Scoala postliceala FEG

Modul 51 Urgente medico chirurgicale

Asist. Med. pr. Georgeta Pasnicu

Managementul cailor aeriene si ventilatia

Bibliografie:Protocoale si ghiduri in medicina de urgenta-note de curs-Diana Carmen CimpoesuEditura PIM 2007

Introducere
Pacientii care necesita resuscitare cardiopulmonara au de cele mai multe ori
calea aeiana obstruata prin caderea posterioara a limbii secundar pierderii de
constienta sau uneori reprezentand o cauza primara a stopului cardiorespirator.In
orice caz ,in resuscitareeste necesar un management adecvat al cailor aeriene si o
ventilatie eficienta pentru a preveni leziuni determinate de o hipoxie la nivel
cerebral,dar si la nivelul celorlalte organe vitale.
Cauze de obstructie sunt multiple ,ele putand fi sistematizate astfel:

Alterarea strii de contien prin:

- Traumatisme cranio-cerebrale
- Oprire cardiaca
- Stare de coma de orice etiologie
Traumatisme craniofaciale cu sangerare si leziuni la nivelul
fetei,limbii,faringelui,laringelui
1

Traumatismele nchise ale gtului

Arsurile la nivelul fetei cu inhalarea de fum care produc laringospasm sau
edem al limbii
Snge
Lichidul de varsatura
Corpi strini
Compresie extrinsec:
- Hematoame ale gtului
- Abcese ale gtului
Edem pulmonar acut necardiogen aparut in situatii de inec,gaze iritante,soc
anafilactic,soc neurogen etc.
Laringo si bronhospasm aparut in cazul anafilaxiei,astmului
bronsic,infectiilor,corpilor straini,infectii,soc neurogen.
Semnele obstructiei cailor aeriene
Stare de incontien
Imposibilitate de a vorbi
Retracie sternal, costal, subcostal
Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent
Cianoz sau coloraie gri a tegumentului
Respiraie zgomotoas cu sunete supraadaugate
Stridor
ELIBERAREA CAILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZA
Hiperextensia capului si ridicarea mandibulei
Salvatorul se pozitioneaza cu o mana plasata pe fruntea pacientului, impingand
usor capul spre spate, in timp ce cu degetele celeilalte maini ridica mentonul,
producand extensia structurilor cervicale anterioare.

 Subluxatia mandibulei in cazurile de trauma cervicala

Subluxatia mandibulei se efectueaza in toate cazurile de suspiciune de trauma cu

leziune spinal.Mandibula este deplasata anterior cu cele patru degete de la ambele
maini plasate la nivelul gonionului,iar cu policele plasate pe menton se deschide
cavitatea bucala.Subluxatia mandibulei se asociaza cu stabilizarea in linie a capului
si gatului.
Indepartarea corpilor straini cu pensa Magill
Intotdeauna

se va administra oxygen in parallel cu manevrele

de

management a cailor aeriene.

ELIBERAREA CAILOR AERIENE CU TEHNICI ADJUVANTE

Canula orofaringian

Pipa Guedel este un dispozitiv din plastic care se introduce in cavitatea bucala a
pacientului intre limba sipalatul dur,avand rol de a preveni caderea bazei limbii la
pacientul incinstient.
Tehnica de inserie:

- Se determina dimensiunea adecvata.masurand distant de la comisura bucala

la unghiul mandibulei
- Se deschide gura pacientului se se evalueaza existent corpilor straini,care
trebuie extrasi
- Se introduce pipa in cavitatea bucala orientate cu concavitatea in sus pana la
jumatatea cavitatii bucale si se roteste cu 180 grade
- Se evalueaza corectitudinea plasarii pipei nprin manevra PAS
Canula nazofaringian este reprezentata de tubul nazofaringian care se
introduce pe una din narine pana la nivelul faringelui,Este indicate in
situatiile de trismus sau leziuni oro-maxilo-faciale dar nu se utilizeaza in
fracture medio-faciale si la pacientii cu tulburari de coagulare.

Tehnica de inserie:
- se verifica libertatea narinei drepte a victimei care se recomanda a se utilize
pentru insertie
- se lubrefiaz canula;
- se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie pana la nivelul
faringelui, posterior de limb;
- se verifica-privete, ascult i simte.
Oxigenul
- se administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil.
- modalitati de administrare:

canula nazala(2-6l)

24-44%

masca facial(6-10l)

40-60%

masca facial cu rezervor(10-15l) 60-98%

Aspiraia orofaringelui si a nazofaringelui

Pentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge, saliv i lichid
gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu orificii largi (Yankauer) sau a
unei sonde de aspiratie conectate la aspirator..

VENTILATIA
Ventilaia gur-la-gur
Ventilaia gur la gur (care nu este acceptabila in toate situatiile sau predispune la
riscul transmiterii unor agenti patogeni)

Ventilatia gura la masca

Se fixeaza pe relieful facial cu ambele maini si se poate utilize in cursul resuscitarii
daca exista doi salvatrori.

Ventilatia pe masca si balon

6

- balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o

sond de intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi
masca laringian sau combitubul;
- concentratia de oxygen obtinuta prin ventilatia pe masca si balon conectat
la o sursa de oxygen atinge 45%iar in cazul in care se utilizeaza un balon cu
rezervor concetratia poate depasi 85%
- ventilatia cu masca sui balon se poate efectua de catre o singura persoana cu
formarea necesara astfel incat sa mentina etansietatea mastii pe fata sau de
doua personae,dintre care una fixeaza facial masca cu ambele maini si
mentine pozitia deschisa a cailor aeriene si cealalta ventileaza cu ambele
maini.

Masca laringiana
Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i continuat
cu o masca gonflabila ce se fixeaza la nivel laryngeal.

Insertia mastii laringiene se realizeaza cu balonul dezumflatat fara ajutorul

laringoscopului pana la nivelul laringelui,dupa care se umfla balonasul care
realizeaza fixarea mastii si ventilatia prin orificiile mastii.
7

Avantaje:
-se introduce repe de si usor,comparatic cu sondfa de intubatie traheala
-marimi variate
-ventilatie mai eficienta decat masca faciala si balonul
-nu este necesara utilizarea laringoscopiei
-poate fi utilizata in resuscitare de catre personalul cu pregatire medie si
paramedici
Dezavantaje
-nu prezinta garantie absolutaimpotriva lichidului de varsatura
-nu se recomanda in cazul in care este nevoie de o presiune mare de
ventilatie
-caile aeriene nu pot fi aspirate
Combitubul
- Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal,
printre limb i palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent
de poziionarea sa final (n trahee, respectiv n esofag).
- Tubul traheal are captul distal liber, n timp ce tubul esofagian are captul
distal orb dar are un numr de mici orificii, situate lateral, la civa cm
proximal de vrf.
- Combitubul are n construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul
de mai mari dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi
gonflat n hipofaringe.
8

- Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este introdus n

orb,indiferent dac ptrunde n calea aerian sau digestiv, pacientul poate
fi ventilatpe unul din cele dou capete proximale ale tubului.
- Dac tubul ptrunde n esofag (situaia cea mai probabil), pacientul este
ventilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal
de orificiul glotic.
- Aerul nu va putea ptrunde n esofag n timpul inspirului datorit captului
orb al tubului esofagian i a balonaului distal aflat imediat proximal de
acesta.
- Balonaul proximal, umflat la nivelul hipofaringelui mpiedic pierderile
aeriene prin cavitatea bucal.
- n cazul n care combitubul a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la
nivelul captului distal liber al tubului traheal.
- Datorit lumenului dublu, diametrul fiecruia dintre tuburi este n mod
corespunztor redus de unde i creterea rezisteei la flux constatat la
utilizarea acestui dispozitiv.
- Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient i relativ uor de
utilizat mai ales n RCP efectut de personalul medical cu pregtire medie.

Tehnica montrii combitubului:

- Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical
aliniat.
- Se deschide gura i se susine mentonul (cel mai bine de ctre un ajutor
9

- Tubul, n prealabil lubrefiat, este trecut n orb prin cavitatea bucal pn

ce marcajul de culoare neagr de pe tub ajunge la nivelul arcadei dentare
superioare.O oarecare rezisten este resimit n momentul n care tubul
ptrunde printer corzile vocale.
- Tubul proximal se umfl cu aproximativ 100 ml de aer.
- Tubul distal se umfl cu aproximativ 15-20 ml de aer.
- Se ataeaz balonul i se ncepe ventilaia mecanic, iniial la nivelul tubului
esofagian, urmrind micrile cutiei toracice i eventuala distensie
abdominal.
- Este necesar auscultaia toracelui (vezi IOT). Dac la auscultaia toracelui
nu este perceput murmur vezicular, se transfer balonul i se ventileaz prin
tubul traheal, urmrind micrile cutiei toracice i repetndu-se auscultaia.
Dezavantaje:
- Este un dispozitiv scump i de unic utilizare;
- Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare;
- Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei;
- Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari;
- Determin distensie gastric;
- Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.
Intubatia traheala
Reprezint o metod de ales atunci cand exist personal cu abilitti si experient
corespunztoare.
Avantajele intubatiei traheale fata de ventilatia pe masca si balon includ:
-permite ventilatia pacientului fara intreruperea compresiilor toracice;
-ventilatia eficienta, in special in cazurile cu complianta scazuta pulmonara/
a peretelui toracic;
- risc minim de inflatie gastrica si regurgitare;
-protejeaza calea aeriana de continutul gastric;
- eliberarea unui membru al echipei de resuscitare.
Intubaia traheal se poate realiza n dou moduri:
intubaia orotraheal
nasotraheal.
Intubaia orotraheal este preferabil la:
10

- Pacienii apneici;
- n cazul fracturilor medio-faciale;
- Pacienii cunoscui cu coagulopatii.
Intubaia nazotraheal se efectueaz la:
- Pacienii cu respiraie spontan pstrat, deci nu n stop cardiorespirator;
- Pacienii cu gt scurt i gros.
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de
coloan vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat.
Pregtirea intubaiei traheale necesit:
- Aspirator pregtit i funcional;
- Sond rigid Yankauer;
- Sond de aspiraie flexibil;
- Pensa Magill pentru extragerea corpilor strini;
- Alegerea unei sonde (canule) de intubaie de dimensiuni potrivite
pacientului (7; 7,5; 8 - la adult) i pregtirea nc a uneia sau dou sonde,
una mai mic i una mai mare cu 0,5 mm dect cea aleas iniial pentru
intubaie;
- Pregtirea i verificarea unui mandren, stetoscop i a unei seringi de 10 ml;
- Verificarea echipamentului, n special a laringoscopului
- Becul laringoscopului, balonaul canulei de intubaie;
- Pregtirea balonului de ventilaie cu masc i rezervor legat la o surs de
oxigen;
- Dac intubaia se realizeaz n alte situaii dect stopul cardiorespirator este
necesar pregtirea medicaiei i.v. pentru sedarea i eventual relaxarea
muscular a pacientului.
Etapele intubaiei endotraheale:
- Pregtirea echipamentului menionat anterior;
- Preoxigenare cu masc i balon, cu oxigen, aproximativ 30 secunde;
- Administrarea medicaiei - dac este cazul;
- Intubaia endotraheal cu realizarea presiunii cricoidiene (manevraSellick)
i umflarea balonaului sondei de intubaie (realizarea intubaiei nu trebuie
s dureze mai mult de 30 sec);
- ncetarea manevrei Sellick;
- Ventilaia pe balon;
11

- Auscultaia toracelui n cel puin 5 puncte pentru verificarea corectitudinii

intubaiei;
- Plasarea capnografului pentru monitorizarea concentraiei CO2 n aerul
expirat;
- Fixarea canulei de intubaie;
- Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei - dac este posibil.

Complicaiile intubaiei endotraheale :

- Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este
recunoscut la timp;
- Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral;
- Pneumotoracele;
- Hemoragia orofaringian;
- Leziuni de corzi vocale;
- Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene
inferioare;
- Vrsturi aspiraie bronic;
- Deplasarea unei leziuni cervicale instabile;
12

- Leziuni de pri moi (limb, trahee).

Alte tehnici avansate de management al cii aeriene indicate n situaii de urgen
sunt reprezentate de critotirostomia cu ac sau cea chirurgical.

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac).

Indicaii:
- Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale;
- Obstrucia cilor aeriene superioare prin edem, spasm sau corpi strini
(deasupra nivelului corzilor vocale).
Tehnica cricotirostomiei cu ac :
- Se dezinfecteaz zona membranei cricotiroidiene cu iod sau alcool dac
starea pacientului permite;
- Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se
poate utiliza i un cateter i.v.);
- Fixarea acului i oxigenare, care va putea fi utilizat un timp limitat;
- Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din
plmni s ias timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul;
- Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond
de intubaie urmat de ventilarea pacientului cu un balon;
- Se va pregti pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical, care permite o
ventilaie mai eficient i trecerea la intubaie retrograd sau traheostomie
ntr-un timp ulterior.

13

14