Sunteți pe pagina 1din 40

Litiaza renal

Definiie
Litiaz renal = prezena de calculi n cile
urinare

Epidemiologie
Prevalen
315% din populaia adult a rilor dezvoltate formeaz
calculi urinari n decursul vieii
a III-a cauz de morbiditate reno-urinar
(dup ITU i adenomul prostatei)

Risc (toat viaa)


Brbai 20%
Femei 5-10%

Inciden

Dublare din 1992 n 2006 (174 fa de 340/100.000) (SUA)


100-300/100.000 pe an (M)
50-100/100.000/an (F)
1 milion de complicaii acute ale calculilor renali/an (SUA)

Structura calculilor urinari


Ap

Matrice proteic (componenta


organic)
Substana A a matricei
Ali glicozaminoglicani
- Uromucoid (proteina Tamm-Horsfall
polimerizat)
- Fragment urinar al protrombinei
Proteine serice
- Albumin
- alfa1-globuline

Componenta mineral
(cristalin)
1) Calculi calcici
7085%
Oxalat de calciu (Whewellit)
60-70%
Fosfat de calciu (Brushit)
10-15%%
2) Fosfat amoniacomagnezian 10-20%
Identificarea tipului de cristal
(Struvit)
prin metode cristalografice
2) Acid uric
5-10%
este precis i indic modul de
4) Cistin
<1%
formare a calculului
6) Altele (nedeterminabil,
5-10%
medicamente, deeuri
Implicat
n formarea calculilor
metabolice)
Permite apropierea particulelor
ionilor pentru a agrega n
cristale
Favorizeaz agregarea
mnunchiurilor
4
mpiedic dizolvarea cristalelor

Litogeneza

1.
Cristaluri
a
Aglomerri

3.
Factori
precipitani

2. Formare
nucleu

4.

Factori
antiprecipitani

Cretere
particule

Calcul semnificativ
clinic

OLIGURIE
1. Aport sczut de
lichide
2. Aport lichide
inadecvat
pierderilor:
Urinare
Cutanate
Respiratorii
Digestive

1.
Cristaluri
e
Aglomerri
Formare
nucleu

1.
2.
3.
4.
5.

CONCENTRAIILOR
URINARE A
CRISTALOIZILOR
Hipercalciurie
Hiperoxalurie
Hiperuricozurie
Producie de fosfat
amoniaco-magnezian
Hipercistinurie

Cretere
particul
Calcul seminificativ
clinic

1.
Cristaluri
e
Aglomerri

2. Formare nucleu
- Omogen
- Heterogen (brushit,
ac. uric)
Creterea
particulelor
Calcul seminificativ
clinic

Acumulare subepitelial
(interstiial)
(oxalat de calciu)

1.
Cristalurie
Aglomerri
2.
Nucleaie

Placa Randall

Spargerea
epiteliului

Cretere

Calcul clinic
semnificativ

Acumulare intra-tubular
(fosfat de calciu)

Coe FL et al:Pathophysiology-Based Treatment of


Idiopathic

Acumulare subepitelial
(pete)
Disrupia epiteliului

Apoziia de cristale la placa


Randall

Calculi clinic semnificativi


ataai plcii Randall
Numrul petelor prezice formarea de noi
calculi
9

1.
Cristalurie
2.
Aglomerri
3. PRECIPITARE
Glicoproteine ale
matricei
Aminoglicani
sulfatai
pH urinar anormal
Staz
Infecie

3. Formare
nucleu
Cretere
particul
Calcul
clinic
semnifica
tiv

4. ANTI-PRECIPITARE
Ioni anorganici: Mg,
oligo metale (Vn, Pb, Zn,
Sn)
Polianioni
micromoleculari
(citrat, fosfocitrat,
pirofosfat)
Polipeptide
chelatoare de Ca
Peptid inhibitor
(Howard)
Nefrocalcina
Uropontina, litostatine
Polianioni
macromoleculari
Glicoproteine acide
Glicozaminoglicani
Protein Tamm-Horsfall
Fragmente ARN
10

Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
Tip cristal
monohidrat (Whewelit)
dihidrat (Wedelit)

Frecven: 65-68%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: indiferent
Mecanism de formare

hipercalciurie
hiperoxalurie
hipocitraturie
hiperuricozurie

Calculi calcici
2) Fosfat de calciu

Tip cristal: Brushit


Frecven : 2-8%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: alcalin
Mecanism de formare
hiperparatiroidism
tubulopatii (acidoze
tubulare)

Calculi de fosfat amoniacomagnezian


Tip cristal: Struvit
Frecven : 10-20%
Dimensiuni: cmcoraliformi
Rx: slab radio-opaci
pH: alcalin
Mecanism de formare:
Infecie urinar cu
germeni
ureazoformatori
Anomalii ale cii urinare
(hidronefroz,
hidrocalicoz, derivaii
urinare, vezic
neurologic)

Mecanismele litiazei de
infecie
1. Infecia urinar cu germeni ureazo-formatori:
(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp;
Staphylococcus sp; Streptococcus sp; Ureaplasma
urealiticum)

2. Scindarea ureei sub aciunea ureazelor cu


formare de fosfat amoniaco-magnezian
3. Alcalinizarea urinii
4. Reducerea coninutului urinii n citrat
5. Reducerea peristalticii cii urinare (toxine
bacteriene)
6. Furnizarea de nuclee de precipitare/formarea
matricei

Calculi din acid uric


Tip cristal acid uric
Frecven 15%
Dimensiuni mm-cm
(coraliformi)
Rx: radiotranspareni
pH: acid
Mecanism de formare
oligurie
urin acid
hiperuricozurie

Calculi din cistin


Tip cristal: cistin
Frecven : 1%
Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
Rx: slab radioopaci
pH: acid
Mecanism de formare:
cistinurie ereditar

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de
litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic i
evaluarea metabolic

Manifestri clinice ale litiazei


Litiaz latent

Prevalen - 30%*
Probabilitate de a deveni simptomatice la 5 ani 45%**

Litiaz manifest clinic


1.Calculi fici

durere cronic
tulburri micionale
hematurie izolat
complicaii (infecie, obstrucie, IR etc)

2.Calculi migratori

colica nefretic

* Bansal AD, Hui J, Goldfarb DS: Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN 2009 4:680-684
** Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ et al. The natural asymptomatic urolithiasis. J. Urol. 1992; 147: 31921.

Diagnosticul pozitiv al colicii


nefretice litiazice
1.
2.
3.
4.
5.

Durere, cu caracteristicile sale


Tulburri micionale
Tulburri digestive
Hematurie izolat
Evidenierea calculului i/sau a
consecinelor sale prin examene
imagistice

Evaluarea iniial a
sumar de urin/Bandelet
bolnavului Examen
litiazic
indicatoare
Urin

Snge

Explorri imagistice

pH
Proteine
Hematii
Leucocite
Germeni
Urocultur
Hemogram (numr leucocite)
PCR
Creatinin
Acid uric
Calciu
Sodiu
Potasiu
CT fr substan de contrast (ecografie,
radiografie renal simpl)*

* Evaluarea cu substane de contrast este indicat dac se planific intervenie


urologic

Diagnosticul diferenial al
colicii nefretice
Afeciuni renale
a) Cu distensia cii
urinare
Stenoze, tumori ureterale
Cheaguri de snge
Endometrioz
b) Fr distensia cii
urinare
Pielonefrita acut
Ruptura, infecia
chisturilor din polichistoza
renal
Hematom perinefretic
spontan
Sindrom nut-cracker

Afeciuni extra-renale
Ocluzia intestinal
Infarctul intestinal
Pancreatit acut
Colic biliar
Apendicit acut
Sarcin ectopic
Disecia aortei

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic i
evaluarea metabolic

Diagnosticul tipului chimic


de
litiaz
Certitudine - analiza calculului

Cristalografic
(Biochimic)

Indicii
Fosfat de calciu
Oxalat de calciu

Acid uric
Fosfat amonicomagnezian
Cistin

Cristalurie (brushit), urini alcaline,


calculi radio-opaci, nefrocalcinoz
Boli intestinale, derivaii intestinale cu
maldigestie/malabsorbie, calculi radioopaci
Calculi radio-transpareni, eventual
coraliformi, urini acide, gut
Calculi radio-opaci coraliformi, urini
alcaline, cristale de struvit, germeni
ureazo-formatori
Calculi slab radio-opaci, eventual

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic
i evaluarea metabolic

Istoria natural a litiazei


renale
Litiaza renal are o evoluie
a) recidivant

anse recidiv: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani


2-3 ani interval ntre recidive, relativ constant pentru
un anumit bolnav, dependent de:
tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
factori familiali
activitatea metabolic

b) benign

60-70% din complicaiile acute se rezolv spontan

c) potenial sever

5-10% necesit intervenie urologic


5% necesit nefrectomie
3-4% dintre hemodializai au litiaza drept cauz a IRC

Factori de risc al recidivei


litiazei renale
Factori generali
Debut n copilrie, adolescen
Istoric familial
Calculi din fosfat de calciu
Calculi din acid uric
Calculi din fosfat amoniacomagnezian
Hiperparatiroidism primar
Nefrocalcinoz
Sarcoidoz
Boli inflamatorii/rezecii/derivaii
intestinale
Cistinurie
Oxalurie primar
Acidoz tubular renal

Factori locali
Rinichi unic
Rinichi spongios
medular
Obstrucii pieloureterale
Diverticuli caliceali
Stenoze ureterale
Reflux vezicoureteral
Rinichi n potocoav
Ureterocel
Derivaii ale cii
urinare
Vezica neurologic

Evaluarea metabolic n
litiaza renal
Parametru
Snge
Calciu

Valori de referin

Fosfat
eRFG
(creatinin)
Bicarbonat
seric
Clor

<2,5 mg/dl
<60 mL/min (>1,2
mg/dL)
<20 mEq/L

Potasiu

>10,3 mg/dL

>105 mEq/L
<3,5 mEq/L

Semnificaie
Hiperparatiroidism,
sarcoidoz, intoxicaie
cu vitamina D
Hiperparatiroidism
Boal cronic de
rinichi
Acidoz tubular
renal
Acidoz tubular
renal
Acidoz tubular
renal
Boli intestinale

Parametru

Valori de
referin

Urina din 24h


Volum
<1 L/zi
pH
Constant >7,0
Constant >5.8
Constant <6

Calciu
Fosfat
Acid uric
Oxalat
Cistin
Citrat

Magneziu
Creatinin

Semnificaie

Cristalurie prin oligurie


Infecie cu germeni ureazo-formatori
Acidoz tubular renal
Litiaz uric
Util n monitorizarea terapiei (citrat de
potasiu)
>140 mg/g Cr pe zi Hipercalciurie
>500 mg/zi
Hiperparatiroidism
<800mg/zi (B);
Hiperuricozurie
<750mg/zi (F)
Util n monitorizarea tratamentului
>40 mg/zi
Hiperoxalurie
>300 mg/zi
Cistinurie
>450 mg/zi (B);
Hipocitraturie
>550 mg/zi (F)
Util n monitorizarea terapiei (citrat de
potasiu)
<75 mg/zi
Malabsorbie
20-24 mg/kg pe zi Util pentru evaluarea colectrii complete
(B)
a urinii
15-60 mg/kg pe zi
(F)

Tratamentul litiazei renale


1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz


Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Tratmentul colicii nefretice Mijloace


Proceduri fizice
Medicamentos
Mijloace
1. Analgezice-antiinflamatorii
Ketorol 30mg IV/IM la 6-8 ore
Ketoprofen 100-200mg n 100-250mL sol NaCl
9%
Diclofenac 75-150mg/zi IM
2. Analgezice
Meperidin (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM
Morfin 10mg/70kg la 4 ore SC/IM

Tratmentul colicii nefretice Mijloace


3. Antiemetice
Metoclopramid 10mg/3 IM/IV la 8 ore
4. Favorizarea eliminrii calculului
Alfa-blocante

Calciumblocante

Doxazosin (Cardura) 4mg/zi


Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
Nifedipin 30mg/zi

Glucocorticoizi

Metilprednisolon 16mg/zi

5. Antibiotice
CoTx 480/80 x 2/odat pe zi

Tratmentul colicii nefretice Strategie


1. Calmarea durerii analgetice
2. Tratament medical de eliminare a calculului
(7 zile)

Ketorol 10gm X 4 PO/zi


Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipin 30mg PO/zi
CoTx 480/80 x 2 PO odat/zi

3. Evaluarea situaiei calculului (7-21 zile sau


pn la eliminare)

Tratmentul colicii nefretice


Contraindicaii n colica nefretic
1. Administrarea de lichide n exces
2. Administrarea de diuretice

Tratmentul colicii nefretice


Indicaii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm
2. Colic asociat cu semne de infecie (febr,
leucocitoz, piurie, bacteriurie)
3. Colic nefretic asociat cu tulburri digestive
intense, mpiedicnd hidratarea oral
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficien renal cronic
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretic n
ambulator

Tratamentul litiazei renale


1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz


Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Msuri (nespecifice) comune tuturor


litiazelor
1. Aportul crescut de lichide (diurez>2-2.5L)
2. Dieta:
a) Aportul caloric corespunztor consumului de energie
b) Normalizarea aportului de:

Sare de buctrie (4-5g/zi litiaze calcice)


Proteine (2 mese cu carne/zi)
Hidrai de carbon rafinai

c) Aport normal de calciu (1000mg/zi)


d) Aport rezonabil de fibre vegetale
e) Combaterea obiceiurilor alimentare bizare

Msuri specifice
1.

Hipercalciuria

2.

Hipocitraturia

3.

Allopurinol, Febuxostat

Cistinuria

6.

Citrat de potasiu (Uralyt U)

Hiperuricozuria

5.

Citrat de potasiu
Citrat de potasiu i magneziu (Uralyt U)

Aciduria (calculi din acid uric)

4.

Tiazidice
Indapamid

D-penicillamina
-mercaptopropionilglicin

Fosfat amoniaco-magneziana

Acid acetohidroxamic

Tratamentul litiazei renale


1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz


Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Tratamentul urologic Indicaii


1. Intervenie de urgen

Durerea nu poate fi controlat


Calculi obstructivi infectai
Calculi obstructivi pe rinichi unic
Calculi obstructivi + IR

2. Intervenie rapid
Calculi din struvit i/sau coraliformi
Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens
simptomatici

3. Intervenie dup eecul terapiei


medicale
Calculi caliceali complicai (durere, infecie etc)
Calculi care nu avanseaz dup 4 sptmni de
tratament