Sunteți pe pagina 1din 1

Denumirea angajatorului:

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoana fizic):


Nr. de nregistrare la Registrul Comerului:
Nr. de inregistrare ............ din data de ..........................

ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c dl./d-na .......................................................................,
CNP ........................................................ act de identitate ....... seria ....... nr. ...................
eliberat de .......................................................... la data de ................................ cu domiciliul n
..................................................................., str. ..............................................., nr. ......., bl. ......,
ap......., sectorul/judeul ..................................., are calitatea de salariat incepand cu data
de ........................ i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate,
potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile
ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai
(so/soie, parini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................................................ CNP ...............................................
2. Nume, prenume, ............................................................ CNP ...............................................
3. Nume, prenume, ............................................................ CNP ...............................................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
In ultimile 12 luni persoana ............................................................ a beneficiat de un
numar de .......... zile de concediu medical pentru incapacitate temporara de munca.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin
sunt corecte i complete.

Reprezentant legal