Formular nr.

1-30/d
Se prezint la CNAM (agenia teritorial) lunar
pn la data de 5 a lunii urmtoare

aprobat prin ordinul comun MS i CNAM

nr. 448/111-A din 23.06.2010

codul

denumirea instituiei medico-sanitare

DAREA DE SEAM
despre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de la/la domiciliu
n vederea efecturii dializei
pentru luna ___________ 20__

Nr.
d/o

Nume, prenume

Domiciliu

Numrul de
edine
petrecute n
luna de
raportare
4

TOTAL

Cheltuielile de
transport
acoperite de
ctre IMSP
(lei, bani)
5

Conductorul instituiei medico-sanitare

_____________________

Contabil-ef

_____________________

L..