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pagini
Data in fata mea/noastra,
Azi ...........................................
Membru comisie de cercetare/inspector de munca .........................................
Posesor legitimatie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:

DECLARATIE

Subsemnatul/Subsemnata, ................................................, fiul (fiica)


lui ............... si al (a) .................,nascut(a)in
localitatea ................................................ Judetul ......................................, la
data de ..............,cu domiciliul stabil in judetul ................................................,
localitatea
...................................................,str. ........................................................
nr. .........., bl. ........, sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ........,posesor al BI/CI
seria ........, nr. ..................., eliberat(a) la data de .......................,
CNP ...............................,de profesie .................................., angajat(a)
la ..............................................................,din data de ..........................., in
functia de ......................................................, cu privire la evenimentul din
data de ............................, ora ........., ce a avut loc
la .........................................................................,la locul de
munca
......................................,situat ........................................................................ ..
......................................................................................, si in care au fost
implicati
numitii: ................................................................................................. .............
.............................................................................................. declar
urmatoarele:
...........................................................................................................................
....
...........................................................................................................................
.....

...........................................................................................................................
.....
...........................................................................................................................
.....
...........................................................................................................................
......
........................................................................

Semnatura,
................

NOTA:
Cand randurile pentru declaratie nu sunt suficiente, aceasta se va continua pe
pagini separate, care vor fi numerotate si semnate de declarant.