ANEXA nr.

2
Denumire angajator/instituie
Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ................../......................
Se adeverete prin prezenta c

Se ataeaz dovada de ntrerupere a activitii (copie a deciziei de suspendare a activitii

Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie completat corect i cu acelai pix, s fie
semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie s
prezinte tersturi, adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)

(*)

Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12
luni(**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de
invaliditate,etc.

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate
corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)