CANCER GASTRICO

Uno de los canceres ms frecuentes en nuestro pas

En EEUU es uno de los canceres N:14, en todo el mundo ocupa el 2do lugar
Tenemos que hablar de 2 tipos de canceres: AVANZADO TEMPRANO
GENERALIDADES:

En el mundo entero es el segundo cncer ms frecuente y asi mismo es la segunda

causa mas frecuente de muerte
Por lo general es silencioso y cuando se descubre es avanzado
En el mundo la supervivencia general est entre el 5 15 %
Lo factores pronsticos mas importantes son la profundidad y el compromiso
ganglionar
La parte gentica o ploidia es un factor independiente
La GASTRECTOMIA con LINFADENECTENOMIA seguida por 5
FLUROURACILO (FU) Y LEUCOVORINA es el manejo mandatorio en la
actualidad, si queremos pensar en curacin o mejorar el tiempo de vida es el nico
tratamiento
La mortalidad ha disminuido mucho en los ltimos aos
Los canceres que mas han disminuido a nivel mundial son los canceres de ANTRO
Y CUERPO y han aumentado los canceres de CARDIAS
EL 95% de los canceres son ADENOCARCINOMAS
En el otro 5% estn los LEIOMIOSARCOMAS gstricos, LINFOMAS Gastricos,
ETC

CANCER GASTRICO TEMPRANO early o INCIPIENTE

el cncer gstrico hay que buscarlo, no hay que esperarlo, Es aquel que compromete
la mucosa y/o submucosa con o sin metstasis ganglionares
o DEFINICIONES:
MICROCARCINOMA; Cuando el dimetro mximo de la tumoracin es
de 5mm
CARCINOMA DIMINUTO: Cuando el dimetro mximo es de 10mm
CANCER GASTRICO AVANZADO
Es aquella que compromete ms all de la muscular
EL CANCER GASTRICO TEMPRANO SIN METASTASIS A LOS GANGLIOS
LINFATICOS ES ALTAMENTE CURABLE, MIENTRAS QUE EL AVANZADO ES DE
PESIMO PRONOSTICO
CA GASTRICO GENERACION

INICIO: alteraciones qumicas y celulares

PROMOCION: aparicin de lesiones precancerosas
CA IN SITU O PRECOZ
CA AVANZADO

TEORIAS ETIOPATOGENICAS
Difieren en el concepto de inicio, LESION INICIAL, Y difieren en cuanto a la
importancia de ciertos factores para el seguimiento
1. Teora de Nakamura:
El CA gstrico se origina del NOVO, Es decir no hay un factor oncognico
previo
Se produce METAPLASIA INTESTINAL, por alteraciones genticas de las
clulas, y GASTRITIS ATROFICAS, son lesiones precancerosas, de ah se
produce la DISPLASIA y luego la METAPLASIA
2. Teora de Pelayo Correa:
Se fundamenta que existe factores oncognicos, de los cuales los mas
importantes son: HP, sal y Nitratos
Uno de los eventos iniciales es la infeccin por HP que es potenciada por la
sal, que causa alteraciones en el ADN causando HIPERPLASIA y por
nitritos llevando a una GASTRITIS CRONICA con METAPLASIA
INTESTINAL que es la lesin precancerosa que lleva a la displaca y luego
al CA
Estas dos teoras no difieren, pero ambas podran explicar el origen de CA GASTRICO
Hay un cncer gstrico, q es el que se produce a nivel del ANTRO Y CUERPO que esta
disminuyendo a nivel mundial y tiene relacin con la mejora de los servicios sanitarios, y
esta ntimamente ligado con HP
Otro cncer que ataca principalmente el segmento proximal del CARDIA: es un cncer que
tiene mas carga gentica, existen familias que tienen carga gentica para desarrollar cncer
gstrico, y el factor HP no altera la incidencia de CA en esas poblaciones
HELICOBACTER PYLORI Y CA GASTRICO
1983 Warren y Marshall descubren la bacteria H.Pylori, y su rol potencial en el
desarrollo de la enfermedad ulcerosa duodenal.
1990 Primeros estudios en cancer.
1994 Agencia internacional para el estudio del cancer (OMS), clasifica al H.Pylori
como un carcinogeno grupo 1.

CLASIFICACION DE FACTORES ONCOGENICOS CARCINOGENOS (OMS)

Grupo 1
---
Carcinogeno definitivo
(influyen definitivamente en la aparicionde CA)
Grupo 2A

----

Carcinogeno probable

Grupo 2B
-----
Carcinogeno posible
H.Pylori esta clasificado como carcinogeno del grupo1
El HP aumenta la incidencia de CA entre 3 a 6 veces
Una alta incidencia de HP se encuentra en pacientes con CA tipo intestinal
El HP es responsable de una alta incidencia de gastritis
Se asocia a la etiologa con un Linfoma tipo MALT
Se asocia a la gnesis de la enfermedead acido pptica en general
La METAPLASIA INTESTINAL es la lesin premaligna mas frecuente que existe

La lesin precncerosa es la METAPLASIA INTESTINAL y la GASTRITIS CRONICA

ATROFICA es precursora de la metaplasia y del CA
ELEMENTOS (PELAYO Y CORREA): que determinan la aparicin de la lesin inicial,
que luego evoluciona a CA gstrico
HP
SAL

 NITROSAMINAS
FACTORES PREDISPONENTES

Consumo de sal
Alimentos ahumados nitrosaminas
No uso de refrigeracin
Pocos antioxidantes en dieta
Familias con POLIPOSIS GASTRICA FAMILIAR

OTRAS CONDICIONES ASOCIADAS AL CA

GASTRICO

CA GATRICO con predisposicin

gentica- en personas
jvenes, el de peor pronostico

Anemia perniciosa, anemia megaloblastica

Enfemedad de menetrier
CA GASTRICO ADQUIRIDO-
Grupo sanguneo A
por infeccin con HP, en
Ulceras gstricas
personas mayores
Cirugas gstricas previas 8el acido del
estmago es una barrera innata, evita la
infeccin por HP, y otras bacterias)
Situacin social: pobreza
Raza: americanos asiticos
Fumadores
Mas frecuentes en H/M 2/1
El cncer de tipo intestinal es el mas prevalente en zonas endmicas HP
El cncer proximal es generalmente gentico, es propio de estratos socioeconmicos
altos, que el distal

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA DE JARVY-LAUREN

Intestinal: ligado a la infeccin por HP
Difuso : genetico
Mixto

DIAGNOSTICO: Se hace por clnica, endoscopia, radiolgico, anatomopatologico

Clnica: masa abdominal en el 30% y indica enfermedad extensa, hepatomegalia, ascitis
(sinnimo de carcinomatosis peritoneal y CA gstrico avanzado), la anemia e ictericia,
perdida de peso, caquexia son signos tardos
En estadio temprano el 80% son asintomticos
Cuando los sntomas son marcados, indican enfermedad avanzada y mal pronostico
La mayora de CA presenta dolor o disconfort en epigastrio en el 60% y anorexia y perdida
de peso en 50%

SIGNOS Y SINTOMAS(mas frecuente, estadstica)

1- Cancer gastrico temprano
-Asintomatico o silencioso

80%

-Sintomas de ulcera peptica 10%

-Nauseas o vomitos

8%

-Anorexia

8%

-Saciedad temprana

5%

-Dolor abdominal

2%

-Hemorragia digestiva

<2%

-Perdida de peso

<2%

-Disfagia

<1%

2- Cancer gastrico avanzado

-Perdida de peso

60%

-Dolor abdominal

50%

-Nauseas o vomitos

30%

-Anorexia

30%

-Disfagia

25%

-Hemorragia digestiva
-Saciedad temprana

20%
20%

-Sintomas de ulcera peptica 20%

-Masa o plenitud abdominal 5%
-Asintomatico o silente

<5%

DURACION DE LOS SINTOMAS

-Menos de 3 meses

40%

-3-12 meses

40%

-Mas de 12 meses

20%

Hay hematemesis y melena en 10-15%

Nauseas y vomitos

40%

La disfragia es indicativa de tumor cardial o de la unin gastroesofgica

La saciedad temprana indica puede indicar tumor infiltrativa
DESORDENES ASOCIADOS:

Acantosis nigricans - engrosamiento de piel, gralmente en flexuras

Polimiositis, dermatomiosistis
Eirtema circinado
Demencia y ataxia
Sdr Cushing
Sdr carcinoide
Queratosis seborreica (signo de LESSER TRELAR)
Anemia hemoltica microangiopatica

HALLAZGOS AL EXAMEN
Nada
Palpacin de masa, metastasis
SIGNOS DE INOPERABILIDAD

Ganglio de Virchow
Ascitis
Hgado nodular
Inflitracion de pared
Signo de hermana maria jose, gnglios periumbilicales
Percusion en anaquel de blummerg, similar a ascitis
Tumor de krukenberg, siembra del tumor a nivel del fondo de saco de Douglas

METODOS RADIOLOGICOS DE ESTUDIO: Rx con doble contraste (dibuja muy bien

pliegues de mucosa gstrica, y puede determinarse una ulcera gstrica y benigna, forma de
estomago, alargamiento)
DIAGNOSTICO: Video endoscopia alta

CLASIFICACION DEL CA GASTRICO TEMPRANO

DE MURAKAMY
Ia ------ protruido
II a-----superficialmente elevado
IIb---- superficialmente plano
IIc---- superficialmente deprimido (mas
frecuente)
III---- ulcerado

CLASIFICACION DEL CA AVANZADO BORMAN

(DEL I al V)

CANCER GASTRICO IIPARTE

Es el de segunda malignidad en frecuencia en el mundo

Representa 10% de todos los casos de cancer

Es responsable del 12% de todas las muertes por cncer

La tasa de incidencia anual de Ca gastrico es 1.4 blancos, 4.9 afroamericanos, 12

japoneses

En Lima-Peru (1990-97): 24.19 hombres, 15.5 mujeres, primera causa de muerte.

Se encontro alta incidencia en la relacion entre H Pylori y Ca Gastrico

(especialmete la tipo intestinal)

PATOLOGIA

ADENOCARCINOMAS 90%

OTROS: 10% Carcinoma escamoso, adenocantoma, Tumor carcinoide,

leiomiosarcoma, linfomas

CLASIFICACION DE BORMAN
TIPO I Cancer Polipoide, de crecimiento exofitico fungoide

TIPO II Lesiones ulcerativas rodeadas de bordes elevados

TIPO III Lesiones ulceradas que infiltran la pared del estomago

TIPO IV Tumores difusamente infiltrantes

TIPO V Cancer inclasificable

CLASIFICACION DE LAUREN
INTESTINAL (43.3%) Es cancer diferenciado con tendencia formar glandulas
DIFUSO:(43.3%) Muestra poca cohesion celular, se disemina por la sub mucosa
extensamente y hace metastasis tempranas
SITIOS METASTASICOS, segn orden de frecuencia
HIGADO
PERITONEO
OMENTO
PULMONES
PANCREAS
SUPRARENALES
INTESTINO
BAZO
TRACTO BILIAR
HUESO
SNC
MARCADORES TUMORALES

CEA (elevado 1/3 de los pacientes)

CEA 19-9 o CA 72.4 (asociado sensibilidad aumentada)

BHCG>4UI y CA 125>350 U/ml tienen significado pronostico

CLASIFICACION TNM
T: TUMOR PRIMARIO ( de acuerdo a la profundidad)

TX: tumor primario no calificado

T0: No hay evidencia de tumor primario

TS: Carcinoma in situ (no invade lamina propia)

T1: Invade lamina propia y sub mucosa

T2: Muscularis propia y subserosa

T3: Serosa

T4: Estructuras adyacentes

N: Ganglios linfaticos regionales en postoperados

Nx: El estado de los ganglios no fue determinado

N0: No hay metastasis

N1: Mets 1-6 ganglios regionales

N2: Mets 7-15 ganglios regionales

N3: Mets mas de 15 ganglios regionales

M: Mets a distancia

M0: No hay mets

M1: Mets a distancia

GRUPOS DE ESTADIO CLINICO PATOLOGICO

ESTADIO 0:

Ts

N0

M0

ESTADIO 1:

T1

N0

M0

ESTADIO 1B:

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

ESTADIO II:

Hasta aqu es CA
gstrico
temprano

T2

N1

M0

T3

N0

M0

ESTADIO IIIA: T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

ESTADIO IIIB: T3

N2

MO

ESTADIO IV:

T4

N1-3

M0

T1-3

N3

M0

cualq T

Cualq N

M1

Stadiaje quirurgico japones

S0 No hay invasion serosa

S1 sospecha invasion de serosa

S2 definida invasion a serosa

S3 compromiso a organo adyacente

N1 ganglios perigastricos

N2 ganglios gastrica izq,hepatica comun, esplenica y tronco celiaco

N3 ganglios lig hepatoduodenal, retropancreatico, raiz mesenterica

N4 ganglios periaorticos y mesocolicos

P0 No mets peritoneal

P1 compromiso peritoneo adyacente

P2 mets en peritoneo distal en numero pequeo

P3 abundantes mets en peritoneo distal

H0 no mets hepatica

H1 mets en 1 lobulo

H2 mets en ambos lobulos

H3 mets bilaterales

ESTADIAJE

ESTADIO I:

ESTADIO II: S1,N0-1,P0,H0

ESTADIO III: S2,N0-2,P0,H0

ESTADIO IV: S3,N3-4,P1-3,H1-3

S0,N0,P0,H0

TRATAMIENTO (QUIRURGICO)

RESECCION GASTRICA: si CA gstrico esta ubicasdo a nivel distal (ANTROPILORO)- realiza GASTRECTOMIA SUBTOTAL o ANTRECTOMIA y si esta
ubicado en FONDO, CUERPO O CARDIA -- GASTRECTOMIA TOTAL, esto
es por cuestin de metastasis

Los japoneses han desarrollado una tcnica: MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

Existe controversia en la extension de la linfadenectomia

Clasificacin de ganglios de acuerdo al grupo segn estadiaje; 3 tipos de

GASTRECTOMIAS de acuerdo a reseccin ganglionar

Grupo 1(D1): cuando disecan los ganglios pericardicos d e i, curvatura menor y

mayor, supra e infrapiloricos

Grupo 2 (DII): cuando disecan los ganglios alrededor de arteria hepatica,arteria

gastrica, tronco celiaco, hilium esplenico, arteria esplenica

Grupo 3 (DIII): cuando disecan los ganglios alrededor de arteria hepatica,

ligamento, cabeza pancreatica, mesenterica superior

Ciruga segn diseccion de grupos ganglionares

D0: Gastrectomia T o S-T sin D

D1: Gastrectomia T o S-T con D1

D2: Gastrectomia T o S-T con D1 y D2

D3: Gastrectomia T o S-T con D1,2,3

Opciones Qx de acuerdo a estadiaje

Etapa 0: D1, <10mm endoscopico o laparoscopico

Etapa I: reseccion mas linfadenectomia regional

Etapa II: reseccion mas linfadenectomia regional si no afecta zona cardial y no es

indiferenciado

Etapa III: D2

Etapa IV: Gastrectomia paliativa sintomatica si hay sangrado

1. Reseccin curativa

a. Extirpacin de toda la lesin

b. Lmite oral negativo

c. Compromiso hasta la serosa

d. Ausencia de metstasis a distancia

e. Diseccin de las barreras ganglionares con una ms all de la comprometida (solo

hasta N2).

2. Reseccin paliativa

a. Extirpacin completa o parcial de la lesin

b. Lmite oral o caudal (+)

c. Compromiso extraseroso

d. Presencia de 1 metstasis heptica

e. Compromiso de todas las barreras ganglionares comprometidas (N3+)

Las gastrectomas pueden ser:

1. Gastrectoma subtotal: reseccin distal de 2/3 a 3/4 estmago.
2. Gastrectoma total: reseccin de todo el estmago, incluyendo esfago abdominal y 2 cm
de duodeno.
3. Omentectoma: reseccin de epipln mayor y menor.
El estadiaje quirrgico es el gold standard en la determinacin de la extensin de la
enfermedad
La laparoscopa, no puede hacer un estadiaje total porque nos impide palpar, est
indicada especialmente para determinar la siembra peritoneal,, heptica y linftica,
mas no para determinar la resecabilidad, La laparoscopa previene las laparotomas

innecesarias y es una herramienta til para los Nuevos protocolos de terapia

neoadyuvante
CONTRAINDICACION A UNA OPERACION

Presencia de metstasis hepticas (2 o ms)

Ascitis con metstasis peritoneales

Metstasis a distancia = > pulmn, seo.

Ganglio Troissier - Virchow

Malas condiciones generales.

FACTORES A CONSIDERAR EN TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER

GASTRICO

Infiltracin de la pared

Metstasis linftica

Metstasis peritoneales

Metstasis heptica

Invasin a estructuras vecinas

La gastrectoma siempre se asocia a DISECCION LINFATICA

No aumenta perdida de sangre

No aumenta morbilidad postoperatoria

No aumenta mortalidad

Tiempo operatorio corto

2 horas gastrectoma subtotal

3 horas gastrectoma total

GASTRECTOMIA
BILLROTH I: se une el muon del estmago al muon del duodeno, complicacin ms
frecuente: efusin duodenal

BILLROTH II: unin gstrica yeyunal, pero causa mucho reflujo biliar causando gastritis
alcalinas severas, pero se puede solucionar Con una anstomosis yeyunal u opereracion de
BROWN complementaria
ES RECOMENDABLE REALIZAR CIRUGIA D2
MEDIDAS PALEATIVAS
En CA gstrico irresecable ; GASTROSTOMIA:cuando se pone una sonda en el antro
gstrico para alimentar al paciente pero cuadno esta afectado el tercio proximal se le realiza
una YEYUNOSTOMIA
CANCER GASTRICO SEGN SOBREVIDA A 5 AOS
Mucoso

95 %

Submucoso

87

Muscular

67

Subseroso

62

Seroso

24