ANAMNESIS

Datos de Identificacin del Entrevistado

Nombre del entrevistado:
Relacin con el nio:
Nivel educacional:
Fecha:
Datos de Identificacin del Nio (a)
Nombre:
RUT:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Fono:
Curso
Establecimiento educacional:
Curso:
Motivo de consulta:
ANTECEDENTES PERSONALES
Historia Pre-natal
Embarazo planificado:
Embarazo deseado:
Present vmitos excesivos:
Present sntomas de aborto:
Present desnutricin materna:
Asisti a todos los controles mdicos:
Tuvo cadas, golpes o traumatismos durante el embarazo:

Ingiri frmacos durante el embarazo:

Ingiri algn txico durante el embarazo (Tabaco -Cocana -Alcohol Marihuana):
Estuvo expuesta a irradiaciones durante el embarazo:
Se le diagnostic algn trastorno emocional durante el embarazo:
Duracin de embarazo (De trmino - prematuro Postmaduro):
Lugar de parto:
Observaciones:
Historia Perinatal
Tipo de parto (cesrea o parto normal):
Fue programado o no:
Cunto dur:
Fue espontneo o provocado:
Problemas Asociados al Parto
Complicaciones durante la dilatacin:
Complicaciones en la expulsin del beb:
Problemas con el cordn umbilical:
Lesin al nacer:
Asfixia del beb:
Incompatibilidad sangunea (ABO):
Historia del recin nacido
Peso:
Talla:
Ictericia del neonato:
Cianosis (coloracin azulada de la piel por un nivel alto hemoglobina sin oxgeno):
Incubadora:
Convulsiones:

Transfusiones:
Hipoglicemia:
Imposibilidad de succin:
Problemas de deglucin:
Mal formacin al nacer:
Enuresis / Encopresis:
Tratamientos mdicos:
Observaciones:
Desarrollo Sensoriomotrz
Edad en que fij la cabeza:
Edad en que se sienta solo:
Edad en que camina solo:
Edad en que se viste solo:
Desarrollo de esfnteres vesical diurno:
Desarrollo de esfnteres vesical nocturno:
Desarrollo de esfnteres anal diurno:
Desarrollo de esfnteres anal nocturno:
Silabeo:
Primeras palabras:
Primeras frases:
Comprensin del lenguaje:

Morbilidad
Trastornos respiratorios:
Trastornos digestivos:
Varicela:
Sarampin:
Parasitosis intestinal:
Rubola:
Poliomielitis:
Tifoidea:
Encefalitis:
Convulsiones:
Meningitis:
Ataques:
Fiebres altas:
TBC:
Parotiditis (paperas):
Parlisis:
Onicofagia:
Anorexia:
Trastornos del sueo:
Accidentes Hospitalizaciones:
Vacunas administradas:
Trastornos de la visin:
Trastornos de la audicin:
Trastornos del lenguaje:

Historia Educacional
Asistencia
Sala cuna
Transicin 1
Transicin 2
1 Bsico
2 Bsico
3 Bsico
4 Bsico
5 Bsico
6 Bsico
7 Bsico
8 Bsico
1 medio
2 medio
3 medio
4 medio
Observaciones:

Ao

Edad

Establecimiento

Rendimiento

Antecedentes Sociales
Nombre

Edad

Educacin

Observaciones:

Antecedentes sobre normas y lmites

Lugar del nio entre sus hermanos:
El nio fue criado por:
Actitud familiar frente al problema:
Las decisiones frente al nio las toma:
Actividades familiares:
Cmo es premiado nio (elogios, regalos, permisos):
Tipos de castigo (palabras, golpes, otros):
Observaciones:

Ocupacin

Relacin

Enfermedades

Personalidad del Nio

Introvertido o extrovertido:
Participativo y colaborador:
Taimado:
Expresa sus afectos:
Reconoce sus errores:
Obedece rdenes:
Participa en quehaceres del hogar:
Participa en conversaciones familiares:
Como es su relacin con compaeros:
Como es su relacin con compaeros:
Como es su relacin con amigos:
Como es su relacin con profesores:
Antecedentes Mrbidos Familiares
Antecedentes
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Enf. Neurosiquiatricas
Tabaquismo excesivo
TBC
Enf. Venreas
Dif. De aprendizaje
Torpeza motora
Otros
Observaciones:

Familiar

Ao

Duracin

Tratamiento