientul cu alimente

Pacientul s fie

la temperatura acceptabila,

echilibrat psihic

prezentate atrgtor i la ore

n decurs de 3

fixe;

zile;

-calculez raia caloric 24 ore


n funcie de activitate i

Diaree

Copilul s-i

vrst
-recoltez produsele pentru

-pacientul simte

recapete

examen bacteriologic

o ameliorare, nu

echilibrul hidric i (coprocultura);

mai prezint

nutriional

-menin permanent legatura

scaune diareice

n 1-2 zile

cu aparintorii pacientului;
-ncurajez permanent;
-educ membrii familiei n

Alterarea somnului

Copilul s

privina dietei
-asigur copilului un confort i

datorit spitalizrii

prezinte un somn

un mediu linitit i securizant

linitit

manifestat prin

linitit i

-asigur un regim de via

-doarme mai

Copilul este mai

somn modificat,

odihnitor conform echilibrat cu respectarea

superficial, treziri

vrstei

bine

orelor de baie, alimentaie,

frecvente

somn
-urmresc orarul somnului i
al trezirilor i notez n FO
-administrez medicaia

Risc crescut pentru

Copilul s nu

prescris de medic
- iau msuri de prevenire a

Pacientul

complicaii

prezinte

infeciilor nosocomiale:

prezint o stare

datorit imunitii

complicaii

-curenie

sczute

-s fie respectate

-dezinfecie

normele de

-sterilizare

prevenire a

-purtarea echipamentului de

de bine

infeciilor

protecie

intraspitaliceti

-ritm regulat de via, ore fixe


de alimentaie

ANALIZE DE LABORATOR
Numele probei

Tehnica de recoltare

Valori normale
11

Valori
obinute
12 11

Timp Quick

Puncie venoas

T.Q.=12 - 14

Timp Howell

9 ml snge + 1 ml oxalat
Puncie venoas 9 ml

T.H. =1 1 30 11 -

160 11

Colesterolemie

snge + 1 ml oxalat
Puncie venoas,

21 30 11
1,80 - 2,80 g 0 /00

3,35 g 0 /00

VSH

vacutainer cu dop rou


Puncie venoas 1,6 ml

1 - 10 mm/ora

10 mm/1 ora

snge + 0,4 ml citrat de

7 - 13 mm/2 ore

Na
Puncie venoas 10 ml

Na=135-152 m Eq/l

Na=137,7 m

snge pe sticlue

K + =3,5-5,4 m Eq/l

Eq/l

heparinate

Cl - =94-111 m Eq/l

K + = 4,10

Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l

m Eq/l

Fe 3+ =80-120 y%

Ca 2+ = 4,7

I 1 =3-8y%

m Eq/l

P + =2-4 MG

Fe 3+ =100 m

Mg=1,8-3,4 mg %

Eq/l

Cu + =80-107 %
0,80-1,20 mg %

94 mg %

200 - 400 mg

241 mg %

Lipidemie

Na
Puncie venoas 5 - 10

600 - 800 mg

815 mg %

Transaminaze

ml snge
Puncie venoas 5 - 10

TGO=2 - 20 U.I.

17,8 U.I.

Creatinina

ml snge
Puncie venoas 5 - 10

TGP = 2 - 16 U.I.
0,6 - 1, 20 mg %

19,60 U.I.
1,19 mg %

Hemocultura

ml snge
Recoltarea sngelui prin

Negativ

Negativ

0,20 - 0,40 g %0

0,40 g %0

Culoare galben citrin

-rare epitelii

Ph acid

-frecvente

Densitate 1010 -

leucocite

1025

-numeroase

Urdulinogen: normal

hematii

Ionograma seric

Glicemie

Puncie venoas 5 ml
snge sau 2 ml snge + 4

Fibrinogen

ml florur de Na uscat
Puncie venoas 4,5 ml
snge + 0,5 ml citrat de

puncie venoas pe
Uree sanguin

mediu de cultur
Se recolteaz prin
puncie venoas 5 - 10

Examen de urin

ml snge
Sumar de urin

Sedimente: rare
epitelii
Leucocite: foarte rare
Glucoza: absent

Pigmeni biliari:
Urocultura

Dup toaleta riguroas a

abseni
-negativ

-negativ

-negativ

Se evideniaz

organelor genito urinare, se recolteaz


urina din mijlocul jetului
urinar ntr-o eprubet
Coprocultura

steril
Se recolteaz scaun n
recipiente sterile

Salmonella

speciale, din trei locuri

Typhimurium

diferite

SUPRAVEGHERA FUNCIILOR VITALE

Data
17.02.2015
18.02.2015
19.02.2015
20.02.2015

T.A.
100/55mmHg
95/55mmHg
95/60mmHg
95/55mmHg

Puls
100/min
98/min
110/min
100/min

TRATAMENT

Respiraie
30/min
33/min
32/min
35/min

Temperatur
38.80C
38.40 C
37.70 C
370 C

EVALUARE FINAL
Pacienta M.G., n vrst de 56 ani, internat n spitalul judeean de urgen
,, Mavromati", n urma investigaiilor i al tratamentului administrat se externeaz n stare
ameliorate cu urmtoarele recomandri:

Evitarea expunerii la frig, evitarea contactului cu ap rece, purtarea de

mbrcaminte adecvat, clduroas


Regim alimentar adecvat
Continuarea tratamentului prescris
Control periodic