PREZENTARE DE CAZ

I.
Date civile. Nume, prenume, vrst
Mediul de provenien urban/rural
De unde vine? (de acas sau de la alt spital, centru de plasament etc.)
II.
Data internrii
III. Motivele internrii
IV. Istoricul bolii
Debut: Cnd? Cu ce? Cum?
Starea sntii anterior debutului.
Evoluia fenomenelor iniiale, apariia altor fenomene noi.
Consulturi medicale- diagnostic, tratament, recomandri, rezultat. Evoluie
ulterioar.
Ce determin, n final, internarea actual?
V.
Antecedente personale fiziologice ( pn la 3 ani ).
Prenatale: Gest, par, Rh. Sarcina- evoluie; controale medicale; profilaxia
rahitismului; profilaxia anemiei; mbolnviri n timpul sarcinii, n special n primul
trimestru; tratamente n timpul sarcinii; consum de alcool ( sindrom alcool fetal),
droguri, fumat (greutate mic la natere, afectare bronho-pulmonar); hemoragii n
timpul sarcinii; ruperea prematur a membranelor.
Naterea : loc- n maternitate ? la domiciliu? circumstane
La termen? Pe cale natural/ cezarian? Prezentaia. Greutatea la natere. Talia.
Scorul Apgar- dac nu tie: A ipat? A respirat? Reanimarea la natere.
Postnatal: icterul fiziologic- cnd a debutat (normal a 2-a zi), ct a durat;
eliminarea meconiului; boala hemoragic a nou-nscutului. Vaccinare BCG, anti
hepatit B, vitamina D? Ct a stat n maternitate? ( cezarian- n medie 5 zile,
natere natural- n medie 3 zile, maxim 7). Cnd s-a cicatrizat cordonul ombilical?
( 7-14 zile).
Profilaxia rahitismului- Stoss- cte doze, la ct timp. Fiziologic- cte picturi,
zilnic, pn cnd?
Vaccinrile?
Alimentaia- ce, ct, cum? (i repercusiunea pe creterea n greutate).
Dezvoltarea fizic, psiho-motorie- cnd a inut capul (3 luni), cnd a stat n ezut
(5 luni), cnd a mers (1 an), cnd a vorbit. colarizarea. Menarha, ciclul.
VI. Antecedente personale patologice : boli acute, cronice, internri,
accidente, intoxicaii, fracturi, intervenii chirurgicale.
VII. Antecedente heredo-colaterale:
- vrsta prinilor,
- cazuri asemntoare n familie,
- contact TBC
- boli cronice n familie
- fumat, consum de alcool

VIII. Condiii de via

I-VIII- 5-6 minute !
IX. Starea la internare: Examen clinic intit. A prezentat modificri?
X.
Starea prezent.
Examen clinic complet.
n decubit dorsal, ezut, n picioare, mers.
Se face pe segmente- cap, gt, torace posterior, apoi anterior, abdomen, membre.
La sfrit- examenul faringelui, reflexe. NU uitai: Examenul OGE. La copilul
mare- T.A.
Se prezint pe aparate i sisteme.
Stare general, febr?
Tegumente i mucoase.
esut celular subcutanat.
Sistem limfo-ganglionar.
Sistem osteo-articular.
Sistem muscular
Aparat respirator. Semne funcionale: tuse, dispnee, cianoz, rinoree, durere
toracic. Inspecie: torace normal conformat. Palpare: excursii costale simetrice,
transmisie normal a vibraiilor vocale (la copil mare). Percuie: sonoritate
pulmonar normal. Ascultaie: murmur vezicular fiziologic. Frecvena
respiratorie.
Aparat cardio-vascular: Semne funcionale: cianoz. Inspecie: regiunea
precordial normal conformat. Palpare: oc apexian n spaiul IV i.c. la 1 cm de
linia medio-clavicular sugar, pe l-m-cv sp. IV copil mic, n spaiul V copil mare.
Ascultaie: zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri. Frecvena cardiac.
Puls periferic- concordant cu ritmul central. Frecvena. T.A.
Aparat digestiv: cavitate bucal, faringe, amigdale. Abdomen normal conformat,
suplu, mobil cu micrile respiratorii, nedureros la palpare, cicatrici, hernii
ombilicale. Percuie- matitatea hepatic- limita superioar. Palpare- din fosa iliac
stng- ficat, splin.
Aparat genito-urinar. Urini normocrome. Miciuni fiziologice. Loje renale
nedureroase. Puncte ureterale. Manevra Giordano (NU la sugar i copil mic!).
Organe genitale externe normal conformate.
Sistem nervos central i organe de sim. ROT- rotulian. Fontanele. Romberg. Mers.
Auz, vz. Semne meningeene.
SE CER DE LA COMISIE:
TALIA
PERIMETRUL-cranian, toracic, abdominal
CURBA-9
- Ponderal
- Respiraii
- Puls

- Diureza
- Apetit
- Temperatur
- Vrsturi
- Scaune
- T.A.
XI. Evoluia de la internare pn n prezent a manifestrilor prezente la internare
i a celor aprute pe parcurs.
Examen fizic-3-5 minute.
XI-XII- 10-12 min.
XII. Date de laborator
Explorri curente-7:
Hemoleucogram- Nr. Eritrocite, Hb, Ht, frotiu, morfologie, reticulocite,
constante eritrocitare, Nr. Leucocite, formul leucocitar, Nr. Trombocite.
Timp sngerare. Timp coagulare.
Sindrom inflamator: VSH+/ Fibrinogen
Sumar urin: sediment, densitate, glucoz, urobilinogen, pigmeni biliari,
sruri biliare, albumin.
Examen ORL
Radiografie toracic
IDR 2 U PPD- peste vrsta de 4 luni!
Examen coproparazitologic (MFOP, CL)
+/- gr. Sanguin, Rh
De specialitate:
La toate: la internare, n evoluie, n ordine- de la simplu la complex.
Pentru: - diagnostic pozitiv
- diagnostic diferenial
- complicaii, sechele, evaluare, evoluie.
I-XII- 20 minute!
PREZENTARE N FAA COMISIEI
1. DATE CIVILE (am examinat copilul, din mediul.., n vrst de...)
2. ANAMNEZA:
motivele internrii (care se interneaz pentru..)
antecedente
istoricul bolii
3. Examen clinic: starea prezent, ce avea la internare, n evoluie.
4. Date de laborator: n general, cele semnificative.
5. +/- scurt concluzie: ne aflm n faa unui copil cu...

6. Diagnostic pozitiv: - anamnestic, clinic, laborator, eventual rspuns la

tratament, evoluie.
7. Diagnostic diferenial: am ajuns la acest diagnostic dup ce am exclus
urmtoarele: de ce DA, de ce NU.
8. Tratament:
igieno-dietetic- ngrijiri,dieta
etio-patogenic: ct- doza, durata; cum (cale de administrare)
simptomatic
adjuvant
9. Evoluie- de la internare pn n prezent i de azi n continuare.
Prognostic
- azi- ad vitam i ad functionae, sanationae
- elemente favorabile
- complicaii i sechele- care pot fi, cum le recunoatem, cum prevenim,
cum tratm, care in de tratament.
10.Criteriile externrii
11.Recomandri la externare- de la 7- tratament + colarizare, cure balneoclimaterice, ergoterapie, fizioterapie, psihoterapie, tratament chirurgical,
dispensarizare- de ce, cum, la ct timp.
12.Particularitatea cazului: din anamnez, ex. clinic, date paraclinice, rspuns
la tratament, evoluie