Sunteți pe pagina 1din 7

A CAZUL CLINIC NR.

Culegerea datelor:
Nume: A
Prenume: P
Vrsta: 40 ani
Sexul: masculin
Domiciliu: localitatea Botoani
Ocupaia: agent comercial
Religia: cretin-ortodox
Alergii: neag
Antecedente personale: infecii urinare repetate, tratate de medicul de familie.
Antecedente heredo-colaterale: fr importan
Condiii de via: bune
Istoricul bolii: Bolnavul se prezint la Serviciul Urgen prezentnd urmtoarele
manifestri: durere intens cu caracter de arsur n regiunea lombar i iradiere spre
organele genitale, polakiurie, hematurie, greuri, vrsturi, nelinite, tahicardie.
Diagnostic medical: boala renal cronic. Colic renal.
Motivele internrii: Bolnavul se interneaz n Secia Urologie a Spitalului Judeean
Mavromati cu diagnosticul boal renal cronic Colic renal, simptomatologia fiind
evocatoare.
Se vor face investigaii clinice i paraclinice i se va institui tratament de
specialitate.
Prezint urmtoarele manifestri de dependen:
-

durere intens cu caracter de arsur n regiunea lombar


polakiurie
hematurie
greuri
vrsturi
nelinite
anxietate
tahicardie
somn cu dificultate
stare general alterat

Examen clinic general:


3

stare general: alterat


tegumente i mucoase : palide
stare psihic: stare de anxietate
aparatul respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, tahipnee
aparat cardio-vascular: cord n limite normale, oc apexian n spaiul v, tahicardie
aparatul uro-genital: polakiurie, hematurie
aparatul digestiv: abdomen suplu, nedureros
reflexe osteo-tendinoase: prezente bilateral

PLAN DE NGRIJIRE
Diagnostic

Obiective

Intervenii

Evaluare

nursing
Alterarea

Normalizarea

Msor tensiunea arterial, pulsul Frecvena

ritmului

ritmului

i respiraia zilnic i notez cardiac

de

respirator

i respirator

circulator

circulator.

i valorile n foaia de temperatur.

respiratorie

analize

prin:

ionogram,

-tahipnee

leucogram, amilazemie .a.

-tahicardie

Instalez confortabil pacientul fiziologice.

R = 19/min

ntr-un salon bine nclzit i R= 16/min

este

Recoltez snge pentru diverse ameliorat.

manifestat

A:V.

90

de

laborator:
rezerv

uree, Pacientul prezint

alcalin, respiraie

linitit.

circulaie n limite

A.V. = 67p/min

p/min

Ritmul respirator

T.A. = 140/80

mm Hg

menin normale.

Regim

Asigurarea

Institui

alimentar

regimului

administrndu-i

corespunztor alimentar
.
Cur
diurez,
imediat
perioada
dureroas
disprut.

cura

de
zilnic

circulator

se

diurez, Regimul alimentar


2000- i cura de diurez

3000 ml lichide (ape, ceaiuri, sunt respectate cu

corespunztor ape minerale), pentru a obine o strictee.


de .

diurez de minim 2000ml/24ore. Pacientul

Respectarea
ce curei
diurez
a strictee.

este

Asigur pacientului o alimentaie echilibrat

de corespunztoare litiazei renale nutriional


cu calcice de care sufer, compus hidric.
din carne slab de vac, salate
din legume verzi, pine, cartofi.

Vrsturi.

Combaterea

Msor diureza zilnic i efectuez Pacientul prezint

Eliminare

vrsturilor.

bilanul hidric.

urinar

Pacientul

inadecvat,

prezinte

manifestat

diurez

prin

minim

continuare

s Recoltez urin pentru examenul vrsturi


o sumar i urocultur.
de Pregtesc

eliminri

pacientul

urinare

pentru anormale.

1500 ecografie i radiografie renal Evoluie

polakiurie i ml/zi
hematurie

cu simpl.

reducerea

favorabil.

Administrez medicamente

Simptomatologia

microscopic, hematuriei.

antiemetice:

se

urini tulburi.

Susin psihic pacientul n timpul progresiv.


vrsturilor.

remite

Vrsturile au fost

i ofer un pahar cu ap pentru a- combtute.


i clti gura dup vrstur.
Schimb lenjeria de pat i de corp
de cte ori este nevoie.
Pacientul

s Administrez :

beneficieze

-Diazepam

Aerisesc salonul.
nv pacientul

practice Pacientul doarme

tehnice de relaxare.

circa 7 ore pe zi.

de un somn 1f/zi i.m.

Pacientul se simte

linitit

odihniit.

odihnitor.
Combaterea

Administrez

Sftuiesc

durerilor

medicamente

exprime nelinitea.

lombare.

antispastice i l

Dispariia

analgezice:

respectarea

anxietii.

-Novocain

duce la o evoluie favorabil.

1%, 1f/zi i.v.

Apreciez

-Papaverin

durerii,urmrind atent pacientul.

pacientul

linitesc

s-i Durerea lombar a


sczut

explicndu-i
tratamentului

mult

c intensitate.
va Evoluie
favorabil.

pragul Pacientul este mai

2f/zi i.m.

linitit din punct


de vedere psihic.

-Scobutil
2f/zi i.m.
-Algocalmin
2f/zi i.m.

INVESTIGAII
Investigaia

Valori

Valori

VSH

nregistrate
16 mm/1h

normale
3-5 mm/1h

Hg

12,5 g%

12-15 g%

Ht

42 %

37-47 %

Uree

38 mg %

20-40 mg%

Glicemie

110 mg %

80-120 mg%

Creatinin

3,6 mg %

0,6-1,2 mg%

Acid uric

2,1 mg %

2,5-6,0 mg%

Na

178 mEg/l

142 mEg/l

5,5 mEg/l

5 mEg/l

Ca

5,8 mEg/l

5 mEg/l

Cl

115 mEg/l

103 mEg/l

Examen sumar urin

albumin prezent

albumin absent

glucoz absent

glucoz absent

sediment 7-8 L/C

sediment 2-3 L/C

Ionogram sangvin

rare epitelii plate.


Urocultur

culturi

peste

10000

germeni Coli bacili grupai Culturi sub 10000


n colonii.

Germeni.

VSH

8 mm/1h

3-5 mm/1h

Leucocite

6400/mm

5000-8000/mm

Uree

33 mg%

20-40 mg%

Creatinin

2,8 mg%

0,6-1,2 mg%

Acid uric

1,2 mg%

2,5-6,0 mg%

Ex. sumar urin

albumin absent

albumin absent

glucoz absent

glucoz absent

sediment 3-4L/C

sedimente 2-3L/C

oxalai de Ca.

rare epitelii plate.

TRATAMENT
7

Medicamentul

Forma de

Nefrix
Metoclopramid
Papaverin
Novocain 1%
Scobutil
Algocalmin
Diazepam
Rowatinex
Calmogen
Ampicilin

prezentare
comprimate
fiole
fiole
fiole
fiole
fiole
fiole
flacoane
comprimate
capsule

Doza

Calea de

3c/zi
1 f/zi
2 f/zi
1 f/zi
2 f/zi
2 f/zi
1 f/zi
20 pic/zi
1 c/zi
4 cp/zi

administrare
per os
i.m.
i.m.
i.v.
i.m.
i.m.
i.m.
per os
per os
per os

EVALUARE FINAL

Pacientul A.P. n vrst de 40 de ani se interneaz n data de 10.01 2015, prezentnd


urmtoarele simptome: durere intens lombar, polakiurie, hematurie, greuri, vrsturi,
nelinite, tahicardie, tahipnee.
n urma investigaiilor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de boal renal cronic
- Colic renal.
Evoluia a fost favorabil, iar pacientul se externeaz n data de 17.01.2015 cu
stare general bun, primind urmtoarele recomandri:

continuarea curei de diurez la domiciliu


dou cure pe an ntr-o staiune balnear ( Cciulata, Climneti)
alimentaie echilibrat i nu unilateral
combaterea urostazei i a infeciei urinare.