Sunteți pe pagina 1din 31

Resuscitare- noile ghiduri

Dr. Claudiu Macarie, Dr. Alina Gaman, Dr. Marius Papurica, Dr. Ovidiu Bedreag, Dr. Dorel Sandesc

I.

Suportul vital de baz la adult


Incontient
?
Strig dup ajutor

Deschide calea
respiratorie

Nu respir normal

Sunai la 112

30 compresii sternale

2 ventilaii
30 compresii

1. Asigurai-v c dvs, victima i orice alt martor, suntei cu toii n sigurant.


2. Verificai starea starea de contient a victimei: miscai cu blndee umerii victimei i
ntrebai cu voce tare: Suntei bine?
3. Dac rspunde:
lasai victima n poziia n care ai gsit-o, dac ai stabilit c nu exist nici un alt pericol;
ncercai s aflai ce i s-a ntmpat i chemai ajutor dac este nevoie;
reevaluai-l cu regularitate.
4. Dac victima nu rspunde:
se strig dup ajutor;
victima se poziioneaz n decubit dorsal si apoi se deschid cile aeriene prin
hiperextensia capului si ridicarea brbiei;
se plaseaz o mn pe frunte si se mpinge cu blndee capul pe spate;
pentru deschiderea cilor aeriene se va ridica brbia victimei cu vrful degetelor plasate
sub menton.
Meninnd cile aeriene deschise salvatorul ncearc s stabileasc dac victima respir
utiliznd priveste ascult- simte:

a. priveste miscrile peretelui toracic;


b. ascult zgomotele respiratorii la nivelul gurii victimei;
c. simte fluxul de aer pe obraz;
d. decide dac respireia este normal , anormal sau absent .
5. Dac victima respir normal:
se aseaz victima n poziie de siguran;
salvatorul va solicita ajutor va apela 112 sau numrul local de urgen, pentru
chemarea ambulanei;
va continua s evalueze respiraia victimei urmrind dac aceasta ramne normal.
6. Dac victima nu respir sau respir anormal:
salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, s gseasc si s aduc un DEA dac acesta
este disponibil; sau, dac este singur va folosi telefonul mobil pentru alertarea serviciilor
de urgen salvatorul va prasi victima numai dac nu are alt alternativ.
se ncep compresiile toracice dup cum urmeaz:
a. se ngenuncheaz lng victim;
b. salvatorul plaseaz podul unei palme pe centrul toracelui victimei;
c. podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste cea aflat pe torace;
d. se ntreptrund degetele minilor evitndu-se compresia pe coastele victimei. Nu se
ndoiesc coatele. Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau la
nivelui apendicelui xifoid.;
e. salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei si va efectua
comprimarea sternului cu cel puin 5 cm (fr a depsi ns 6 cm);
f. dup fiecare compresie ndeprtai presiunea exercitat pe torace fr a pierde
contactul ntre mini sau ntre palm si stern; repetai compresiile cu o frecven de
cel puin 100 pe min (fr a depsi 120 pe min);
g. compresiile si decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.
7. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile.
dup 30 de compresii se deschide calea aerian folosind hiperextensia capului si
ridicarea mandibulei;
se penseaz prtile moi ale nasului folosind policele si indexul minii de pe frunte;
se deschide cavitatea bucal a victimei meninnd ns brbia ridicat;
salvatorul inspir normal si pune buzele n jurul gurii victimei asigurnd o bun
etanseitate;
salvatorul expir constant n gura victimei pre de 1 secund, ca ntr-o respiraie
normal, urmrind ridicarea peretelui anterior al toracelui;
se menine capul n hiperextensie si brbia ridicat, se ndeprteaz gura de gura victimei
si se urmreste revenirea toracelui la poziia iniial ca ntr-un expir normal;
se inspir normal si se repet ventilaia pentru a obine dou ventilaii eficiente. Cele
dou ventilaii trebuie s fie efectuate n mai putin de 5 secunde. Apoi, fr ntrziere, se
repoziioneaz corect minile pe sternul pacientului si se efectueaz nc 30 de compresii
toracice;

se continu efectuarea compresiilor toracice si a ventilaiilor ntr-un raport de 30:2;


ntreruperea manevrelor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta d
semne de trezire: se misc, deschide ochii sau respir normal, altfel nu ntrerupei
resuscitarea.
Dac primele ventilaii nu produc ridicarea peretelui toracic, atunci, naintea urmtoarei
ncercri:
a. se priveste n gura victimei si se ndeprteaz orice obstrucie;
b. se reverific extensia capului si ridicarea mandibulei;
c. oricum nu sunt recomandate mai mult de dou ncercri de a ventila naintea relurii
compresiilor.
Dac sunt prezeni mai mult de un salvator, cellalt ar trebui s preia resuscitarea la
fiecare 2 minute pentru a evita apariia oboselii. Asigurai-v c ntreruperea
compresiilor este minim n timpul schimbului salvatorilor.

8. Resuscitarea doar cu compresii toracice se poate efectua dup cum urmeaz:


dac salvatorul nu este instruit sau nu doreste s administreze ventilaii gur-la-gur,
atunci va efectua doar compresii toracice;
n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecvena de cel puin
100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe minut).
9. Resuscitarea se continua pn cnd:
soseste ajutor calificat si preia resuscitarea;
victima d semne de via: se misc, deschide ochii sau respir normal;
salvatorul este epuizat fizic.

II.

Suportul vital avansat la adult

Incontient?
Nu respir sau gasp-uri
ocazionale

Chemai echipa
de resuscitare
RCP 30:2
Ataai defibrilatorul/monitorul
Reducei la minim ntreruperile

Evaluai ritmul

Indicaie de oc
( FV/TV fr puls)

1 oc

Fr indicaie de oc
( DEM, asistolie)
Revenirea
spontan a
circulaiei

Reluai imediat
RCP pentru 2 minute
Reluai imediat
RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum
ntreruperile)

(Reducei la minimum
ntreruperile)
Iniiai imediat tratamentul post
oprire cardiac :
Utilizai abordarea ABCDE
Administrare controlat de O2 i
ventilie
ECG cu 12 derivaii
Tratai cauzele precipitante
Controlul temperaturii/ Hipotermie
controlat

Pe durata RCP
Asigurai RCP de bun calitate: frecven ,
adncime , recul
Planifici aciunile nainte de a ntrerupe RCP
Administrai O2
Luai n considerare managementul avansat al
cilor aeriene i capnografia
Odat calea aerian asgurat compresii
toracice continue
Acces vascular ( intravenous, intraosos)
Administrai adrenalina la fiecare 3-5 minute,
corectai cauzele reversibile

Cauze reversibile
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/Hiperpotasemia, tulburri
metabolice
Hipotermia
Tromboza coronarian i pulmonar
Tamponada cardiac
Toxice
Pneumotorax compresiv

A. Ritmurile cu indicatie de soc electric (FV/TV fr puls)


O dat confirmat stopul cardiac, cerei ajutor (inclusiv defibrilatorul) si ncepei RCP cu compresii
toracice si ventilaii cu un raport de 30:2. Cnd avei defibrilatorul, continuai compresiile toracice
n timp ce se ataseaz padelele sau electrozii adezivi de defibrilare.

Identificai ritmul si continuati conform protocolului SVA:


Dac ritmul de stop cardiac este FV/TV fr puls, ncrcai defibrilatorul n timp ce un
alt salvator efectueaz compresiile toracice. O dat ce nivelul de energie a fost atins,
ntrerupei compresiile, asigurai sigurana defibrilrii, apoi administrai socul electric
(360J monofazic sau 150-200J bifazic). Minimalizai ntreruperea compresiilor toracice
deoarece si o pauz de 5-10 secunde poate reduce succesul socului electric!
Fr a reanaliza ritmul sau a verifica pulsul, reincepei RCP (raportul CV 30:2) mai
nti compresiile toracice. Chiar dac defibrilarea a reusit (restabilirea unui ritm de
perfuzie), este nevoie de putin timp pn se reia circulaia post soc si foarte rar se poate
palpa puls imediat dup defibrilare iar ntrzierea pentru palparea pulsului poate
compromite si mai mult miocardul dac nu s-a instalat un ritm de perfuzie.
Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac se menine FV/TV
fr puls, administrai al doilea soc (360J monofazic sau 150-200J bifazic). Fr a
reanaliza ritmul sau a palpa pulsul, ncepeti RCP (raportul CV 30:2) mai nti cu
compresiile.
Continuai RCP pentru 2 minute, apoi verificai rapid ritmul; dac se mentine FV/TV,
administrai al treilea soc (360J monofazic sau 150-200J bifazic). Fr a reanaliza
ritmul sau a palpa pulsul, ncepei RCP (raportul CV 30:2) mai nti cu compresiile
toracice. Dac a fost stabilit accesul IV/IO administrai 1mg de adrenalin si 300mg de
amiodaron o dat ce compresiile au fost reluate. Dac circulaia spontan nu a fost
reluat dup al treilea soc, adrenalina va mbunti fluxul sangvin al miocardului si va
creste sansa urmtoarei defibrilri. n studiile pe animale, concentraia plasmatic de
varf a adrenalinei este atins la 90 de secunde de la administrarea ei n periferie. Dac s-a
restabilit circulaia spontan dup al treilea soc, este posibil ca doza bolus de adrenalin
s produc tahicardie si hipertensiune si s precipite recurena FV. Oricum concentraia
plasmatic natural de adrenalin este mare dup revenirea circulaiei spontane, iar
nocivitatea aportului exogen de adrenalina nu a fost studiat. ntreruperea compresiilor
toracice pentru verificarea pulsului este, de asemenea, nociv. Utilizarea capnografiei
poate detecta reluarea circulaiei spontane fr a ntrerupe compresiile toracice sau fr
s fie nevoie de un bolus de adrenalin dup reluarea circulaiei spontane. Dou studii
prospective pe oameni au artat o crestere semnificativ a ETCO 2 la reluarea circulaiei
spontane.
Dup fiecare 2 minute de RCP, dac ritmul devine nesocabil (asistol sau DEM) vezi
algoritmul pentru ritmuri nesocabile. Dac este prezent un ritm organizat, cu complexe
QRS regulate sau nguste) ncercai s palpai pulsul. Verificarea ritmului trebuie s se
fac repede, iar pulsul trebuie verificat doar dac ritmul este organizat. Dac nu suntei
siguri de prezena pulsului n cazul unui ritm organizat, rencepei RCP. Dac s-a reluat
circulaia spontan, ncepei ngrijirea post-resuscitare.
Oricare ar fi ritmul de stop, administrai 1mg de adrenalin la fiecare 3-5 minute pn la
reluarea circulaiei spontane; n practic aceasta se va administra la fiecare dou cicluri
ale algoritmului. Dac apar semne de via (miscri voluntare, respiraie normal, tuse)
n timpul RCP, verificai monitorul; dac este prezent un ritm organizat, verificai pulsul.
Dac pulsul este palpabil, continuai ngrijirile post resuscitare si/sau tratai aritmiile
peristop. Dac pulsul nu este palpabil, continuai RCP. Efectuarea RCP cu un raport CV

de 30:2 este obositoare; schimbai salvatorul care efectueaz compresiile toracice la


fiecare 2 minute cu minimum de ntrerupere a acestora.
Lovitura precordial
Lovitura precordial este o terapie indicat a se aplica doar n cazul n care stopul cardiac s-a
instalat la un pacient monitorizat, n prezena unui clinician, atunci cnd defibrilatorul nu este la
ndeman. n practic, aceasta se ntampl doar n departamentul de urgen sau n terapia intensiv.
Calea aerian si ventilaia
n timpul resuscitrii FV persistente, asigurai compresii toracice eficiente ntre defibrilri. Gandiiv la cauzele potenial reversibile ale SCR (4H si 4T) si dac le identificai, tratai-le. Verificai
poziia si contactele electrozilor/padelelor de defibrilare si luai n considerare folosirea de substante
care sa creasca conductibilitatea, de ex. padelele pregelifiate.
Intubarea traheei reprezint metoda cea mai sigur de protezare a cii aeriene, ns trebuie efectuat
de personal instruit si experimentat. Nici un studiu nu a artat c intubaia traheal creste rata
supravieuirii dup SCR. Dup intubaie, confirmai poziia corect a sondei si fixai-o
corespunztor. Ventilai plmnii cu 10 ventilaii pe minut; nu hiperventilai pacientul. O dat ce
pacientul a fost intubat, continuai compresiile toracice cu o frecven de 100 pe minut fr pauze
pentru ventilaie.
Accesul intravascular
Asigurai accesul venos dac acesta nu a fost deja efectuat. Aborbul venos periferic este mai usor de
fcut, mai rapid si mai sigur dect abordul venos central. Drogurile administrate pe venele periferice
trebuie urmate de un bolus de fluid de cel puin 20 ml. Dac accesul intravenos este dificil sau
imposibil, luai n considerare accesul intraosos. Administrarea medicaiei pe ruta IO asigur o
concentraie plasmatic asemntoare cu administrarea pe cateterele centrale.
Medicatia
Adenalina. Pentru FV/TV administrai adrenalin dup al treilea soc, atunci cnd se reiau
compresiile, apoi repetai la 3-5 minute n timpul stopului cardiac (alternate cycles). Nu ntrerupei
compresiile toracice pentru administrarea medicaiei.
Medicaia anti-aritmic. Dac FV/TV persist dup al treilea soc, administrai 300 mg amiodaron
n bolus. O alt doz de 150 mg de amiodaron poate fi administrat n FV/TV recurent sau
refractar, urmat de o perfuzie cu 900 mg amiodaron n 24 de ore. Lidocaina, 1mg/kgc, poate fi
administrat ca alternativ dac amiodarona nu este disponibil, ns nu administrai lidocain dac
amiodrona fost deja administrat.
Magneziul. Folosirea de rutin a magneziului n resuscitare NU mbunteste supravieuirea si NU
este recomandat n resuscitare dect dac este suspicionat torsada varfurilor (vezi aritmiile
peristop).
Bicarbonatul. Utilizarea de rutin a bicarbonatului de sodiu n resuscitare sau dup reluarea
circulaiei spontane NU este recomandat. Administrai bicarbonat de sodiu n resuscitare (50
mmoli) dac este suspicionat hiperpotasemia sau supradozajul de antidepresive triciclice; repetai
doza n funcie de situaia clinic si de valoarea gazelor arteriale msurate seriat.
B. Ritmurile nesocabile (asistola si DEM)

Disociatia electro-mecanica (DEM) este frecvent urmarea unor cauze reversibile si poate fi
tratat dac aceste cauze sunt identificate i rezolvate. Supravieuirea dac ritmul de oprire
cardiac este nesocabil este puin probabil, doar dac este urmarea cauzelor reversibile care
s fie identificate si tratate eficient.
Dac ritmul iniial de oprire cardiac este asistola sau DEM, ncepei RCP 30:2 si
administrai adrenalin 1mg imediat ce s-a stabilit accesul intravenos.
Dup 2 minute de RCP verificai ritmul. Dac asistola se menine, continuai imediat cu
RCP.
Dac este prezent un ritm organizat, verificai pulsul; daca puls nu este prezent (sau palparea
pulsului este nesigur) continuai RCP.

Administrai 1mg de adrenalina (IV/IO) la fiecare ciclu de RCP (de ex. la fiecare 3-5 minute) o dat
ce a fost stabilit accesul venos. Dac pulsul este prezent, ncepei ngrijirile post-resuscitare. Dac
apar semne de via n timpul RCP, verificai ritmul si ncercai s palpai pulsul. Dac se instaleaz
FV n mijlocul ciclului de 2 minute de RCP, efectuai RCP pn la terminarea ciclului, apoi
administrai socul aceast strategie va minimaliza ntreruperea compresiilor toracice.
Medicaia
Atropina. Mai multe studii recente NU au reusit s demonstreze beneficiul atropinei administrat n
cazul stopului cardiac din spital sau n afara lui si, de aceea, folosirea ei de rutin n asistol sau
DEM - NU mai este recomandata!
Terapia fibrinolitic nu ar trebui folosit de rutin n resuscitare. Luai n considerare fibrinoliza
dac SCR s-a produs ca urmare a emboliei pulmonare confirmat sau suspectat. Dac este
administrat terapia fibrinolitic n aceste circumstane, luai n considerare efectuarea a 60-90 de
minute de RCP nainte de a hotarii oprirea resuscitrii. RCP n desfsurare nu este o contraindicaie
pentru fibrinoliz.
Fluidele administrate intravenos. Hipovolemia este o cauz potenial reversibil a SCR. Asigurai
normovolemia, dar dac hipovolemia nu este prezent, administrarea fluidelor n exces poate fi
nociv.
Managementul cilor aeriene si ventilaia
Exist trei manevre pentru deschiderea cii aeriene: hiperextensia capului, ridicarea barbiei si
subluxaia anterioara a mandibulei. Sonda nazolaringien si orolaringien sunt deseori folositoare si
uneori eseniale n meninerea deschis a cii aeriene, mai ales n cazul resuscitrii prelungite. n
timpul resuscitrii administrai oxigen oricnd se poate. Iniial administrai oxigen n concentraie
ct mai mare. Imediat ce SaO2 poate fi masurat corect fie prin pulsoximetrie fie prin msurarea
gazelor arteriale, titrai oxigenul administrat astfel nct saturaia n oxigen s fie ntre 94%-98%.
Intubaia traheal este considerat cea mai bun metod de protezare a cii aeriene. Nicio ncercare
de a intuba nu trebuie s ntrerup compresiile toracice mai mult de 10 secunde. Dup intubaie,
trebuie confirmat poziia corect a sondei, apoi fixat sonda corespunztor.
n timpul RCP, au fost luate n considerare mai multe dispozitive alternative pentru managementul
cii aeriene. Dispozitivele supraglotice sunt mai usor de plasat dect sonda traheal si, spre
deosebire de intubaie, se pot plasa fr ntreruperea compresiilor toracice. n absena capnografului
cu und, este preferabil s se foloseasc dispozitive supraglotice cnd este indicat managementul

avansat al cii aeriene.


n spital, dispozitivele mecanice au fost folosite eficient la pacientii ce necesitau intervenie
coronarian primar (PCI) i CT , i de asemenea la ncercrile de resuscitare ndelungate (de ex:
hipotermia, otrvirea, tromboliza pentru embolie pulmonar, transport prelungit, etc) n care
oboseala salvatorului poate afecta eficacitatea compresiilor sternale manuale. n mediul
prespitalicesc, unde extragerea pacientilor, resuscitarea n spaii nguste i mutarea pacienilor pe un
crucior adesea mpiedic efectuarea compresiilor sternale manuale eficiente, dispozitivele
mecanice pot avea un rol important. n timpul transportului la spital, RCP manual este adesea
executat defectuos; RCP mecanic poate menine o RCP de calitate pe timpul tranferului cu
ambulana. De asemenea, dispozitivele mecanice prezint avantajul executrii defibrilrii fr a fi
ntrerupte compresiile sternale.
Dispozitiv cu prag de impedant (DPI) (impedance threshold device) reprezinta o valv care
limiteaz intrarea aerului n plmni n timpul fazei de revenire a toracelui ntre compresiile
toracice; acest proces scade presiunea intratoracic si creste ntoarcerea venoas.
Lund University cardiac arrest system (LUCAS) CPR. Este un dispozitiv de compresie sternal
acionat cu gaz care ncorporeaz o cup de suciune pentru decompresie activ.
RCP cu vest (AutoPulse). Este un dispozitiv circumferenial de compresie toracic care include o
band constrictiv acionat pneumatic i o plac rigid.
C. Aritmiile peri-arrest
Identificarea corect i tratamentul aritmiilor la pacientul grav bolnav pot preveni instalarea stopului
cardiac sau reinstalarea sa dup o resuscitare iniial reuit. Evaluarea iniial i tratamentul unui
pacient cu o aritmie vor trebui s urmeze abordarea ABCDE.
Printre elementele cheie al acestui proces sunt incluse i evaluarea semnelor de instabilitate
(adverse signs); administrarea de oxigen cu debit mare; accesul intravenos i monitorizarea (ECG,
TA, SpO2). Cnd este posibil, nregistrai un traseu ECG cu 12 derivaii; acesta v va ajuta s
determinai cu precizie ritmul fie nainte de tratament sau retroactiv. Corectai orice dezechilibru
electrolitic (ex: K+, Mg2+, Ca2+). Luai n considerare cauza i contextul aparitiei aritmiei atunci
cnd planificai tratamentul. Evaluarea i tratamentul tuturor aritmiilor trebuie s ia n considerare
dou aspecte: starea pacientului (stabil/instabil) i natura aritmiei.
Urmtorii factori indic instabilitatea unui pacient datorat aritmiei:
1. Socul obiectivat prin paloare, transpiraii, extremiti umede i reci (activitate simpatic
crescut), alterarea strii de contien (flux sangvin cerebral redus) i hipotensiune (ex. TAs <
90 mmHg).
2. Sincop pierderea strii de contien aprut ca o consecin a reducerii fluxului sangvin
cerebral.
3. Insuficienta cardiac aritmia compromite funcionarea miocardului prin reducerea fluxului
sangvin la nivelul arterelor coronare. Strile acute sunt reprezentate de edemul pulmonar
(insuficienta ventriculului stng) i/sau jugulare turgescente i congestie hepatica (insuficienta
ventriculului drept).
4. Ischemie miocardic aceasta apare cnd miocardul consum mai mult oxigen dect
primete. Ischemia miocardic se poate manifesta prin durere toracic (angina) sau fr durere,
ca o descoperire ntmptoare pe ECG-ul n 12 derivaii (ischemie silentioas). Prezenta

ischemiei miocardice e cu att mai important n contextul unei boli coronariane preexistente
sau boli cardiace structurale pentru c poate cauza n viitor complicaii ameninttoare de viat,
inclusiv stop cardiac.

Evaluai folosind metoda ABCDE


Asigur oxigen i acces i.v.
Monitorizare ECG, TA, SpO2, ECG in 12
derivaii
Identific i trateaz cauzele reversibile( de
exemplu dezechilibre hidroelectrolitice)

Tahicardia

SEE sincron
pnla 3
ncercri

Evalueaz existena
semnelor de instabilitate:
1.oc
2.Sincop
3. Ischemie miocardic
4. Insuficienta cardiac

Instabil

Stabil

QRS nguste
<0,12 sec

Largi
nguste
Amiodaron 300 mg i
repetarea ocului apoi
Amiodaron 900
mg/24 ore

Ritm regulat
Ritm regulat

Neregula
t
Cere ajutor
de specalitate

Posibilatile include:
FiA cu bloc de ramur tratai
ca pentru RS ngust
FiA cu sindrom de preexcitaie luai in considerare
amiodarona
TV polimorf de ex torsada
vrfurilor 2g magneziu n
2 min

Regulat

TV sau ritm neidentificat


Amiodaron 300 mg n
20-60 min apoi 900
mg/24 ore
Dac ulterior se confirm
TPSV cu bloc de
ramur administrai
Adenozin ca pentru
tahicardia regulat cu
coplexe nguste

Regulat

Neregula
t

Filosete manevre vagale


Adenozin 6 mg iv rapid
bolus
Dac nu reueste nc 12 mg
Dac nu reueste nc 12 mg
Monitorizare ECG continuu

Ritm sinusal restaurat

DA

Posibl reintrare n TPSV


nregistreaz ritmul sinusal n
ECG cu 12 derivaii
n caz de reinrare administreaz
din nou adenozin i ia n
considerare un antiritmic
profilactic

NU

Cere ajutor
de specalitate

Posibil flutter atrial


Controlul conducerii atrioventriculare( de exemplu
blocante

Posibil FiA
Controlul
conducerii AV cu:
blocante
Digoxin sau
Amiodarona
daca sunt
semen de IC
Anticoagulant
daca persista
>24 ore

Bradicardia

Apreciaz folosind abordarea ABCDE


Asigur oxigen i acces i.v.
Monitorizare ECG, TA, SpO2, ECG in 12 derivaii
Identific i trateaz cauzele posibil reversibile( de
exemplu dezechilibre hidroelectrolitice)

Evalueaz existena
semnelor de instabilitate:
1.oc
2.Sincop
3. Ischemie miocardic
4. Insuficienta cardiac

DA

Atropin
500g i.v.
Rspuns
satisfctor

DA

NU
DA
Msuri intermediare:
Atropin 500g i.v.
Se poate repeat pn la maxim 3 mg
Isoprenalin 5g/min
Adrenalin 2-10 g/min
Alternative *
Sau pacing transcutan

Risc de asistolie:
Asistolie recent
BAV gr II Mbitz 2
BAV gr III cu QRS largi
Pauza ventricular> 3 sec

NU

Observ

cheam ajutor de specialitate


pacing trandvenos

* Alternative
- Aminofilin
- Dopamin
- Glucagon (n caz de intoxicaie cu blocante
sau blocante de calciu)
- Glycopyrolina poate fi folosit n loc de
atropin

D. ngrijirea postresuscitare
Sindromul postresuscitare cuprinde:

leziunea cerebral postresuscitare (com, convulsii, mioclonii, grade diferite de disfuncie


neurocognitiv i moarte cerebral);
disfunctia miocardic postresuscitare;
rspunsul systemic ischemie/reperfuzie;
persistenta patologiilor preexistente.

Severitatea acestui sindrom va varia n funcie de durata i cauza stopului cardiac. Sindromul poate
s nu apar deloc, dac stopul cardiac a fost de scurt durat. Leziunea cerebral postresuscitare
poate fi amplificat de insuficiena microcirculaiei, insuficiena autoreglrii, hipercarbie, hiperoxie,
pirexie, hiperglicemie i convulsii. Disfuncia miocardic semnificativ este comun dupa stopul
cardiac dar se remite n 2- 3 zile. Ischemia/reperfuzia din ntregul corp activeaz mecanismele
imunologice i de coagulare i contribuie la insuficiena multipl de organ i crete riscul de
infecie.
Calea respiratorie i respiraia
Titrm concentraia oxigenului inspirat pentru a menine saturatia arterial a oxigenului n
intervalul 94-98%. Luai n considerare IOT, sedarea i ventilaia controlat la orice pacient
cu functie cerebral alterat.
Asigurai normocarbiei iar pentru monitorizarea acesteia se foloseasc end-tidal PCO 2 i
valorile gazelor arteriale.
Circulaia
tratamentul cu fluide i droguri vasoactive pentru susinerea circulaiei;
introducerea unui balon de contrapulsaie intraaortic;
intii o valoare a presiunii arteriale medii astfel nct s obinei o diureza adecvat (1
ml/kg/h) i o valoare plasmatic a lactatului normal sau n scdere, lund n considerare
presiunea arterial normal a pacientului, cauza stopului i severitatea oricrei disfunctii
miocardice.
Dizabilitate (optimizarea recuperrii neurologice)
controlul convulsiilor
controlul glicemiei
controlul temperaturii:
- tratamentul hiperpirexiei
- hipotermia terapeutic (aplicarea practic a hipotermiei este mptit n trei faze:
inducere, meninere i renclzire.)
Pentru iniierea rcirii pot fi folosite metode externe si/sau interne. Administrarea prin perfuzie a 30
ml/kg ser fiziologic sau solutie Hartmann scad temperatura central cu aproximativ 1,5 C. Alte
metode de inducere i mentinere a hipotermiei includ: pungi cu ghea i/sau prosoape ude; pturi
sau perne de rcire; pturi cu recirculare de aer sau ap; perne cauciucate cu recirculare de ap;
catetere de rcire intravascular; i bypass cardiopulmonar.
n faza de meninere este de preferat o metod cu monitorizare eficace a temperaturii i cu care se

evit variaiile de temperatur. Aceasta se obine cel mai bine cu dispozitive de rcire extern sau
intern care arat n mod continuu temperatura la care s-a ajuns pentru a putea atinge temperature
intit.
Renclzirea trebuie fcut ncet: rata optim de nclzire nu este cunoscut, dar consensul actual
este de renclzire cu 0,25 0,5 C pe or.
III.

Suportul vital de baz pediatric


Copil nereactiv

Strig dup ajutor

Deschide cile aeriene

Nu respir normal

5 respiraii

Caut semne de via

15 compresii sternale

2 respiraii / 15 compresii sternale

1. Se asigur securitatea salvatorului i a copilului


2. Evaluai starea de contien a copilului
Se mic uor copilul i este ntrebat cu voce tare: "Ce s-a ntmplat?"
3. n cazul n care copilul rspunde verbal sau prin micare:
Se las copilul n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n siguran)
Verificai starea lui i cerei ajutor dac avei nevoie;
Reevaluai-l periodic.
4. n cazul n care copilul nu rspunde:
Strigai dup ajutor;
Intoarcei cu atenie copilul n decubit dorsal;
Se deschid cile aeriene
a. prin extensia uoar a capului i ridicarea brbiei;
b. Plasai mna pe frunte i, cu bldee, se mpinge capul spre spate;
c. n acelai timp, cu vrfurile degetelor plasate sub menton se ridic brbia. Nu apsai
pe esutul moale de sub brbie ntruct putei bloca cile aeriene;

d. Dac n continuare avei dificulti n deschiderea cilor aeriene, ncercai subluxaia


mandibulei: plasai primele dou degete ale fiecrei mini sub unghiul mandibulei
copilului i mpingei mandibula spre nainte.
5. Meninnd cile aeriene deschise, privii, ascultai i simii respiraia normal prin aezarea
cu faa aproape de faa copilului i uitndu-v la torace:
Privii micrile toracelui;
Ascultai zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare (nasul i gura
copilului);
Simii fluxul de aer pe obraz.
n primele cteva minute dup oprirea cordului, copilul poate avea gaspuri rare,
zgomotoase. Privii, ascultai i simii fluxul de aer pe obraz cel mult 10 secunde dac
nu suntei siguri c victima respir normal, acionai ca i cum ea nu ar respira normal.
6. n cazul n care copilul respir normal:
ntoarceti copilul n lateral, n poziie de siguran;
Trimitei pe cineva sau mergei dup ajutor sunai la numrul unic de urgen pentru
ambulan;
Verificai respiraia.
7. n cazul n care copilul nu respir normal sau nu respir deloc:
ndeprtai cu atenie orice obstrucie evident a cilor aeriene;
Iniial efectuai cinci ventilaii;
Cnd efectuai ventilaiile, fii ateni la orice reflex de vom sau tuse la aciunile dvs.
Prezena sau absena acestor reflexe vor fi parte a evalurii "semnelor vitale".
Ventilaiile iniiale la un copil cu vrsta peste 1 an:
Asigurai nclinatia capului i ridicarea brbiei;
Pensai prile moi ale nasului folosind indexul i policele minii aezate pe fruntea
victimei;
Deschidei cavitatea bucal dar meninei brbia ridicat;
Inspirai i punei buzele n jurul gurii victimei, asigurnd o bun etaneitate;
Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5 s urmrind ridicarea peretelui toracic;
Meninei extensia capului i brbia ridicat, ndeprtai gura de victim i urmrii
revenirea toracelui la poziia iniial pe msur ce aerul iese din plamni;
Inspirai din nou i repetai secvena de cinci ori. Identificai eficiena prin urmrirea
toracelui copilului care urc i coboar ntr-o secvenialitate similar cu o respiraie
normal.
Ventilaiile iniiale la un sugar (copil cu vrsta sub 1 an):
Asigurai o poziie neutr a capului i brbia ridicat;
Inspirai i acoperii gura i nasul copilului cu gura dvs. asigurnd o bun etaneitate.
Dac gura i nasul nu pot fi acoperite la copilul mai mare, salvatorul poate ncerca s
acopere doar nasul sau gura cu gura sa (dac se alege nasul, lipii buzele pentru a preveni
pierderea de aer);
Expirai constant n gura victimei pentru 1-1,5 s, suficient pentru o urcare vizibil a
toracelui;

Meninei poziia capului i brbia ridicat, ndeprtai gura de victim i urmrii


revenirea toracelui la poziia iniial pe msur ce aerul iese din plamni;
Inspirai din nou i repetai secvena de cinci ori;
Dac avei dificulti n efectuarea unor respiraii eficiente att pentru sugari ct i
pentru copiii mai mari, atunci este posibil s existe o obstrucie pe calea aerian:
a. Deschidei gura copilului i ndeprtai orice obstrucie vizibil. Nu efectuai o
cutare cu degetul la ntmplare;
b. Asigurai extensia suficient a capului i ridicarea brbiei dar asigurai-v de
asemenea c gtul nu este prea extins;
c. Dac extensia capului i ridicarea brbiei nu deschid cile aeriene, ncercai
subluxaia mandibulei;
d. ncercai de maxim cinci ori s obinei respiraii eficiente i, dac nu reuii, ncepei
compresiile toracice.

8. Evaluai circulaia copilului


Nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde s cutai semnele vitale acestea includ
orice micare, tuit sau respiraie normal (nu gaspuri sau respiraii rare, neregulate).
Dac verificai pulsul, asigurai-v c nu dureaz mai mult de 10 secunde:
a. La un copil cu vrsta peste 1 an putei palpa pulsul la carotid;
b. La sugar putei palpa pulsul la brahial pe faa intern a braului;
c. Pulsul la femural, ce poate fi palpat n zona situat la jumtatea distanei dintre
spina iliac anterioar superioar i simfiza pubian, poate fi de asemenea palpat la
sugari i copii.
9. Dac suntei siguri c putei detecta semnele de via (in 10 secunde):
Dac este necesar, continuai resuscitarea respiratorie (ventilaiile) pn cnd copilul
respir eficient de unul singur;
ntoarcei copilul pe o partea (n poziia de siguran) dac rmne incontient;
Reevaluai frecvent copilul.
10. Dac nu exist semne vitale, n afar de situaia cnd suntei SIGURI c simii un puls
cert, cu o frecven mai mare de 60 bti/min n 10 secunde:
ncepei compresiile toracice;
Combinai ventilaiile cu compresiile toracice.
Compresii toracice
Pentru toi copiii, compresiile se fac n jumtatea inferioar a sternului.
Pentru a evita efectuarea compresiilor n zona abdomenului superior, localizai apendicele xifoid
prin gsirea unghiului unde coastele inferioare se unesc n mijloc. Compresiile se efectueaz la o
distan de o lime de deget deasupra acestuia; profunzimea compresiilor trebuie s fie de o treime
din grosimea toracelui. Nu v fie fric s apsai prea tare: "Apsai cu putere i repede". Eliberai
complet de presiune i repetai la o rat de cel puin 100/minut (dar s nu depeasc 120/min).
Dup 15 compresii, nclinai capul, ridicai brbia i efectuai 2 ventilaii eficiente. Continuai
compresiile i ventilaiile cu un raport de 15:2. Cea mai bun metod pentru efectuarea compresiilor
variaz puin ntre sugari i copii mai mari.

A. Compresiile toracice la sugari


Dac este un singur salvator, acesta va efectua compresiile sternale cu vrfurile a dou
degete;
Dac exist doi sau mai muli salvatori, utilizai tehnica alternanei. Aezai ambele police,
n ntregime, de o parte i de alta a jumttii inferioare a sternului (ca mai sus), cu vrfurile
ndreptate spre capul sugarului. ntindei restul palmelor astfel nct s nconjurai partea
inferioar a cutii toracice, vrfurile degetelor susinnd spatele sugarului;
Pentru ambele metode, compresia sternului inferior trebuie s reprezinte cel puin o treime
din grosimea toracelui sugarului (aproximativ 4 cm).
B. Compresiile toracice la copiii peste 1 an
Plasai podul unei palme pe jumtatea inferioar a sternulu (ca mai sus). Ridicai degetele
pentru a fi siguri c presiunea nu este aplicat pe coastele copilului. Poziionai-v vertical
deasupra toracelui victimei, cu coatele ntinse, i comprimai sternul cu cel putin o treime
din grosimea toracelui (aproximativ 5 cm). La copiii mai mari sau la salvatorii mici, aceasta
se obine cel mai uor prin utilizarea ambelor mini cu degetele ntreptrunse.

11. Nu ntrerupei manevrele de resuscitare pn cnd:


Copilul prezint semne vitale (ncepe s se trezeasc, s se mite, deschide ochii i respir
normal, sau poate fi palpat un puls puternic peste 60/min;
Ajutorul calificat sosete i preia resuscitarea;
Dvs. sunteti epuizat.

Obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA)


Semne pentru OSCA:

Asistarea la episodul de inhalare a corpului strin;


Tuse/nnecare;
Debut brusc;
Istoric recent pentru copil de jucat/mncat obiecte mici.

Evaluez severitatea obstruciei

Tuse ineficient:
Imposibilitatea de a vorbii sau de a
plnge
Tuse fr zgomot
Imposibilitatea de a respire
Cianoz
Scderea progresiv a nivelului
continei

Incontient
Deschide cile aeriene
5 respiraii
ncepe resuscitarea
cardio-pulmonar

IV.

Contient
5 lovituri pe spate
5 compresii ( toracice
pentru sugari;
abdominale pentru
copii>1 an )

Tuse eficient:
Plns/rspuns verbal la
ntrebri
Tuse zgomotoas
Posibilitatea de a
inspira nainte de a
tuii
Copil perfect reactiv

ncurajeaz tuitul
Contin s verifici pentru
semen de deteriorare spre
tuse ineficient sau pn
la vizualizarea corpului
strin.

Suportul vital avansat la copil

Rezultatul resuscitrii SCR la copii este nefavorabil; identificarea etapelor premergtoare


insuficienei cardiace sau respiratorii este o prioritate, ntruct o intervenie precoce eficient poate
fi salvatoare de via.
A. Managementul insuficienei respiratorii i circulatorii:
Cile aeriene i respiraia
Deschidei cile aeriene pentru a asigura att ventilaia ct i oxigenare adecvate. Asigurai
un flux mare de oxigen.
Instituii monitorizarea respiratorie (prima msur pulsoximetria/SpO2).

Pentru asigurarea unei ventilaii i oxigenri bune este posibil s utilizai accesorii pentru
cile aeriene, respectiv ventilaia pe masc i balon, masca laringian, s securizai calea
aerian prin IOT i ventilaia cu presiune pozitiv.
Foarte rar este necesar asigurarea unei ci aeriene pe cale chirurgical.
Copilul aflat n SCR i com profund nu necesit sedare sau analgezie pentru a fi intubat; altfel,
intubatia trebuie precedat de oxigenare (oxigenarea uoar (bld) cu masc i balon este uneori
necesar pentru evitarea hipoxiei), sedare rapid, analgezia i utilizare a drogurilor blocante
neuromusculare pentru a diminua complicaiile intubaiei i eecul. Utilizarea presiunii cricoidiene
poate preveni regurgitarea coninutului gastric dar poate deforma calea aerian i s ngreuneze
astfel laringoscopia i intubaia.
Recomandare general pentru calibrul sondei de intubaie pentru vrste diferite :
Nou nscui
Prematur
La termen
Sugari
Copii 1 2 ani
Copil >2 ani

Fr balona

Cu balona

Vrsta gestaional/10
3,5
3,5 4,0
4,0 4,5
Vrsta/4 + 4

Nu se folosete
De obicei nu se folosete
3,0 3,5
3,5 4,0
Vrsta/4 +3,5

Dimensiunea sondei traheale poate fi de asemenea estimat cu ajutorul lungimii corpului copilului
masurat cu benzi de resuscitare (resuscitation tapes).
Aprecierea poziiei corecte a sondei se face prin:
Observarea prin laringoscopie a trecerii sondei dincolo de corzile vocale;
Detectarea end-tidal CO2 dac exist un ritm de perfuzie (aceasta poate fi observat i printro RCP eficient, dar nu este pe deplin sigur);
Observarea micrilor simetrice ale peretelui toracic n timpul ventilaiei cu presiune
pozitiv;
Observarea sondei care se aburete n timpul expirului;
Absena distensiei gastrice;
Auscultaia n axile i la vrfurile pulmonare a aerului care intr n mod egal bilateral;
Absena intrrii aerului n stomac, evideniat prin auscultaie;
Imbuntirea sau stabilizarea SpO2 n intervalul ateptat (semn tardiv!);
Imbuntirea AV spre valorile potrivite vrstei (sau rmnerea n limitele normale)(semn
tardiv!).
Pe parcursul resuscitrii iniiale, administrai oxigen cu concentraie maxim (100%). Dup
restabilirea circulaiei, administrai oxigen astfel nct s meninei SaO 2 n intervalul 94-98%.Odat
ce calea aerian este protejat prin IOT, continuai ventilaia cu presiune pozitiv cu un ritm de 1012 ventilaii/min fr a ntrerupe compresiile toracice. Cnd circulaia este restabilit sau cnd
copilul nc mai are un ritm de perfuzie, ventilai cu 12-20 ventilaii/min pentru a atinge PaCO 2
normal.
Circulaia
Instituii monitorizarea cardiac (primele msuri SpO2, ECG i msurarea presiunii
arteriale non-invaziv).
Asigurai accesul vascular. Acesta poate fi o linie periferic IV sau canularea intraosoas.

Administrai un bolus de fluide (20 ml/kgc) i/sau droguri (ex: inotrope, vasopresoare,
antiaritmice), dup cum este necesar.
Cristaloidele izotone sunt recomandate ca fluide de resuscitare iniiale la sugarii i copiii cu
orice fel de oc, inclusiv ocul septic.
Evaluai i reevaluai copilul continuu, incepnd de fiecare dat cu cile aeriene nainte de a
trece la respiraie i apoi la circulaie.

Copil nereactiv
Nu respir/ gaspuri oczionale

RCP ( 5 respiraii iniial, apoi 15:2 )


Ataeaz defibrillator/ monitor
Minimalizeaz ntreruperile

Cheam echpa de
resuscitare ( iniial 1 min
RCPdac suntei singur

Evaluez ritmul

Ritm ocabil
FV / TV fr puls

Ritm neocabil
Asistolie / DEM

Revenirea spontan
a circuliei

1 oc 4 J/ kg

Reia imediat RCP


pentru 2 minute
Minimalizeaz
ntreruperile

ncepei imediat tratamentul post


stop cardiac :
Utilizeaz abordarea ABCDE
Ventilaie i oxigenare controlat
Investigaii
Tratarea cauzelor precipitante
Controlul temperaturii
Hipotermie controlat

n tipul resuscitrii :
Asigur o bun calitate a resuscitrii : ritm,
adncime, recul
Plnuiete aciunile nainte de a ntrerupe
resuscitarea
Administreaz oxygen
Asigura acces vascular ( iv. , i.o.)
Administreaz Adrenalin la fiecare 3-5 min
( 10g/kg maxim 1 mg )
Ia n considerare protezarea mecanic a cilor
aeriene i capnografia
Masaj cardiac continuu odata ce sunt protezata
caila aeriene
Corecteaz cauzele reversibile

Reia imediat RCP pentru


2 minute
Minimalizeaz
ntreruperile

Cause revarsibile:
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hipercalemia
Hipotermia
Pneumotorax sufocant
Toxice
Tamponad cardiac
trombembolism

Aritmii socabile FV/TV fr puls


Administrai adrenalina n doz de 10 micrograme/kgc i amiodaron 5 mg/kgc dup al
treilea oc de ndat ce RCP a fost reluat;
Administrai adrenalin ciclic (la fiecare 3-5 minute, n timpul RCP);
Administrai o a doua doz de amiodaron de 5 mg/kgc dac este tot n FV/TV fr
puls,dup cel de-al cincilea oc.

Aritmii instabile
Verificati semnele vitale i pulsul central la orice copil cu o aritmie; dac semnele vitale sunt
absente, tratai ca pe un SCR. n cazul n care copilul are semne vitale i puls central, evaluai
statusul hemodinamic. Oricnd statusul hemodinamic este compromis, primii pai sunt:
Deschideti cile aeriene;
Administrati oxigen i asistati ventilatia dac este necesar;
Conectati monitorul ECG sau defibrilatorul i evaluati ritmul cardiac;
Stabiliti dac ritmul este rar sau rapid pentru varsta copilului;
Stabiliti dac ritmul este regulat sau neregulat;
Msurati complexul QRS (complexe inguste: <0,08s; complexe largi: >0,08 s)
Optiunile de tratament sunt dependente de stabilitatea hemodinamic a copilului.
Bradicardia este n general cauzat de hipoxie, acidoz i/sau hipotensiune sever si poate evolua
spre SCR. Administrai oxigen 100% i, dac este nevoie, ventilaie cu presiune pozitiv la orice
copil care se prezint cu bradiaritmie i insuficien circulatorie. La un copil perfuzat deficitar i
care are o frecvent cardiac < 60 bti/min si nu rspunde rapid la ventilatia cu oxigen. ncepei
compresiile toracice i administrai adrenalin. Dac bradicardia este cauzat de stimularea vagal
(cum este cea produs de introducerea sondei nazogastrice), atunci atropina poate fi eficient. n
general, pacingul cardiac (transvenos sau extern) nu este de folos n timpul resuscitrii. Poate fi luat
n calcul n cazurile de bloc A-V sau boal de nod sinusal neresponsive la oxigenare, ventilaie,
compresii toracice i alte droguri; pacing-ul nu este eficient n asistol sau aritmiile cauzate de
hipoxie sau ischemie.
Dac ritmul suspicionat este tahicardia supraventricular (TPSV) atunci manevrele vagale
(Valsalva, reflexul scufundtorului) pot fi folosite la copiii stabili hemodinamic. Ele pot fi folosite i
la copiii instabili hemodinamic dar doar dac nu ntrzie conversia chimic (ex: adenozin) sau
electric. n cazul n care copilul este instabil cu un nivel sczut al contienei, ncercai imediat
cardioversia electric sincron. Cardioversia electric (sincronizat dup unda R) este de asemenea
indicat cnd accesul vascular nu este disponibil sau cnd adenozina nu a reuit s converteasc
ritmul. Primul oc pentru conversia electric a TSV este de 0,5-1 J/kgc si al doilea este de 2 J/kgc.
La copii, tahicardia cu complexe QRS largi este rar ntlnit i este cel mai probabil de origine
supraventricular dect ventricular. Cu toate acestea, la copiii instabili hemodinamic trebuie
considerat a fi TV pn se dovedete contrariul.
Pentru TV cu puls instabil hemodinamic, cardioversia electric sincron este tratamentul de elecie.
Avei n vedere terapia antiaritmic dac a doua ncercare de cardioversie eueaz sau TV reapare.

Situatii speciale
Anomalii de canal (ionic)
Cnd stopul cardiac subit i neexplicat se instaleaz la copii i la adultii tineri, obinei un istoric
medical si familial complet (inclusiv istoric de episoade sincopale, convulsii, accidente

inexplicabile/nnecare sau moarte subit) i analizai orice ECG anterior disponibil. La toi sugarii,
copiii i adultii tineri cu moarte cardiac subit i neateptat, trebuie s se efectueze n mod
obligatoriu o necropsie complet, efectuat preferabil de un anatomopatolog cu pregtire i
expertiz n patologie cardiovascular. Trebuie luat n considerare conservarea i analiza genetic a
esutului pentru a determina prezena anomaliilor de canal.
Ventricul unic post etapa 1 de vindecare
Nu exist dovezi care s arate c trebuie urmat alt cale n afar de protocoalele obinuite de
resuscitare. Diagnosticarea strii pre-arrest este dificil dar poate fi asistat prin monitorizarea
extraciei de oxigen (vena cav superioar ScvO2) sau spectroscopie n infrarou de aproape
(circulaia cerebral i splanhnic). Tratamentul rezistenei vasculare crescute cu blocante de
receptor alfa-adrenergice poate mbunti livrarea sistemic de oxigen, reduce inciena colapsului
cardiovascular, i poate imbunti supravieuirea.
Ventricul unic post operaie Fontan
Copiii n stare pre-arrest cara anatomic prezint Fontan sau hemi-Fontan pot beneficia de oxigenare
nbuntit i debit cardiac nbuntit prin instituirea ventilaiei cu presiune negativ. Oxigenarea
cu membran extracorporeal permeabil (ECMO) poate fi salvatoare pentru copiii a cror
circulaie Fontan cedeaz, dar nu se poate face o recomandare pro sau contra ECMO la cei cu hemiFontan sau pentru salvare n timpul resuscitrii.
Hipertensiunea pulmonar
La copiii cu hipertensiune pulmonar exist un risc crescut de stop cardiac.Utilizai
protocoalele de resuscitare standard la aceti pacieni cu accentul pe FiO2 crescut i
alcaloz/hiperventilaie pentru c acestea pot fi la fel de eficiente precum oxidul nitric n reducerea
rezistenei vasculare pulmonare. Resucitarea are mari anse de reuit la pacienii cu o cauz
reversibil care sunt tratai cu epoprostenol IV sau oxid nitric inhalator. Dac medicaia care reduce
presiunea n artera pulmonar a fost oprit, atunci, trebuie reluat i trebuie avut n vedere i
utilizarea aerosolilor de epoprostenol sau a oxidului nitric inhalator. Dispozitivele penru susinerea
ventriculului drept pot nbunti supravieuirea.
B. Managementul post-arrest
Hipotermia este obinuit la copii n urma RCP. Hipotermia central (32-34C) poate fi benefic, n
timp ce febra poate fi duntoare pentru creierul lezat. Hipotermia uoar are un profil de siguran
acceptabil la aduli i nounscui. Un copil la care restabilirea circulaiei reuete, dar rmne
comatos dup un SCR, poate beneficia de hipotermie cu o temperatur central de 32-34 C pentru
cel puin 24 h. Copilul resuscitat cu succes i cu hipotermie i reluare a circulaiei spontane nu
trebuie renclzit activ dect dac temperatura central este sub 32 C. Dup o perioad de
hipotermie uoar, renclzii copilul ncet cu 0,25-0,5 C/h.
Att hiper- ct i hipoglicemia pot deteriora evoluia pacienilor critici aduli i copii i trebuie
evitat, dar controlul strict al glicemiei de asemenea poate fi duntor.

V.

Resuscitarea nou-nscutului

Usuc n-n
ndeprteaz orice prosop umed i acopera n-n
Pornete cronometru / noteaz ora

Evalueaz raspiraia i FC
30

n caz de gaspuri / lipsa respiraiei


Deschide cile aeriene
Administreaz 5 respiraii
(ia n considerare monitorizare SpO2)

60

Verific dac exist o cretere a FC


Privete pentru micri ale cutiei toracice

SpO2 acceptabil
perductal
60%
2 min
70%
3 min
80%
4 min
85%
5 min
90%
10 min

n cazul n care nu exist miscri ale cutiei


toracice
Verific din nou poziia capului
Consider controlul cilor aeriene de ctre 2
persoane / alte manevre ale cilor aeriene
Repet respiraiile
Ia n considerare monitorizarea Spo2
Verific rspunsul

Dac nu exist o cretere a FC


Privete pentru micri ale cutiei toracice

Cnd cutia toracic se mic


Dac FC este nedetectabil sau
bradicardie(<60)
ncepe compresiile toracice
3 compresii / 1 respiraie

Reevalueaz FC la fiecare 30
Dac FC este nedetectabil sau bradicardie (<60)
ia in considerare accesul venos i drogurile

Clasificarea dup evaluarea iniial


1. Respir puternic sau plnge
Tonalitate bun.
Frecventa cardiac mai mare de 100/min.
Acest bebelu nu necesit nici un fel de intervenie n afar de uscare, nfare ntr-un
prosop cald i, unde se poate, oferire mamei. Bebeluul va rmne cald prin contactul pielepiele cu mama sub un cearaf i poate fi aezat la sn n aceast etap.
2. Respir neadecvat sau apneic
Tonalitate normal sau redus.
Frecventa cardiac mai mic de 100/min.
Uscai i nfai. Starea acestui bebelu se poate nbunti prin umflarea mtii dar dac
aceasta nu crete n mod adecvat frecvena cardiac, atunci este posibil s necesite compresii
toracice.
3. Respir neadecvat sau apneic
Letargic.
Frecvent cardiac sczut sau nedectabil.
Adesea palid, sugernd perfuzie sczut.
Uscai i nfai. Acest bebelu va necesita imediat controlul cii aeriene, al inflaiei
pulmonare i ventilaie. n momentul cnd acestea au fost ndeplinite cu succes, bebeluul sar putea s necesite compresii toracice i, poate, droguri.
Rmne un grup rar de bebelui care, chiar dac respir eficient i au o frecven cardiac bun,
rmn hipoxemici. Acest grup include mai multe diagnostice cum ar fi hernia diafragmatic,
deficiena de surfactant, pneumonia congenital, pneumotorax sau boal cardiac cianotic
congenital.
Medicatie
Adrenalina, se administreaz 10-30 micrograme/kg intravenous.
Bicarbonatul: n stopului cardiac prelungit, refractar la terapie, bicarbonatul ar trebui
administrat doar dupa ce s-a asigurat o ventilatie adecvat si circulaia este stabil n urma
resuscitrii. O doza de 1-2 mmol/kgc poate fi administrat intravenos, lent.
Fluidele : se prefer solui izotone cristaloide 10 ml/kgc.
Sistarea resuscitarii
Dac frecvena cardiac a nou-nascutului este nedetectabil si ramne nedetectabil pentru 10
minute, atunci se pot sista manevrele de resuscitare. n cazurile n care frecvena cardiac este mai
mic de 60 batai/min la nastere si nu creste dup 10 sau 15 minute de resuscitare continu si
adecvat, atunci situaia este incert. Pentru aceast situaie nu exist suficiente dovezi stiinifice
pentru a putea recomanda cu fermitate oprirea sau continuarea manevrelor de resuscitare.

VI.

Stopul cardiac n situaii speciale

Otrvirea
Modificri ale suportului vital de baz i avansat:
Se recomand pastrarea unui indice ridicat al siguranei personale atunci cnd cauza unui
stop cardiac ridic suspiciuni. Acest lucru se ntampl mai ales cnd exist mai multe
victime care intr n stop cardiac n acelasi timp.
Se va evita ventilaia gur-la-gur n prezena substanelor chimice precum cianura, sulfide
de hidrogen, corozive si organofosforate.
Tahiaritmiile potenial letale se vor trata cu cardioversie corespunzator protocoalelor de
tratament a aritmiilor Acest lucru include corectarea tulburarilor electrolitice si a celor
acido-bazice.
Se va ncerca identificarea agentului otravitor. Rudele, prietenii si personalul de pe
ambulan pot furniza informaii folositoare n acest sens. Examinarea pacientului, de
asemenea, poate aduce noi indicii diagnostice precum mirosul, urme de injectare, tulburri
ale cineticii pupilare sau alte semne la nivelul regiunii bucale.
Se va masura temperatura pacientului deoarece hipo si hipertermia poate aprea dup
supradozaj medicamentos .
Se recomand ca personalul s fie pregatit pentru o resuscitare de lung durat, mai ales n
cazul pacientilor tineri, deoarece metabolizarea sau eliminarea agentului otravitor poate avea
loc n timpul manevrelor de resuscitare prelungite.
Alte abordri alternative ce pot fi eficace n tratamentul pacienilor otrvii includ:
o Doze crescute de medicaie fa de protocoalele standard,
o Terapii medicamentoase nestandardizate,
o Resuscitare prelungit.
Se vor consulta centrele locale si naionale pentru informaii asupra tratamentului pacientilor
otravii. Programul Internaional de Siguran Chimic deine pe site-ul su o list a
respectivelor centre: http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/
Baze de date online cu privire la toxicologie si substane chimice periculoase pot fi gsite la
adresa http://toxnet.nlm.nih.gov/
Hipotermia accidental

Hipotermia accidental are loc atunci cnd temperatura central scade neintenionat sub
35C.

Hipotermia poate fi clasificat arbitrar n usoar (35-32C), moderat (32-28C) i sever


(sub 28C).
La un pacient hipotermic, simpla absen a semnelor vitale nu este destul pentru a declara
decesul.
n pre-spital, resuscitarea ar trebui ntrerupt numai n cazul n care stopul cardiac este clar
atribuit unei leziuni letale, boli fatale, asfixiei prelungite, sau, dac toracele este
incompresibil.
Toate protocoalele de prevenie, suport vital de baz si avansat se aplic pacientului
hipotermic.
Hipotermina poate determina rigiditatea peretelui toracic.
Cordul hipotermic poate s nu raspund la drogurile cardioactive, si nici la pacing electric
sau defibrilare. Metabolizarea medicamentoas este ncetinit, ducnd la posibilitatea
acumulrii unei concentraii plasmatice toxice de medicamente.
Nu administrai adrenalina sau alt medicaie folosit n resuscitare pn cnd pacientul nu
este nclzit la o temperatur cel putin 30C.
Odat ce s-a ajuns la 30C, intervalele ntre care se administreaz dozele de medicaie ar
trebui dublate. Pe masur ce se atinge normotermia (peste 35C), se poate folosi medicaia
din protocoalele standard. La un pacient hipotermic cu apnee si stop cardiac,
este de
referat renalzirea extracorporeala ca i metod de renclzire activa interna.

Hipertermia
Hipertermia poate fi exogen, cauzat de condii de mediu, sau, secundar producei
endogene de cldur.
Socul termic este un rpuns inflamator sistemic n care temperatura cenral depete
40,6C, nsoit de o alterare a strii mentale si diverse nivele de disfuncie organic.
Astm
Modificarile ghidurilor ALS standard includ:
necesitatea intubarii traheale.
frecvena respiratorie de 8-10 respiraii/min si un volum curent necesar ca un torace normal
sa se ridice in timpul resuscitarii nu ar trebui sa cauzeze hiperinflatia dinamica pulmonara
(gas trapping).
La astmasticii severi ventilai mecanic, creterea timpului expirator (atins prin reducerea
frecventei respiratorii) asigura numai un ctig moderat in termeni de reducerea gas
trapping-ului cu un minut volum mai putin decat 10 l/min.
Daca hiperinflatia dinamica pulmonara este suspicionata in timpul resuscitrii, compresiile
toracice si/sau o perioada de apnee (deconectarea tubului tracheal) pot s asigure evacuarea
aerului.
Hiperinflatia dinamica crete impedanta transtoracic.
Se va considera o energie mai mare pentru socurile electrice in caz de defibrilare, mai ales
daca prima tentativa de defibrilare nu reuete.
Pneumotoraxul in tensiune poate fi sugestiv prin expansiunea unilaterala a peretelui toracic,
deplasarea traheei si emfizemul subcutanat. Ecografia pleurala este o metoda rapida si mult
mai sensibila decat radiografia toracica pentru detectia pneumotoraxului.

Intotdeauna se va considera pneumotoraxul bilateral in stopul cardiac legat de astm.

Anafilaxia
Anafilaxia intra in discuie ca si diagnostic atunci cand un pacient este expus la alergeni trigger si
dezvolta o patologie imediata (de obicei in cateva minute) ce se dezvolta rapid, cu potential letal
asupra cailor respiratorii i/sau circulaiei sangvine, de obicei asociata cu tulburari i modificari ale
mucoaselor si tegumentului.
Adrenalina ar trebui administrate tuturor pacientilor cu simptomatologie potential letala.
Calea intramusculara (IM) este cea mai buna pentru toti resuscitatorii pentru a administra
adrenalina in tratamentul anafilaxiei. Se vor folosi urmatoarele doze:
12 ani si adulti: 500 micrograme IM
>6 -12 ani: 300 micrograme IM
>6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM
< 6 luni: 150 micrograme IM
La adulti, adrenalina iv se va titra folosind bolusuri de 50 de micrograme in functie de
raspunsul pacientului.
Initial, se va administra cea maimare concentratie de oxigen posibila folosind masca sau un
rezervor de oxigen.
Se vor administra rapid fluide iv (20 ml/kgc la copil, 500-1000ml la un adult) si se va
monitoriza raspunsul; se va continua daca este necesar.
Stopul cardiac dupa chirurgie cardiac
Resuscitare eficienta a unui stop cardiac la acesti pacienti este sa se execute o resternotomie
de urgenta, mai ales in cazul tamponadei sau a hemoragiei, unde compresiile toracice
externe pot fi ineficiente.
Defibrilarea interna folosind padele aplicate direct pe peretele ventricular se efectueaza cu
multmai mica energie decat cea externa. Se va folosi o energie de 20J in stopul cardiac, dar
doar 5J dac pacientul este pe bypass cardiopulmonar.
Stopul cardiac cauzat de trauma
Commotio cordis este de fapt stop cardiac cauzat de un impact brusc si dur la nivelul
peretelui toracic in zona cordului. Commotio cordis are loc de obicei in timpul practicarii
unor sporturi cu mingea sau de contact sau in timpul activitatilor recreationale, majoritatea
victimelor fiind adultii tineri (varsta medie de 14 ani).
Toracotomia in pre-spital ar putea fi indicate pentru pacientii cu stop cardiac asociat cu
traumatism toracic penetrant.
Stopul cardiac asociat sarcinii
Cauzele de stop cardiac la o femeie insarcinata include: boala cardiac; embolismul pulmonar;
patologie psihiatrica; patologia hipertensiva asociata sarcinii; sepsis; hemoragie; embolism cu lichid
amniotic; sarcina ectopica.
De asemenea, femeile insarcinate pot sa aiba aceleasi cauze de stop cardiac ca si cele neinsarcinate.
Pasii cheie in BLS la o femeie gravid sunt:
Solicitarea unui medic expert cat mai repede (obstetrician sau neonatolog).

Inceperea suportului vital de baza conform ghidurilor. Asigurarea unei calitati bune a
compresiilor toracice cu intreruperi minime.
Repozitionarea manuala a uterului spre stanga pentru a diminua compresiunea pe vena cava
inferioara.
Pentru inclinarea laterala, daca este necesara nu se stie exact unghiul optim. Ar trebui
apreciat la aproximativ 15-30 de grade. Unghiul de inclinare trebuie sa asigure o calitate
buna a compresiilor toracice si daca este posibil asigurarea operatiei de cezariana pentru
nasterea fatului.
Modificari ale suportului vital avansat:
Intubarea traheala imediata cu presiune corecta pe cricoid.
Un tub tracheal de 0.5-1 mm in diametrul intern (ID), mai mic decat cel folosit la femei
neinsarcinate deoarece caile aeriene la o femeie nsarcinata sunt mai inguste datorita
edemului.
Se va considera necesitatea unei histerectomii de urgenta sau a unei operatii de cezariana
imediat ce pacienta insarcinata intra in stop cardiac.
Cand resuscitarea initiala esueaza, nasterea fatului poate imbunatati sansele pentru o
resuscitare eficienta atat a mamei, cat si a fetusului:
o La o varsta gestationala de mai putin de 20 de saptamani, operatia de cezariana de
urgenta nu trebuie luata in considerare, deoarece un uter la varsta mica nu poate
produce modificari semnificative pentru a compromite postsarcina cardiac maternal.
o La o varsta gestationala de aproximativ 20-23 de saptamani, se va initia
histerectomie de urgenta pentru a asigura o resuscitare eficienta a mamei, fetusul
neavand sanse de supravietuire la o varsta atat de mica.
o La o varsta gestationala mai mare de 24-25 de saptamani, se va initia histerectomie
de urgenta pentru a salva viata atat mamei, cat si fatului.
o Cea mai buna rata de supravietuire a fetusilor peste 24-25 de saptamani de gestatie
are loc cand nasterea este efectuata in cel mult 5 minute de la instalarea stopului
cardiac la mama. Acest fapt duce la initiarea histerectomiei la aproximativ 4 minute
dupa instalarea stopului cardiac la mama.
Electrocutarea
Leziunile prin soc electric sunt cauzate prin efectul direct at curentului electric asupra membrane
celulare si muschilor netezi. Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia sistemului central
respirator sau a musculaturii respiratorii. Curentul electric poate precipita fibrilatia ventriculara daca
traverseaza miocardul in timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pt T). curentul
electric poate de asemenea sa cauzeze ischemie miocardica datorita spasmului coronar arterial.
Asistolia poate fi primara, sau secundara datorita asfixiei datorata stopului respirator.
Fulgerul descarca aproximativ 300kV in cateva milisecunde. La acei pacienti care supravietuiesc
socului initial, are loc o eliberare crescuta de catecolamine si stimulare autonoma, cauzand
hipertensiune, tahicardie si modificari EKG nespecifice (incluzand alungirea QT si inversarea
tranzitorie a undei T). si necroza miocardica.
Se vor incepe manevre de support vital de baza si avansat standard imediat.
Managementul cailor aeriene poate fi dificil daca exista arsuri electrice la nivelul fetei si
gatului. Intubarea traheala cat mai rapida este necesara in aceste cazuri, deoarece edemul

extensive poate obstrua caile aeriene. Poate avea loc traumatism al capului si coloanei; se va
imobiliza victima pana cand se va putea evalua starea acesteia.
Paralizia muscular, mai ales dupa voltaj inalt poate persista pana la cateva ore in aceasta
perioada este necesar suport ventilator.
Fibrilatia ventriculara este cea mai obisnuita aritmie dupa soc AC cu voltaj inalt; se va trata
cu defibrilare imediata. Asistolia este mult mai intalnita dupa soc DC; se va folosi protocolul
standard de tratament pentru aceasta sau pentru oricare alte aritmii.
Se va inlatura imbracamintea si pantofii victimei pentru a impiedica o leziune termica
ulterioara.
Se vor administra fluide iv rapid daca exista distructie tisulara intinsa. Mentinerea unui flux
urinar normal pentru a permite excretia mioglobinei, potasiului si a altor produsi de
catabolism.
Se va lua in considerare interventia chirurgicala in cazul pacientilor cu leziuni termice
severe.
Se va mentine imobilizarea coloanei vertebrale daca exista suspiciunea unui traumatism
cranian sau cervical.
Se va reexamina pacientul pentru a elimina alte leziuni secundare traumatice cauzate de
contractia muscular tetanica.
Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde de tesut moale cu minima traumatizare a
tegumentului, deoarece curentul electric tinde sa patrunda intre ghemurile neurovasculare;
se va examina cu atentie pacientul pentru leziuni sugestive de sindrom decompartiment, care
va necesita ulterior fasciotomie.