Notiuni generale despre tabagism

si interventiile pentru obtinerea

sevrajului tabagic

TUTUNUL

Familia Solanaceae

Gen Nicotiana (100 specii)

Nicotiana rustica
Nicotiana tabacum

Descrisa de Carl Linnaeus in 1762

Source: Favre-Trosson JP, Le Tabagisme, 1993,33

http://fr.encyclopedia.yahoo.com/articles/cl/cl_2224_p0.html#cl_2224.25

ANTICHITATE -1492

Primii consumatori reali de tutun sunt considerai a fi indienii

(in pipe in forma de Y- denumite tobaga )

1492, Christopher Columbus este considerat a fi prima

persoan din afara celor dou Americi care a vzut, mirosit i

atins frunzele de tutun.

1493, Rodrigo de Jerez a devenit primul, european,

consumator de tutun. ntors din cea de a doua cltorie cu
Columb , a fost condamnat la trei ani de nchisoare de ctre
inchiziia spaniol, deoarece a fumat n public. A devenit astfel
prima victim a luptei antifumat.

1493 1600
Tutunul s-a impus iniial ca plant ornamental
i medicinal
Jean Nicot , ambasadorul Franei la Lisabona a trimis Catherinei de
Mdicis tutun pentru tratamentul migrenelor
1552-1618 Sir Walter Raleigh: aduce tutunul n Anglia , popularizndu-l
la curtea reginei Elisabeta I.

1566-1625 Regele James I public tratatul su ,

A Counterblast to Tobacco . In el tutunul este descris ca obiect al lui
satan i interzice consumul de tutun n berriile din Londra .

1596-1645 Michael Feodorovich: Primul ar Romanov, a declarat

utilizarea tutunlui pcat de moarte i a interzis posesia acestuia .

Sursa : Lemaire JF. Que sais-je n 1859, 1986. Encyclopdie du tabac et des fumeurs, 1970.

1601-1700

1552-1618 Sir Walter Raleigh: aduce tutunul n Anglia , popularizndu-l la

curtea reginei Elisabeta I.

1566-1625 Regele James I public tratatul su , A Counterblast to Tobacco .

In el tutunul este descris ca obiect al lui satan i interzice consumul de tutun n
berriile din Londra .

1596-1645 Michael Feodorovich: Primul ar Romanov, a declarat utilizarea

tutunlui pcat de moarte i a interzis posesia acestuia .

http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx
http://www.gallaher-group.com/products/history.asp
http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html

1801-1900

1832 prima igar rulat aparine unui soldat egiptean n timpul

rzboiului Turco-Egiptean. Papirossi

1856 Prima fabric de igarete a fost deschis de un veteran al

rzboiului din Crimeea , Robert Golag , n Walworth Anglia.

Tutunul devine important n comerul Americii de Nord.

In Frana , tutunul importat era prelucrat doar n fabricile regale

(monopoI); 7000 de tone erau tocate anual .

http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx
1864, prima fabric
de igarete n USA 20 miliarde de igarete/an.
http://www.gallaher-group.com/products/history.asp
http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html

1901- PRESENT
1914 n timpul Primului Rzboi
Mondial se introduce raia de igarete
pentru soldai.

Dreptul de a fuma este cerut de tot

mai multe femei .

Consumul mondial de tutun a crescut

de la 1000 miliarde n 1940 la 5500
miliarde de igarete n 2000.

http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx
http://www.gallaher-group.com/products/history.asp
Source : The tobacco Atlas; 30-31.
http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html

DESCHIZATORII DE DRUMURI
Sir Richard Doll; Austin Bradford Hill; Richard Peto;
Sir John Crofton

Momente importante
1. Fumatul este un factor cauzal in cancerul pulmonar (1951)
2. Studiul prospectiv pe 40.000 medici britanici (1955)
3. 1962 - Primul studiu bazat pe dovezi stiintifice asupra
efectelor nocive ale fumatului asupra sanatatii (Royal
College of Physicians)
4. 1982 - Fumatul pasiv risc pentru cancerul bronhopulmonar

Compoziia fumului de tutun

NICOTINA- provine din frunzele de tutun-(arome,

savori diferite)-lichid incolor, solubil in apa, usor
absorbit in piele si mucoase.
Efecte cardio-vasculare:HTA, efect constrictiv asupra
vascularizatiei
Efecte cerebrale: stimularea SNC

PREVALENA FUMATULUI

In Regiunea European OMS

In 2001, aproximativ 30% din populaia adult fumau regulat (38%
dintre brbai i 24% dintre femei ).

In Statele Unite
In 2003, 21.6% dintre aduli fumau regulat 24.1% dintre brbai i 19.2%

dintre femei.
22% din liceeni fumeaza (high-school studenti)
Aprox 20% din populatie = fosti fumatori (45 mil)

In Romania
Prevalenta a crscut: 25,9% n 1989 => 36,1% n 2000.(48% brbai i
25% femei).
20,8% dintre adolesceni fumeaz ( peste 15 ani )- 2000
Prevalena fumatului n licee = 18% - 1999

In Franta
33% fumatori : 42 % barbati, 31% femei
25 % din femeile insarcinate, 50% din tinerii de 15-20 ans au fumat

DE CE NE PREOCUPA FUMATORII ?
Tabagismul - Problema majora de sanatate publica
Speranta de viata scade:
cu 5-8 ani la cei care nu se imbolnavescsi
18-22 ani la cei care se imbolnavesc!

Argumente economice: costul ingrijirilor medicale ale

bolilor cauzate de fumat
Mortalitatea :
1 deces din 9 este datorat fumatului
fumat = cea mai importanta cauza evitabila in tarile dezvoltate
(1/3 din decesele barbatilor de varsta medie)

Tabagismul - morbiditate
Cancerul bronhopulmonar:

Durata fumatului este mai importnata decat doza;

Bolile cardiovasculare:
Incidenta 108%00
Sunt datorate fumatului : la barbati 40%, la femei 11%

Bolile pulmonare cronice:

emfizemul pulmonar , bronita i bolile obstructive cronice

Tabagismul - morbiditate
Tabagismul pasiv:
Copii 60% riscul de infectii respiratorii
Riscul de cancer bronhopulmonar 26%
Riscul de accidente cardiovasculare cerebrale

30%

La femeia insarcinata:
Creste riscul de retard de crestere intrauterina
X2 riscul de moarte subita a sugarului (SIDS)
Astm
DAR: doar 40% se opresc din fumat la inceputul sarcinii (doar 5 %
dupa aceea);
DOAR 20% raman in sevraj complet, 40% fumeaza la 6 luni, restul
mai tardiv

Fumatul i sntatea

Efecte pe termen lung:

Boli respiratorii;
Boli cardiovasculare;
Boli oftalmologice, digestive, orale, urinare
i osteoarticulare;
Diferite tipuri de cancere;
Scade imunitatea;
Consecine negative asupra fertilitii,
sarcinii i ftului.

Fumatul i aparatul respirator

Afecteaz dezvoltarea pulmonar (n caz de
expunere prenatal);
Crete reactivitatea bronic, datorit aciunii
iritante;
Crete nr. celulelor neuroendocrine n plmn;
Modific rspunsul imun.

Aparatul respirator
Bronhopneumopatia cronic obstructiv
Cancerul bronhopulmonar
Astmul bronic
Infecii respiratorii frecvente

Adapted from Fletcher and Peto, Burrows

CBP 2 studii de referin

Fumatuldeterminapariia
cancerului

E.L.Wynder,E.A.Graham,JAMA1950;
143:329346
R.Doll,A.B.Hill,BrMedJ1952;
2:12711286

CBP i durata fumatului

Numrul de igarete fumate / zi
Durata fumatului
(ani)

1-10

11-19

20

21-30

> 30

21-30

2.9

6.7

13.6

18.4

18.9

31-40

7.9

19.2

19.2

26.5

25.3

41-70

10.0

17.0

25.1

34.3

38.8

L.Garfinkel,CancerRes1988;48:69516955

Diverse forme de cancer

Cancerul pulmonar
Cancerul laringian
Cancerul de colon
Cancerul de pancreas
Cancerul de esofag
Cancerul gastric
Cancerul renal
Cancerul cavitii bucale
Cancere din sfera genital (prostat, penis, col
uterin, sn

Infecii ale tractului respirator

mai frecvente

(compuii chimici din fumul de igar afecteaz

mecanismele de aprare ale organismului)

Pneumonii

Bronite cronice

Alte infecii respiratorii

Boli cardio-vasculare

Hipertensiunea arterial sistemic

Ateroscleroza
Arteriopatiile obliterante ale membrelor
Anevrismele - arteriale
Cardiopatia ischemic cronic
Accidente vasculare cerebrale
Tulburri de ritm cardiac (ndeosebi fibrilaia
ventricular)
Moartea subit
Stenoze de arter carotid
Trombangeita obliterant Buerger

Fumatul i osteoporoza

Fumatul reprezint un factor de risc pentru osteoporoz la

femei, el accelereaz pierderile osoase i la brbai.

fumul inhalat pasiv poate crete semnificativ riscul pentru

osteoporoz i fracturi, att la femei ct i la brbai.

Dei fumatul a fost anterior corelat cu densitatea osoas joas

la btrni, fumtorii tineri au de asemenea pierderi
semnificative ale densitii osoase.

Influene ale fumatului asupra

vieii sexuale:
Brbai:
Scderea libidoului i potenei sexuale
Infertilitate
Reducerea numrului de spermatozoizi i
motilitii acestora
Femei:
Instalarea precoce a menopauzei
Interaciunea cu pilula contraceptiv

Fumatul pasiv
Creterea riscului de boli respiratorii att la
copil ct i la adult.
Creterea riscului de afeciuni cardiovasculare
la adult.
Creterea riscului de cancer pulmonar.

Sevrajul Tabagic - un beneficiu sigur !!

DUPA
sevraj.....
scadthat
la jumatate:
Health
Benefits
Smokers Who Quit

La 5Anticipate
ani riscul de deces prin boala ischemica
Can
Dupa 5-10 ani riscul de cancer bronhopulmonar

ROLUL CADRELOR MEDICALE

informarea si consilierea pacientilor asupra efectului nociv
al fumatului
alegerea momentului optim pt. sfatul minimal :
imbolnavirea, sarcina, etc.
personalizarea actului medical (istoricul familial, alti
factori de risc, expunere pasiva a copiilor)
recomandarea de a renunta la fumat, trimiterea la
specialistul pneumolog, cunostinte despre prescriptia
medicala, urmarirea tratamentului.

Tabagismul si medicii :
o poveste de dragoste tragica

Bulgaria
Estonia
Ungaria
Letonia
Rusia

In SUA scaderea fumatului la medicii generalisti a dus la scaderea numarului de

52% din medici fumeaz

42% din medicii de sex masculin fumeaz
41% din chirurgi fumeaz
59% din medicii de sex masculin fumeaz
41% din medicii de sex masculin fumeaz

fumatori in populatia generala

Fumatorii
1/3 de pacienti fumeaza
30% vor sa se lase
Femei insarcinate ++

Medicii

DEPENDENTA

Se dezvolta in relatie cu abuzul de substante

psihoactive, desi se citeaza si munca, mancarea, TV
drept comportamente addictive.

Dependenta nicotinica prin stimularea

psihointelectuala si dezordinile psihice minore

manifestari de dependenta
compulsiva fizica si psihologica
determina

DE CE FUMEAZA OAMENII?

Se reduce stresul
Se reduce plictiseala
distractie/placere
socializare*
cresterea atentiei si a capacitatii de concentrare
controlul greutatii*

Femeile raporteaza un spor ponderal mai mare ca al

barbatilor.

DEPENDENTA TABAGICA
O BOALA INREGISTRATA

Cei mai multi din fumatorii de

tigari obisnuite devin
dependenti fizic si psihic,
continua fumatul si intimpina
dificultati in a renunta la fumat
chiar si atunci cind sint
motivati sa il opreasca.

Dependenta tabagica
(WhO ICD 10)
Dependenta nicotinica
(APA DSM IV)

ADDICTIA SI FUMATUL
Criteriile dependentei de drog

auto-administrare la animalele de
experienta
cresterea satisfactiei
continuarea utilizarii in ciuda efectelor
recadere secundar abstinentei
dezvoltarea tolerantei
dependenta fizica/psihica

Fumat

FACTORI SOCIALI, PSIHOLOGICI SI

CULTURALI CONTRIBUIE LA
DEPENDENTA TABAGICA
Disponibilitate
Cost relativ
Presiuni sociale
Consecinte legale
Marketing/publicitate(reclame)

DEPENDENTA
1. Nicotina
2. Heroina
3. Cocaina
4. Alcool
5. Cafeina

RENUNTAREA LA FUMAT
SEVRAJ TABAGIC

iritabilitate, furie, frustrare

neliniste
anxietate/tensiune
stari depresive
3 6 saptamini
dificultati de concentrare
insomnie (se trezeste noaptea)
dorinta sau nevoia de a consuma tutun*
apetit crescut, in special pentru alimentele dulci
crestere ponderala

* Predictie de recadere

FALS SD.DE SEVRAJ

Descresterea energiei la munca, activitate
fizica,mentala.
Modificari de dispozitie
Sd.de sevraj se poate instala la cateva ore de
la intreruperea fumatului si atinge un nivel
maxim la 2 saptamani.

ASOCIERI SDR. DE SEVRAJ

mai sever la marii fumatori;
tentative esuate de a intrerupe consumul
agravate de stres si plictiseala
imbunatatite prin exercitiu, sport
imbunatatite prin evitarea mediilor in care
se fumeaza in mod obisnuit
imbunatatite prin medicatie

Abstinenta fizica - Severitate

1. ALCOOL
2. HEROINA
3. NICOTINA
4. COCAINA
5. CAFEINA

Modificarile fizice determinate

de renuntarea la fumat
scaderea ratei metabolismului (~8%)
scaderea nivelelor de adrenalina& cortizol
reducerea functiei cognitive
scaderea frecventei cardiace (8 10 bpm)
modificari EEG ( cresterea amplitudinii undelor alfa lente)
Tremor redus
scaderea ratei de metabolizare a cafeinei sau a altor droguri;
cresterea temperaturii, ulceratii bucale, accentuarea tusei,
constipatie
Scaderea nivelului de nicotina nu are numai efect psihologic

Renuntarea este foarte dificila!

Doar 2-3% dintre fumatori reusesc spontan

abstinenta pe termen lung!

75% dintre cei cu addictie la alte droguri

gasesc dificil sa renunte la fumat!

Interventii medicale in vederea

renuntarii la fumat.

Tipuri de intervenii

Aprecierea motivatiei
Sfatul minimal: 3-5 minute;
MF/nurse/dentisti/psihologi/farmacisti.
Consiliere de specialitate 10-15 minute;
Consiliere de grup
Prescriptie/terapie comportamentala
Materiale auto-ajutatoare.
Alte (acupunctura, hipnoza, talazoterapie)
Global putine evaluari precise a eficacitatii

Referinte:
USDHHS (1994). Tobacco and the Clinician: Interventions for Medical and Dental Practice: Monograph 5..
Hollis, J.F et al. (1991). . Preventive Medicine, 20:497-507.
Janz, et al. (1987).. American Journal of Public Health, 77:805-809.
Folsom, A.R. & Grimm, R.H. (1987). American Journal of Public Health, 77:849-850.
Kottke, T.E., et al. (1990).. Journal of the American Medical Association, 259:2882-2889.

Ce reprezint sfatul antifumat?

O sum de indicaii verbale de a opri fumatul, la care

se pot aduga informaii despre efectele duntoare ale
fumatului
Cel mai bun lucru pe care il puteti face pt.sanatatea dv.este
oprirea fumatului.Si va sfatuiesc sa o faceti cat mai repede.Cu
cat mai repede, cu atat va fi mai bine.

Una din cele mai ieftine intervenii medicale

Randament redus: 1 din 40 de fumtori ajung s renune

Cine poate oferi sfatul antifumat?

Orice

doctor sau reprezentant de

personal medical mediu cruia i se
adreseaz un pacient fumtor, poate
oferi o scurt recomandare de
renunare la fumat.

Contraindicatii ale tratamentului

farmacologic

Sarcina:
profilul de securitate necunoscut
Bupropion,vareniclina
Date inca insuficiente pt terapia de substitutie

Boli cardiovasculare
In faza acuta analiza risk/beneficiu de evaluat
La pacientii stabili sigurantaOK

De evitat bupropionul:
Asocieri cu inhibitorii MAO, tulburari ale comportamentului
alimentar, Convulsii

HTA atentie la bupropion

Boli renalecronice evitarea vareniclinei

Evalueaza riscurile de esec

Cauze medicale

Boli mentale
Sindrom depresif
Alcoolici
Alte toxicomanii

Socio-economice
Relatii cu anturajul
Prevalenta fumatului in mediu
Situatie sociala (risc f ridicat la cei cu situatie precara)

Analizeaza frica de consecinte: ingrasarea

In medie 2.8 kg/ B si 3.8 kg /F
Uneori majora >10 Kg la 10% din B 13% din F
30 tigari = 300 cal
Sevrajul modifieca comportementul alimentar, creste secretia de insulina
creste apetitul.

Terapia farmacologica a dependentei

de nicotina

Clasificare

Terapia de substitutie nicotinica

Bupropion
Vareniclina
Mecamylamina
Acetat de argint
Glucoza
Antidepresive: Nortriptylina
Clonidina
Rimonabant
Vaccinul nicotinic

Tratamentul cu substituienti nicotinici

(TSN)
Repere generale:
o solutie logica: organismul primeste NICOTINA
in continuare, insa dintr-o alta sursa.
absorbtia este predominant venoasa: nivel sanguin
mai redus al NICOTINEI, afectare cerebrala
intarziata (minute)
durata terapiei: 3-6 luni
efecte secundare: minime

TSN - Repere generale

avantaje: se pot administra si la gravide, adolescenti,

batrani, pacienti cu afectiuni cardio-vasculare, cerebrovasculare, contraindicatii ale bupropionului.

precautii: gravide (influenta negativa asupra functiilor

placentare si dezvoltarii fatului)

tineri <18 ani: programe de consiliere individualizate

boli cardio-vasculare: infarct miocardic recent, angina

instabila

Cum functioneaza NRT?

NRT furnizeaza doar atata nicotina cat e
necesar pentru a ameliora simptomele de
abstinenta si de dorinta de a fuma, dar nu
suficienta pentru a reinstala dependenta
Cum ajuta NRT?
NRT dubleaza sansa de reusita numai prin
proprie vointa.

Aide au Sevrage Tabagique

Mthodes mdicamenteuses

Traitements de substitution :
Indication : fumeurs dpendants (Fagerstrm > 6)
Contre-indications :
Enfants, hypersensibilit la nicotine, IDM en phase aigue,
Angor instable, Arythmies cardiaques svres et AVC
rcents.

Choix du dosage
Corrl la consommation tabagique
Initi sur 3- 4 semaines puis dcroissance progressive / 3
sem.

Choix de la prsentation :
Femmes enceintes, Pathologies cutanes, Tolrance
digestive, Gestuelle, Dure daction, Prix

Surveillance des signes de surdosage ou de sevrage

Portofoliul produselor NRT

Guma NRT

Patch NRT

Portofoliul produselor NRT

NRT tablete

NRT inhalator

NRT spray nazal

Clonidina
reduce

simptomele de sevraj nicotinic

agonist partial al receptorilor 2 centrali
antihipertensiv/antimigrenos
efecte secundare: gur uscat, somnolen
doze progresiv crescande: 25 mg x 1-2-3/zi, la
3 zile seara
eficienta buna vs placebo.

Nortriptilina
antidepresiv

triciclic - solutie de rezerva,

datorita efectelor secundare.
3 studii rata de succes 30% fata de placebo
(12%)- Ph.Tonnensen-2004
alte

antidepresive: Doxepin, Fluoxetin

indicatii limitate: pacienti cu restrictie la
alte terapii, costuri mici.

Mecamylamina
antagonist

al nicotinei
efecte secundare anticolinergice: constipatie
2 studii pe loturi mici*:

M + NRT patch vs NRT patch: 37,5% vs

4,2% - abstinenta la 1 an

M+NRT patch (40%) vs M (15%) vs NRT

patch (20%) vs placebo (15%)
IDEM lobelina

Acetat de argint
functioneaza aversiv: gust neplacut in
combinatie cu fumul de tigareta.
2 studii vs. placebo pe cazuistica
restransa*

* Cochrane Database- Lancaster t. Stead T.F.-2000

Glucoza
Studiu* dublu-orb placebo controlat rata de succes la
4 sapt dupa sevraj:
NRT plasturi + dextroza tb (49%) vs
dextroza tb + plasturi placebo ( 44%) vs
tb placebo + plasturi NRT (36%) vs
plasturi + tb placebo (30%)
Adaosul de glucoza in alimentatie - creste rata de
succes a sevrajului tabagic

* West and Willis N.-Psychopharmacology, 1998; 136(2),201-4

Alte terapii farmacologice

RIMONOBANT - antag. al receptorilor SNC pt. canabinoizi anuleaza apetitul crescut din perioada sevrajului si creeaza o
productie crescuta de dopamina - (efect in producerea
placerii/dependentei) + scade dorinta de a fuma.
medicamentul a fost comercializat mai mult n Frana, fiind
apreciat pentru efectele sale benefice n privina obezitii i a
rengrrii dup curele de slbire, bazat pe rolul canabisului
asupra apetitului.
administrarea lui n renunarea la fumat nu s-a nsoit de
cretere n greutate.
acest medicament nu l avem n Romnia.

BUPROPION (1997)

antidepresiv, care intervine asupra circuitelor neurologice implicate in

producerea dependentei de nicotina, influentand transmisia nervoasa
prin intermediul mediatorilor de tip dopaminergic si noradrenergic.
efecte adverse: cefalee, insomnie, greata, voma, uscaciunea gurii
contraindicatii: varste <18, insuficienta hepatica, renala, sarcina,
anorexie/bulimie nervoasa, epilepsie, convulsii in copilarie, AVC, TCC,
afectiuni psihiatrice sub tratament cu IMAO, adm. concomitenta de
fenitoin, cortizon, cimetidina, antiaritmice, teofiline.
dozaj: 1 tb/zi 3 zile, apoi 1tbx2/zi, 7- 9 sapt.(1 tb =150mg)
efect bun asupra sdr. sevraj.
combinarea cu plasturi nicotinici - randament crescut.
Poate permite o rata de abstinenta de pina la 30% la un an

VARENICLINE

medicament nou, performant, scade dorinta de a fuma si

diminua simptomele datorate sdr. de sevraj.
afinitate pt. receptorul nicotinic 42 (AGONIST) -stimularea
eliberarii partiale de dopamina si (ANTAGONIST) impiedica stimularea receptorului nicotinic de catre nicotina.
(scade fenomenul de recompensa)
eficienta maxima: 44%.
efecte adverse: greata, cefalee, insomnie, sdr. dispeptic.
fara interactiuni medicamentoase semnificative.
uneori, la finele tratamentului: iritabilitate, insomnie, depresie,
tendinta reluarii fumatului.
dozaj: 0,5 mg/zi, 3 zile, apoi 0,5mg x2/zi, 4 zile, apoi 1mgx2/zi
pana la 12 sapt - durata tratamentului.

Noi abordari

medicatie imbunatatita
ex : VARENICLINE
mai buna utilizare a medicatiei existente
combinatii de diferite produse NRT
administrarea de NRT adjuvant pana la data renuntarii
utilizarea prelungita a NRT, daca e necesar
NRT pentru a ajuta la reducerea fumatului
acces mai bun la terapie/sprijin psihologic
linii telefonice de ajutor pro-active
sprijin psihologic in asistenta primara si secundara

ALTE TERAPII

Vaccinul nicotinic: principiul vaccinarii impotriva Nicotinei

principalul motiv (dependenta) pt. care renuntarea la fumat

esueaza.

imunitatea dezvoltata depinde de doza de vaccin/nivelele de

nicotina din sange.

Practic, ar fi necesar vaccinarea periodic, tot timpul vieii; din

acest motiv, n prezent, metoda nu mai suscit acelai entuziasm
ca n momentul descoperirii ei.

Rolul reducerii fumatului

Reducerea in sine a fumatului are probabil
putine beneficii, dar
poate creste motivatia de a renunta mai
tarziu
poate usura renuntarea ulterioara prin
reducerea dependentei de nicotina din tigari

Reducerea Nocivitatii (Harm reduction)

Principiul: subiectului dependent sa i se ofere

substanta intr-o forma pura, administrata
printr-o modalitate sigura, pe o cale igienica
* Alternativa disperata la fumatul de tigarete

produse cu structura cvasimedicinal, denumite

i recreaionale (coninand doar nicotina)
procurate n principal n circuitul farmaceutic