Sunteți pe pagina 1din 22

Dosar de ingrijire

Faringoamigdalita acuta

ELEV :STANOIU FLORIN


CLASA :AMG IIB

Dosar de ingrijire

Date generale:
Nume si prenume: A.R.
Vrsta: 6 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romna
Limba vorbita: limba romna
naltime:1,20m
Greutate: 22Kg
Alergii: nu prezinta
Domiciliu: Constanta
Nivel de instruire: eleva n clasa 0
Datele spitalizarii: - data internarii: 04.06.2015
- data externarii: 14.06.2015
Conditii de viata:
Copilul provine dintr-o familie buna, organizata, fara probleme s
ocio-economice. Locuieste cu parintii si sora lui ntr-un apartament c

onfortabil cu 3 camere. Mama acestuia este nvatatoare, iar tatal este


inginer.
Vaccinari:
La nou nascut: BCG - HB
La 2luni: AP - tritarix (DTP - HB)
La 4luni: antipolio - DTP
La 6luni: AP - tritarix
La 1 an: revaccinarea antipolio - DTP
La 1an si 2 luni: antirujeolic - antirubeolitic
La 2ani si 6 luni: DTP
La 6ani: DT- BCG
Motivul internarii:
- respiratie dificila, datorita obstructiei nazale;
- agitatie;
- temperatura ridicata 39C;
- cianoza;
- inapetenta;
- stare generala alterata;
- dureri la deglutitie.
Diagnostic medical: Faringoamigdalita acuta
Observare initiala:
AHC - fara importanta

APP - neaga maladii infectocontagioase


Alergii - bolnava nu se stie alergic la medicamente
Temperatura - 39C
Pulsul - 85 bat / min.
Somn - insuficient, 7 h din 24 h
Alimentatie - echilibrata
Istoricul bolii:
Din discutiile avute cu mama acestuia, dar si cu pacientul am
aflat ca boala a debutat n urma cu doua zile, cu febra ridicata 39
C, respiratie dificila, stare de agitatie si inapetenta.
S-au efectuat urmatoarele investigatii:
1. Radioscopie pulmonara care a evidentiat imagini dispuse de o parte si de alta a coloanei ver
tebrale, imagini neomogene, rezultate din
confluarea a numeroase opacitati macronodulare cu volum, forma si in
tensitati variabile.
Diagnosticul
2. Analize de laborator:
- examen sumar urina: - albumina
- glucoza

Absent

- VSH - 5 mm / h
- Hb - 12,40 g %
- Creatinina - 0,73 mg %
- NL - 12000 / mm.c.

3. Exudat faringian a evidentiat prezenta streptococului.


S-a stabilit urmatorul tratament medicamentos:
Ampicilina flacon: 250 mg / 6 h - i.m.
Oxigen umidificat
Paracetamol: 1 tb / 6 h pna la scaderea febrei
Fenobarbital: 1diviziune / Kg C. - i.m.
Calciu Gluconic fiole: 5 ml per os
Ser efedrinat 1 % intra nazal
Vitamina B1, B12 1 f / zi
Sa constatat ca pacientul este dependent de urmatoarele ne
voi fundamentale:
1. Nevoia de a evita pericolele
2.Nevoia de asi pastra temperatura corpului n limite norm-ale
3. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
4. Nevoia de a se alimenta si hidrata
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
6. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
7. Nevoia de a elimina
8. Nevoia de a comunica
9. Nevoia de a nvata
10. Nevoia de a se recreea
1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Problema1 5;ii psihice si fizice

probabilitatea atingerii integrita#

959m126j

Etiologia - cresterea temperaturii peste valorile normale


- tulburari hidroelectrolitice
Semne/Simptome - respiratie dificila, neregulata
- fata cianozata, privire fixa, miscari agitate ale membrelor
Problema2 - risc de complicatii si infectii nosocomiale
Etiologie - proces infectios
- mediu spitalicesc
Semne/Simptome - posibile complicatii si infectii nosocomiale
Problema3 - anxietate
Etiologie - proces inflamator
Semne/Simptome - durere la deglutitie
Obiective: Combaterea procesului infectios, a anxietatii.
Pacientul sa nu dezvolte complicatii si infectii nosocomiale.
ngrijiri cu rol propriu:
amplasez pacientul n salon n functie de starea sa, afectiunea si rec
eptivitatea sa;
urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientului, receptiv
itatea sa si aplic masuri de izolare a surselor de infectie;
ofer informatii despre evitarea frigului, umezelii si efortului fizic, care
pot da complicatii;

- aerisesc salonul n fiecare dimineata si seara;


pentru evitarea poluarii atmosferei din camera cu praf, ncarcatura mi
crobiana, apllic stergerea umeda a mobilierului;
- ndepartez sursele cu miros dezagreabil;
-

asigur o temperatura n salon cuprinsa ntre 18


20C, fara curenti de aer;

asigur pacientului o pozitie adecvata si pe care o schimb la un inter


val de 3 ore n cursul zilei ( decubit lateral, usor ridicat ca sa favoriz
eze respiratia si sa mpiedice stagnarea secretiilor;
tin sub control functiile vitale ale pacientului ( respiratie, puls, tempera
tura );
respect normele de tehnica aseptica n efectuarea manevrelor de ngr
ijire.
ngrijiri cu rol delegat:
- administrez oxigen umidificat cu intermitenta;
- administrez Paracetamol 1 tb / 6 h pentru scaderea febrei;
am administrat la
diviziune / Kg C.;

indicatia medicului Fenobarbital

- am administrat Calciu Gluconic 1 fiola a 5 ml / zi per os;


- Ampicilina fl. 250 mg / 6 h i.m.;
- Vitamina B1, B12 1 fiola / zi.
EVALUARE

n urma tratamentului administrat de urgenta,


pacientul sia revenit n timp foarte scurt, ncepnd sa respire regulat, a disparut
starea de agitatie si corpul a devenit moale. Pacientul a prezentat o
evolutie buna, nu a dezvoltat complicatii sau infectii nosocomiale.
2. NEVOIA DE AsI MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE
Problema - hipertermie
Etiologia - proces infectios
Semne/Simptome transpiratii abundente, febra (39,5C ), frison, tegumente fierbinti, rosii
- cresterea valorii temperaturii corpului peste limitele normale
Obiective: Pacientul sa-si normalizeze temperatura ct mai curn
d posibil si mentinerea n limitele normale ale acesteia.
Reechilibrare hidroelectrolitica.
ngrijiri cu rol propriu:
- asigur repausul la pat n perioada febrila;
- aerisesc ncaperea mai ales dimineata si seara;
masor zilnic temperatura si notez valorile obtinute n foaia de observ
atie;
asigur un climat corespunzator prin: aerisirea salonului, asigur o temp
eratura corespunzatoare de 18
20C, umiditate corespunzatoare ( plasarea unor vase cu apa pe calor
ifer );
pentru combaterea frisonului ncalzesc pacientul cu una sau mai mult
e paturi n plus si cu sticle cu apa calda;

am asigurat lenjeria de pat si de corp curata si uscata pe care leam schimbat de cte ori a fost nevoie;
- calculez bilantul ingesta-excreta pe 24 h;
am servit pacientul cu ceaiuri ndulcite si vitaminizante pentru a com
pensa pierderile apei din organism;
- observ si masor zilnic temperatura, pulsul, diureza.
ngrijiri cu rol delegat:
am recoltat snge pentru urmatoarele probe de laborator: Hb., Ht., V
SH, NL.;
- am administrat Paracetamol 1 tb / 6 ore;
- Ampicilina fl 250 mg / 6 h i.m.

EVALUARE
Pe parcursul spitalizarii febra s-a mentinut la valori destul de rid
icate timp de 3 zile dupa care a scazut la 37C.
- n prima zi: dimineata T = 38,2C
seara T = 38,6C
- n a doua zi: dimineata T = 37,6C
seara T = 38,2C
- n a treia zi: dimineata T = 37,2C
seara T = 37C

3. NEVOIA DE A RESPIRA sI A AVEA O


BUN CIRCULAIE
Problema1 - dispnee
Etiologie - proces infectios
- obstructia cailor respiratorii superioare
Semne/Simptome - respiratie superficiala, expir scurt
Problema2 - obstructia cailor respiratorii
Etiologia - proces infectios
- anotimpul rece si umed
Semne/Simptome - faringe hiperemiat, secretii faringiene dese
- tuse productiva
Obiective: Calmarea dispneii ct mai curnd posibil.
Dezobstruarea cailor respiratorii superioare si usurarea
respiratiei.
ngrijiri cu rol propriu:
- umezirea aerului din ncapere cu apa alcoolizata;
- asigur un aport suficient de lichide pe 24 h;
am masurat si notat n foaia de observatie frecventa respiratiilor;
- am supravegheat caracterul, frecventa, orarul, ritmul tusei;
am aerisit frecvent n cursul zilei salonul, ferind pacientul de curenti
de aer, frig, umezeala prin mbracare adecvata si nvelire cu paturi;

nvat pacientul sa faca gimnastica


respiratorie, schimb pozitia la fiecare 3
ore n cursul zilei sii mentin o pozitie adecvata pentru a favoriza respiratia;
hidratez pacientul cu ceaiuri calde de tei pentru dezobstruarea cailor
respiratorii superioare.
ngrijiri cu rol delegat:
- Ampicilina fl 250 mg / 6 ore i.m.;
- am administrat Paracetamol 1 tb / 6 ore;
am condus pacientul la serviciul de radiologie pentru un examen de
specialitate;
EVALUARE
n prima zi: respiratia nca este dificila datorita secretiilor nazofaringiene
n a doua zi: respiratia este favorabila n pozitia semiseznd
n a treia zi: tusea este productiva si frecventa
n a patra zi: respiratia este normala, iar eliminarea este usurat
a
4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA sI HIDRATA
Problema1 - dificultate de a se alimenta si hidrata
Etiologia - proces infectios, febra
Semne/Simptome - inapetenta
- aport insuficient de lichide
Problema2 - alimentatie insuficienta, att calitativ ct si cantitativ

Etiologie - proces infectios


necunoasterea unei alimentatii si hidratari corespunzatoare
- hipertermie
Semne/Simptome - inapetenta, scaderea n greutate
- slabiciune, oboseala
- alterarea starii generale
Obiective: Pacientul sa se alimenteze si hidrateze corespunzator
n functie de vrsta si de necesitati.
ngrijiri cu rol propriu
asigur un microclimat corespunzator: aerisesc salonul,
iau de lnga pacient scuipatoarea, cosul de gunoi sau alti factori dez
agreabili care i-ar putea afecta apetitul;
explic pacientului si apartinatorului mportanta consumului de lichide
n cantitati
mici si repetate pentru a se rehidrata si a favoriza fluidificarea secretii
lor;
am verificat daca alimentele trimise de la bucatarie corespund cu indi
catiile date de medic;
- n perioada febrila, pacientul va beneficia de un regim hidrolacto-zaharat constnd
n ceaiuri ndulcite si vitaminizate, sucuri naturale, fructe bogate n vit
amine, supe de legume, brnza de vaci proaspata si dulciuri pentru
refacerea aportului caloric;
odata cu scaderea febrei asigur o alimentatie diversificata si echilibr

ata, stimulez apetitul pacientului prin creearea de conditii optime n s


alon;
- 100 g de glucide sunt cuprinse n: 100 g zahar, 120 g
orez, 200
g pine, 450
g fructe uscate,
200
g legume uscate, 500g catofi si 650 g fructe proaspete;
-

100
g proteine sunt cuprinse n 300
carne alba, 650 g peste si 400 g brnza;

ml lapte, 450

100g lipide sunt cuprinse n aceeasi cantitate de ulei vegetal, unt, un


tura de porc.
ngrijiri cu rol delegat
- Vitaminele B1, B12 1 f. / zi
am administrat pacientului alimentatia specificata n F.O.: Vitamina
C 200- 1 comprimat /zi.
EVALUARE
n prima zi pacientul este nca inapetent.
n a doua zi pacientul este hidratat si alimentat conform
etapei de boala.
Dupa normalizarea temperaturii apetitul este stabilit.
5. NEVOIA DE A DORMI sI A SE ODIHNI
Problema - dificultate de a dormi si a se odihni
Etiologia - febra, tuse
Semne/Simptome - ore de odihna insuficiente
- oboseala
- insomnie

Obiective: Pacientul sa doarma si sa se odihneasca satisfacator


ngrijiri cu rol propriu
-am asigurat orele de somn necesare vrstei, creind un microcl
imat care sa satisfaca somnul;
asigur un climat corespunzator prin aerisirea salonului, asigurnd o t
emperatura corespunzatoare de 20
22C si o umiditate corespunzatoare;
- am asigurat lenjerie de pat si de corp curata si uscata;
asigur semiobscuritate pe durata somnului n ncapere si am nlaturat
sursele de zgomot din saloanele vecine;
observ si notez calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a
celorlalte nevoi;
am explicat copilului necesitatea respectarii orelor de odihna si somn
pentru refacerea organismului epuizat de boala;
- ntocmesc un program de odihna corespunzator organismului.
ngrijiri cu rol delegat
- am administrat medicatia prescrisa de catre medic;
- dezobstruez caile respiratorii pentru o mai buna respiratie;
- am administrat Fenobarbital 1 diviziune /Kg C i.m.
EVALUARE
n prima zi pacientul este agitat
si nu reusit sa se odihneasca corespunzator.

n a doua zi am administrat Fenobarbital iar pacientul a dormit


7 ore: somn superficial.
A treia zi pacientul doarme obisnuit, adica 9
ore si se odihneste corespunzator.
6. NEVOIA DE A-sI MENINE TEGUMENTELE
CURATE sI INTEGRE
Problema1 - dificultate de a-si efectua igiena
Etiologie - stare de febra
- rezistenta scazuta a organismului
Semne/Simptome - nu poate sa urmeze principiile de igiena
Obiective: Pacientul sa prezinte o stare de igiena corespunzatoa
re
Problema2 - alterarea mucoasei bucale
Etiologia - proces infectios
- expectoartie
Semne/Simptome - dehidratare
- tegumente rosii
- buze uscate
Obiective: Pacientul sa prezinte o mucoasa bucala intacta.
ngrijiri cu rol propriu
- n primele doua zile efectuez toaleta pacientului pe regiuni;
n urmatoarele zile ajut bolnavul sa si faca baie sau dus n functie
de starea sa generala;

- pregatesc materialele pentru baie;


pregatesc cada, asigur temperatura camerei (20
22C) si a apei de 37 - 38C;

dupa baie l ajut sa se mbrace, sasi faca toaleta cavitatii bucale si sa se pieptene;
constientizez pacientul si apartinatorii n legatura cu importanta mentin
erii curate a tegumentelor pentru prevenirea mbolnavirilor;
am inspectat zilnic mucoasa bucala si n scop preventiv am sfatui
t apartinatorii sa ajute pe copil sa faca gargara.
EVALUARE
Pacientul nu mai are nevoie de ajutor n efectuarea toaletei.
Prezinta tegumente curate si integre, iar cavitatea bucala se afl
a ntr-o stare buna.
7. NEVOIA DE A ELIMINA
Problema1 - deshidratare
Etiologia - febra, transpiratii
- aport insuficient de lichide
Semn/Simptome - tegumente rosii si fierbinti
- buze uscate
- senzatie de sete
Obiective: Copilul sa fie hidratat corespunzator.
Sa nu mai prezinte semnele deshidratarii n 24 h.
Problema2 - expectoratie

Etiologia - proces infectios


Semne/Simptome - eliminarea sputei prin caile respiratorii
Obiective: Pacientul sa expectoreze pna la epuizarea sputei.
ngrijiri cu rol propriu
- fac zilnic bilantul hidric, masurnd ingestia si excretia;
notez att intrarile ct si iesirile (
diureza masurata cu exactitate si alte pierderi) pentru a urmari bilantul hidri
c;
pentru fiecare grad peste 37C se va calcula o pierdere suplimentar
a de 500 ml apa;
asigur igiena corporala riguroasa si schimb lenjeria de pat si de cor
p;
- aerisesc salonul, mentin o atmosfera calda si primitoare;
ncurajez pacientul sasi exprime sentimentele si gndurile n legatura cu problemele sale;
- ajut pacientul sa-si mentina tegumentele curate si integre;
- mentin o igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale;
asigur mbracaminte usoara si comoda, l educ cum sa tuseasca cu
gura nchisa;
- l nvat sa nu nghita sputa ci sa o colecteze n scuipatoare;
mnuiesc scuipatoarele cu prudenta, ma spal pe mini cu apa curata
si sapun si ma dezinfectez;

hidratez pacientul cu lichide caldute (2


l
zi) ceaiuri ndulcite, sucuri de fructe, compoturi, supa de legume;

masor zilnic diureza si scaunul pe care l trec n foaia de observatie


.
ngrijiri cu rol delegat
am administrat copilului medicatia antitermica consemnata n F.O.: Pa
racetamol 1 tb / 6 h, Algocamin 1 f i.m.
EVALUARE
Copilul a prezentat transpiratii abundente pe toata perioada febri
la.
Pacientul nu mai prezinta semnele deshidratarii.
Diureza si echilibrul hidro-electrolitic se normalizeaza.
Pacientul expectoreaza si foloseste corect scuipatoarea.
8. NEVOIA DE A COMUNICA
Problema - comunicare ineficace la nivel afectiv
Etiologia - mediu spitalicesc
- anxietate
Semne/Simptome - izolare, singuratate
- facies trist
Obiective: Pacientul sa comunice eficient ncepnd cu a
a zi.
ngrijiri cu rol propriu

dou

creez un mediu de siguranta, liniste sau sa induca bolnavului o stare


de confort fizic si psihic;
conving pacientul sa comunice cu echipa de ngrijire si sa fie sociab
il cu ceilalti pacienti din salon;
- i-au legatura cu familia si cu prietenii sfatuindu-i sa-l viziteze;
pun n valoare capacitatile, talentele si realizarile anterioare a pacient
ului, tinnd cont ca pasiunea lui este desenul, i-am oferit materiale n
ecesare;
dau posibilitatea bolnavului sa si exprime nevoile, sentimentele si do
rintele sale;
- dau posibilitatea sa i-a singur decizii;
- l ajut sa-si identifice posibilitatile sale de a asculta.
EVALUARE
La internare bolnavul era necomunicativ, apatic, dupa care a
nceput sa colaboreze cu echipa de ngrijire si cu anturajul.
n cea de-a treia zi comunica eficient cu personalul.
9. NEVOIA DE A NVA
Problema - cunostinte insuficiente
Etiologia - lipsa informatiilor
Semne/Simptome - solicita informatii
Obiective: Pacientul sa cunoasca regimul igieno-dietetic si sa-l r
especte.
Interventii cu rol propriu

- explorez nivelul de cunostinte al copilului;


identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interact
iunile lor cu alte nevoi;
- stimulez dorinta de cunoastere;
- motivez importanta acumularii de noi cunostinte;
constientizez pacientul asupra propriei lui responsabilitati privind sanat
atea;
organizez activitati educative, folosind metodele de nvatamnt cunosc
ute: expunerea, conversatia, demonstratia respectnd principiile pedag
ogice;
verific daca pacientul a nteles corect mesajul transmis si daca si-a
nsusit noile cunostinte.
EVALUARE
Pacientul a fost foarte receptiv la informatiile
furnizate, a nteles importanta respectarii unui regim de viata sanatos,
benefic refacerii (evitarea frigului, a umezelii, efortului fizic).
10. NEVOIA DE A SE RECREEA
Problema - dificutate n a ndeplini activitatile recreative
Etiologie - anxietate
- stare depresiva
Semne/Simptome - intoleranta la efort, slabiciune
- oboseala

Obiective: Pacientul sa participe zilnic la diferite activitati recreati


ve.
ngrijiri cu rol propriu
- explorez ce activitati recreative i produc placere pacientului;
- planific activitatile recreative mpreuna cu bolnavul;
- l antrenez n diferite activitati si l ajut;
- asigur un mediu corespunzator nevoilor sale;
am n vedere ca activitatile sa nu suprasolicite pacientul, sa nu l o
boseasca si sa i creeze o stare de buna dispozitie;
notez reactiile si manifestarile acestuia cu referire directa la starea d
e plictiseala si de tristete;
- determin pacientul sa si exprime emotiile si sentimentele.
EVALUARE
Pacientul se declara multumit si
se simte mult mai
bine de cnd participa la activitatile recreative puse la dispozitie, activ
itati de care avea nevoie pentru a se destinde din starea ncordata
n care se afla.
EVALUARE FINAL
Pacientul P.M. n vrsta de 7
ani a fost internat cu urmatoarele simptome: cianoza si agitatie, respir
atie dificila, datorita obstructiei nazale, temperatura ridicata 39,5C, st
are generala alterata.
n sectie se precizeaza diagnosticul de farigoamigdalita acuta.

Dupa cele aproximativ 10


zile
de spitalizare, de tratament si supraveghere, toate obiectivele propuse
au fost ndeplinite, iar copilul este externat n stare de convalescenta.
Copilul se alimenteaza si hidrateaza corespunator, are un som
n linistit si odihnitor, este echilibrat, calm si ascultator.
La externare i se recomanda parintilor:
o supraveghere atenta a copilului atunci cnd si efectueaza masurile
de igiena;
- sa evite frigul si umezeala;
- sa evite efortul fizic si aglomeratia;
- sa adopte o mbracaminte adecvata sezonului;
dupa trei saptamni de la externare sa mearga
la medicul de familie pentru control medical;
sa respecte indicatiile primite precum si tratamentul
conform prescriptiilor medicale:
Vitamina B1, B12 1 f / zi
Vitamina C 200 3 tb / zi
Paracetamol 2 tb / zi.