Universitatea de Medicin i Farmacie

Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicin

LUCRARE DE LICEN
Apendicita acut la sugar si copilul
sub 3 ani. Evoluie si tratament.

ndrumtor:
Asist. Univ. Dr Anca BUDUSAN

Absolvent:
George POPESCU

2015

CUPRINS
PARTEA GENERAL
INTRODUCERE..................................................................................4
Capitolul 1. Definiie.Epidemiologie................................................................6
Capitolul 2. Repere anatomice
2.1. Embriologia segmentului ileo-ceco-apendicular...8
2.2. Anatomia apendicelui vermiform.......................................................8
Capitolul 3. Patogenia apendicitei
3.2. Etiopatogenie...11
3.1. Fiziopatologie...11
3.3. Aspecte morfo-patologice..12
Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute
4.1.Tablou clinic......................................................................................13
4.1.1. Semne si simptome generale................................................13
4.1.2. Examen local.........................................................................14
4.1.3. Forme clinice particulare.16
4.2. Diagnostic paraclinic.......................................................................17
4.2.1. Examinri de laborator..........................................................17
4.2.2 Explorri imagistice...............................................................18
4.2.3. Scoruri de evaluarea....21
4.3. Diagnostic diferenial......................................................................24
4.4. Evoluie, complicaii26
Capitolul 5.Tratamentul apendicitei acute
5.1.Tratamentul medicamentos28
5.2.Tratamentul chirurgical.....................................................................29
5.3 Complicaii postoperatorii30
2

PARTEA SPECIAL
Capitolul 6. Introducere................................................................................33
Capitolul 7. Material i metode.....................................................................33
Capitolul 8. Rezultate...................................................................................35
Capitolul 9. Discuii.......................................................................................48
Capitolul10. Concluzii...................................................................................53
BIBLIOGRAFIE............................................................................................54

INTRODUCERE
Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala care
necesita intervenie chirurgical de urgenta. ns, dei fiziopatologia acestei
boli este pe deplin neleasa, manifestrile clinice sunt variate si comune cu
alte patologii nonchirurgicale astfel ngreunnd diagnosticul clinic de
certitudine si prelungind interval de timp pana la momentul operator;
favoriznd apariia complicaiilor ca perforaia apendiculara sau blocul
apendicular ceea ce creste semnificativ morbiditatea si mortalitatea
patologiei.
Am ales acest subiect datorita ratei mari a complicaiilor si incidentei
relativ mici a patologiei la acest grup comparativ cu pacieni de peste 3 ani,
ct si datorit complexiti diagnostice si mai ales terapeutice pe care un
astfel de caz l prezint.
In studiile realizate pe aceasta tema s-a punctat faptul ca ntrzierea in
diagnostic ar fii principalul factor favorizant ce determin apariia
complicaiilor la acesta grupa de vrst. ns aceste studii au relevat si
multe alte rezultate contradictorii att in privina punerii diagnosticului cat si
in privina conduitei terapeutice optime. Aceste diferene se datoreaz
limitelor de design al studiilor, ele fiind de tip prospectiv si realizate pe un lot
restrns de pacieni.
Acest studiu reprezint o analiza retrospectiv a experienei de 4 ani pe
care clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric din Cluj-Napoca o are in
privina diagnosticului, managementului si mai ales tratamentul multimodal a
patologie apendiculare la sugari si copii sub 3 ani. Subiect pe care sunt
recunosctor ca mi-sa oferit oportunitatea ,de ctre conducere si mai ales
de ctre doamna Dr Anca Budusan, sa l abordez in paginile urmtoare.

PARTEA
GENERAL

Partea general

Capitolul 1.Definiie.Epidemiologie
Apendicita este un sindrom abdominal acut sau cronic determinat de
inflamaia septic sau aseptic a apendicelui ileocecal. Procesul inflamator
apendicular acut debuteaz prin congestie i edem evolund pn la
cangren care se complica prin perforatei i peritonit localizat sau
generalizat, sau poate evolua spre cronicizare. Acesta se manifesta de
obicei dup remiterea sub tratament conservator a puseului acut, prin
apariia de leziuni degenerative n grosimea peretelui apendicular.(7)
Apendicita acut este cea mai frecvent cauz de abdomen acut
chirurgical atraumatic la copil, fiind rezultatul unui proces obstructiv,
inflamator i infecios al apendicelui(4). Patologia inflamatorie acut a
apendicelui cecal reprezint, pan in prezent, cea mai frecvent urgen
abdominal chirurgical, reprezentnd 1-2% din toate interveniilor
chirurgicale, afectnd aproximativ 7% din populaie. O persoan din 60
prezint n timpul vieii apendicit acut, iar incidena interveniei
chirurgicale pentru apendicita acut pe durata ntregii viei este de
aproximativ 7%(1,2).
Incidena apendicitei acute este variabil n funcie de sex, vrst,
ras, regiunea geografic, dieta si anotimp.
Frecvena in funcie de sex este considerat egal cel din punct de
vedere al apendicectomiilor efectuate. Totui la pubertate numrul
adolescentelor care sunt supuse unei apendicectomii este mai mare
urmnd s se egalizeze la vrsta adulta (raportul brbai/femei este de 1:1
nainte de pubertate, 2:1 la pubertate,1:1 la aduli)(1,3).
Cam o treime din pacienii cu apendicita acuta sunt adolesceni, cu o
incidenta maxima la vrsta de 12 si 13 ani. Este denumit ,,boala tinereii,
afectnd mai frecvent persoanele ntre 10-40 ani, vrst care corespunde
perioadei de dezvoltare maxim a aparatului limfatic i posibila apariia a
unei patologii infecioase. Dei apendicita acut este o patologie care se
manifest rar nou nscui si copii sub 3 ani(2%) datorit particularitilor
anatomice specifice vrstei, dietei lichide, posturii, precum i a frecvenei
ridicate a altor patologii infecioase ale tracului gastrointestinal i respirator
superior(6), odat ce este constituita la acest grup de pacieni prezint o
frecven mai mare a complicaiilor datorit ntrzierii diagnosticului(4).

Partea general
Apendicita acuta este ntlnit de obicei la rasa caucaziana(5), ei
avnd un risc relativ de doua ori mai mare dect rasa negroid sau rasa
mongoloid(7).
Variabilitatea incidentei geografice este mare, patologia fiind mai
frecvent in tarile industrializare avnd ca factorii favorizani demonstraii
tipul alimentaiei: astfel o diet srac n fibre vegetale precum si bogat n
dulciuri rafinate i/sau carne predispune prin faptul ca favorizeaz
constipaia. ns paradoxal se pare ca si regimul exclusiv vegetarian
favorizeaz apariia patologiei(22,23). Adiional s-a fost observat ca alptatul
la sn este factor protectiv prin modularea dezvoltrii esutului limfoid (8).
.

Partea general

Capitolul 2.Repere anatomice

2.1. Embriologia segmentului ileo-ceco-apendicular
Cecul este vizibil in sptmna a-V-a si i are originea embriologica
din dilatarea ventral a intestinului mijlociu, apendicele se dezvolt din
acesta, devenind vizibil in sptmna a-VIII-a. Urmeaz in dezvoltarea
embrilogic o cretere disproporionat a acestor doua segmente rezultnd
un diametru la natere de doar 20% din cel cecului precum si o deplasare
de la o poziie apexial a apendicelui la una mediala lng valva
ileocecal(Fig1). Odat cu creterea copilului, cecul devine sacular, iar baza
apendicelui se localizeaz la 2-3 cm sub vrsarea ileonului, la unirea celor 3
tenii. Variabilitatea de deplasare a apendicelui va da multitudinea de poziii
in care se poate gsi acesta(11).

Fig. 1: Stadiile dezvoltrii cecului si apendicelui;A spt. a-V-a;

B spt a-VIII-a;C nou-nscut
2.1. Anatomia apendicelui vermiform
Poziia apendicelui are o variabilitate mare data de situarea vrfului
acetia in relaie cu organele din jur, el fiind foarte flexibila putnd avea o
relaie de proximitate fie cu psoasul fie cu linia arcut, stand pe fascia
obturatoare care mbrac muchiul omonim. Baza de inserie a apendicelui
rmne constant, fiind localizat ntotdeauna la unirea celor trei tenii
cecale, constituind un important reper n localizarea apendicelui, pe cnd
vrful acestuia datorit liberei rotaii poate fi orientat n orice direcie,
asemntor ,,arttorul pe cadranul ceasului: poziia normal este
considerat cea retrocecal, fiind cea mai frecvent (se identific n 65% din
cazuri). Alta localizare posibil este cela pelvic 31%, subcecal 2%,
preileal 1% sau postileal 0.4% (Fig.2). Apendicele este situat
intraperitoneal n 95% din cazuri, iar n 5% din cazuri este extraperitoneal.
8

Partea general
Aceste variabilitate explica semnele clinice de durere la extensia bazinului
(semnul psoasului) sau de durere la flexia si rotaia interna a coapsei
(semnul obturatorului). Variabilitilor de poziie li-se mai adaug si
anomaliile de rotaie a intestinului mijlociu, care vor duce, in cazul unei
malrotaii intestinale la un apendice situat in fosa iliaca(9).

Fig 2: Procent de variabilitatea de pozitie a apendicelui(14)

Lungimea variaz intre 0,3 si 33 cm cu o medie de 6-9cm(13) ns la
nou-nscut are o lungime de doar 4,5cm. Diametrul este mai mic sau egal
cu 6 mm si in consecina mrirea diametrului acestuia constituie un criteriu
ecografic de apendicita(12). Legtura ntre lumenul apendicular i cel al
cecului se face prin ostiumul apendicular, prevzut cu un pliu mucos
denumit valvula lui Gerlach. Din cauza laxitii esturilor care fac legtura
dintre acesta si cec, la nou-nscut si copil mic apendicele vermiform are o
mobilitate mai mare dect la adult(9).
Vascularizaia apendicelui este asigurat de artera apendicular,
ramur din artera ileocolic (ramur terminal a arterei mezenterice
superioare), care mpreun cu vena apendicular (care dreneaz spre vena
mezenteric superioar) si vase limfatice se dispun in interiorul mezoului
apendicular(Fig.3).
Drenajul
limfatic
se
face
spre
ganglionii
duodenopancreatici sau ai ovarului (1).
Inervaia este asigurata de ramuri din nervul splahnic care asigura si
inervaia organelor din jur: rinichi, ureter, testicule. In mod obinuit
9

Partea general
ganglionul nervos paravertebral T10 este responsabil de transmiterea
impulsurilor dureroase ns din cauza faptului ca peretele abdominal si
apendicele se dezvolta din acelai dermatomer explica in parte de ce
durerea iniial in apendicita este periombilical (12).

Fig.3: Vascularizaia segmentului ileo-ceco-apendicular(15)

Structura peretelui apendicular este asemntoare cu cea a colonului.

Mucoasa, stratul muscular circular i longitudinal continu straturile cecului.
Exist ns unele particulariti care l fac s se asemene cu structura
ileonului terminala cea mai impotent fiind reprezentat de bogia foliculilor
limfoizi din submucoas, fiind denumit i ,,amigdala abdominal, prezenta
acestora fiind observat nc din timpul vieii intrauterine ncepnd cu luna a
aptea. Numrul foliculilor limfoizi crete de la pubertate pn la vrsta de
20-30 ani cnd exist aproximativ 200 de foliculi, urmnd ca numrul lor se
reduce treptat. Aceasta cretere accelerata in perioada pubertii explica
incidenta maxima a apendicitei la aceasta vrst (1,2,3).

10

Partea general

Capitolul 3.Patogenia apendicitei

3.1.Etiopatogenie
Apendicita este o infecie polimicrobian in care sunt implicate pana la
14 bacterii, acestea fac parte in general din flora bacterian rezident in cec
si este reprezentata de: Escherichia coli, Enterococcus, Bacteroides si
Pseudomonas(17). Infecii parazitare cu Ascaris lumbricoides si Entreobius
au fost raportai ca fiind asociai cu apendicita acuta la copii fiind
responsabila de pana la 40% din apendicitele acute fr cauza obstructiv,
deoarece aceti parazii determina sau contribuie la inflamaia local care
realizeaz obstrucia luminal favoriznd o proliferare si o
invazie
bacteriana(16,18).
Un rol posibil in etiologia apendicitei pe care infeciile virale l-ar putea
avea fost observat in cadrul prodroamele simptomatice care preced
aceasta patologie la copii si anume o infecie cu un adenovirus determina o
hiperplazie a nodulilor mezenterici si implicit a nodulilor limfatici apendiculari
care pot obstrua lumenul apendicular. In plus o infecie virala poate duce la
un grad de deshidratare moderata favoriznd stagnarea bolului fecal la
acest nivel si formarea unui coprolit care sa obstrueze lumenul(19).
Printre alte etiologii, se cunosc cazuri de apendicite acute determinate
de corpi strini nghiii (publicate 256 cazuri n ultimii 100 ani) (20).
3.2.Fiziopatologie
Obstrucia ocupa un rol cheie in patogeneza apendicitei indiferent de
mecanismul prin carte aceasta se realizeaz, ea determina o acumulare de
mucus in interior si creterea presiunii intraluminale. La aceasta se adaug
si proliferarea germenilor in interiorul lumenului care vor transforma mucusul
in puroi. Aceti doi factori precum si faptul ca apendicele este inextensibil va
compromite drenajul limfatic cu apariia edemului care ulterior va afecta si
circulaia arteriala ducnd la ischemia parietala a apendicelui, urmata de
gangrena parcelara si perforaie cnd se depete o presiune de 100 cm
apa(21). Aceste procese fiziopatologice va determina simptomatologia
apendicitei acute si anume: gangrena parcelara va irita terminaiile nervoase
libere din lumenul apendicular, aceste impulsuri vor fii transmise prin
intermediul fibre nervoase ale plexul solar determinnd durerea difuza din
stadiile iniiale ale patologiei, distensia segmentului apendicular va stimula
micri peristaltice ale tubului digestiv care se manifest prin colica
apendiculara si vor determina reflex de grea si vrstur. Progresia
procesului patologic in jur va irita peritoneul parietal determinnd localizarea
11

Partea general
si intensificarea durerii. Iritaia peritoneului determin aprare i apoi
contractura muscular.
Compromiterea vascularizaiei apendicelui prin tromboze este urmat
de apariia unor zone ischemice cu infarctizri i necroze locale. Perforaia
apendicelui survine prin detaarea unei zone necrozate de obicei de pe
marginea antimezenteric elibernd germenii microbieni care vor ptrunde
n cavitatea peritoneal. In peritonitele generalizate secundare durerea se
extinde i cuprinde ntreg abdomenul.
Febra, tahicardia i creterea numrului de leucocite se explic
prin aciunea toxinelor bacteriene i resorbia esuturilor necrozate.(1,3)
3.3.Aspecte morfo-patologice
Exist 4 forme evolutive principale ale apendicitei acute: cataral,
flegmonoas, gangrenoas i perforat.
Forma catarala reprezint stadiile iniiale ale apendicitei acute,
caracterizat prin mrirea uoara in volum, edem, congestie si infiltrat
inflamator in mezoul lui. n lumen, musculara si mezoapendice se pot
observa microscopic leucocite si eritrocite dispuse in straturi dense.
Forma flegmonoas caracterizeaz un apendicele care apare ngroat,
de o consistenta crescuta(turgid),care prezinta o secreie intraluminal
seroas crescuta(25,26,27). Poriunea distil a organului este destinsa, mai
ales in cazul in care acesta este obstrucionat de ctre un coprolit. Odat cu
invazia bacteriana, infiltratul inflamator se va extinde de la mucos prin
esutul muscular. Din punct de vedere histologic, mucoasa prezinta ulceraii
si infiltrat inflamator(25,26,27).
Forma gangrenoasa este produsa de extinderea inflamaiei in toate
straturile cauznd ulceraii extinse .Macroscopic apendicele are o culoare
cianotica sau bruna iar seroasa este acoperita de false membrane de
fibrina(28).
Forma perforata apare ca consecina a progresiei formei gangrenoase
care se complic cu ulcerarea si perforarea apendicelui formnd poarta de
ptrundere si extindere microbiana in peritoneu evolund spre peritonita
localizata si apoi generalizata. In acest caz se poate remarca macroscopic
un lichid peritoneal tulbure, urat mirositor din care se poate lua probe pentru
cultura pe medii specializate(16,17). Frecvent locul perforrii este dificil de
identificat de ctre anatomopatolog, mai ales in cazul in care reacia
inflamatorie locala a cuprins omentul (25,27).

12

Partea general

Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute

4.1.Tablou clinic
4.1.1. Semne si simptome generale
Un copil poate prezenta o multitudine de simptome care pot ngreuna
diagnosticul apendicitei. In mod clasic sunt prezente durere abdominala,
diareea, febra, inapetena, greuri si vrsturi(Tab 1)(29). Aceasta secvena
simptomatice este prezenta la mai puin de 50% din copii astfel ngreunnd
diagnosticul apendicitei in special la copii cu vrst de sub 3 ani, acetia
prezentndu-se frecvent cu forme complicate de apendicita din cauza
inabilitii de a-si exprima simptomatologia.
Simptom

Frecventa %

Inapeten
Greuri/Vrsturi
Febra
Durere in fosa iliaca dreapta
Diaree

95
85
60-80
70
10-30

Tabel 1: Principalele simptome si frecvent lor(29)

Durerea este simptomul major in apendicita, debutul acesteia este
brusc in plina sntate ns poate fii precedat de inapeten si
diaree(5,6,31). Localizarea durerii este vaga, cu localizare periombilical de
intensitate medie dar care creste treptat in intensitate si caracter
colicativ(30,34). Distensia lumenului apendicular stimuleaz receptorilor
enterali, receptori a cror fibre nervoase fac parte din plexul solar. Acest
plex inerveaz majoritatea organelor din abdomen de aici si caracteristicile
comune ale dureii cu alte patologii(5,29). Pe msur ce patologia
avanseaz seroasa apendiculara si structurile din jur devine inflamate
schimbnd caracteristicile dureii.(29,31). Dup un interval de 4-6 ore
durerea devine continua, localizata in fosa iliaca dreapta si de intensitate
mare, variantele anatomice de poziie ale apendicelui va determina varieti
ale localizrii durerii: retrocecal durere n spate, pelvian durere
suprapubian, retoileal durere testiculara prin iritarea funiculului spermatic.
(36)

13

Partea general
Inapetena este un simptom foarte precoce si constant dar foarte
nespecific care poate ngrijora mama deoarece se ntrerupe ritmul
alimentara normal al copilului.(29,31,35)
Greurile acompaniate de vrsturi iniial reflexe, iritative, alimentare,
ulterior bilioase nu preced durerea dar apar de obicei la scurt timp de la
debutul simptomatologiei dureroase si survin in cadrul ileusului dinamic
cauzat de inflamaia peritoneului(1,32,36). Dei apar cu o frecven crescuta
nu sunt prelungite iar episoadele din cadrul unui caz sunt sczute la numr.
Un semn de apendicit complicat a este modificarea caracterului
vrsturilor care pot avea aspect de vomito negro.(1,32)
Temperatura se menine in general sub 38C. Depirea acestei valori
acompaniat de frison semnifica progresia spre bloc apendicular. Tahicardia
este proporional cu cretere temperaturii si apare in fazele avansate ale
bolii.(1,32,35)
Diareea modifica ritmul normal al scaunelor copilului si este adesea
confundat diagnostic ca fiind o enterocolita acuta(29,31).Diareea este o
manifestare mult mai frecvent la copii, comparativ cu adulii, fiind cauzat
de iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul cecului(29,35). nsoete n
general cazurile complicate cu peritonit generalizat sau bloc apendicular,
i este, n mod tipic, de scurt durat.
4.1.2. Examen local
La inspecie copilul iniial poate fi agitat, vrea sa i schimbe mereu
poziia, daca este pus sa se ridice din pat si sa se mobilizeze va putea sa o
fac dar se va plnge de un disconfort(5,6,30). Ulterior copilul va deveni
linitit, va sta imobilizat in pat, va respira predominant toracic si va sta cu
piciorul drept flectat si in uoar abducie. Toate acestea sunt atitudini
antalgice pe care le adopta pentru a minimaliza durerea. Tusea, strnutul,
mobilizare si scuturarea patului vor exacerba durerea(1,31,33).
naintea palprii este recomandat sa punem copilul sa ne indice cu
indexul punctul de maxima durere(29). Cu ambele picioare flectate vom
ncepe palparea abdomenului din polul opus al durei iniiind palparea din
fosa iliac stng spre flancul stng i epigastru(1,33). Aceste regiuni nu
sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograd a gazelor din colon cu
distensia cecului i micarea peretelui abdominal pot accentua durerea din
fosa iliac dreapt (manevra Rovsing)(1,2,35).Odat ajuns in fosa iliaca
dreapta se poate observa o hiperestezie cutanata evideniat prin aplicarea
14

Partea general
unor stimulri blnde (ciupire uoar, atingerea tegumentelor, alunecarea
degetelor pe tegumente), care sunt dureroase. In acest regiune au fost
descrise anumite puncte dureroase:

Punctul McBurney, situat la 4-5 cm de spina iliac anterosuperioar,

pe linia spino-ombilical (1,32);
Punctul Lanz, localizat la unirea treimii externe cu treimea medie a
liniei bispinoase (1,32);
Punctul Sonnenburg, dat de ncruciarea liniei bispinoase cu marginea
dreptului abdominal (1,32);

In tot acest timp este recomandat sa comunicam si sa ii distragem atenia

copilului de la manevrele fcute urmrind concomitent chipul copilului pentru
a surprinde eventualele grimase(1,29,32).
La palparea profunda se poate percepe o mpstare locala
corespunztoare inflamaiei localizate daca la aceasta se adaug si
aprarea musculara se poate suspecta o perforaie cu bloc apendicular mai
ales la copii sub 6 ani(6,31,35). Aprarea musculara este sincron cu
extensia procesului inflamator in peritoneu iniial ea fiind localizata aceasta
se poate extinde in ntreaga cavitate abdominala realiznd o contractura
generalizata si involuntara a ntregului perete abdominal denumit abdomen
de lemn sau abdomen acut chirurgical(1,6,7,34).
Sunt descrise in continuare manevrele uzuale care se pot practica
pentru a completa examenul clinic:

Lanz: diminuarea sau chiar dispariia reflexelor cutanate la nivelul

fosei iliace drepte i chiar a hemiabdomenului drept n prezena unei
contracturi musculare subclinice.(1,32)
Manevra Blumberg depresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o
palpare profund determin intensificarea brutal a durerii i este
caracteristic iritaiei peritoneale.(1,32)
Mandelpott (semnul clopoelului sau rezonatorului) percuia
superficial a peretelui abdominal constat c durerile sunt maxime la
nivelul fosei iliace drepte; se utilizeaz cnd palparea blnd nu poate
localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare.(1,32)
Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept ntins determin
accentuarea durerilor din fosa iliac dreapt n timpul compresiunii
fosei de ctre examinator i la bolnavul n decubit dorsal.(1,32)

15

Partea general
Adiional este important de efectuat tueul anal mai ales in cazul
suspectri unei apendicite fr durere in fosa iliac dreapt ,dei neplcut
att pentru copil si pentru examinator, acesta ne aduce informaii valoroase.
Copilul este avertizat ca aceasta manopera va fii simpit ciudat si ar putea
sa doar. Copilul este poziionat in decubit lateral stng cu picioarele flectate
pe abdomen. Odat ce disconfortul este tolerat de ctre pacient si se
relaxeaz se va ncepe examinarea din partea pelviana stng terminnd cu
cea dreapta. La acest examen se poate decela induraie si mpstare local.
n caz de bloc apendicular se va simi o masa iar in fazele avansate se mai
pot constata colecii lichidiene n fundul de sac Douglas.(29)
La auscultaia abdomenului se pot percepe accelerarea tranzitului in
cazul in care patologia este depistata la nceput urmata rrirea si stoparea
lor in cazul de peritonit cauzatoare de ileus.(1,29)
4.1.3.Forme clinice particulare
Nou-nscui
Apendicita la nou-nscui are o rata de mortalitii de 50%-80%
datorat imposibilitii de a efectua anamneza si subiectivitatea datelor
obinute de la prini. Ea fiind cel mai adesea descoperita doar la necropsie.
La palparea profund a abdomenului, se poate observ flectarea coapsei
pe bazin, semn care, atunci cnd apare, este patognomonic pentru
apendicita acut(29,31). Aprarea muscular la nivelul fosei iliace drepte
lipsete datorit hiporeactivitii copilului, fapt care tergiverseaz
diagnosticul, perforaia fiind o regul la aceast categorie de vrst.
(24,29,31).Este frecvent asociata cu Boala Hirschsptung de aceea este
recomandata intervenia chirurgical de apendicectomiei de urgenta si
prelevarea biopsie extemporanee din rect pentru diagnosticarea patologiei.
In cazul in care boala Hirschsprung este diagnosticata se recomanda
colonostomia la piele a colonului care are prezent strat ganglionat.
Postoperator pe seciile de terapie intensiva se instituie antibioterapie cu
spectru larg.(24,29)
Copil mic
Apendicita are o incidenta sczut la copii sub 3 ani de doar 2%. ns
este mai probabil ca aceasta apendicit sa fie o forma complicata din cauza
anamnezei dificile si a omentului slab reprezentat.(1,29).La aceasta grupa
de vrst apendicectomiile cu apendice indemn (25%) precum si rata
apendicitelor perforate(45%) este mai mare dect la copii intre 3-12ani(10%
respectiv 20%).
16

Partea general
Imposibilitatea copiilor de a preciza cu exactitate istoricul boli
ngreuneaz diagnosticul, precum si frecventa simptomatologiei digestive
comune cu etiologii nonchirugicale .Apendicita survine frecvent dup o
afeciune infecio-contagioas. Astenia fizic i alterarea strii generale
domin tabloul clinic iar in cadrul examenului local cel mai adesea se
deceleaz durere in fosa iliaca dreapta, imposibilitatea de a se deplasa,
durere la provocare prin: percuie, tuit, salturi . Durerile sunt frecvent difuze
n tot abdomenul cu posibilitatea localizrii n fosa iliac dreapt. Forma
toxic se manifesta clinic prin semne de iritaie peritoneal cruciale pentru
stabilirea diagnosticului.(1,29,32,35)
4.2. Diagnostic paraclinic
4.2.1. Examinri de laborator
Vin sa completeze examenul clinic si ntresc suspiciunea diagnostica.
Ele nu pot fi interpretate izolat si trebuie integrate mpreun cu investigaiile
imagistice.
Se utilizeaz frecvent Hemoleucograma deoarece leucocitoza
(>10,000 cells/mm3) cu neutrofilie(>75%) este prezent n 70-90% din
cazurile de apendicit acut. ns acest test are o specificitate sczut fiind
pozitivat si in patologii non-chirurgicale ca si gastroenterita si ruptura de
chist ovarian. Un indicator valoros este oferit de raportul dintre numrul
neutrofilelor si cel al limfocitelor a crui valoare mai mare de 3,5 este
sugestiva pentru diagnostic. O cretere marcata a leucocitelor
(>16000/mm3) indic o posibila perforaie, stare in care se prezinta muli
pacieni cu vrst mai mica de 3 ani.(36)
Abilitate proteinei C-reactive de a prezice existenta apendicitei a fost
investigata si se pare ca valori normale ale proteinei C-reactive ar fi in
strns corelaie cu lipsa apendicitei acute precum si creteri importante
corelate cu patologie apendicular complicat. S-a studiat si valoare
interleukinei 6 si 8 in diagnosticul apendicitei iar rezultatele sunt
promitoare, valori crescute ale acestor markeri sunt in strns legtur cu
apendicita
acuta
in
special
cu
forma
complicata
cu
perforatie(37).Concentraiile acestor markeri inflamatori sunt dependente de
timpul scurs de la instalarea simptomatologiei, studiile dovedind faptul c
valorile crescute ale IL-6 (i ale leucocitelor) sunt prezente n primele 12
ore, n timp ce concentraiile crescute ale proteinei C reactive sunt
observate la cazurile cu o evoluie mai ndelungat.(38)

17

Partea general
Valori crescute ale serotoninei plasmatice au fost descrise pentru a
face diferena intre o apendicit necomplicata si o durere abdominala de
alta etiologie ns deocamdat nu s-a confirmat pe un lot destul de mare si
nu este utilizat de rutina.(36)
Sumar de urina este efectuat de rutina la copiii suspectai de
apendicita si poate pune n eviden cetonurie care este att consecina
deshidratrii, ct i prezenei mediatorilor inflamaiei n torentul sangvin,
mediatori care antagonizeaz efectele insulinei ns are o specificitate
redusa(29,35). Piurie si prezenta esterazei leucocitare sau hematurie indica
mai degrab o infecie urinara ns nu exclude o apendicita retrocecala care
sa interesat ureterul drept sau vezica. Piurie marcata si mai mult de 25 de
leucocite pe cmp sugereaz o pielonefrita care necesita o ecografie renal
care poate confirma prezena edemului si inflamaiei(29,35). Studiile recente
propun dozarea acidului 5-hidroxiindolacetic (5HIIA) n urina pacienilor
pediatrici cu durere abdominal acut. Acesta este un metabolit al
serotoninei, secretat de celulele enterocromafine componente ale
sistemului endocrin intestinal, situate n special n mucoasa apendicelui
distal. Metoda de determinare este rapid i uor de efectuat, costurile fiind
comparabile cu cele ale identificrii markerilor sangvini. Un dezavantaj
major este reprezentat de alterarea rezultatelor n cazul ingestiei unor
medicamente sau alimente. De asemenea, sensibilitatea i specificitatea
metodei nu ating valorile apropiate de 100% observate n studiile pe pacieni
aduli, motiv pentru care puterea diagnostic a acesteia n cazul copiilor
este limitat(39).
4.2.2 Explorri imagistice
Progresia tehnologica in domeniul ecografiei a fcut aceast
investigaie de nelipsit in diagnosticul apendicitei. Prezint numeroase
avantaje ea fiind relativ ieftina, nu necesit de substane de contrast si se
poate realiza relativ rapid. ns acurateea diagnostic este dependent de
persoana care realizeaz ecografia precum si de starea pacientului astfel
obezitatea abdominala, ileusul dinamic cu distensia intestinal precum si
complicarea cu abces si flegmon va da un rezultat fals negativ(40,41).
Aceast investigaie este folosita des la copiii si are raportat o
sensibilitate >85% si o specificitate de 90% in diagnosticarea apendicitei
acute fiind mai precis in diagnosticare dect impresia iniiala a
chirurgului(41,42).

18

Partea general

Figura 4: Ecografie abdominala fosa iliaca dreapta Apendicita acuta

Imaginile ecografice de pe zona int( fosa iliaca dreapta zona de
maxima impastare) poate pune in evident ngroarea straturilor
apendiculare, lrgirea lumenului si compresibilitatea lui astfel ca un diametru
>6mm edematos si incompresibil este nalt sugestiv pentru o apendicita
acut(43)reprezentat in Figura 4.n plus acesta investigaie poate detecta la
nivelul lumenului eventualul coprolitul responsabil precum si colecii
lichidiene periapendiculare, in recesurile peritoneale si in fundul de sac
Douglas(41).
Radiografia abdominala pe gol este adesea realizata in evaluarea
iniial a copilului cu abdomen acut chirurgical fiind de puin folos in
diagnosticarea apendicitei acute ns este utila in excluderea prezentei altor
patologii. Imaginea radiografica poate pune in evidenta eventual un coprolit,
scolioza, opacifierea umbrei psoasului si nivele fluide. Din aceste semne
radiografice doar prezenta coprolitului este patognomonica pentru
apendicita si are indicaie de explorare chirurgicala(29,31).
CT(computer tomografia)reprezint investigaia care devine din ce in
ce mai mult utilizata in diagnosticare apendicitei acute fiind rezervat
cazurilor in care investigaiile imagistice anterioare au fost neconcludente.
Studiile comparative cu ecografia a artat ca dei examenul CT este mai
19

Partea general
sensibil ecografia rmne mai specifica ns aceste investigaii imagistice
ar trebui sa fie cerute doar in cazul in care examenul clinic nu a fost
concludent, combinaia dintre ele dnd o sensibilitate de 94% si o
specificitate de 94% cu o rata a apendicectomiilor cu apendice indemn de
6% comparativ cu 12%(46,48). Apendicele indemn este greu vizibil la
examenul CT ns un apendice inflamat se poate observa uor ca avnd un
diametru >6mm si o grosime a peretelui de >1mm(44,45). Inflamaia data de
apendicita se traduce in edem, colecie locala si atenuarea crescuta a
grsimii adiacente ns aceste semne sunt nespecifice si comune cu alte
afeciuni a regiunii cecale, enterocolita, boala inflamatorie intestinala si
enterita bacteriana(45).
Acesta examinare este indicata copiilor cu obezitate, imunosupresii, cu
deficit neurologic sau celor cu incapacitatea de a se exprima. CT este
folosit in cazul pacienilor cu apendicita perforata pentru difereniere
flegmonului de abces si pentru decelarea celei mai bune cai de drenare;
percutante sau transrectale(44,45)

Fig 5 :Examen CT cu apendice mrit in dimensiune si atenuare crescuta a

grsimii nconjurtoare
Dei aceasta tehnica este folositoare in unele situaii ea prezint
nite dezavantaje care limiteaz utilizarea ei: costurile ridicate, expunerea la
20

Partea general
radiaii, alergiile la substanele de contrast si stresul pentru pacient care
deseori trebuie sa fie sedat pentru a se putea realiza examinare iar in copii
mici lipsa grsimii intrabdominale face greu vizibil abcesul format(47).
RMN(rezonan magnetic nuclear) nu este in mod uzual folosita,
ns diferitele studii au artat ca in cazul suspiciunii de apendicita care nu
poate fii confirmata de ctre examenul ecografic, examinarea RMN poate
definitiva diagnosticul avnd o sensibilitate de 100% si o specificitate de
96% avnd posibilitatea ca in viitor sa poat nlocui examinarea CT fiind
mult mai precisa. ns prezinta dezavantajele costurile ridicate si timpul lung
necesar realizrii ei(50).
Laparoscopia diagnostic poate fii folosit ca o metod diagnostic
si terapeutic in cazul pacienilor cu suspiciune de apendicit acut. Ea fiind
mai degrab utilizat la adolescentele in perioada pubertii pentru a face
diferena dintre o patologie apendicular si una ginecologic deoarece
incidenta la aceast vrst a apendicectomii cu apendice indemn este de
30-40%. Utilitatea ei in diagnosticul apendicitei la copii mici este limitata dar
este folosita ca si metoda de tratament(29,31).
4.2.3. Scoruri de evaluarea
Utilizarea unui scor bazat pe anamnez, examen clinic si investigaii
paraclinice ofer posibilitatea mbuntirii acurateei diagnosticului. In cazul
apendicitei exista mai multe scoruri ns doua au o valoare predicativ buna
si se utilizeaz in practica curenta: Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) si
Scorul Alvarado(MANTRELS).
Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) este un scor relative nou ,aprut in
anul 2002 fiind derivate din scorul Alvarado si a fost special creat pentru
evaluarea posibilitii prezentei apendicitei la copii.
Scorul este format din 8 criterii: 6 cu valoarea de 1 punct iar 2 au
valoare de 2 puncte, nsumnd un maxim de 10.
Aceste criterii se bazeaz pe simptomele relatate in anamneza, pe
semnele decelate la examenul obiectiv general si local precum si rezultatul
examinrilor paraclinice(leucocitoza cu neutrofilie) (Tab.2)
Astfel in funcie de numrul de puncte cumulate scorului mparte pacienii
pediatrici in 3 categorii:

21

Partea general

1.

2.

3.

Scor 1-3 caracterizeaz un pacient cu un risc sczut de a dezvolta o

apendicita acuta si se poate externa cu un consult la distanta in caz de
agravare a simptomatologiei
Scor 4-7 caracterizeaz un pacient cu risc intermediar la care se
recomand efectuarea unei ecografii abdominale sau examen CT si
tinerea lui sub observaie
Scor 8-10 caracterizeaz pacienii cu un risc crescut care necesita de
urgenta un consult chirurgical

Scorul PAS
Criterii
Simptome

Semne
Explorri
paraclinice

Inapeten
Greuri, vrsturi
Durere migratorie
Febr (38C)
Durere n fosa iliac dreapt
Semn Bloomberg pozitiv
Leucocitoz (10000 leucocite/mm3
snge)
Neutrofilie (75%)
Total puncte

Nr.
puncte
1
1
1
2
1
1
2
1
10

Tabel 2: Criteriile si numrul de puncte din cadrul scorului PAS

Acest scor a fost creat pentru evaluarea copiilor intre 4 si 15 ani avnd
o sensibilitate a metodei de 100%, o specificitate de 92%, o valoare
predictiv pozitiv de 96% i o valoare predictiv negativ de 99%(53,54).
Ultimele studii au arata ca poate fi folosit si la copii de sub 4 ani avnd
o sensibilitate de 70,5% cu o specificitate de 66,7% iar valoarea predictiv
pozitiva de 92,3% si o valoare predictiv negativ de 28% ns lotul mic pe
care s-a efectuat studiul impune realizarea mai multor studii prospective in
viitor(57).
Avantajele folosirii acestui scor sunt reprezentate de rapiditatea cu
care se poate efectua si orientarea clinica relativ buna pe care o ofer,
reducerea costurilor prin reducerea numrului investigaiilor costisitoare
precum si prin externarea pacienilor cu un risc sczut(54,55,56).
22

Partea general
Dezavantajele sunt reprezentate de lipsa de studii prospective cu
loturi mari pe copii sub 4 ani si variabilitatea performantei testului in func ie
de localizarea geografica a pacienilor care impune continuarea cercetrii si
dezvoltrii scorurilor adaptate demografiei pacienilor(58).
Scorul Alvarado(MANTRELS)
A fost introdus in anul 1986 in cu menirea de a ajuta si ghida
diagnosticul apendicitei acute la femeile nsrcinate ns de lungul anilor sia dovedit utilitatea si in populaia generala.

Simptome
Semne

Explorri paraclinice

Scorul Alvarado
Criterii
Durere migratorie
Greuri, vrsturi
Inapeten
Febr (38C)
Durere n fosa iliac dreapt
Semn Bloomberg pozitiv
Leucocitoz (10000
leucocite/mm3 snge)
Neutrofilie (75%)
Total puncte
Tab.3: Scorul Alvarado

Nr. puncte
1
1
1
2
1
1
2
1
10

Acronimul MANTRELS deriva din criteriile englezeti pe baza crora

se stabilete numrul de puncte si orienteaz clinicianul asupra probabilitii
si gravitaii patologiei astfel:
1.

Un scor de <4 indica o probabilitate joasa a prezentei

apendicitei(51,52).

2.

Un scor intre 5 si 6 indica potenial prezenta a apendicitei ira

diagnosticul final trebuie definitivat cu un examen CT abdominal
sau o ecografie(51,52).

Iar un scor 7 indica o probabilitate mare de prezenta a unei

apendicite acut(51,52).
Acest scor reprezint o metoda utila si rapida de orientare diagnostica
mai ales in unitile slab dotate care nu dispun de metode de investigat
sofisticate (CT sau RMN) care se utilizeaz in rndul populaiei adulte,
pentru copii performantele scorului nu sunt satisfctoare si au determinat
3.

23

Partea general
dezvoltarea scorurilor alternative pentru pacienii pediatrici sub forma
Paediatric Appendicitis Score (PAS)(58).

4.3. Diagnostic diferenial

Definitivarea diagnosticul pozitiv de apendicita este de multe ori
complicat, ntruct exista foarte multe forme de prezentare ale patologiei,
precum si o serie de simptome nespecifice, comune cu alte patologii astfel
diagnosticul diferenial al apendicitei acute se face cu orice patologie
cauzatoare de abdomen acut chirurgical ele practic avnd acelai
repercusiuni asupra cavitaii abdominale ca si apendicita si astfel si
simptomatologia este asemntoare.
Este foarte important s se aib in vedere toate celelalte patologii cu
manifestri similare apendicitei att in stabilirea diagnosticului, cat si mai
departe. Astfel, in timpul interveniei chirurgicale, daca descoperim un
apendice indemn trebuie sa suspectm prezenta unei patologii care face
parte din acest diagnostic diferenial , existnd numeroase cazuri de
intervenii chirurgicale efectuate cu scopul unei apendicectomii in cadrul
crora se descoper un apendice normal. Aceste situaii fiind mai frecvente
in trecut (se acceptau un procent de 15% pana la 40%) si mai rare in
prezent(sub 10%)(30,31), ele existnd totui in ciuda progreselor mijloacelor
de investigare imagistic .In aceste situaii, majoritatea chirurgilor practica
apendicectomia apendicelui indemn din dou motive: pentru analiza histopatologic si pentru a se evita confuziile ulterioare in cazul in care pacientul
va mai prezenta in viitor dureri in fosa iliaca dreapta, Astfel se vor cuta alte
motive pentru simptomele ce mimeaz o apendicita. Din cadrul
diagnosticului diferenial face parte:

Adenita mezenterica acuta este patologia cea mai frecvent confundat

cu apendicita acuta la copii. Este asociat in antecedente cu o
patologie respiratorie, durerea este difuza si nu se localizeaz,
aprarea musculara poate fii prezent dar nu si abdomenul de lemn.
Linfadenopatia general si local este cel mai adesea prezenta ns
investigaiile de laborator nu ne poate ajuta de cele mai multe ori sa ne
orientam aa ca se recomanda sa inem pacientul sub observaie
deoarece acesta patologie este autolimitant. In 6% din cazuri
organisme responsabile de adenita mezenterica sunt:Yersinia
enterocolitica si Yersinia pseudotuberculosis
cu mecanism de
transmitere fecal-oral si care sunt sensibile la tetracicline,
streptomicina, ampicilina si kanamicina. In caz de suspiciune se
24

Partea general

recomanda tratamentul prompt deoarece aceti ageni patogenici

responsabili si de apendicita acuta. Salmonella typhimurium cauzeaz
adenita mezenterica si ileus paralitic cu simptome similare cu cele din
apendicita iar pentru difereniere se indica testarea serologica(5,7,29)
Un alt diagnostic difereniat in acest sens ar fi gastroenterita acuta. Ea
este responsabila de cele mai multe dureri abdominale ntlnite la
copii, care se poate manifesta prin simptome: diaree apoasa, crampe
abdominale, febra, greaa si vrsturi. Tot aceleai simptome (fr
diaree) pot fii ntlnite in cazul constipaie, diagnosticul transandu-se n
aceste cazuri prin analiza unei radiografii simple si pe baza istoricului
bolii. Caracteristic acestor patologii este persistenta durerii pe toata
durata boli ns nu creste in intensitate(7,29,31)
Apariia semnelor de apendicite acute n perioada neonatal impun
efectuarea unor investigaii suplimentare pentru depistarea Fibrozei
chistice sau a Bolii Hirschprung, ns de o gravitate crescut este
reprezentat de prezena Enterocolitei necotizante, situaie n care
tratamentul chirurgical de urgen este esenial, prognosticul
rmnnd rezervat(5,7).
Patologia ginecologica trebuie sa intre in diagnosticul diferenial cu o
frecvent mult mai mare dup apariia menarhei si mai ales dup
nceperea vieii sexuale. Acesta patologie cuprinde mai multe entiti:
ruptura unui folicul ovarian, boala inflamatorie pelvin, salpingita acut,
torsiunea de ovar, prezena chitelor ovariene sau sarcina ectopic.
Toate acestea pot fii diagnosticate cu ajutorul unui consult ginecologic
si o examinare ecografic(5,29).
Diverticulul Meckel se localizeaz in poriunea terminala a ileonului si
are simptomatologie foarte similara cu apendicita si conduce la acelai
complicaii. Tratamentul consta in intervenia de urgenta prin
laparotomie in punctul McBurney si rezecia segmentului de ileon la
nivelul creia se afla diverticulul si anastomoza termino-terminala(29).
Boala Crohn se manifest ca si o enterita regionala cu febra durere
local si sindrom inflamator paraclinic. Absenta greurilor si vrsturilor
denota mai degrab o enterita si ndeprteaz suspiciunea de
apendicit . In cazul unei ileite la distant de cec se recomand
apendicectomia profilactica totui, exista si cazuri in care
apendicectomia nu se recomanda: in cazurile de boala Crohn care
implica in procesul patologic si apendicele sau cecul, o
apendicectomie ar mari riscul dezvoltrii unei complicaii, cea mai
frecvent fiind o fistula(7,29).

25

Partea general
O situaie rar ntlnit(1% din cazuri) este asocierea apendicitei cu un
proces tumoral. Cele mai multe dintre aceste tumori sunt descoperite
incidental in cursul apendicectomiei, fiind frecvent benigne.
Carcinoamele apendiceale sunt lipsite de celulele serotonina
dependente specifice tumorilor de intestin mijlociu, explicndu-se in
acest fel lipsa simptomatologiei ceea ce face ca procesul tumoral sa
fie descoperit accidental. Dac tratamentul tumorilor benigne se
rezum la apendicectomie, cel al tumorilor potenial maligne include
scheme de tratament adaptate pentru doua situaii. In cazul in care
tumora carcinoid, are diametrul peste 2 cm, prezinta metastaze si se
gsete la baza apendicelui, se realizeaz o hemicolectomie dreapt.
Daca dimensiunea tumorii este sub 1 cm in diametru si nu prezint
metastaze, tratamentul consta ntr-o simpla apendicectomie(7).

In diagnosticul diferenial la copii trebuie sa includ ingestia de corpi

strini cu perforaie , invaginaia intestinala, volvulusul cu infarct
mezenteric. Tratamentul fiind exclusiv chirurgical(1,5).

Unele afeciuni medicale, mai rare, ca purpura abdominal

HenochSchonlein, colica saturnin, crizele tabetice, porfinuria, reacii
anafilactice abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen
acut i se pot confunda cu o apendicit(29,31).
.
4.4. Evoluie, complicaii

Forma necomplicata este rar ntlnit la copii mici din cauza

simptomatologiei foarte diverse care este rareori tipica, lipsa capacitaii de
comunicare eficienta si rapiditatea progresiei patologiei, Studiile arat o rat
a perforaiei de 82% n cazul copiilor sub 5 ani (63,70) i de aproape 100%
n cazul celor sub 1 an(29,31), prezentnd asociat valori crescute ale
indicilor de morbiditate i mortalitate. In continuare vom detalia principalele
forme clinice evolutive ale apendicitei:
Plastronul apendicular (blocul apendicular, peritonit localizat cu
plastron) reprezint forma localizat a unei perforaii apendiculare cu
propagarea lenta a infeciei datorita unei bune aprri imunologice sau a
virulenei sczute a germenilor. Acest plastron apare de obicei la peste 3
zile dup simptomele inaugurale si se manifesta reducerea contracturii
abdominale generale si locale care este nlocuit cu o mpstare dureroas,
nedepresibil sub forma unei tumori inflamatorii cu sensibilitate dureroas,
la percuie se observa matitate si este perceputa ca dureroasa de ctre
pacient. Semnele generale includ febra si hiperleucocitoza(1,4,5). Bolnavul
26

Partea general
trebuie inut sub observaie si se instituie tratament medicamentos cu
antibiotice cu spectru larg, regim alimentar hidric si reechilibrare
hidroelectrolitica. Local se aplica o punga cu ghea. Majoritatea pacienilor
vor avea un rspuns favorabil tratamentului validat prin scderea febrei si a
dureri(5,7,29,31). Tumora inflamatorie se va resorbi la un interval de 1-2
sptmni iar antibioterapia se menine pentru un total de 2 sptmni.
Dup remiterea simptomatologiei se va efectua se va considera
programarea unei apendicectomii la aproximativ 8 sptmni dup
remiterea totala a simptomatologiei. In cele mai multe cazuri interven ia va
decurge fr probleme ns un unele cazuri pot fi prezente numeroase zone
de aderente(5,7,29,31).
Abcesul apendicular est o complicaie ntlnit in cadrul localizrilor
retrocecale si mezoceliace. In zona central a abcesului este prezenta o
fluctuen care conine puroi. Starea generala este alterata, cu creterea
febrei, tahicardie si ileus dinamic cu greuri si vrsturi. Abcesul fistulizeaz
fie in peritoneu(cel mai frecvent) ducnd la peritonita fie intr-un organ
cavitar(vezica, colon, intestin). Tratamentul impune drenarea abcesului pe
ct posibil pe cale extraperitoneal(29), percutan sau deschis (drenajul
deschis permite, de asemenea, apendicectomia) insa uni chirurgi prefera
instituirea unui tratament conservator de management (fluide si antibiotice),
cu apendicectomie ntrziat(64).
Peritonita generalizata reprezint cea mai grav complicaie a
apendicitei, se manifest printr-o nrutire a strii generale a pacientului
dup 1-2 zile de la debutul patologiei prin durere, aprare musculara si
oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze(1,4,5). Leucocitoza este
marcat(15-20.000/mmc) cu neutrofilie(5,7). Starea generala este profund
alterata si poate evolua spre soc. Tratamentul trebuie aplicat de urgenta si
constat
in
intervenia
chirurgicala
in
care
se
realizeaz:
apendicectomia,debridarea tuturor spaiilor i decompartimentarea
peritoneal,toaleta cavitii peritoneale,drenaj larg peritoneal. Pe lng
tratamentul chirurgical se realizeaz antibioterapia combinata, cele mai
utilizate fiind gentamicin, ampicilin i clindamicin(7,29,31). La pacientii
cu o patologie sever sau cu un risc nalt de a o dezvolta sepsis se
recomand utilizarea antibioticelor care acioneaz pe bacterii facultative i a
aerobelor
gram
negativ:
meropenem,
imipenem,
cefriaxona,
piperacilina/tazobactam,
ceftazidima/metronidazol,cefotaxima,cefepima(29,31).

27

Partea general

Capitolul 5.Tratamentul apendicitei acute

5.1.Tratamentul medicamentos
Frecventa mare a patologiei precum si gravitatea complicaiilor in
cazul evoluiei naturale a apendicitei acute impune un tratament optim si de
urgent acesta constnd in ablaia chirurgical a apendicelui in mai puin de
48 de ore de la apariia simptomatologiei la un pacient care este intr-o stare
stabil hemodinamic si nu prezinta alte complicaii. naintea interveniei
propriu zise se instituie tratamentul preoperator care const din:

Reechilibrarea hidro-electrolitica si corectarea dezechilibrelor acidobazice precum si consemnarea si stabilizarea comorbiditilor

cardiace, pulmonare si renale.

Repaus la pat eventual o punga de gheata locala si montarea unui tub

nazo-gastic mai ales in cazul unei peritonite.

Terapia
antialgic
in
cazul
unui
diagnosticului
definitiv
se face cu Morfina 0.05mg/kgc sau in majoritatea cazurilor
utilizand antiinflamatoriile nonsteroidiene (ibuprofen,5mg/kgc) i
paracetamolul (10-15 mg/kgc n administrare oral) acestea din urma
avnd si un efect antipiretic. Terapia antalgic este foarte importanta
deoarece linitete copilul care deobicei este foarte anxios si poate
chiar ajuta mbuntind comunicarea cu acesta in vederea detectrii
zonelor dureroase.

Terapia antibiotica administrat de rutin la toi copii diagnosticai cu

apendicita scade rata complicaiilor postoperatorii. Aceasta terapie
este instituita preoperator si extinsa 24 ore posoperator cu un singur
antibiotic
din
clasa
cefalosporinelor:
cefoxitin,
cefotetan,
ticarcilina+acid clavulanic. Daca apar complicaii se recomanda
administrarea cel puin 10 zile de carbapenemi sau o combinaie de
cefalosporine de generaia a-III-a, monobactami, aminoglicaozid si un
agent terapic care are spectru de aciune pe anaerobi: clindamicina
sau metronidazol.

28

Partea general

5.2.Tratamentul chirurgical
Apendicectomia clasic
Odat cu stabilizarea si pregtirea pacientului se efectueaz
laparotomia printr-o incizie oblica McBurney sau transversal Rocky-Davis
in zona de maxima fluctuent. Incizia trebuie sa fie laterala de muchiul
drept abdominal, dar se poate extinde nspre median daca condiiile
intraoperatorii dicteaz acest lucru. Se incizeaz plan cu plan ptrunznd
printre fibrele musculare ale oblicului extern, oblicul intern, transvers
abdominal si peritoneu. Odat ajuns in cavitatea abdominala in cazul
prezentei de lichid liber acesta se poate preleva si trimite pentru culturi
analize ulterioare, apoi se identifica cecumul ca fiind poriunea de intestin
cea mai voluminoasa si apoi se ncearc reperarea apendicelui inflamat
ns in cazul apendicelui retro-cecal sunt prezente aderene
periapendiculare care l fac imobil si de cele mai multe ori este necesara
mrirea inciziei pentru mobilizarea cecului cu apendicele aderent. Se
realizeaz mobilizarea apendicelui de cec prin disecia mezoului
apendicular apoi se liagureaz si se excizecizeaza de la baz, un pas
adiional pe care muli chirurgi l realizeaz este nfundarea bontului
apendicular restant in cec prin suturi in Z si se acoper cu mezoapendice
astfel realizndu-se mezoplastia. Dup ndeprtarea apendicelui se iriga
zona restanta si se realizeaz sutura plan cu plan.
In cazul descoperirii unui ca apendice indemn se va realiza
explorarea suplimentar prin aceeai incizie a eventualitatea prezentei unei
patologii din cadrul diagnosticul diferenial, cele mai comune cauze fiind
reprezentate de: adenita mezenterica, inflamarea diverticului Meckel si
enterita regionala(5,7). Daca se evideniaz lichid peritoneal purulent si/sau
sangvinolent se poate mari incizia iniial pentru o mai buna explorare sau
se poate face o incizie adiionala mediana. Recent uni chirurgi prefera sa
fac explorarea adiional cu ajutorul unui laparoscop care permite
vizualizarea mult mai buna a zonei de interes. n cazul in care apendicele
pare macroscopic normal el trebuie excizat deoarece leziunile pot fii
evidente doar microscopice iar cicatricea incizional restant servete ca
marca pentru intervenia efectuata excluznd patologia in cazul unei noi
durei in fosa iliaca dreapta. O excepie de la efectuarea apendicectomie se
face in cazul leziunilor cecale de tip inflamator din cadrul boii Crohn care va
determina de cele mai multe ori fistule la baza bontului apendicular(5,29).
29

Partea general

Apendicectomia laparoscopic
Acesta tehnica a crescut in popularitate si multe instituii au nceput
sa o efectueze de rutin. Avantajele aceste tehnici sunt evideniate de
numeroase studii(62,63).Pentru realizarea interveniei sunt necesare 3
incizii, prima se realizeaz superior de cicatricea ombilicala si este utilizata
pentru camera laroscopului, a doua in regiunea suprapubian si a treia in
fosa iliaca stng. Alternativ se poate opta pentru procedeul uniport in care
toate instrumentele sunt introduse printr-un singur port a carei incizie se
realizeaz la nivel ombilical. Odat avnd o imagine bun a cavitaii
peritoneale se vizualizeaz cecul si apoi se identifica poziia apendicelui in
continuare se prinde mezopendicele de vrful si se prezint apendicele
ridicndu-l sper peretele abdominal apoi se perforeaz mezoapendicele la
baza urmata de incizia apendicelui prin diferite tehnici: electrocauter, clipsuri
sau cauter cu radiofrecven. Apendicele excizat este ndeprtat prin
trocarul ombilical iar mucoasa inflamata restanta este cauterizata pentru a
preveni formarea unui mucocel, se realizeaz irigarea restului apendicular
urmat de sutura inciziilor prin care s-au introdus porturile.
Studiile comparative a celor doua proceduri a adus la iveala ca
metoda clasica(deschisa) este mai traumatizanta pentru pacient,
spitalizarea se prelungete mai mult, pierderile de snge sunt mai
nsemnate iar complicaiile postoperatorii sunt mai frecvente(62,63).
Avantajele laparoscopiei sunt numeroase ncepnd cu acurateea
foarte mare a diagnosticului intraoperator continund cu scderea riscului
de infectare a plgilor operatorii (datorit inciziilor mici i proteciei
esuturilor de ctre canule), recuperarea mult mai rapid, scderea
numrului de zile de spitalizare i reducerea procentajului de laparotomii
inoportune. De asemenea, rezultatele cosmetice sunt superioare la vrste
mai mari, fiind preferat de ctre adolesceni i la pacienii obezi(60,61).
Dezavantajele sunt reprezentate de costurile ridicate ale aparaturii, de
gradul accesabilitii limitat a acestei proceduri, de pregtirea suplimentar
necesara personalului medical si de durata mai mare de realizare efectiv a
procedurii(5).
5.3 Complicaii postoperatorii

30

Partea general
Incidenta complicaiilor creste cu severitatea patologiei apendiculare.
Complicaiile sunt reprezentate de infecia plgii operatorii, abcese
intraabdominale, ocluzie intestinala postoperatorie care duce la ileus
prelungit si fistule enterotegumentare.
Infecia plgii postoperatorii este cea mai frecventa complicaie
prezenta in 5% din cazurile de apendicita complicata si cu o frecven de
3% in cazul apendicitelor necomplicate(5,7,29). Managementul infeciei se
face prin deschiderea plgii, drenajului abcesului local si sutura
persecundam. Antibiteratipa asociat este recomandata pana la remedierea
si vindecarea plgii supurate.
Abcesele intraabdominale sunt comune in cazul apendicitei complicate
ns fervena for este mica de doar 2%(5,7). Tratamentul acestei complicaii
se realizeaz prin drenaj sub ghidare ecografica sau cu ajutorul CT-ului. n
cazul in care abcesul nu este abordabil pe cale cutanata, reintervenia
pentru montarea unui tub de drenaj este indicata, tratamentul conservator
cu antibiotice nefiind eficient in cazul unui abces constituit(5,29).Infertilitatea
femeilor are au avut in antecedente cazuri de apendicite complicate cu
abcese in perioada prepubertar a fost dezbtut in trecut ns un studiu
recent(64) a pus in evidenta ca nu exista nicio diferena intre acestea si
populaia generala.
Ocluzia intestinala este o complicaie rara a apendicitei si este
prezenta in 1% din cazuri(5), tratamentul constnd in reintervenia si liza
aderentelor.
Evoluia bolii este in majoritatea cazurilor buna, mortalitatea cauzata
de apendicita complicata scznd la o valoare mai mica de 1%(7).
Antibioterapia au sczut considerabil incidenta complicaiilor infecioase dei
lungime spitalizrii este considerabil mai mare dect la cazurile
necomplicate(5,29). Multiple deficiente de organe, sepsisul cauzat de
abcese intarabdominale se manifesta in special la copii mai mici de 5 ani.
La acesta grupa de vrsat patologie mpreun cu complicaiile sale ridica
mortalitatea la 10%(65,69,70)
Combinaia dintre un consult chirurgical de specialitate, intervenia
prompta in momentul definitivrii diagnosticului, reevaluarea imagistica daca
este nevoie, tratamentul multimodal aplicat in funcie de gravitatea
patologiei conduc spre o evoluie favorabila in cazul copiilor cu apendicit.

31

Partea general

32

PARTEA
SPECIAL

33