Sunteți pe pagina 1din 36

01-Apr-15

PATOLOGIA HEMOSTAZEI
SECUNDARE SI A FIBRINOLIZEI

BOALA VON WILLEBRAND


prototipul de tulburare hemoragica complexa
a hemostazei
La baza ei stau anomalii a doua proteine
plasmatice:
- FvW care favorizeaza adeziunea trombocitelor
la subendoteliu
- -FVIIIC= rol de cofactor al FIX

01-Apr-15

BOALA VON WILLEBRAND


Anomalia FvW
- Cantitativa si/sau calitativa
- Congenitala ( transmitere autosomal dominanta)
/dobandita
- duce la o functie trombocitara anormala cu
prelungirea TS
Anomalia FVIIIC
- Poate fi asociata la anomalia FvW
- Cantitativa, secundara scaderii FvW
- Are ca rezultat defect de coagulare
3

FACTORUL VON WILLEBRAND


Glicoprotein plasmatic sintetizata in principal, de
celula endoteliala , cu rol in:
ADERAREA indirect a TROMBOCITELOR la
structurile subendoteliale (GPIb/IX/V- vWF-

colagen/fibre de elastin ale subendoteliului)


AGREGARE TROMBOCITAR indusa de
ristocetina= cofactor al ristocetinei ( FvW- RCoF)
TRANSPORT PLASMATIC al FVIII:C
4

01-Apr-15

MANIFESTRI CLINICE
Epistaxis din copilarie, care este ntlnit la 60% din
cazuri
Gingivoragii
Sngerri prelungite dup extracii dentare
Meno-metroragii
Hemoragii post intervenii chirurgicale i postpartum
Hematoame intramusculare i hemartroze mult
mai rar (n tipul 3 de boal)
Sindromul hemoragipar variaz foarte mult ca
intensitate de la un tip la altul de boal i chiar la
acelai pacient; se manifesta atat la barbati cat si la
femei
5

CLASIFICAREA BOLII VON WILLEBRAND


TIPUL 1
Deficienta partiala cantitativa a FvW
70% din cazuri
testele paraclinice pot fi normale

sindrom hemoragipar minor mediu


diagnosticul cel mai greu

01-Apr-15

TIPUL 2 TULBURRI CALITATIVE


2A - pierderea MGM mare si scaderea functiei
legate de trombocit
2B pierderea MGM mare si afinitate crescuta
pentru GPIb/IX/V
2M- scaderea functiei legate de trombocit dar
fara pierderea MGM
2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C
7

TIPUL 3
Deficienta severa de FvW
FVIII:C scade sub 5% alungind mult PTT (K)
sindrom hemoragipar sever, asemanator
hemofiliei

01-Apr-15

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Timpul de sngerare este prelungit
Numrul de trombocite este normal
PT normal; PTT (K), TH prelungite
Agregarea trombocitar indus de ristocetin (RIPA)

este sczut sau absent (cu exceptia 2B- RIPA


crescut)
Antigenul factorului von willebrand (Ag:vWF) este
scazut dar poate fi normal n tipul 2
9

Cofactorul ristocetinei (FvW : RCoF)- scazut


CBA (Colagen Binding Activity)- scazut
Factorul VIII (FVIII:C) este sczut mai ales n
tipul 3
analiza electroforetic a multimerilor de factor
von WILLEBRAND diagnosticul de subtip 2
Analiza molecular a genei ce codifica vWF
10

01-Apr-15

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
HEMOFILIA A
- TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR
TS= normal
- FvWAg= normal
- Agregarea la ristocetina= prezenta
- Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta
numai la barbati)
- Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii
familiei afectati; hematoame si hemartroze
11

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
BOALA VON WILLEBRAND DOBNDIT
- gamapatii monoclonale (mielom multiplu, macroglobulinemia
Waldenstrom)
- limfoproliferari cronice
- lupus eritematos sistemic, hipotiroidism sever
- dezvoltarea de anticorpi anti-factor von Willebrand la
politransfuzai

12

01-Apr-15

TRATAMENT
terapia substitutiv in sindroame hemoragipare
severe:
Crioprecipitat
Concentrate intermediar purificate de F VIII
Terapie hormonal (contraceptive orale)- in
menometroragii
Terapie antifibrinolitic (Acid tranexamic)- in
extractii dentare
DESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de vasopresin
care stimuleaz sinteza de vWF la nivelul celulei
endoteliale ( indicata n special n tipul 1 de boal,
ineficient n tipul 3); contraindicat n tipul 2B
13

HEMOFILIA A
(hemofilia clasic)
Deficiena cantiativ sau calitativ a factorului VIII:C
Transmitere genetica legata de cromozomul X (boala
manifest apare la sexul masculin, femeile fiind
purttoare)
Inciden de 1/5000 baiei nscui sau de 1/10.00020.000 n populaie
Cea mai frecvent anomalie congenital a
hemostazei secundare
14

01-Apr-15

TABLOU CLINIC
hematoame intramusculare= HEMATOAME
hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE , n special la nivelul
articulaiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia
distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; se
complic n timp cu artroze i impoten funcional=
ARTROPATIA HEMOFILICA
hemoragii gastro-intestinale
hemoragii la nivelul organelor interne, hemoragii retroperitoneale
sngerri prelungite post-extracii dentare i post-intervenii
chirurgicale
hemoragii posttraumatice (hematoame, sngerri prelungite din
plgile tiate)

15

hematoame la locul de venopuncie sau a injeciilor


intramusculare

PARACLINIC

TS, numrul de trombocite, - normale


PT normal
TH, PTT(K), prelungite (in functie de nivelul FVIII)

Diagnosticul de certitudine = dozarea factorului VIII


(coagulometric, imunologic) - nivele plasmatice
sczute

16

01-Apr-15

Diagnosticul prenatal - analiz cromozomial


dup amniocentez sau prin dozarea
factorului VIII n sngele fetal dup sptmna
a 18-a

Depistarea purttoarelor de hemofilie:


raportul F VIII / factor von Willebrand scazut <
0,7 (VN=1); confirmare prin analiz
cromozomial
17

FORME DE HEMOFILIE A
FORMA SEVER Factorul VIII < 1%. (70% din cazuri)
SH sever, spontan
FORME MEDII Factorul VIII = 1-5% - (15% din
cazuri); SH post traumatisme minore
FORME UOARE Factorul VIII = 5% (15% din cazuri);
SH post tramatisme severe
FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%
18

01-Apr-15

TRATAMENT
TRATAMENT SUBSTITUTIV
plasm proaspt, plasm proaspt congelat
crioprecipitat sau concentrate de factor VIII
Limite:
Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)
Hemoliz intravascular
Creteri ale fibrinogenemiei
Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica preparate inalt
purificate de FVIII i ndeprtarea anticorpilor prin plasmaferez sau
terapie imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamid)
19

Terapia cu factor VII recombinat n scopul


stimulrii coagulrii pe calea extrinsec
Tratamente ortopedice
Recuperarea mobilittii articulare

Tratamente chirurgicale n cazul hematoamelor


mari profunde sau intramusculare

20

10

01-Apr-15

HEMOFILIA B
(hemofilia Christmas)
Deficiena factorului IX al coagulrii
Transmitere legat de cromozomul X
Incidena bolii este estimat la 1/30.000 in
populatie
20% din totalul cazurilor de hemofilie
21

TABLOU CLINIC

Sindrom hemoragipar asemntor celui din


hemofilia A
Deosebirea clinic - tipul sever de hemofilie B
(factor IX < 1%) este mai puin frecvent
comparativ cu tipul sever de hemofilie A

22

11

01-Apr-15

DIAGNOSTIC PARACLINIC
TS, numar trombocite - normale
PT= normal, prelungirea PTT
dozarea factorului IX - nivele plasmatice
scazute
Depistarea tarei la femeile purttoare - prin
analiz cromozomial
23

FORME CLINICE DE BOAL


FORMELE SEVERE concentraia de factor IX
este sub 1% ( in 50% din cazuri)
FORMELE MEDII concentraia de FIX 1-5% (in

30% din cazuri)


FORME UOARE FIX = 5-30% (in 20% din
cazuri)
24

12

01-Apr-15

Tratament
TERAPIA SUBSTITUTIV
plasm proaspt, plasm proaspt congelat
concentrat de complex protrombinic conin factorii coagulrii
dependeni de vitamina K printre care i FIX
COMPLICAIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:

transmiterea unor infecii virale (VHB, VHC, HIV)


dezvoltarea de anticorpi anti factor IX
complicaii tromboembolice sau CID n administrrile prelungite
de concentrat de complex protrombinic
25

DEFICIENA CONGENITAL A ALTOR FACTORI AI


COAGULRII
Reprezint 1% din patologia congenital a coagulrii
Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila
Prelungirea timpului de coagulare corespunztor cii pe
care se afl factorul deficient
Diagnostic - dozarea factorilor coagulrii
Tratamentul - substituie (plasm proaspt congelat
sau concentrat de complex protrombinic pentru deficitul
de factori VII, X i II)
26

13

01-Apr-15

AFECIUNI DOBNDITE ALE COAGULARII


1. DEFICIENA DE VITAMINA K:
la nou-nscut n primele zile (absena sintezei de vitamin K de
ctre bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K in laptele
matern)
alimentaia parenteral prelungit mai ales asociat cu
antibioterapie
terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)
afeciuni hepatice, boli obstructive ale cilor biliare
patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin scurt,
diarei cronice)
sindroamele de malabsorbie

27

deficite nutriionale

CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitate variabil


PARACLINIC - iniial o alungire doar a PT, ulterior
aprnd i prelungirea PTT
TRATAMENTUL - oral sau parenteral, preparate de
vitamina K naturale sau sintetice

- n cazurile severe se administreaz i plasm sau


concentrat de complex protrombinic

28

14

01-Apr-15

2. AFECIUNILE HEPATICE
Tulburri n sinteza factorilor plasmatici ai coagulrii (cu
excepia factorului VIII care este semnificativ crescut)
Tulburri ale capacitii de epurare a ficatului
Creterea activitii fibrinolitice n ciroza hepatic i
insuficiena hepatic
Trombocitopenie i tulburri ale funciei trombocitare
Scderea sintezei anticoagulanilor naturali i n special a
antitrombinei III
Este frecvent ntlnit CID-ul cronic
29

CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitti variate,


favorizat de prezena varicelor esofagiene,
ulceraiilor digestive
PARACLINIC - prelungirea PT, APTT-ul poate fi normal
(compensat de nivelul crescut de factor VIII) sau
prelungit; in evolutie scaderea fibrinogenului. In CIDul cronic PDF, D-D pozitivi
TRATAMENTUL substitutie (plasma proaspat,
plasm proaspt congelat, crioprecipitat sau
concentrat de fibrinogen) i cu vitamina K parenteral
30

15

01-Apr-15

3. ALTE COAGULOPATII DOBANDITE


BOLI RENALE (UREMIE)
NEOPLAZII
PREZENA DE INHIBITORI AI FACTORILOR
COAGULRII- apar in urma terapie substitutive din
hemofilii

31

COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID)


CARACTERE GENERALE
1. Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom sau un
mecanism intermediar de boala)
2. Conditie plurietiologica: cauze multiple declanseaza un
mecanism comun= activarea coagularii plasmei

3. Mecanismele activarii sunt cele obisnuite: triggere ale CE


sau ale CI = Stare de hipercoagulabilitate
4. Succesiunea evenimentelor biochimice care au loc pe
parcursul coagularii este cea normala

16

01-Apr-15

CID- CARACTERE GENERALE

5. Neobisnuite si particulare sunt:


locul derularii fenomenului: coagulare
sistemica
intensitatea fenomenului, cu depasirea
mecanismelor fiziologice de control
6. Consecinte:
consum de factori de coagulare FI, II,V, VIII,
XIII
Activarea secundara a fibrinolizeiaccentueaza consumul de FI, V, VIII

CID- CARACTERE GENERALE

consum de trombocite = trombocitopenie


Consum de eritrocite = anemie
microangiopatica( fragmentarea intravasculara
a eritrocitelor)
CE: initiata de activarea FVII, trigger :
tromboplastina tisulara
CI: initiata de activarea FXII, trigger : in vivo:
colagenul dezgolit din subendoteliul vascular

17

01-Apr-15

CID- CARACTERE GENERALE

Calea comuna: activarea FX este urmata de


continuarea activarii in cascada, pana la
formarea cheagului de fibrina
In conditii fiziologice coagularea este
declansata de o leziune vasculara si toate
secventele se deruleaza la acest nivel; in
plasma circulanta nu se formeza trombina iar
eventualele urme care scapa sunt neutralizate
de ATIII

CID- CARACTERE GENERALE

In , CID trombina se formeaza liber in plasma,


mecanismele antitrombinice sunt depasite
Markerii generarii sistemice a trombinei sunt
MF
Coagularea se desfasoara sistemic si
genereaza urmatoarele evenimente:
vasele mici sunt obstruate de trombi
fibrinoplachetari FENOMENE OCLUZIV
ISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURI

18

01-Apr-15

CID- CARACTERE GENERALE

In vasele mari se formeaza retele de filamente


de fibrina in care sunt sectionate eritrocitele
HEMOLIZA INTRAVASCULARA cu aparitia de
eritrocite fragmentate pe FSP
Consumul de factori de coagulare si de
trombocite
Proces lent si de mica intensitate = CID
compensat, se exprima clinic prin fenomene
trombotice

CID- CARACTERE GENERALE

Proces rapid si intens- consumul nu mai poate


fi compensat= CID acut, cu fenomene
hemoragice
FIBRINOLIZA
- in conditi fiziologice, se activeaza in interiorul
cheagului de fibrina
- in conditii patologice plasmina se formeaza
sistemic si produce digestia( consumul) de
fibrinogen, FV si FVIII

19

01-Apr-15

CID- CARACTERE GENERALE

PDF= markerii generarii in plasma a plasminei


In CID se produce activarea secundara a
fibrinolizei
in anumite limite este un fenomen benefic:
lizeaza cheagurile generate de CID si combate
tulburarile vasoocluzive
Daca intensitatea este mare contribuie la
instalarea sau agravarea sindromului
hemoragic prin consum suplimentar de
fibrinogen si factori de coagulare

ETIOPATOGENIE
INFECII (prevalena cea mai mai mare n etiologia CID)

bacteriene Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.

virale herpes, rubeola, hepatita acut, citomegalovirus, etc.

ricketia

micotice histoplasma, aspergiloza

parazitare malaria, kala-azar, tripanosomiaza

COMPLICAII OBSTETRICALE (pe locul doi)

dezlipirea de placent

avortul septic

embolia cu lichid amniotic

ft mort i reinut

mola hidatiform

eclampsia i preeclampsia

40

20

01-Apr-15

TRAUMATISME:

politraumatisme

arsuri extinse

intervenii chirurgicale extinse

fracturi cu embolie grsoas

traumatisme cranio-cerebrale

NEOPLAZII:

adenocarcinoame (prostat, pancreas, sn, plamn, ovar, etc.)

rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante

AFECIUNI HEMATOLOGICE:

leucemii acute (LAM3, LAM4)

hemoliza intravascular (transfuzii incompatibile, induse medicamentos,


HPN, siclemia, etc.)
41

AFECIUNI VASCULARE:

hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaia de aort, aortita Takayasu,

grefe arteriale, valvele protetice

hipoxia i hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite forme de oc)

ALTELE:

muctura de arpe

anafilaxia

socul termic

rejectul de allogrefe, boala gazd contra gref

acidoza diabetic

pancreatita acut

substitutia cu concentrat de complex protrombinic

deficiena homozigot de protein


42

21

01-Apr-15

MANIFESTRI CLINICE
MANIFESTRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZ
SINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin
echimoze ntinse, n hart geografic, peteii
hematoame la locul de venopuncie sau a cateterelor
gingivoragii, epistaxisuri

hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria


hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma n cavitile
seroase
n CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puin frust, fiind
caracterizat prin echimoze, episoade repetate de epistaxis sau alte
sngerri mucoase

43

MANIFESTARI TROMBOTICE :
necroze extinse la nivelul extremitailor (falange, nas)
ca urmare a ocluziilor trombotice i a infarctelor
tegumentare, ntlnite n CID-ul acut
Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice episoadele de
tromboflebit recurent; de exemplu semnul
Trousseau = tromboflebite migratorii recurente, este o
manifestare frecvent ntlnit n CID-ul cronic asociat
neoplaziilor
44

22

01-Apr-15

MANIFESTRI ALE SUFERINEI DE ORGAN prin hipoperfuzie i


anume :
insuficien renal acut
detres respiratorie
suferin hepatic
tulburri funcionale ale sistemului nervos central (com,

delir, reacii meningeale)


ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE (consecutiv
pasajului eritrocitelor prin reeaua de fibrin de la nivelul
microtrombilor diseminai n circulaie).

45

CID ACUT
- Urgenta medicala
- Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)
- Tablou clinic dominat de sd hemoragic
- Ex: avort septic
CID SUBACUT
- Durata: zile, saptamani
- Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul
hemoragic discret , se agraveaza dupa traumatisme (
extractii dentare, act operator, plaga)
- Exemplu: cancer metastazat

46

CID CRONIC
23

01-Apr-15

CID CRONIC
- Aspecte clinice si paraclinice foarte variate,
estompate si dificil de diagnosticat
- exemple moartea fetala intrauterina,
hemangiomul cavernos

47

Diagnostic paraclinic
datele de laborator n CID sunt variabile n timp,
modificndu-se cu rapiditate n funcie de progresia
bolii sau de introducerea terapiei
rezultatele testelor de laborator trebuie interpretate

n contextul bolilor declanatoare ale CID-ului (de


exemplu nivelul fibrinogenului n CID-ul consecutiv
unui proces infecios cu hiperfibrinogenemie)

48

24

01-Apr-15

TESTE DE SCREENING
Trombocitopenie variabila (50.000 2000
3000/mmc) - nc din fazele iniiale ale CID-ului +
tulburri ale agregrii trombocitare
TS prelungit
Timpii de coagulare PT i PTT n limite normale
sau foarte uor prelungii n fazele iniiale ale CIDului; se prelungesc progresiv n faza secundar.
Timpul de trombin (TT) i timpul de reptilaz (TR)
sunt de asemenea prelungii
49

Concentraiile plasmatice de fibrinogen i factori ai


coagulrii (n special factorii VIII, V i XIII) sunt
sczute
HLG anemie microangiopatica - frotiului de snge
periferic - prezena de schizocite, microsferocite,
hematii n coif sau alte fragmente eritrocitare
Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute de LDH,
scderea haptoglobinei serice, hemoglobinemie i
hemoglobinurie)
50

25

01-Apr-15

Testul monomerilor de fibrin - pozitiv n


prima faz a CID-ului (faza de
hipercoagulabilitate) i se negativeaz n
evoluie
Testele de fibrinoliza - Timpul de liz a
cheagului euglobulinic (TLCE) este scurtat,
nivele crescute de produi de degradare ai
fibrinei i fibrinogenului (PDF) si D-Dimeri
51

MARKERI SPECIFICI DE DIAGNOSTIC PARACLINIC


Fragmentul 1 + 2 rezultat din transformarea
protrombinei n trombin (F 1 + 2)
Fibrinopeptidele A si B
Complexele trombin antitrombin III (TAT)
Antitrombina III test important n
diagnosticul i monitorizarea terapiei CID

52

26

01-Apr-15

nivele plasmatice sczute de plasminogen


prezena plasminei libere n circulaie
2 antiplasmina, PAI1 - sczute
evidenierea complexele PAP, plasmin alfa2
macroglobulin

53

TRATAMENT
Tratamentul afeciunii primare care a generat CID
Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea
procesului de coagulare intravasculara)
Substituia factorilor de coagulare, a trombocitelor i
a hemoglobinei
Combaterea fibrinolizei secundare
Tratamentul complicaiilor
54

27

01-Apr-15

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

Heparinat de Na:
70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau
15-20 U/kg/or PIV continu sau
2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 000U/24ore)
Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U s.c./12ore( 13
000-25 000U/24ore)
! trombocitopenie sever se reduc dozele
Durata tratamentului este de 5-7 zile
! Nu se administreaz heparinoterapie n CID-ul
obstetrical sau CID-ul din suferinele hepatice
severe i n CID-ul fulminant
55

TERAPIA DE SUBSTITUIE CU TROMBOCITE I FACTORI DE


COAGULARE

Crioprecipitat

Concentrate liofilizate de fibrinogen

n cazurile cu trombocitopenie < 50 000/mmc i


sindrom hemoragipar, se administreaz transfuzie de
mas trombocitar.

Concentrate purificate de ATIII

Plasm proaspat congelat

Mas eritrocitar 1u/zi


56

28

01-Apr-15

TERAPIA ANTIFIBRINOLITIC

n CID-ul acut, atunci cnd pacientul continu s


sngereze

Cand nivelul de alfa2-antiplasmin este mai mic de


30% din normal

Trasylol 1 mil.U n PIV lent n 24 ore

EACA n doz de 0,3g/kgc/24ore, fracionat n 4


prize, la fiecare 6 ore (urmat de substitutie i.v.
fibrinogen, plasm liofilizat)
57

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

combaterea socului
hemodializa n caz de IRA

terapia insuficienei corticosuprarenaliene


acute
terapia afectrilor pulmonare i digestive
58

29

01-Apr-15

NOI TERAPII N CID

Infuzia de protein C activat- in faza de


hipercoagulabilitate
Factorul VII recombinant administrat n sindroamele
hemoragipare fulminante, cu scopul de a activa
coagularea pe calea extrinsec

59

PATOLOGIA
FIBRINOLIZEI

60

30

01-Apr-15

= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie prin


sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice
ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR
DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI TROMBOTICE
!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza se
caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpi (apare o
noua sangerare la cateva ore dupa punctii venoase, punctii
evacuatorii, biopsii, interventii chirurgicale, ca urmare a lizei
premature a dopului hemostatic)
61

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN LA SANGERARE


Deficitul de 2 antiplasmina
Deficitul de PAI
Cresteri cu caracter familial al t-PA
ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN LA TROMBOZA
Scaderea activitatii t-PA

Anomalii cantitative si calitative ale plasminogenului


Cresteri cu caracter familial al PAI

62

31

01-Apr-15

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA SINDROM HEMORAGIPAR


(ACTIVAREA FIBRINOLIZEI)

Ciroza hepatica
Leucemia promielocitara
Amiloidoza

Sindromul nefrotic
CID
Fibrinoliza primara
63

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA TROMBOZA


(DEPRIMAREA FIBRINOLIZEI)
STATUSUL POSTOPERATOR
VASCULITE
ATEROSCLEROZA
UNELE NEOPLAZII

64

32

01-Apr-15

FIBRINOLIZA PRIMARA
= activarea spontan, sistemic, a fibrinolizei,
independent de activarea coagulrii, urmat
de o degradare proteolitica exagerata a
fibrinogenului i a altor proteine (FV, FVIII,
FXIII, complementul) cu apariia unui sindrom
hemoragipar mai mult sau mai puin sever

65

Etiopatogenie
Afeciuni severe ale ficatului (ciroz hepatic)
Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de prostat)
Intervenii chirurgicale la nivelul aparatului uro-genital, a
pancreasului, plmnului, bypass cardio-vascular
Leucemia acut promielocitar (LAM3)
Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)
Hipoxia
ocul termic (arsuri grave)
Electrocutarea
66

33

01-Apr-15

Mecanisme patogenice
tulburri ale epurrii t-PA (ex. n ciroza hepatic)
eliberarea excesiv de t-PA (intervenii chirurgicale)
eliberarea excesiv de u-PA n neoplasmele urogenitale
terapia trombolitic cu Streptokinaz
scderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele genetice
de PAI1 sau alfa2-antiplasmin)
67

Diagnosticul paraclinic
Numrul de trombocite este normal
timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte uor prelungii
sau chiar normali
Fibrinogenul este mult sczut
TLCE mult scurtat
Plasminogenului, alfa2-antiplasmina - sczute
plasmina liber si complexe plasmina-antiplasmin (PAP)
n circulaie
68

34

01-Apr-15

Produii de degradare ai fibrinogenului i fibrinei


(PDF) sunt intens crescui n plasm
D-Dimerii sunt n limite normale
Fibrinopeptidele A i B, testul monomerilor de fibrin

-sunt n limite normale

69

Fibrinoliza primar CID

Numr trombocite
PT,PTT

Normal

Sczut
Prelungite

FV, FVIII, FXIII


Fibrinogen
ATIII
TMF
TLCE
PDF

Normale/uor
prelungite
Sczui
Sczut
Normal
Negativ
Sczut
Intens pozitiv

Plasminogen
D-Dimeri

Sczut
Normali

Sczut
Crescui

Frotiul periferic

Relativ normal

Anemie
microangiopatic

Normali/scazui
Sczut
Sczut
Pozitiv
Mult sczut
Intens pozitiv

70

35

01-Apr-15

Tratamentul
Ageni antifibrinolitici
acidului epsilon amino-caproic (EACA)
acidul tranexamic care !nu se administreaz
dect dac este exclus diagnosticul de CID, n
special prin testul D-Dimerilor
Terapie substitutiva
71

36