Reumatismul

abarticular
Gabriela Udrea
2014

Umarul

Patologia mansonului rotatorilor

Capsulita adeziva

Anatomia umarului

Patologia mansonului rotatorilor

Injuriile mansonului rotatorilor:
- tendinita- iritatia tendoanelor si inflamatia
burselor care acopera tendoanele
- rupturi partiale/totale
Cauze:
- degenerare in relatie cu varsta sau
traume repetitive ( tenis, volei, inot)
- impingement arcul coracobrahial
- depozite calcare
- instabilitate

Tendinita de manson de rotatori

Etapa 1: Rupturi mici datorita injuriei
repetitive
Etapa 2: Cicatrizare si ingrosare tendon
Etapa 3: Iritatie a bursei care inveleste
tendonul
Etapa 4: Tendon si bursa ingrosata (spatiul
subacromial redus
Etapa 5: Durere la compresie si crepitatie (
provocata de abductie)

Tendinita manson rotatori

Simptome
Durere inrautatita noapte
Durere pe aspectul anterior al
umarului/brat
Imposibilitate de a dormi pe umarul
afectat
Blocarea umarului cu abductia
Forta musculara intacta
Durerea se agraveaza la ABD intre 60 si
120 de grade

Testul Neer
Obiectiv: evidentierea
conflicului
coracoacromial.
Metoda:
- se stabilizeaza scapula
- bratul flectat la 90 de
grade, rotat intern este
ridicat deasupra capului
Durerea - un semn de
conflict subacromial.

Test Hawkins

Durerea cu efectuarea
manevrei
impingement
subacromial sau
tendinita manson
rotatori
Manevra: ridicarea
bratului la 90 de grade
cu rotatie interna

Testul canii goale

M supraspinos pacientul
cu bratele in ABD si flexie
de 90 de grade cu policele
privind in jos incearca sa
ridice bratele contrarezistenta impusa de
examinator .
Pacientul flecteaza apoi
ambele coate la 90 de
grade in timp ce
examinatorul opune
rezistenta la miscarea de
rotatie externa
evalueaza infraspinosul si
rotundul mic care sunt
implicati in rotatia externa

Ruptura manson rotatori

Durere agravata progresiv
Durere referita inf de deltoid
Inabilitate ABD+F ( scaderea
fortei musculare)
ABD dureroasa >50 grade
Testul canii goale pozitiv

Ruptura manson rotatori

Criterii de diagnostic

Criterii
Slabiciune musculara supraspinos la testul canii goale
Scaderea fortei musculare la RE
Blocaj la RE sau RI la testul Hawkins
Interpretare
Manifestari care sugereaza Ruptura de manson de rotatori
Toate cele 3 criterii de mai sus (98% sansa)
2 criterii si varsta peste 60 de ani
Manifestari inconsistente cu Ruptura de manson de rotatori
(<5%)
Nici un criteriu de mai sus
Testul caderii bratului negativ

Murrell (2001) Lancet 357:769-70

Imagistica in patologia manson

rotatori

Rgf umar :
Calcificare a tuberozitatii humerale
Artroza acromioclaviculara/glenohumerala
Spatiul subacromial ingustat
- intact manson rotator comprimat pe capul
humeral
- ruptura completa a manson permite capului
humeral sa ascensioneze spre acromion
Ultrasonografie
RMN

Ultrasonografie tendon
supraspinos

Tendon supraspinos
normal/sect
longitudinala

Tendon
supraspinos/sect

sect
longitudinal
Tendon
supraspinos

Tendon
supraspinos/sect

Tendinita de supraspinos

Tendinita calcifianta de
supraspinos/longitudinal

Ruptura tendon supraspinos

Ultrasonografie

RMN

Tratament
#Tratamentul conflictului coracoacromial:
-Injectie corticosteroid subacromial + terapie fizicala pentru
intarirea mansonului rotatorilor acromioplastie artroscopica
#Tratamentul rupturilor partiale de manson de rotatori
- tratament conservator in lipsa de raspuns acromioplastie
artroscopica, debridare si reconstituirea mansonului rotatorilor
# Tratamentul rupturilor totale de manson de rotatori
-conservator sau chirurgical
Indicatii pentru tratamentul chirurgical:
- tanar cu ruptura completa
- deficit functional sever
- lipsa ameliorarii in ciuda tratamentului conservator pentru 6
saptamani

Capsulita adeziva sau frozen

shoulder

Ingrosare si contractura a
capsulei glenohumerale
reducerea volumului articular

Capsulita adeziva
RMN capsulita adeziva
Tratsaturile clinice ale
capsulitei adezive
Varsta pacientului: 40-65 ani
Debut insidios sau minimal
Durere nocturna semnificativa
Limitare semnificativa a
miscarilor active si pasive in >
1 plan
Toate miscarile in umar sunt
limitate dureros
Durere semnificativa si
slabiciune musculara la rotatia
interna

Capsulita adeziva
Tratament
Conservator :
a) AINS
b) Corticosteroizi sistemic 40-60 mg/zi cu scadere 10 mg la
4 zile
c) Corticosteroizi intra-articular
d) Kinetoterapie
Manipulare sub anestezie
Chirurgical: (eliberarea capsulei si a lig coracohumeral)
a) Procedeu deschis
b) Artroscopic

Capsulita adeziva

Cotul
Epicondilita laterala
Cotul jucatorului de tenis

Epicondilita mediala
Cotul jucatorului de golf

Epicondilita laterala
Cotul jucatorului de tenis

F=B; > 40 ani

Activitati repetitive de
dorsiflexie a pumnului cu
supinatie
Dg:
Durere locala distal de
epicondilul lateral
Durere la dorsiflexia pumnului
cu supinatie contra-rezistenta

Epicondilita laterala
Cotul jucatorului de tenis
Ultrasonografie cot drept

Scan longitudinal al tendonului

extensor comun la un pacient cu
epicondilita laterala.
Tendonul este ingrosat si
neomogen difuz cu calcificare
(semn) si neregularitate a osului
adiacent ( sageata)

Epicondilita mediala
Cotul jucatorului de golf

Afectare rotund pronator, flexor

radial si ulnar al carpului
Activitati repetitive de flexie
palmara si pronatie
Dg:
Durere locala distal de
epicondilul medial
Durere la flexia pumnului cu
pronatie contra-rezistenta

Epicondilita mediala
Cotul jucatorului de golf

Epicondilita laterala
Tratament
Repaus 2-3 sapt
Gheata: 2-3 x/zi
Analgetic
AINS local, oral
Kinetoterapie
Terapie fizicala
Injectie cu corticosteroid
Terapie extracorporeala cu
unde de soc
Chirurgical :
debridare,eliberarea originii
musculare, reatasare

Epicondilita laterala
Orteze

Mana

Sindromul de canal carpian

Sindromul de canal Guyon
Compresia distala a nervului radial
Tenosinovita De Quervain
Degetul triger (tenosinovita
stenozanta)

Sindromul de canal carpian(1)

Canalul carpian format din
oasele carpiane si
ligamentul carpian
transvers
Prin canalul carpian trec :
cele 9 tendoane flexoare ale
degetelor ( flexorii digitali
superficiali, flexorii digitali
profunzi si flexorul lung al
policelui) + n. median

Sindromul de canal carpian (2)

Incidenta : decada a 4 a a 5 a de viata, frecv
F
Etiologie :diabetul zaharat, sarcina,
hipotiroidismul, activitati repetitive de flexie a
pumnului, AR, sclerodermie, idiopatic
uneori : tumora cu celule gigante, lipoame
rar: acromegalie, amiloidoza
Esential pentru diagnostic:
- parestezii pe aspectul volar al policelui,
aratator, degetul lung si aspectul radial al
inelarului
- durerea trezeste pacientul din somn,
pacientul baga mainile sub apa pentru a-si
ameliora durerea, scutura mainile
- simptome accentuate in hiperflexie,
hiperextensie scrisul la calculator, condus
- atrofie tenara in stadiile avansate
- testul Phalen, semnul Tinel
- studiile de conducere nervoasa, RMN

Sindromul de canal carpian (3)

Sindromul de canal carpian (4)

Testul Tinel

Testul Phalen (1
min)

Sindromul de canal carpian (5)

Tratament
Tratament conservator reducerea inflamatiei si
tumefactiei tenosinovialei :
-orteza pentru tunel carpian in timpul zilei si noptii
-AINS
- injectie cu steroid triamcinolone sau dexametazona
si xilina 1% in canalul carpian injectarea corecta se
reproduc paresteziile pe distributia n median
Persistenta simptomelor peste 2-3 luni de tratatment
conservator corect decompresia chirugicala prin
procedeu deschis sau endoscopic

Sindromul de canal carpian

Sindromul de canal Guyon

Compresia n ulnar la nivelul
pumnului

Canalul Guyon localizat la baza eminentei hipotenaren

( osul cu carlig, osul pisiform, lig carpian transvers)
Etiologie: lipoame, chiste sinoviale, traumatisme
repetitive
Esential pentru diagnostic:
- parestezii pe aspectul volar al degetului mic si inelar
- absenta paresteziilor pe aspectul ulnar dorsal al
mainii
- determinarea vitezei de conducere prin n ulnar
Tratament chirurgical- sectiune lig transvers
carpian

Compresia distala a n radial

superficial
Esential pentru diagnostic:
- parestezii pe aspectul dorsal al
policelui, indexul si degetul lung +/durere
Dg diferential: rizartroza,
tenosinovita De Quervain
Tratament: chirugical de
decompresie

Tenosinovita De Quervain (1)

= inflamatia
primului
compartiment
extensor dorsal
care contine
extensorului scurt
al policelui si
lungul abductor al
policelui

Tenosinovita De Quervain (2)

Testul Finkelstein

Esential pentru
diagnostic:
- durere pe aspectul
radial al policelui la
extensie si abductie
- durere la extensia
contrarezistenta a
policelui
- testul Finkelstein
Dg diferential :
rizartroza, compresia
dorsala a nervului radial

Tenosinovita DeQuervain

Normal sectiune transversaTenosinovita De Quervain sect transversa

Normal sectiune

Tenosinovita De Quervain sect

Tenosinovita De Quervain (3)

Tratament conservator:
- AINS
- orteza
- injectie cu steroid in
ambele teci ale scurtului
extensor al policelui si
lung abductor police
separate printr-un sept
Tratamentul chirurgical
decompresia primului
compartiment , efectuata
in ambulator, rata foarte
mica a complicatiilor si o
mare rata de succes

Degetul trigger
(tenosinovita stenozanta)
Etiologie: AR,diabet zaharat, idiopatic,
traumatisme mici repetitive, hipotiroidie
Iritatia si tumefactia tenosinoviei tendonului
flexor la marginea proximala a chingii A1
Esential pentru diagnostic:
- blocarea degetului in flexie cu extensia
pasiva a acestuia
Tratament conservator ( cateva
saptamani) : orteza pentru deget, AINS,
injectie cu steroid
Tratament chirurgical : decompresia
chirurgicala a chingii A1

Deget trigger

Sold

Bursita trohanteriana
Bursita iliopectinee
Bursita ischiatica

Bursita trohanteriana
Este frecvent nediagnosticata, la persoanele de varsta
medie, femei.
Cauze : stressuri repetitive ( alergat, ciclism, urcat
scari), afect col lombar, RA, chirurgie sold, depozite
calcare pe trohanter, inegalitatea membre inferioare )
Principalul simptom este durerea in aria
trohanteriana si aspectul lateral al coapsei. Mersul si
statul pe partea afectata poate intensifica durerea.
Debutul poate fi acut sau gradat. Uneori durerea poate
mima o radiculopatie.
Diagnosticul: palparea ariei trohanteriene si
identificarea punctelor sensibile, durerea se
inrautateste cu rotatia externa si abductia
contrarezistenta.
Tratamentul : infiltratie cu corticosteroid de deposit,
AINS, scaderea in greutate, intarirea si intinderea
fesierului mijlociu si a bandei iliotibiale.

Bursita trohanteriana

Bursita trohanteriana

Bursita iliopectinee
Localizarea bursei iliopsoasului :
in spatele iliopsoasului, anterior de
sold si lateral de vasele femurale.
Traumele recurente (inot, alergat,
balet, ridicat greutati
Coxita, coxartroza
Tendinita de iliopsoas
Simptomele:
-durere inghinala si la nivelul fetei
ant a coapsei , poate iradia in fesa
si lombar
- durere la flexia soldului contrarezistenta
- durere la hiperextensia pasiva a
soldului
Pozitie antalgica : MI in flexie si
rotatie externa

Bursita iliopectinee

Diagnosticul
Ultrasonografie : masa
chistica
RMN.
Bursita poate determina o
obstructie venoasa
femurala sau o compresie
a nervului femoral.
Tratamentul
-infiltratie cu
corticosteroid;
- In cazurile recurente este
necesara excizia bursei

Bursita iliopsoasului

Bursita ischiatica
Traumatisme repetate
ale tuberozitatii
ischiatice sau sezutul
prelungit pe suprafete
dure.
Durerea apare la sezut.
Exista o sensibilitate
dureroasa peste
tuberozitatea ischiatica.
Folosirea pernelor si
injectia locala cu
corticosteroid sunt
folositoare

Bursita ischiatica

Genunchiul

Sindromul femuropatelar
Bursitele si tendinitele
Deranjamentele interne ale
genunchiului

Sindromul dureros femuropatelar

sau condromalacia patellae

Frecv la adolescente degenerarea cartilajului hialin al rotulei

Cauze: - subluxatia rotuliana
- tendinita rotuliana
- bursita prepatelara

Simptome:
- durere unilaterala sau bilaterala fata anterioara a genunchiului
agravata de activitate ( urcat si coborat scari, genuflexiuni);
- durere la miscarea rotulei pe femur, genu valg
- redoare, crepitatii, colectii lichidiene

Tratament :
- exercitii izometrice de intarire a cvadricepsului
- AINS
- injectie intraartic. 20 mg triamcinolone+xilina
In ciuda a mai multi ani de durere de genunchi in adolescenta,
majoritateaa nu dezvolta boala degeneraativa femuropatelara in
viata adulta
- artroscopic : debridare/ lavaj/ corectia instabilitatii rotulei

Condromalacie patelara
Sindrom dureros femuropatelar

Sindromul dureros femuropatelar

(condromalacia patellae)

Bursitele si tendinitele
Localizari frecvente pentru bursita : pes anserine, bursa
prepatelara
Localizari frecvente pentru tendinite:
- tendonul cvadriceps la insertia pe polul sup patelar
- bandeleta iliotibiala in aria epicondilului femural lateral
Durerea este legata de activitatea fizica, ameliorata de repaus
Structuri extraarticulare, nu exista colectie articulara,tumefactia
este localizata in bursa si tendon
Amplitudinea miscarilor nu este modificata decat de durere
Radiografiile valoare dg mica in bursite si tendinite!
Dg diferential :
sdr femuropatelar
patologia meniscala
artroza
patologia osoasa oculta ( fractura de stress, osteonecroza,
tumori)
leziuni de parti moi ( chiste)

Bursita prepatelara
Este rezultatul
traumei repetitive,
precum
ingenunchierea
frecventa; durerea
este usoara,
indiferent daca se
aplica presiune pe
bursa. Tratamentul
consta in aspirarea
lichidului.

Chist Baker

Chist Baker- chist popliteu

acumulare lichid prin comunicare normala cu bursa
semimembranos sau gastrocnemian
hernierea sinovialei prin capsula rupta
Multe raman localizate la nivelul genunchiului, unele coboara
in gamba
durere si tumefactie sub genunchi si superior in gamba
confundate cu TVP pe care o pot de altfel si produce
Cauze: RA, artroze, rupturi meniscale
Clinic: asimptomatic sau durere numai la miscare iar cand
este inflamat sau se rupe discomfort continuu
Examenul fizic : masa palpabila, ferma, dureroasa in spatiul
popliteu
Teste diagnostice : ultrasonografie , RMN
Tratament :
Chistele din RA se remit sub punctie artici + cortico local
Chistele mari, cronic simptomatice chirurgical :inlaturarea
chistului, inchiderea comunicarii cu articulatia, suturaa cap
medial gastrocnemian la capsula posterioara

Chist Baker

Deranjamentele interne ale

genunchiului (1)
=afectare a structurilor intraarticulare ale genunchiului
sugerate de : blocaje, pocnituri in articulatie debutate
brusc si asociate cu traumatisme sau manevre
provocatoare
simptomele mecanice apar intermitent, asociate cu si
exacerbate de activitate, ameliorate de repaus
crepitatiile frecvente, intermitente
Rupturi meniscale
Rupturi de lig colaterale ( stress in valg si var in
extensie completa sau flexie usoara)
Rupturi de lig incrucisate ant si posterior ( testul
sertarului anterior si posterior)

Glezna si picior

Disfunctie de tendon tibial posterior

Sindromul de tunel tarsian
Fasceita plantara
Deformarea Haglund, bursita
retrocalcaneana si bursita preAchiliana
Tendinita Achiliana
Halux valgus

Tendinita tibiala posterioara

Disfunctie de tendon tibial

posterior
Esential pentru diagnostic :
- precoce: durere in lungul tibialului posterior
- boala severa: picior plan valg
Clinic: initial : durere in lungul tibialului post,
inf de maleola mediala in special la palpare
si la ABD contrarezistentatendonul
elongat, subtiat si nu poate stabiliza zona
mediotarsianapicior plan valgprivit din
spate piciorul in valg halux valgus, degete
in ciocan;
Tratamentul : repausul, AINS, orteza fixa de
picior; interventie chirurgicala

Sindromul de tunel tarsian

Esential pentru diagnostic :
- compresia n tibial posterior in tunelul tarsian produce durere pe
aspectul medial al gleznei si parestezii plantare
- percutia post de maleola mediala (semnul Tinel) reproduce
simptomele
Cauze: fracturi ale piciorului, deformare in valg a piciorului,
hipermobilitate, chiste sinoviale, inflamatia tendoanelor.
Clinic : simptomatologia reprodusa de pronatia excesiva a piciorului
dorsiflexia fortata si pronatia maximala ptr 15 sec
Studii imagistice si alte teste.
- EMG si det vitezelor de conducere nervoasa: prelungirea latentei
motorii si sensitive si incetinirea vitezei de conducere nervoase.
- RMN vizualizarea tunelului tarsian in suspiciunea de formatiune
ocupatoare de spatiu
Tratamentul: corectie la pantofi depronatizarea piciorului,
injectii cu corticosteroizi in tunelul tarsian, adesea decompresie
chirurgicala.

Sindrom de tunel tarsian

sectiune longitudinala
ultrasonografic

Sindromul de tunel tarsian

Fasceita plantara
Esential pentru diagnostic :
- durere calcaneana dimineata, diminua cu mersul
- durere si sensibilitate anterior de zona care preia
greutatea corpului la nivelul calcaneului
Cauze: idiopatica, trauma, mers prelungit, pantofi
necorespunzatori, spondilartrite
Clinic: durere in aria plantara a calcaneului, dimineata la
trezire, foarte severa la primii pasi si dupa o ameliorare
initiala se inrautateste dupa amiaza, in special dupa statul
prelungit in picioare sau mers, durerea este lancinanta.
Palparea - sensibilitate anteromedial pe tuberculul
calcanean medial la originea fasciei plantare.
Tratamentul: repaus, AINS, folosirea pernite; infiltr cortico
Forme recalcitrante: detensionarea chirurgicala a fasciei
plantare

Fasceita plantara

Deformarea Haglund
Esential pentru diagnostic :
- Aspectul postero-superior al calcaneului este
proeminent si dureros,
- Dovada Rx a deformarii Haglund a calcaneului
(aberatie anatomica)
Deformarea Haglund iritatia calcaneu posterior
inflamatia bursei localizate intre tendonul Achile si
calcaneu ( bursita retrocalcaneana) sau bursita
adventiciala ( intre tegument si tendonul lui Achile)
Studiile imagistice. Rgf sau RMN
Tratamentul: evitarea pantofilor cu piele foarte
dura, cu orteza, masaj cu ghiata, AINS; cazurile
refractare ( interv chirurgicala)

Deformarea Haglund

Tendinita ahiliana
Esential pentru diagnostic:
- durere calcaneana post cu initierea activitatii si cu
dorsiflexia
- sensibilitatea la insertia tendonului Achile pe
calcaneu sau la 4-5 c proximal de aceasta
Studii imagistice: Rgf ( profil , axiale
calcaneene)osteofite insertionale, calcificari
tendoane
RMN intinderea si localizarea rupturilor liniare
intratendinoase, esentiala inaintea interventiei
chirurgicale
Tratamentul: repaus, AINS, corectie a pantofilor, cu
ridicarea calcaiului, un splint cu usoara flexie
plantara, terapie fizicala
NB: injectia cu corticosteroid este contraindicata
deoarece poate induce ruptura de tendon.

Halux valgus
Deviatie mediala a metatarsianului 1 si
deformare in valg a I artic MTF
Cauze:tendinta genetica, purtarea de pantofi
ascutiti, secundar artrozei generalizate sau RA.
Manifestari clinice: deformare a articulatiei,
asimpt sau dureroasa deformare dureroasa a
antepiciorului ( deget II in ciocan,
metatarsalgie); o bursita adventiciala pe artic
MTF 1;
Tratament: evitarea pantofilor cu bot ascutit,
orteze, interventie corectoare ortopedica)